Nome Completo:



[pic]

|Indicação | |

|Nome Completo | |

Sexo

( ) Masculino ( ) Feminino

|Data de Nascimento | |

| |_____/____/_____ |

|Cidade de Nascimento | |

|Estado | |

|País | |

|Nacionalidade | |

Possui outra Nacionalidade?

( ) Não ( ) Sim Se sim, Qual?_________ Nº Passaporte Estrangeiro:_________

|CPF | |

|RG | |

Estado Civil

( ) Solteiro ( ) Casado ( )Separado ( ) Divorciado ( ) Outro___________

|Nome de seu esposo (a) | |

|ATUAL | |

|Data de Nascimento | |

| |_____/____/_____ |

|Cidade de Nascimento: | |

|País de Nascimento: | |

|Data do casamento | |

|Nome de seu EX- Esposo (a) | |

|(se separado ou divorciado) | |

|Data de Nascimento | |

| |_____/____/_____ |

|Cidade de Nascimento: | |

|País de Nascimento: | |

|Data do casamento: | |

|Data do divórcio: | |

|Endereço Residencial | |

|Cidade/Estado | |

|Bairro | |

|CEP | |

|País | |

Sendo o visto concedido, o endereço residencial é onde você deseja receber o passaporte?

( ) Não ( ) Sim

|Se não, favor indicar endereço | |

|(completo) para o recebimento | |

|Telefone Residencial | |

|Telefone Comercial | |

|Telefone Celular | |

|E-mail | |

|Nº do Passaporte (Ex.XX000000) | |

|País onde foi emitido | |

|Cidade/Estado | |

| | |

|Data de Emissão | |

| | |

|Data de Vencimento | |

Já teve seu passaporte extraviado ou roubado?

( ) Não ( ) Sim

Se sim, quando?_________________ Número______________

Finalidade da Viagem

( ) Turismo ( ) Negócios e Turismo ( ) Estudos ( ) Outros___________

|Data Pretendida | |

|para chegada nos EUA |______/_____/_________ |

|Tempo de Permanência | |

*Se ainda não possuir a data exata, escrever a data estimada e o tempo de permanência aproximado (Exemplo: 10 dias, 2 semanas, 1 mês etc..)

|Endereço que ficará nos EUA: |

|Rua | |

|Cidade | |

|Estado | |

*Se ainda não possuir o endereço exato, escrever HOTEL e o nome da Cidade e Estado que pretende visitar nos Estados Unidos.

Quem será o responsável pelo pagamento de sua viagem?

( ) Eu mesmo

( ) Outra pessoa

|Nome: | |

|Telefone | |

|Endereço | |

| | |

|E-mail | |

|Parentesco | |

( ) Empresa

|Nome | |

|Telefone | |

|Endereço | |

| | |

|Tem outras pessoas viajando com você? |

| |

|( ) Não ( )Sim |

|Se sim, nome e parentesco: |

| |

|Viajará como integrante de algum grupo ou organização? |

| |

|( ) Não ( ) Sim |

| |

|Se sim, nome do grupo: |

| |

|Já esteve nos EUA? |

|( ) Não ( ) Sim |

|Quando? _____/____/_____ Duração da Visita _____________________ |

|Quando? _____/____/_____ Duração da Visita _____________________ |

|Quando? _____/____/_____ Duração da Visita _____________________ |

|Quando? _____/____/_____ Duração da Visita _____________________ |

|Já obteve visto americano? |

| |

|( ) Não ( ) Sim Quando? Emissão:____/____/_____ Vencimento: ____/____/_____ |

| |

|Tipo de visto:____________ |

| |

|Nº do visto______________ (Nº em vermelho) |

Está solicitando o mesmo tipo de visto?

( ) Não ( ) Sim

Já fez as impressões digitais no Consulado anteriormente?

( ) Não ( ) Sim

Possui Social Security Americano?

( ) Não ( ) Sim

Se sim, Informar número:__________________

Já teve visto americano roubado ou extraviado?

( ) Não ( ) Sim Quando?____________

Já teve visto americano Cancelado ou Revogado?

( ) Não ( ) Sim Explique____________

Já teve pedido de visto dos EUA Negado?

( ) Não ( ) Sim

Se sim, explique:_________________________________________________________

______________________________________________________________________

Viagens Anteriores:

Você já viajou para outros países nos últimos 5 anos?

