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[pic] |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES

CONSULADO-GERAL EM LOS ANGELES |AUTORIZAÇÃO PARA CONCESSÃO DE PASSAPORTE PARA MENOR

(Preencher eletronicamente ou em letra de forma sem abreviações e apresentar juntamente com o formulário de pedido de passaporte preenchido online)

AUTHORIZATION TO ISSUE A BRAZILIAN PASSPORT TO MINOR

(Fill out online or in block letters without abbreviations and must to present with the Brazilian Passport Form) | |

| |8484 Wilshire Blvd., 7th Floor, Suite 711 Beverly Hills, CA 90211 | |

| |Phone: 323-651-2664 / Fax: 323-651-1403 | |

| |Website: losangeles..br “Serviços Consulares” | |

| |Email: passaporte.langeles@.br | |

|DADOS PESSOAIS do menor MINOR PERSONAL DATA |

|01 |Nome Completo do menor FULL NAME |

|      |

|02 |Data de Nascimento DATE OF BIRTH |03 |Local de Nascimento PLACE OF BIRTH |UF STATE |04 |País de Nascimento COUNTRY OF BIRTH |

|Dia DAY |Mês MONTH |Ano YEAR |      |   |      |

|   |   |     | | | |

|05 |Sexo SEX |

| Masculino MALE Feminino FEMALE |

|ENDEREÇO PARA CONTATO CONTACT ADDRESS |

|06 |Endereço STREET ADDRESS |

|       |

|Cidade CITY |Estado STATE |Zona Postal ZIP CODE |País COUNTRY |

| |   |      |      |

|      | | | |

|E-mail |Telefone TELEPHONE |

| | |

|      |(     )       |

|AUTORIZAÇÃO PARA CONCESSÃO DE PASSAPORTE PARA MENOR AUTHORIZATION TO ISSUE ABRAZILIAN PASSPORT TO MINOR |

|Autorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Los Angeles a emitir o passaporte brasileiro para o(a) nosso(a) filho(a) menor, identificado(a) neste formulário. / We|

|hereby authorize the Consulate General of Brazil in Los Angeles to issue a Brazilian Passport to our child, identified in this form. |

|07 |Assinatura do Pai FATHER’S SIGNATURE |08 |Assinatura da Mãe MOTHER’S SIGNATURE |

| | |

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| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

|09 |Passaporte PASSPORT |10 |Passaporte PASSPORT |

|Número NUMBER |Data de Expedição ISSUED ON |Número NUMBER |Data de Expedição ISSUED ON |

|      |Dia DAY |Mês MONTH |Ano YEAR |      |Dia DAY |Mês MONTH |Ano YEAR |

| |   |   |     | |   |   |     |

|Órgão Expedidor ISSUED BY |Órgão Expedidor ISSUED BY |

| | |

|      |      |

Los Angeles,    /    /      (dd / mm / yyyy)

← Notary Public Instruction! Please validate signees using one stamp per signature. Please, also indicate your State, Country and Comm. Expiration. It is mandatory to attach the acknowledgement and official or dry seal otherwise the Consulate will refuse to receive this document.

( Brasileros poderão ter suas assinaturas reconhecidas pela autoridade consular, desde que se apresentem ao Consulado munidos de documento brasileiro válido e com fotografia. / Brazilians parents may have their signatures recognized by the consular authority, by presenting themselves personally to the Consulate with a valid Brazilian ID.

( Os Cidadãos estrangeiros e os Brasileiros que não puderem comparecer em pessoa ao Consulado deverão ter suas assinaturas previamente reconhecidas por Notário Público e certificada pelo “County Clerk” ou “Secretary of State” antes de se apresentarem ao consulado. / Citizens of other nationalities and Brazilian Citizen that can not be in person at the Consulate must have their signatures previously recognized by Notary Public AND certified by a County Clerk or Secretary of State before submitting to this Consulate.

AMPARO LEGAL:

← Regulamento de Documentos de Viagem, datado de 24/08/92 e em vigor, determina, em seu artigo Artigo 19, parágrafo 2o., que para a concessão de passaporte "quando se tratar de menor de 18 anos, não emancipado, será exigida autorização dos pais ou do responsável legal, ou do juiz competente".

← Quando se tratar de casal do qual um dos cônjuges seja brasileiro e ainda que conste da sentença de divórcio exarada em Corte estrangeira resolução relativa à custódia de filhos menores do casal (ver Artigo 15 da Lei de Introdução ao Código Civil ) , não é dispensada a autorização de ambos os pais, com firma reconhecida, para a concessão de passaportes brasileiros

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