FORMULÁRIO DE MATRÍCULA - IFSP



Foto (caso tenha um foto 3X4, cole aqui)FORMUL?RIO DE MATR?CULA (Ampla Concorrência)MatrículaClassifica??o:Lista de Classifica??o: Ampla ConcorrênciaOcupou vaga distinta da indicada acima? ( ) N?o ( ) Sim. Qual?Curso: IDENTIFICA??ONome (completo e sem abrevia??es):M?e:CPF:Pai:CPF:Responsável legal (Quando n?o s?o os pais):CPF:Sexo: ( ) Feminino ( ) MasculinoData de nascimento: ___/___/______Nacionalidade:Ra?a/Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela ( ) Prefiro n?o declararSe imigrante, você está em situa??o de refugiado? ( ) Sim | ( ) N?o Quanto Tempo está no Brasil? ? filho de imigrantes? ( ) Sim | ( ) N?oPertence e/ou integra grupo/ comunidade tradicional de quilombolas? ( ) Sim | ( ) N?oRenda bruta familiar mensal média: R$Número de moradores na casa:DOCUMENTA??OIdentifica??o: ( ) RG | ( ) RNENúmero: Data de expedi??o: ___/___/______?rg?o Emissor/UF:Naturalidade:Estado Civil:Carteira Reservista:Caso o candidato n?o apresente os comprovantes de regularidade do CPF e Título de Eleitor, o servidor deverá preencher a tabela abaixo após consulta online na base de dados do órg?o ou entidade responsável pelo documento, conforme art. 2? do Decreto n? 9.094, de 17 de julho de 2017. N?o sendo possível a emiss?o do documento, o candidato fará declara??o nos termos do § 2? do art. 3? da Lei 13.726, de 8 de outubro de 2018 para posterior consulta pela institui??o.CPF n?:Título: n?UF:( ) Comprovante apresentado.( ) CPF N?O regular na data da matrícula.( ) CPF regular na data de ___/___/______.( ) Comprovante apresentado.( ) N?o tem Título de Eleitor( ) N?O EST? quite com a justi?a eleitoral na data da matrícula.( ) EST? quite com a justi?a eleitoral em ___/___/______.________________________Assinatura________________________AssinaturaENDERE?O E CONTATOEndere?o:Complemento:Bairro:N?CEP:Zona:( ) Urbana | ( ) Rural Cidade:Estado:Celular 1: ( ) Celular 2: ( )Telefone: ( ) E-mail do estudante:E-mail dos pais ou responsável legal:Celular dos pais ou responsável legal: Celular 1: ( )____________________ Celular 2: ( ) _______________________ SA?DEPossui convênio médico? ( ) N?o ( ) Sim Qual?Número da Carteirinha do Convênio: Validade: ___/___/______Número do Cart?o do SUS:Peso: __________Kg Altura: ____________m Tipagem sanguínea:Assinale com um X nas condi??es que alguma vez tenha apresentado ou que apresente com frequência:( ) Doen?a Renal (ou pedra nos rins)( ) Asma( ) Anemia( ) Convuls?o( ) Hemofilia (ou dificuldade de cicatriza??o)( ) Desmaio( ) Diabetes( ) Enxaqueca( ) Hipertens?o (press?o alta)( ) Epilepsia( ) Hepatite( ) Depress?o( ) Perda da consciência( ) Bronquite( ) V?mitos ( ) Náuseas ( ) Sangramento no nariz( ) Diarreia ( ) Gastrite( ) Outras: __________________________________________________________________________ ( ) Alergia: A que? _________________________________________________________________________________No caso de estar em tratamento para alguma doen?a relate nos espa?os abaixo e a medica??o em uso:Doen?aRemédioFrequência de usoUso cr?nico (contínuo)( ) Sim ( ) N?o( ) Sim ( ) N?oDeverá fazer uso de alguma medica??o durante o período das aulas? Se sim, quais?Em caso de emergência, entrar em contato com: _______________________________ tel.: ( ) _______________________ _______________________________ tel.: ( ) _______________________Deseja acrescentar outra informa??o sobre sua saúde ou alguma orienta??o caso necessite de atendimento médico?Apresenta algum tipo de deficiência, transtorno do espectro autista ou altas habilidades/superdota??o? ( ) N?o ( ) Sim. Qual?Se sim, assinale abaixo quais recursos julga necessários.( ) Auxílio Ledor( ) Leitura Labial( ) Intérprete de Libras ( ) Guia Intérprete( ) Auxílio Transcri??o( ) Prova em Braille ( ) OutroESCOLARIDADE – Ensino FundamentalAno de Conclus?o:Escola:Certifica??o do Ensino Fundamental por meio de Exame Específico:( ) ENCCEJA ( ) Outro (Descrever) _______________________________________________________ESCOLARIDADE – Ensino MédioAno de Conclus?o:Escola:Certifica??o do Ensino Médio por meio de Exame Específico:( ) ENEM ( ) ENCCEJA ( ) Outro (Descrever) _______________________________________________________DECLARA??ES GERAIS1. DECLARO ter ciência das principais regras referentes à utiliza??o da biblioteca, estabelecidas no Regulamento