CURSO DE INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMAS

[Pages:90]1

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

2

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

3

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

ELECTRO-

01

CARDIOGRAMA

[ECG]

GENERALIDADES El electrocardiograma (ECG) es el registro gr?fico de los potenciales el?ctricos generados en asociaci?n con el latido card?aco, originados por las propiedades de las c?lulas mioc?rdicas al despolarizarse y repolarizarse en forma autom?tica y r?tmica. En 1893, Willem Einthoven (1860-1927), fisi?logo holand?s nacido en las colonias, y graduado y doctorado en la Universidad de Utrecht, introduce el t?rmino "Electrocardiograma". Inicialmente, sus estudios fueron la continuaci?n de los de Burdon-Sauderson y Page (18799-1881) y de Waller (1889), que con el electr?metro capilar hab?a realizado el primer registro electrocardiogr?fico humano desde la superficie del cuerpo. Luego de perfeccionar el galvan?metro de cuerda (Fig. 1), inventado por Ader en 1897, registra con mayor exactitud los fen?menos el?ctricos generados por el miocardio, mediante la inmersi?n de las extremidades en soluci?n salina; de esta manera establece las variaciones de potencial que se producen durante la activaci?n cardiaca. Posteriormente trata de observar lo que sucede en el coraz?n enfermo, y en 1906 realiza trazados en pacientes con hipertrofia cardiaca y trastornos del ritmo. En 1924 Einthoven fue laureado con el premio Nobel de Medicina y Fisiolog?a, por su aporte al introducir la electrocardiograf?a en la pr?ctica cl?nica. Para explicar las variaciones del complejo ventricular que observaba en las derivaciones de los miembros, en relaci?n con los movimientos respiratorios, desarroll? en 1912 el esquema del tri?ngulo que lleva su nombre. El mismo Einthoven llam? a las deflexiones con las letras P, Q, R, S y T, siguiendo la convenci?n geom?trica que designaba a las l?neas curvas comenzando con la letra P. En estos estudios pudo demostrar un retardo de 0,13 seg. entre la estimulaci?n auricular y la despolarizaci?n ventricular, que denomin? intervalo PR.

Figura 1: Galvan?metro de Einthoven

El electrocardi?grafo es, como ya dijimos, un galvan?metro que registra los cambios de potencial, desde la superficie del cuerpo, durante la actividad cardiaca. Tiene un polo positivo y uno negativo, que se conectan a extensiones de alambre (cables del electrocardi?grafo), con electrodos en su extremo, colocados en posiciones predeterminadas convencionalmente. Cada par de electrodos constituye una derivaci?n electrocardiogr?fica, y la l?nea te?rica que los une se denomina eje de dicha derivaci?n. Estas derivaciones se basan en la modificaci?n introducida por Willem Einthoven a la 1? Ley de Kirchoff, que establece que la suma algebraica de los voltajes alrededor de cualquier bucle cerrado es igual a cero (Fig. 2),

4

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

01

R

DI +

R

? DII +

? DIII +

Derivaciones unipolares de los miembros Wilson uni? en un cable conductor com?n las conexiones provenientes del brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda y, basado en el concepto de Kirchoff, de que la suma algebraica de todas las corrientes que fluyen desde o hacia un punto ?nico de un circuito cerrado es igual a cero, consigui? construir un electrodo indiferente. Las derivaciones unipolares de los miembros, resultan entonces de restarle a los potenciales obtenidos, en cada miembro, el potencial del electrodo indiferente de Wilson, equivalente a cero. Por lo tanto:

F

? VR corresponde al potencial del brazo derecho

? VL corresponde al potencial del brazo izquierdo

Figura 2: Tri?ngulo de Einthoven. Derivaciones electrocardiogr?ficas bipolares modificadas de la 1a. Ley de Kirchoff.

Por ser el coraz?n un ?rgano tridimensional, la observaci?n de las fuerzas el?ctricas que genera debe realizarse, tambi?n, en un contexto espacial tridimensional. Para ello se utilizan habitualmente 2 planos, el plano frontal y el plano horizontal. Para integrar estos planos se utilizan las derivaciones que, como dijimos, son las l?neas imaginarias que unen cada par de electrodos, y que ocupan una determinada posici?n en el espacio. En la pr?ctica cl?nica se utilizan 12 derivaciones electrocardiogr?ficas, denominadas DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Estas derivaciones pueden a su vez ser unipolares o bipolares.

