CONSULATE GENERAL OF BRAZIL - Itamaraty



CONSULADO GERAL DO BRASIL EM HOUSTON

Departamento de Assistência a Brasileiros e Legalizações

SETOR DE PASSAPORTES

1233 West Loop South, Park Tower North suite #1150

Houston, Texas, 77027



passaporte.houston@.br

AUTORIZAÇÃO PARA EMISSÃO DE PASSAPORTE PARA MENORES BRASILEIROS

AUTHORIZATION FOR ISSUANCE OF PASSPORT FOR A BRAZILIAN MINOR/ AUTORIZACIÓN PARA LA EMISIÓN DE PASAPORTE PARA MENORES

AUTORIZAMOS A EMISSÃO DE PASSAPORTE BRASILEIRO PARA O(A) SEGUINTE MENOR

We authorize the issuance of a Brazilian Passport for the following minor/ Se autoriza la emisión de un Pasaporte de Brasil para el/la siguiente menor

|1 – IDENTIFICAÇÃO DO(A) MENOR / MINOR IDENTIFICATION IDENTIFICACIÓN DEL/ DE LA MENOR |

|Nome complete / Full Name Nombre y apellidos |

|      |

|Local de Nascimento(Cidade, Estado, País) |Data de Nascimento / Date of Birth Fecha De Nacimiento |

|Place Of Birth (City, State, Country) Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado, País) | |

| |Dia /Day Día |Mês / Month Mes |Ano / Year Año |

|           |      |      |      |

|2 – INFORMAÇÃO DOS PAIS / PARENTS INFORMATION INFORMACIÓN DE LOS PADRES |

|Nome Completo do Pai / Father’s Full Name Nombre completo del padre |Nome complete da Mãe / Mother’s Full Name Nombre completo de la Madre |

|           |           |

|□Passaporte /Passport Pasaporte /□Driver’s License Licencia de conducir |□Passaporte / Passport Pasaporte /□Driver’s License Licencia de conducir |

|Número / Number Número |Emitido em / Issued on Fecha de Emisión |Número / Number Número |Emitido em / Issued on Fecha de Emisión |

| |Dia/Day/Día |Mês/Month/Mes |Ano/Year/Año | |Dia/Day/Día |Mês/Month/Mes |Ano/Year/Año |

|           |   |   |     |           |   |   |     |

|EMITIDO POR(AUTORIDADE EMISSORA) / Issued by |País de Nascimento/ Country of |EMITIDO POR(AUTORIDADE EMISSORA) / |País de Nascimento/ Country of Birth / |

|(Issuing Office)/ EXPEDIDO POR (Autoridad |Birth / País de Nacimiento |Issued by (Issuing Office)/ EXPEDIDO |País de Nacimiento |

|Expedidora) | |POR (Autoridad Expedidora) | |

|           |           |           |           |

|3 – AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM - OPCIONAL/ TRAVEL AUTHORIZATION - OPTIONAL AUTORIZACIÓN DE VIAJE - OPCIONAL |

|DESEJAM E PERMITEM QUE A AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM ESTEJA INSCRITA NO PASSAPORTE? |

|Do both parents allow and consent for the travel authorization to be listed inside the minor’s passport? Los dos padres dan consentimiento para que se ponga |

|la autorización de viaje en el pasaporte del menor? |

|FAVOR ASSINALAR A OPÇÃO DESEJADA Please choose one of the following options/Por favor seleccione una de las siguientes opciones: ⎝ SIM/Yes/Sí ⎝ NÃO/No/No |

|O titular está autorizado pelo(s) genitor(es)/responsável legal a viajar: THE PARENTS/LEGAL GUARDIAN AUTHORIZE THE MINOR TO TRAVEL: |

|⎝ desacompanhado UNACCOMPANIED no acompañado |

|⎝ com um dos pais/responsável legal UNDER THE RESPONSIBILITY OF ONE OF THE PARENTS/LEGAL GUARDIAN |

|⎝ acompanhado por terceiro UNDER THE RESPONSIBILITY OF NOME                              Número do passaporte                |

|VALIDADE DA AUTORIZAÇÃO / AUTHORIZATION VALIDITY Validez de Autorización |

|⎝ PELO PRAZO DE VALIDADE DO PASSAPORTE During The Validity Of The Passport / Durante la validad del pasaporte |

|⎝ ATÉ A SEGUINTE DATA / Until The Following Date Hasta la siguiente fecha      (DD) /     (MM) /     (AAAA) |

|4 – DECLARAÇÃO FORMAL / FORMAL STATEMENT DECLARACIÓN FORMAL |

|Declaro(amos) serem verdadeiras e corretas as informações contidas no presente documento |

|We declare that the above information is true and accurate / Declaramos que la información anterior es verdadera y exacta |

|Local / Place Local |Data / Date Fecha |Local / Place Local |Data / Date Fecha |

| |Dia/Day/Día |Mês/Month/Mes |Ano/Year/Año | |Dia/Day/Día |Mês/Month/Mes |Ano/Year/Año |

|           |   |   |     |           |   |   |     |

|Assinatura do Pai/ Father’s Signature Firma del Padre |Assinatura da Mãe/ Mother’s Signature Firma de la Madre |

|           |           |

|5 – RECONHECIMENTO DE FIRMA POR AGENTE CONSULAR OU NOTÁRIO NORTE-AMERICANO |

|NOTARY’S CERTIFICATION: Parents or legal must have their signatures recognized by Notary Public before submitting a visa application to this Consulate. |

|CERTIFICACIÓN DE NOTARIO: Los padres o tutores legales deben tener su firma reconocida por el Notario Público antes de presentar una solicitud de visado de |

|este Consulado |

|NOTARY’S CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGEMENT FOR FATHER’S SIGNATURE |FOR|NOTARY’S CERTIFICATE OF ACKNOWLEDGEMENT FOR MOTHER’S SIGNATURE |

| |NOT| |

| |ARY| |

| |PUB| |

| |LIC| |

| |USE| |

| |ONL| |

| |Y | |

|State of ___________________ County of _________________________________ | |State of ___________________ County of _________________________________ |

|On_______/________/_________, before me personally appeared | |On_______/________/_________, before me personally appeared |

|____________________________________________________, | |____________________________________________________, |

|□ personally known to me -- OR – | |□ personally known to me -- OR – |

|□ proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) | |□ proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) |

|whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to| |whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to |

|me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized | |me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized |

|capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the | |capacity(ies), and that by his/her/their signature(s) on the instrument the |

|person(s) or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed | |person(s) or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed |

|the instrument. WITNESS my hand and official seal. | |the instrument. WITNESS my hand and official seal. |

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| | | |

| | | |

| | | |

| | | |

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| | |(Notary’s signature, stamp and commission expiration) |

|(Notary’s signature, stamp and commission expiration) | | |

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