Primăria Bonțida - Comuna Bonțida



Denumire angajator/institu?ie ____________________ Sediu angajator/institu?ie _______________________ Nr. O.R.C. _______________________________________ Cod CUI __________________________________________ Telefon/fax ______________________________________ ADEVERIN??*) nr. ......./ ........... Se adevere?te prin prezenta c?┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│[] Dl. [] Dna. ││ Nume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Numele ?nainte de c?s?torie ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Prenume ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ CNP Cet??enie ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Rom?n? [] UE [] Non UE [] │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ cu domiciliul ?n: ││ Strada ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector ││ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ ││ Localitatea ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ Jude? ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ av?nd ?n institu?ia noastr? calitatea de **): ││ ││ --------------------------------------------------------------------------- ││ de la data de ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ (z z l l a a) │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Se va completa de c?tre fiecare angajator/institu?ie care atest? una din situa?iile ?n care persoana s-a aflat la un moment dat ?n interiorul celor 12 luni. **) Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc? pe perioad? nedeterminat?/determinat?, ?omer, pensionar de invaliditate, etc.────────── I. Referitor la ?ndeplinirea condi?iilor de acordare a concediului ?i indemniza?iei pentru cre?terea copilului: - a beneficiat de indemniza?ie de maternitate └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ?n perioada (z z l l a a) (z z l l a a) - cele 42 de zile din concediul de l?uzie se └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ?mplinesc ?n data de: (z z l l a a) - a beneficiat de indemniza?ie pentru └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ cre?terea copilului ?n perioada: (z z l l a a) (z z l l a a) Se aprob? concediul pentru cre?terea copilului └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ?ncep?nd cu data de: (z z l l a a) II. Referitor la veniturile realizate ?n ultimele 24 luni anterior datei na?terii copilului:┌────┬─────────────────────────┬────┬────┬────────┬────────┬────────┬──────────┬────────┐│NR. │ │ │ │Nr. zile│Nr. zile│Nr. zile│ Nr. zile │ Venit ││CRT.│ │Luna│Anul│ lucrate│concediu│concediu│ concediu │ net ││ │ │ │ │ │medical │ odihn? │f?r? plat?│realizat││ │ │ │ │ │ │ │ absen?e │ (lei) ││ │ │ │ │ │ │ │nemotivate│ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┬─┬─┬──┤│ 1.│luna na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 2.│luna anterioar? lunii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 3.│luna a 2-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 4.│luna a 3-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 5.│luna a 4-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 6.│luna a 5-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 7.│luna a 5-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 8.│luna a 7-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 9.│luna a 8-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 10.│luna a 9-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 11.│luna a 10-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 12.│luna a 11-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 13.│luna a 12-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 14.│luna a 13-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 15.│luna a 14-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 16.│luna a 15-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 17.│luna a 16-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 18.│luna a 17-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 19.│luna a 18-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 20.│luna a 19-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 21.│luna a 20-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 22.│luna a 21-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 23.│luna a 22-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 24.│luna a 23-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼─────────────────────────┼────┼────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼─┼─┼─┼──┤│ 25.│luna a 24-a anterioar? │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │lunii na?terii copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└────┴─────────────────────────┴────┴────┴────────┴────────┴────────┴──────────┴─┴─┴─┴──┘Cunosc?nd prevederile din Codul penal cu privire la falsul ?n declara?ii, respectivdeclararea necorespunz?toare a adev?rului f?cut? unui organ sau institu?ii de stat declarpe proprie r?spundere c? datele ?i informa?iile prezentate corespund realit??ii.................................(Numele/prenumele, Semn?tura ?i?tampila reprezentantului legal) ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download