DERIVACIONES UNIPOLARES

Las derivaciones unipolares miden el potencial existente en un punto. Para ello se coloca el electrodo explorador en ese punto, y se define su potencial de acci?n en relaci?n con otro electrodo, indiferente, cuyo potencial es cero. Las derivaciones unipolares pueden ser:

a. De los miembros: aVR, aVL, aVF

b. Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6.

? VF corresponde al potencial de la pierna izquierda

Con este m?todo se obtuvieron deflexiones de peque?a amplitud. Posteriormente, las experiencias de Goldberger, eliminando el electrodo correspondiente al miembro explorado, y retirando las resistencias de 5.000 Ohms, mostraron que era posible obtener trazados similares, pero de mayor amplitud, por lo que comenz? a utilizarse esta modificaci?n, anteponi?ndosele la letra a, de aumentada, a la denominaci?n de cada derivaci?n unipolar de los miembros. De esta manera las derivaciones pasaron a llamarse aVR, aVL y aVF. (Fig. 3)

Derivaciones Unipolares Precordiales En las derivaciones precordiales, el electrodo explorador se ubica en lugares predeterminados de la pared tor?cica. Cada electrodo explora entonces el potencial existente en dicha zona, en relaci?n con la central terminal de Wilson. La ubicaci?n de los electrodos es la siguiente:

V1: el electrodo se coloca en el cuarto espacio intercostal, sobre la l?nea para-esternal derecha.

V2: el electrodo se coloca en el cuarto espacio intercostal, sobre la l?nea para-esternal izquierda.

R

L

R

L

R

R

L

V aVR

V

V

aVL

F

F

F

F

Figura 3: Derivaciones unipolares aumentadas de los miembros modificadas por Goldberger sobre la descripci?n original de Wilson.

L aVF

5

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

01

V3: el electrodo se coloca en un punto intermedio entre V2 y V4.

V4: el electrodo se coloca en el quinto espacio intercostal, sobre la l?nea hemi-clavicular izquierda.

V5: el electrodo se coloca en el quinto espacio intercostal, sobre la l?nea axilar anterior izquierda.

En algunas ocasiones puntuales (infarto agudo de miocardio, diagn?stico electrocardiogr?fico en pediatr?a, estudios electrofisiol?gicos), adem?s de las derivaciones precordiales convencionales, se utilizan otras derivaciones, a saber:

V7: A la altura de V4 sobre la l?nea axilar posterior.

V8: A la altura de V4 sobre la l?nea escapular posterior.

V6: el electrodo se coloca en la proyecci?n de la l?nea que une V4 y V5 en su intersecci?n con la l?nea hemi-axilar izquierda.

Para colocar correctamente los electrodos debemos conocer los diferentes reparos anat?micos. El estern?n es un hueso plano, ubicado en el centro del t?rax, y posee tres partes bien delimitadas: una superior, denominada manubrio, un cuerpo principal y una peque?a prolongaci?n inferior llamada ap?ndice xifoides. La uni?n del manubrio con el cuerpo se llama ?ngulo de Louis, uni?ndose en esa zona al cart?lago de la 2? costilla. Por lo tanto, por debajo del mismo se encuentra el 2? espacio intercostal. As?, ubicando los espacios intercostales, llegamos al 4? espacio intercostal derecho e izquierdo, donde se ubican V1 y V2, respectivamente. Continuando la exploraci?n digital, ubicamos el 5? espacio intercostal izquierdo a la altura de la l?nea medio-clavicular, donde se ubica V4. En el punto intermedio entre V2 y V4 se ubica el electrodo de V3, y a la misma altura de V4, pero en la l?nea axilar anterior y media, se ubican V5 y V6 respectivamente. (Fig. 4)

V9: A la altura de V4 sobre el borde izquierdo de la columna.

V3R-9R: En el lado derecho del t?rax en los mismos lugares que V3-V9.

3V1-V9: Un espacio intercostal m?s arriba que V1-V9.

3V3R-9R: Un espacio intercostal m?s arriba que V3R-9R.