de Uso das Bibliotecas (Portaria 1.612/2019) e descritas abaixo, e de que posso acessar o Regulamento completo no site da biblioteca do c?mpus. Com anuência a referida declara??o, comprometo-me a informar altera??es dos meus dados cadastrais semestralmente ou quando ocorrerem.os materiais podem ser retirados pelos alunos mediante a apresenta??o de carteirinha estudantil ou documento oficial com foto; as quantidades de obras disponíveis para empréstimo e os prazos de devolu??o ser?o determinados pela biblioteca do c?mpus;o n?o cumprimento dos prazos por parte dos usuários inscritos na biblioteca implica na suspens?o do direito de novos empréstimos e renova??es por período determinado; o usuário é responsável pelo material que estiver em sua posse, comprometendo-se em devolvê-lo no mesmo estado em que o recebeu. em caso de extravio ou danos, a biblioteca deve ser imediatamente comunicada, e o usuário deve repor a obra extraviada ou danificada.2. DECLARO, para fins de cumprimento da Lei n? 12.089 de 11/11/2009, que n?o estou matriculado simultaneamente, em mais de um curso de nível superior em nenhuma Institui??o Pública de Ensino Superior em todo o Território Nacional. 3. DECLARO, para fins de cumprimento do Decreto n? 5.493 de 18/07/2005(art.2?,§3?), que n?o sou bolsista do PROUNI. 4. DECLARO estar ciente e de acordo com o artigo 75, § 1?, da Organiza??o Didática do Ensino Superior, que disp?e: O cancelamento de matrícula compulsório poderá ser feito por iniciativa da institui??o, por quest?es disciplinares, por evas?o, por n?o efetuar a rematrícula dentro do prazo estipulado, por n?o comparecimento nos 10 primeiros dias letivos (quando ingressante), ou por n?o integraliza??o do curso no prazo máximo previsto.AUTORIZA??O DE USO DE IMAGEM E VOZPelo presente instrumento, o Instituto Federal de Educa??o Ciência e Tecnologia de S?o Paulo C?mpus Presidente Epitácio, sediado na Rua José Ramos Júnior, 27-50, poderá divulgar, utilizar e dispor na íntegra ou em partes, para todos os fins cabíveis, inclusive para fins institucionais, educativos, informativos, técnicos e culturais, o meu nome, minha imagem (fotografia e vídeo) e som de voz, sem que isso implique em ?nus para esta institui??o. ( ) Autorizo ( ) N?o autorizoTERMO DE REMATR?CULA ONLINE PARA ESTUDANTE MENOR DE 18 ANOSEstou ciente do processo de Rematrícula de forma online, que será realizado antes do início de cada período letivo, por meio do sistema acadêmico SUAP e como responsável legal, por meio desse termo:( ) AUTORIZO o(a) aluno(a) a realizar a sua rematrícula, utilizando o seu usuário e senha no sistema SUAP, e estou ciente que poderei realizar o acompanhamento dos registros acadêmicos através do mesmo sistema, empregando a chave de acesso, que consta no boletim impresso do discente.( ) N?O AUTORIZO o(a) aluno(a) a realizar a sua rematrícula, utilizando o seu usuário e senha no sistema SUAP, e estou ciente que terei que comparecer presencialmente ao c?mpus em cada período de rematrícula, conforme calendário acadêmico, para realizar o procedimento de rematrícula.Estando de acordo com o Regimento Interno desta Institui??o e de seus anexos, vem respeitosamente requerer ao Sr. Diretor-geral do Instituto Federal de Educa??o, Ciência e Tecnologia de S?o Paulo – IFSP – C?mpus Presidente Epitácio, a matrícula neste Curso.Nestes termos pede deferimento,Presidente Epitácio, ______ de _________________ de 2021.________________________________________________Assinatura do(a) candidato(a) ou responsável legal*Código Penal – FALSIDADE IDEOL?GICAArt. 299: omitir, em documento público ou particular, declara??o que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declara??o falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obriga??o ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:Pena - reclus?o, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclus?o de um a três anos, e multa, se o documento é particular.Fluxo administrativo/educacional: (Uso Exclusivo da Institui??o)Coordenadoria de Registros Acadêmicos:Data:Visto do servidor□ Dados atualizados no SUAP. _____/_____/________□ Matriculado(a) no SISTEC. _____/_____/________□ Matriculado(a) no SEB. _____/_____/________□ Encaminhado(a) ao NAPNE._____/_____/________ ................
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