Subsemnatul,Dr



Alaturat va atasa modelele de declaratii solicitate:Denumirea furnizorului…………………………………………Sediul social/Adresa fiscala ……………………………………Cod fiscal……………………………………………………….Telefon cabinet………………………………...........................DECLARATIE DE PROGRAMpentru asistenta medicala primaraSubsemnatul(a) ………………………………………B.I/C.I seria …… nr. ……...?n calitate de reprezentant legal, cunosc?nd ca falsul in declaratii se pedepse?te conform legii, declar pe propria raspundere c? programul de lucru ?n contract cu Casa de Asigurari de S?n?tate Mures se desfasoar? astfel?: 1. Nume ?i prenume medic titular MF ………………………………………………….CNP……………………..……….… specialitatea …………….……. grad profesional ………. cod paraf? ……………Program(interval orar)lunimar?imiercurijoivineris?mb?t?duminicaTotal oreCabinetTerenPunct de lucruSemnatura si parafa…………………… 2.Nume ?i prenume medic angajat………………………………………………….… CNP……………………..………. ............ specialitatea …………….……. grad profesional ………. cod paraf? )Program(interval orar)lunimar?imiercurijoivineris?mb?t?duminicaTotal oreCabinetTerenPunct de lucru Semnatura si parafa…………………… 2.Nume ?i prenume asistent medical………………………………………………….… CNP……………………..………. ............ )Program(interval orar)lunimar?imiercurijoivineris?mb?t?duminicaTotal oreCabinetTerenPunct de lucru Data.......................... Reprezentant legal (semnatura si stampila)DECLARA?IE PROGRAM DE ACTIVITATE MEDICSubsemnatul,Dr........................................................................................................medic specialist/primar.................................cu competen??.................................... CNP.................................................cod paraf?........................................ domiciliat ?n....................................... posesor al B.I/C.I seria............nr.....................sub sanc?iunea faptelor prev?zute ?i pedepsite la art 292 din Codul penal privitoare la declara?iile nesincere date ?n fa?a autorit??ilor de stat ?i publice, precum ?i la art 291 ?i 215 din Codul penal privind infrac?iunile de fals, uz de fals ?i ?n?el?ciune, declar pe proprie r?spundere urm?toarele:Desf??or activitate ?n urm?toarele locuri de munc? 1...........................................................................................................................2...........................................................................................................................3...........................................................................................................................4...........................................................................................................................Programul meu de activitate la locurile de munc? sus men?ionate este urm?torul:Denumire loc de munc?Contract cu CASDA/NULuniCabinet/terenMar?iCabinet/terenMiercuriCabinet/terenJoiCabinet/terenVineriCabinet/terenS?mb?t?Cabinet/terenDuminicaCabinet/terenNumele medicului cu care lucrez in contratura:.............................................Declara?ia se depune la CAS Mures ?n original, la contractare ?i ori de c?te ori apar modific?ri ale datelor men?ionate ?n el.?ntocmit azi.................. Semn?tura ?i parafaDECLARA?IE PROGRAM DE ACTIVITATE PERSONAL MEDIU SANITARSubsemnatul,................................... CNP................................................. domiciliat ?n....................................... posesor al B.I/C.I seria............nr.....................sub sanc?iunea faptelor prev?zute ?i pedepsite la art 292 din Codul penal privitoare la declara?iile nesincere date ?n fa?a autorit??ilor de stat ?i publice, precum ?i la art 291 ?i 215 din Codul penal privind infrac?iunile de fals, uz de fals ?i ?n?el?ciune, declar pe proprie r?spundere urm?toarele:Desf??or activitate ?n urm?toarele locuri de munc? 1...........................................................................................................................2...........................................................................................................................3...........................................................................................................................4...........................................................................................................................Programul meu de activitate la locurile de munc? sus men?ionate este urm?torul:Denumire loc de munc?Contract cu CASDA/NULuniCabinet/terenMar?iCabinet/terenMiercuriCabinet/terenJoiCabinet/terenVineriCabinet/terenS?mb?t?Cabinet/terenDuminicaCabinet/terenDeclara?ia se depune la CAS Mures ?n original, la contractare ?i ori de c?te ori apar modific?ri ale datelor men?ionate ?n el.?ntocmit azi.................. Semn?tura ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download