Myjourney | Panduan Keuangan Individu dan Keluarga



LAMPIRAN B

SURAT KUASA

Nomor………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................

Jabatan : .................................................................................

No. SIP/SRIP : .................................................................................

Masa Berlaku SIP/SRIP : .................................................................................

No. KTP/SIM : .................................................................................

No. Telp : .................................................................................

Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : .................................................................................

Jabatan : .................................................................................

No. KTP/SIM : .................................................................................

No. Telp : .................................................................................

Alamat (sesuai KTP/SIM) : .................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

Untuk mengambil alat tes psikologi seperti yang tercantum di bawah ini:

1. TKD Sub Tes 1 sebanyak 100 lembar (contoh, harus sesuai dengan daftar pembelian)

2. ………………………………………………….

3. ....................................................

4.dst

(contoh) Depok, 06 April 2012

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

tanda tangan tanda tangan di atas materai

(Nama penerima kuasa) (Nama pemberi kuasa)

Catatan:

- Penerima kuasa harus menyerahkan Surat kuasa ASLI saat pengambilan pesanan.

- Alat tes yang dibeli harus sesuai dengan daftar yang tertulis di atas, tidak boleh diubah atau ditambah, baik nama tes maupun jumlahnya.

- Apabila lebih dari 1 (satu) halaman, maka setiap halaman wajib ditandatangani oleh Psikolog pemberi kuasa.

- surat kuasa dapat diunduh pada:

Lampiran:

1.Foto copy KTP yang masih berlaku (Pemberi kuasa dan Penerima Kuasa @ 1 buah)

2. Foto Copy SIP/SRIP yang masih berlaku

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download