FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN USAHA BIDANG ...

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN USAHA BIDANG PETERNAKAN, PERIKANAN DAN PERTANIAN

TANAMAN PANGAN

Nomor Sifat Lampiran Hal

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :

:

Yth. Camat ........

:

di ?

:

(...........................)

: Permohonan Rekomendasi

Izin Usaha Bidang Peternakan, Perikanan

Dan Pertanian Tanaman Pangan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

:

2. Pekerjaan

:

3. Alamat

:

4. NPWP

:

5. No. Telp./HP

:

6. Nama Perusahaan/Badan Hukum:

7. Jabatan dalam perusahaan

:

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Usaha Bidang Peternakan, Perikanan dan Pertanian Tanaman Pangan, dengan data-data sebagai berikut:

1. Nama Usaha 2. Alamat 3. Luas Tempat Usaha 4. Lokasi

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kabupaten 5. Status Tanah

6. Bentuk Usaha

: : :

: : : :

Nomor :

dengan Akte/Sertifikat

Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Usaha Bidang Peternakan, Perikanan dan Pertanian Tanaman Pangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Rekomendasi Izin Usaha Bidang Peternakan, Perikanan dan Pertanian Tanaman Pangan yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

Materai

(

)

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang Rp. 6000

CEKLIST PERSYARATAN

LAMPIRAN PERMOHONAN

1. Fotocopy KTP.

2. Fotocopy Izin Gangguan (HO).

3. Rekomendasi

Lurah/Kades

setempat.

4. Akta pendirian perusahaan.

5. Fotocopy akta / sertifikat

kepemilikan lahan.

6. Fotocopy NPWPD.

7. SITU.

8. Surat keterangan domisili.

9. Izin tetangga

10. Surat pernyataan kesanggupan

menjaga K3 lingkungan.

ADA

TIDAK

KETERANGAN

Catatan :

1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.

2. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Petugas Loket

(__________________)

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download