Covid19.azores.gov.pt



ANEXOMinuta de declara??o para desloca??o inter-ilhas COVID-19, nos termos da alínea a) do n.? 9 da Resolu??o do Conselho do Governo n.? 164/2020, de 15 de junhoDelega??o de Saúde Concelhia:Escolha um item.Tipologia de desloca??o: Nome: Clique ou toque aqui para introduzir texto.Documento de identifica??o: Escolha um item.N.?Clique ou toque aqui para introduzir texto.Número Nacional de Utente:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Data de nascimento:Clique ou toque para introduzir uma data.Contactos telefónicos:Telefone fixo:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Telemóvel:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Morada: Clique ou toque aqui para introduzir texto.Concelho:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Código postal:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Ilha: Escolha um item.Endere?o de correio eletrónico: Clique ou toque aqui para introduzir texto.Dados da viagem:Origem: Escolha um item.Destino: Escolha um item.Data: Clique ou toque para introduzir uma data.Meio de transporte/companhia:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Análise COVID-19 n.?:Clique ou toque aqui para introduzir texto.Resultado: Escolha um item. Laboratório:Clique ou toque aqui para introduzir texto. Data: Clique ou toque para introduzir uma data.Realiza??o de teste de despiste ao SARS-CoV-2 (a contar da data da realiza??o do 1? teste): 6.? dia: Clique ou toque para introduzir uma data.Declaro que tomei conhecimentoData, Clique ou toque para introduzir uma data.O Passageiro________________________________________O Delegado de Saúde_________________________________________ ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download