Uso interno FORMULARIO DGC-005 Nro.Expediente - Consulado

Ministerio de Relaciones Exteriores

FORMULARIO DGC-005 SOLICITUD DE VISA

Uso interno Nro.Expediente : Fec.Expedici?n :

Fec.Expiraci?n :

1. PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TYPE OF VISA) Visa Temporal (Temporary Visa)

Turista

(Tourist) Otro (Other)

Negocios (Business)

Transe?nte (Transit)

Visa Residente (Resident Visa)

Artista (Artist)

Tripulante (Tripulant)

2. DATOS DEL SOLICITANTE (GENERAL INFORMATION)

1. Tipo.Nro.Pasaporte : (Type, Num.Passport)

Nro: (Num)

6. Estado Civil : (Marital Status)

Soltero (Single) Casado (Married)

Viudo (Widowed) Divorciado (Divorced)

2. Apellido Paterno:

7. Lugar de nacimiento (Pa?s) :

(Last Name)

(Place of Birth)

3. Apellido Materno o

8. Nacionalidad :

Casada: Maiden Name

(Nationality)

4. Nombres:

9. Fecha de nacimiento :

(Name)

(Date of Birthday)(dd/mm/aaaa)

5. Sexo : (Sex)

Masculino (Male) Femenino (Female)

10. Profesi?n/Ocupaci?n : (Ocupation)

11. Domicilio o alojamiento en el Per? (Av.Jr.Calle) :

(Full Address in Peru)

Tel?fono :

(Phone)

12. Domicilio en el Extranjero:

(Permanent Address)

Pa?s :

Tel?fono :

(Country)

(Phone)

13. Correo Electr?nico :

(E-mail)

3. FIRMA, IMPRESI?N DIGITAL Y FOTO DEL SOLICITANTE (SIGNATUR, RIGTH INDEX FINGERPRINT, PICTURE)

Firma (Signature)

Impresi?n Digital ?ndice Derecho (Rigth Index Fingerprint)

4. GRUPO ART?STICO (EN CASO DE ARTISTA) (ONLY FOR ARTIST ? APLICATION)

Nombre : (Name)

Nacionalidad : (Nationality)

5. RESERVADO PARA USO INTERNO (OFICIAL USE ONLY)

Nombre de Funcionario Responsable :

Num.Registro :

Num.Actuaci?n :

Num.Tarifa :

Autorizado Misi?n o Secci?n Consular Autorizado por DIGEMIN con :

N?mero :

Fecha :

6. OBSERVACIONES

Foto (Photo) Fec.Actuaci?n :

Firma del C?nsul o Encargado

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