DERIVACIONES BIPOLARES

Como ya se coment?, Einthoven, a principios del siglo XX, tomando en cuenta la 1? Ley de Kirchoff, realiz? a una simple modificaci?n de la polaridad de una de las derivaciones y, por este medio, obtuvo como resultado un sistema abierto, lo que le permiti? representar gr?ficamente las 3 derivaciones bipolares, las cuales miden la diferencia de potencial que se establecen entre dos electrodos. Estas son las derivaciones est?ndar, o de los miembros, y se denominan DI, DII y DIII.

borde esternal derecho

l?nea

borde l?nea

axilar

esternal medio- anterior

izquierdo clavicular

l?nea medioaxilar

a. Derivaci?n DI: mide la diferencia de potencial entre el brazo derecho (polo negativo) y el brazo izquierdo (polo positivo).

b. Derivaci?n DII: mide la diferencia de potencial entre el brazo derecho (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo).

12

3 4

56

Figura 4: Ubicaci?n de las derivaciones unipolares precordiales.

c. Derivaci?n DIII: mide la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (polo negativo) y la pierna izquierda (polo positivo).

De esta manera, los vectores resultantes de la activaci?n del coraz?n, desde la aur?cula derecha hasta el ventr?culo izquierdo, adoptan una posici?n de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, semejante a la posici?n anat?mica y el?ctrica del coraz?n. De acuerdo con su orientaci?n, las diferentes derivaciones crean dos planos en el espacio, y por ello se dividen en dos grupos: ? Las correspondientes al plano frontal: (DI, DII, DII, aVR, aVL y aVF). ? Las correspondientes al plano horizontal: (V1 a V6).

6

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

01

Derivaciones del plano frontal

El coraz?n se encuentra ubicado en el centro de un campo el?ctrico que ?l mismo genera. La intensidad de este campo el?ctrico disminuye en forma algebraica, a medida que nos alejamos del centro, de tal manera que la reducci?n es muy r?pida al principio, pero a distancias mayores de 15 cm se mantiene pr?cticamente inmodificable. Por lo tanto, los electrodos pueden considerarse como equidistantes del coraz?n, desde el punto de vista el?ctrico, de modo que, uniendo los extremos de aVR, aVL, y aVF, queda configurado un tri?ngulo, que por lo expuesto es equil?tero. Este es el tri?ngulo de Einthoven (Fig. 5), que asume, por convenci?n, que el coraz?n est? ubicado en el centro.

Los lados del tri?ngulo constituyen los ejes de las derivaciones DI, DII y DIII, y las bisectrices de sus ?ngulos son

los ejes de las derivaciones aVR, aVL y aVF. Queda as? configurado un sistema hexa-axial, en el cual cada derivaci?n est? separada de la siguiente por un ?ngulo de 30 grados. Podemos observar, al mismo tiempo, que existe una correlaci?n anat?mica, de tal forma que las derivaciones DII, DIII y aVF miran la cara inferior del coraz?n, DI y aVL la cara lateral alta, y aVR la cara derecha del coraz?n.

Derivaciones del plano horizontal

Las derivaciones correspondientes al plano horizontal son V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Debido a su ubicaci?n, permiten registrar los potenciales generados por el coraz?n en un plano perpendicular al de las derivaciones est?ndar, en el plano horizontal.

Brazo Derecho

Brazo Izquierdo

?

RA

?

+aVR-

D I

-90?

-120?

-60?

+

LA

+aVL+ ?

-150?

-30?

180?

0?

D II

150?

30?

120? 90? 60?

+aVFD III

+

LL

+

Pierna Izquierda

Figura 5: Tri?ngulo de Einthoven. Representaci?n esquem?tica de las derivaciones correspondientes al plano frontal de las que deriva el eje el?ctrico (eje normal en el cuadrante celeste).

EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

El registro del electrocardiograma se efect?a en un papel cuadriculado, el cual est? dividido en cuadrados grandes y cuadrados peque?os. Cada cuadrado peque?o mide 1 mil?metro por lado. Cada cuadrado grande contiene cinco cuadrados peque?os por lado y, en consecuencia, mide 5 mil?metros. En el ECG est?ndar el papel corre a una velocidad uniforme de 25 mil?metros por segundo. De esta manera, cinco cuadrados grandes representan un segundo, un cuadrado grande 200 milisegundos, y uno peque?o 40 milisegundos. El registro se calibra adem?s para que una se?al de 1 milivoltio produzca una deflexi?n de 10 mil?metros de altura (Fig. 6). Esta conformaci?n del papel, su velocidad constante, y la calibraci?n, permiten determinar la frecuencia y la magnitud de los eventos que se registran. En algunas ocasiones, para analizar algunas arritmias o latidos particulares, o cuando se efect?a un estudio electrofisiol?gico, la velocidad del papel puede aumentarse a 50 mm/ seg, 100 mm/seg o m?s. Tambi?n, al igual que la velocidad del papel, el voltaje se puede aumentar o disminuir, para facilitar la observaci?n m?s detallada de algunas ondas.

Figura 6: Papel electrocardiogr?fico milimetrado que muestra la calibraci?n

standard: 10 mm = 1mV

7

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

8

CURSO DE INTERPRETACI?N DE ELECTROCARDIOGRAMAS

01

DEFLEXIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA

ondas, intervalos y segmentos Desde el punto de vista anat?mico, el coraz?n posee cuatro cavidades (dos aur?culas y dos ventr?culos), pero desde el punto de vista el?ctrico, se comporta como una estructura bicameral, compuesta por aur?culas y ventr?culos. Las aur?culas, al despolarizarse o activarse, producen una deflexi?n u onda que, por convenci?n, se denomina onda P, y al repolarizarse o recuperarse, una deflexi?n denominada Ta. La Ta es de baja amplitud y coincide con la deflexi?n ventricular, por lo cual queda enmascarada por ?sta. Los ventr?culos, al despolarizarse, producen una serie de deflexiones, que en forma gen?rica se denominan complejo QRS, y al repolarizarse, una onda llamada T. Luego de la onda T puede inscribirse, no siempre, otra onda cuya g?nesis se postula como representaci?n de la repolarizaci?n de la fibras de Purkinje, denominada onda U.

En resumen, la onda P representa la despolarizaci?n o activaci?n auricular, el complejo QRS la despolarizaci?n o activaci?n ventricular, la onda T representa la recuperaci?n o repolarizaci?n ventricular, y la onda U, inconstante, la repolarizaci?n de fibras de conducci?n. Existen dos intervalos, el intervalo PR, que se determina desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS y el intervalo QT, que se mide desde el inicio del QRS hasta la finalizaci?n de la onda T.

Podemos analizar adem?s dos segmentos: el segmento PR, desde la finalizaci?n de la onda P hasta el inicio del QRS y el segmento ST desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T. (Fig 7)

? Onda P: Es la primera onda del ECG y representa la activaci?n de ambas aur?culas. El est?mulo, en condiciones normales, se origina en el n?dulo sinusal. Esta estructura de fibras especializadas para despolarizarse espont?neamente est? ubicada en la aur?cula derecha, en su confluencia con la vena cava superior. Esta c?mara es, por esta raz?n, la primera en activarse. Esta activaci?n de origen a la primera porci?n de la onda P (primeros 30 milisegundos). A continuaci?n se activa la aur?cula izquierda, que genera la porci?n terminal de la onda P. La duraci?n de la deflexi?n oscila entre 60 y 90 milisegundos, y la direcci?n de la despolarizaci?n es de arriba hacia abajo, hacia la izquierda y luego hacia atr?s, por la particular ubicaci?n de las aur?culas. La repolarizaci?n auricular queda oculta por el complejo QRS.

En el an?lisis de la onda P se deben valorar:

1. La forma y duraci?n de P en la derivaci?n DII: en esta derivaci?n la onda es redondeada y de bordes suaves. Su duraci?n oscila entre 60 y 100 milisegundos y su amplitud, en general, no excede de 2 mil?metros (0.2 milivoltios).

2. La forma y duraci?n de P en la derivaci?n V1: en esta derivaci?n pueden identificarse con claridad sus componentes y, habitualmente, es bif?sica (tiene un componente positivo y uno negativo). Dado que el n?dulo si-

Tiempo

Voltaje

1 mV

0,1

0,2 sec

mV

Complejo QRS

Intervalo PR

0,04 sec

Onda P

Segmento Onda T

J ST

Onda U

PR QRS QT

Figura 7: Representaci?n de las ondas, intervalos y segmentos del electrocardiograma.

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download