MINISTERIO DA FAZENDA - Receita Federal



MINISTERIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

1 REQUERIMENTO PARA PRIORIDADE NO PAGAMENTO DE RESTITUIÇÃO DE PESSOAS FÍSICAS

2 (Art. 69-A da Lei nº 9.784/99)

|Identificação do Representante legal (se for o caso) |

|NOME |

|CPF |ENDEREÇO/TELEFONE |

|Situação que Motivou o Requerimento |

| |

|pessoa portadora de deficiência física ou mental |

|pessoa portadora de tuberculose ativa, esclerose múltipla, neoplasia maligna, hanseníase, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença|

|de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avançados da doença de Paget (osteíte deformante), contaminação |

|por radiação, síndrome de imunodeficiência adquirida, ou outra doença grave, com base em conclusão da medicina especializada, mesmo que a doença tenha sido|

|contraída após o início do processo (quando não informado na Declaração do Imposto de Renda da Pessoa Física, no campo “natureza da ocupação”, o código 62:|

|aposentado, militar, reformado e pensionista da previdência social portador de moléstia grave) |

|Documentos Comprobatórios da Condição de Portador de Moléstia Grave ou de Deficiência Física ou Mental (anexados ao requerimento) |

|OBS: A comprovação da doença deverá ser feita mediante laudo pericial emitido por serviço médico oficial da União, dos Estados, do Distrito Federal ou dos|

|Municípios. No caso de moléstias passíveis de controle, a prioridade restringe-se ao prazo de validade fixado no laudo pericial, se for o caso. |

| |

|Local//Data |Assinatura do Contribuinte ou de seu Representante Legal |

|Obs.: O requerimento deverá ser assinado pelo contribuinte, seu representante legal ou procurador |CARIMBO E DATA DE RECEPÇAO |

|habilitado, devendo ser indicado o nome e o CPF do signatário. | |

|O requerimento devidamente preenchido, em duas vias, deverá ser entregue na unidade da Secretaria da | |

|Receita Federal do Brasil do domicílio tributário do contribuinte. | |

|No ato, deverá ser apresentada procuração por instrumento público ou particular com firma reconhecida, | |

|quando o requerimento for formalizado por procurador. | |

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|Identificação do Contribuinte |

|NOME |

|CPF |OCUPAÇÃO PRINCIPAL |

|ENDEREÇO |

|TELEFONE PARA CONTATO |

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