( )Não ( )Sim

Se sim, quais?___________________________________________________________

|Contato nos Estados Unidos |

|Nome da pessoa | |

|Nome da Organização e/ou Hotel | |

|Endereço Completo | |

|Telefone | |

|E-mail | |

|Nome do seu pai | |

|Data de Nascimento | |

| |_____/____/_____ |

|Está no EUA? |

|( ) Não ( ) Sim |

|Se sim, situação: ____________________ |

|Nome da sua Mãe | |

|Data de Nascimento | |

| |_____/____/_____ |

|Está no EUA? |

|( ) Não ( ) Sim |

| |

|Se sim, situação: _____________________ |

|Tem parentes diretos, além de seus pais, que residem nos EUA? |

| |

|( ) Não ( ) Sim |

| |

|Se sim, citar: |

| |

|Nome:______________________________________ |

| |

|Parentesco:__________________________________ |

| |

|Situação:____________________________________ |

|Idiomas que você | |

|fala: | |

|Escolaridade |

|Nome da instituição | |

|Endereço / CEP | |

|Cidade/Estado/País | |

|Telefone | |

|Curso | |

|Data de início: | |Data de término: | |

Ocupação Atual (Se aposentado, colocar a ocupação anterior)

|Cargo: | |

|Nome da Empresa: | |

|Endereço | |

|Cidade/Estado/País | |

|CEP | |

|Data início: | |

|Telefone | |

|Salário Mensal | |

Ocupação Anterior

|Cargo: | |

|Nome da Empresa: | |

|Endereço | |

|Cidade/Estado/País | |

|CEP | |

|Data de início: | |

|Data de término: | |

|Telefone | |

|Salário Mensal | |

|Nome e Sobrenome do Supervisor| |

Você serviu o exército? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, citar:

Patente ______________________ Especialidade Militar _______________________

Supervisor:______________________ Data início e término______________________

ATENÇÃO: Preencher abaixo somente em caso de Visto de Estudos (F-1) ou Intercâmbio (High School/Au Pair/Summer Work – J1):

Número do SEVIS:______________________

Obs.: O nº do SEVIS é obrigatório – sem o mesmo não é possível digitar seu formulário DS-160.

Liste pelo menos dois contatos em seu país de residência que possam confirmar as informações que você forneceu nessa aplicação. Não liste membros imediatos da família ou outros parentes.

|Indique 02 Contatos no Brasil (Exceto parentes) |

|Nome | |

|Endereço | |

|Telefone | |

|E-mail | |

|Nome | |

|Endereço | |

|Telefone | |

|E-mail | |

➢ Favor não deixar em branco essas informações. Sem esses dados, não é possível dar continuidade na solicitação de visto.

ATENÇÃO: Preencher esta parte somente em caso de visto de Trabalho (H ou L):

Onde você pretende trabalhar?

|Nome do Empregador | |

|Endereço nos EUA | |

|Cidade/Estado/País | |

|ZIP CODE | |

|Telefone | |

|Salário Mensal que receberá | |

|(em USD) | |

Dados da petição (PETITION):

Nome da Pessoa/Companhia que preencheu a Petição:___________________________

Nº da Petição (ex.WAC9876543210):________________________________________

TERMO DE CIÊNCIA

Eu,_____________________________________________________, portador do passaporte de nº ____________ e documento de identidade RG nº ___________________ solicitante a um visto consular de _____________ (tipo de visto) para _____________ (nome do país) declaro estar ciente que:

1. É de Responsabilidade Exclusiva da Autoridade Consular a concessão ou não do visto consular por mim solicitado.

2. Os prazos a mim informados para a análise de meu processo de solicitação de visto são estimativos e dependem exclusivamente da Embaixada/Consulado em questão.

3. É de minha exclusiva responsabilidade os documentos apresentados e a exatidão das informações prestadas. Estou ciente também que devo atender prontamente qualquer solicitação de documentação complementar feita pela Autoridade Consular, sob pena de atraso na análise de meu processo de solicitação de visto ou indeferimento do mesmo.

4. Em não havendo garantia da concessão do visto, é de minha exclusiva responsabilidade arcar com as despesas relativas a cancelamentos ou multas no caso de compra antecipada de passagem aérea e/ou pacote de viagem, o que não é recomendado pelas Embaixadas/Consulados.

5. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas satisfatoriamente.

Declaro, outros sim, estar ciente que a empresa World Service Encaminhamento de Papéis e Documentos Ltda., contratada diretamente por mim ou por minha agência para dar entrada e acompanhar meu processo de solicitação do visto consular, não tem nenhuma responsabilidade sobre os prazos demandados pela Embaixada/Consulado, nem pelo deferimento ou indeferimento do mesmo.

_______________ , ___ de ________________ de 2016

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