FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PENYELENGGARAAN ...

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PENYELENGGARAAN HIBURAN UMUM

Nomor

Sifat

Lampiran

Hal

:

:

:

:

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada :

Yth. Camat ¡­¡­..

di ¨C

(¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­¡­)

Permohonan Rekomendasi

Izin Penyelenggaraan

Hiburan Umum

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

:

2. Pekerjaan

:

3. Alamat

:

4. NPWP

:

5. No. Telp./HP

:

6. Nama Perusahaan/Badan Hukum:

7. Jabatan dalam perusahaan

:

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan

Umum, dengan data-data sebagai berikut:

1. Jenis Hiburan

2. Nama Penyelenggara Hiburan

3. Lokasi Penyelenggaraan Hiburan

a. Desa/Kelurahan

b. Kecamatan

c. Kabupaten

4. Waktu dan Lama Pelaksanaan

:

:

:

:

:

:

Demikian surat permohonan Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum

ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata

data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan

lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan

Rekomendasi Izin Penyelenggaraan Hiburan Umum yang telah kami miliki dan

bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku

( Tempat, tanggal, bulan dan tahun)

Materai

Rp. 6000

(

?

Persyaratan permohonan tercantum dibelakang

)

CEKLIST PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

NO.

1.

2.

LAMPIRAN PERMOHONAN

Permohonan Rekomendasi

Penyelenggaraan Hiburan Umum

yang mendatangkan massa 300 ¨C

500 orang (kecil)

1. Surat

pengantar

dari

Desa/Kelurahan.

2. Fotocopy

KTP

pemohon/pemangku hajat

3. Fotocopy

KK

pemohon/pemangku hajat

4. Identitas penyelenggara hiburan

5. Surat

pernyataan

tidak

keberatan dari tetangga yang

diketahui oleh RT/RW.

6. Surat keterangan dari pemilik

tanah yang digunakan (jika

menggunakan tanah orang lain).

7. Surat pernyataan kesanggupan

menjaga K3 lingkungan.

Permohonan Rekomendasi

Penyelenggaraan Hiburan Umum

yang mendatangkan massa lebih

dari 1000 orang (besar)

1. Surat

pengantar

dari

Desa/Kelurahan.

2. Fotocopy KTP pemohon

3. Fotocopy KK pemohon

4. Identitas penyelenggara hiburan

5. Proposal Kegiatan

6. Surat

pernyataan

tidak

keberatan dari tetangga yang

diketahui oleh RT/RW.

7. Surat keterangan dari pemilik

tanah yang digunakan (jika

menggunakan tanah orang lain).

8. Surat pernyataan kesanggupan

menjaga K3 lingkungan.

ADA

TIDAK

KETERANGAN

Catatan :

1. Kegiatan dimaksud adalah :

a. Pentas music band/dangdut

b. Wayang kulit

c. Ketoprak

d. Dan pertunjukan lainnya

2. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan.

3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh

pemohon pada kolom petugas.

Petugas Loket

(__________________)

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download