CADASTRO PF PRODUZIR - SIC
-35496515303500 FICHA CADASTRAL PRODUZIR –2019 PESSOA F?SICA1 – IDENTIFICA??ONome (sem abreviatura) FORMTEXT ?????Data Nascimento FORMTEXT ?????CPF FORMTEXT ?????Sexo FORMCHECKBOX Masc. FORMCHECKBOX Fem.Estado Civil FORMTEXT ??Solteiro (a);Casado(a) comunh?o de bens;Casado(a) comunh?o parcial de bens;Casado(a) separa??o de bens;Divorciado (a)Separado (a)Viúvo(a)Outros: FORMTEXT ?????Cart. De Identidade n? FORMTEXT ??????rg?o Emissor FORMTEXT ?????UF FORMTEXT ??Data Emiss?o FORMTEXT ?????Naturalidade FORMTEXT ?????Nacionalidade FORMTEXT ?????Nome da M?e FORMTEXT ?????Nome do Pai FORMTEXT ????2 – RESID?NCIAEndere?o completo (Rua, Av., Alameda e N?) FORMTEXT ?????Bairro FORMTEXT ?????Cidade FORMTEXT ?????UF FORMTEXT ??CEP FORMTEXT ?????Reside desde (mês e ano) FORMTEXT ?????DDD FORMTEXT ??Fone FORMTEXT ?????Celular_1 FORMTEXT ?????Celular_2 FORMTEXT ?????Endere?o de e-mail FORMTEXT ?????3 – DADOS DO C?NJUGENome Completo FORMTEXT ?????Cart. De Identidade n? FORMTEXT ??????rg?o Emissor FORMTEXT ?????UF FORMTEXT ??Data Emiss?o FORMTEXT ?????Naturalidade FORMTEXT ?????Nacionalidade FORMTEXT ?????CPF FORMTEXT ?????Data Nascimento FORMTEXT ?????Profiss?o FORMTEXT ?????4 – ATIVIDADE PRINCIPAL Tipo de Ocupa??o FORMCHECKBOX Empregado FORMCHECKBOX Sócio-Proprietário./Empresário FORMCHECKBOX Vive de Renda FORMCHECKBOX Servidor Público FORMCHECKBOX Aut?nomo FORMCHECKBOX Profissional Liberal FORMCHECKBOX Aposentado / Pensionista FORMCHECKBOX Outro (Dona de casa, estudante, ...)Profiss?o FORMTEXT ?????Cargo FORMTEXT ?????Empresa FORMTEXT ?????CNPJ FORMTEXT ?????DDD Fone FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????5 – REFER?NCIASPESSOAL / COMERCIALNome FORMTEXT ?????DDD FORMTEXT ??Fone FORMTEXT ?????Ramal FORMTEXT ?????BANC?RIA (Pessoa jurídica)Código e Nome do Banco FORMTEXT ?????Número da Agência FORMTEXT ?????N? da Conta Corrente FORMTEXT ?????DDD FORMTEXT ??Fone FORMTEXT ?????Ramal FORMTEXT ?????6 – OBSERVA??ESEncaminhar cópias LEG?VEIS de todos os documentos.De acordo com a determina??o do Banco Central do Brasil o cadastro terá validade de 1 (um) ano.A referente Ficha deverá ser devidamente preenchida, datada e assinada.7 – AUTORIZA??O / DECLARA??O Autorizo a Agência de Fomento de Goiás S/A a repassar ao Banco Central do Brasil (Central de Risco de Crédito) informa??es sobre o montante de meus débitos e responsabilidades por garantias, bem como, por outro lado, autorizo à mesma Agência de Fomento de Goiás S/A, nos termos do Artigo 8? inciso I da Resolu??o n? 3.658, de 17/12/2008 do Banco Central, a acessar, por meio do sistema de informa??o do Banco Central (SISBACEN), a mencionada Central de Risco de Crédito, para obter informa??es sobre o montante de meus débitos e responsabilidades por garantias nas demais institui??es financeiras Consolidadas no referido sistema. Autorizo inclusive, a enviar à SERASA, ao SPC e a qualquer outra entidade de servi?o de prote??o ao crédito, os registros, anota??es e informa??es que comp?em a base de dados cadastrais de idoneidade e/ou pendências financeiras de opera??es de crédito com atraso de pagamento - referente à minha pessoa - com o objetivo de repassar os citados dados às demais institui??es financeiras, quando necessário, responsabilizando-me pelas informa??es prestadas, bem como por mantê-las sempre atualizadas. Autorizo a Agência de Fomento de Goiás S/A e as fontes que a mesma consultar, a trocar informa??es a meu respeito, para comprova??o desses dados à vista dos originais dos documentos e outros