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Solicitação de Levantamento de Instrumentos de Constituição de Garantia por CNPJ

(Inserir local e data da solicitação)

À

B3 S.A. – Brasil, Bolsa, Balcão

A/C Diretoria de Depositária e Operações de Balcão

Praça Antônio Prado, 48 – 4º andar – São Paulo/SP

CEP: 01010-901

Ref.: Solicitação de Levantamento de Instrumentos de Constituição de Garantia por CNPJ

[Nome/razão social do solicitante], inscrito no CPF/CNPJ sob o nº [CPF/CNPJ], domiciliado na [endereço completo], vem requerer a Relação de Instrumentos de Constituição de Garantia registrados junto à B3 S.A – Brasil Bolsa Balcão – Segmento Balcão, em nome de [Nome/razão social do Garantidor], inscrito no CPF/CNPJ sob o nº [CPF/CNPJ].

A consulta de Relação de Instrumentos de Constituição de Garantia deve observar a seguinte situação do(s) contrato(s):

|Vigentes |Extintos, Vencidos, Excluídos, Reprovados, Cancelados |Todos |

| |por Decurso de Prazo ou Finalizados. | |

Nos responsabilizamos expressamente pela veracidade das informações acima e pelo uso legítimo e correto das informações solicitadas, respondendo pelos prejuízos, diretos ou indiretos, que venha a causar à B3 e/ou a terceiros pelo uso ilegítimo das informações solicitadas.

Atenciosamente,

Assinaturas

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