B3



Solicitação de Levantamento de Instrumentos de Constituição de Garantia por CNPJ

Local, , de

À

B3 S.A – Brasil bolsa Balcão

Segmento Cetip UTVM

Ref.: Solicitação de Levantamento de Instrumentos de Constituição de Garantia por CNPJ

, inscrito no CPF/CNPJ sob o nº , domiciliado na , vem requerer a Relação de Instrumentos de Constituição de Garantia registrados junto à B3 S.A – Brasil Bolsa Balcão – Segmento Cetip UTVM, em nome de , inscrito no CPF/CNPJ sob o nº .

A consulta de Relação de Instrumentos de Constituição de Garantia deve observar a seguinte situação do(s) contrato(s):

|Vigentes |Extintos, Vencidos, Excluídos, Reprovados, Cancelados |Todos |

| |por Decurso de Prazo ou Finalizados. | |

Nos responsabilizamos expressamente pela veracidade das informações acima e pelo uso legítimo e correto das informações solicitadas, respondendo pelos prejuízos, diretos ou indiretos, que venha a causar à B3 e/ou a terceiros pelo uso ilegítimo das informações solicitadas.

Atenciosamente,

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