comprobatórios dos demais elementos de informa??o apresentados, sob pena da aplica??o do disposto no art. 298 e 299 do Código Penal Brasileiro. ? admitida a utiliza??o desta autoriza??o desde o protocolo do pleito do financiamento até a sua efetiva liquida??o. Em atendimento à Lei n? 9613 de 03/03/1998 e Circular n? 3.461, de 24/07/2009 do Banco Central do Brasil, que determinam a identifica??o de Pessoas Politicamente Expostas, assinalar a condi??o correspondente e, se cabível, o cargo, emprego ou fun??o que desempenha ou tenha desempenhado nos últimos cinco anos, inclusive: os parentes, na linha reta, até o primeiro grau, o c?njuge, o(a) enteado(a). Exerce ou exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou fun??es públicas relevantes, ou é representante ou familiar de pessoa politicamente exposta, ou possui relacionamento próximo com pessoa assim considerada? 22225635000 N?o. 22225825500 Sim. Neste caso, assinalar o cargo público ocupado conforme discrimina??o a seguir: ? Detentor de mandato eletivo do Poder Executivo ou Legislativo da Uni?o, Estados e Municípios; ? Ocupante de cargo (no Poder Executivo da Uni?o): de Ministro de Estado ou equiparado; de Presidente, Vice-Presidente e Diretor de Autarquias, Funda??es Públicas, Empresas Públicas ou Sociedades de Economia Mista; de natureza especial ou equivalente; do Grupo Dire??o e Assessoramento Superior (DAS), nível 6 ou equivalente; ? Membro do: Conselho Nacional de Justi?a, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores; ? Membro do Conselho Nacional do Ministério Público, Procurador-Geral da República, Vice-Procurador-Geral da República, Procurador-Geral do Trabalho, Procurador-Geral da Justi?a Militar, Subprocurador-Geral da República, Procurador-Geral da Justi?a do Estado ou do Distrito Federal; ? Membro do Tribunal de Contas da Uni?o, Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da Uni?o; ? Governador de Estado ou do Distrito Federal, Presidente do Tribunal de Justi?a, Presidente de Assembleia ou C?mara Legislativa, Presidente do Tribunal de Contas e/ou do Conselho de Contas do Estado ou Distrito Federal; ? Prefeito ou Presidente de C?mara Municipal de Capital do Estado; ? Outros _________________________________________________________________________________________________________. Está relacionado de alguma forma a uma ou mais das seguintes jurisdi??es que, conforme Comunicado n? 23.249 de 14 de dezembro de 2012 do Banco Central do Brasil, apresentaram deficiências estratégicas contra a lavagem de dinheiro e financiamento do terrorismo: Bolívia, Cuba, Equador, Etiópia, Gana, Iêmen, Indonésia, Ir?, Mianmar, Nicarágua, Nigéria, Paquist?o, Quênia, República Democrática Popular da Coréia (RDPC), S?o Tomé e Príncipe, Síria, Sri Lanka, Tail?ndia, Tanz?nia, Turquia, Vietn?, Zimbabwe? 22225635000 N?o. 22225825500 Sim. Neste caso, informar qual jurisdi??o e qual rela??o: _____________________________________________________________________ Declaro para todos os fins que as informa??es prestadas por mim neste formulário s?o verdadeiras e me responsabilizo pela exatid?o das informa??es aqui prestadas à vista dos originais dos documentos comprobatórios e dos demais elementos de informa??o apresentados, sob pena da aplica??o no disposto no art. 298 e 299 do Código Penal Brasileiro.Data: FORMTEXT ??/ FORMTEXT ??/2019 FORMTEXT ??__________________________________________________________________________________???Assinatura do cadastrando ................
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