DECLARATIE -pentru asigurat-

Coasigurare

DECLARATIE -pentru asigurat-

Subsemnatul(a)_______________________________CNP _________________ act de identitate_______________seria________nr_______eliberat de ______________ la data de____________,cu domiciliul in _________________,str.__________________ ,nr._______,bloc_______,ap._____,judet___________. Declar pe propria raspundere ,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii,ca persoana_____________________CNP_______________ indeplineste conditiile din L571/2003-Codul Fiscal ?art.56 pentru persoana intretinuta si este in intretinerea mea din___________si pana la data prezentei in calitate de sot/sotie/parinte.

Data

Semnatura,

DECLARATIE -pentru coasigurat-

Subsemnatul(a)________________________________ CNP_________________ act de identitate______________seria _______nr.________eliberat de_______________ la data de___________valabil pana la data__________,cu domiciliul in______________ str._____________________,nr._____,bloc,______,ap._____,judet__________________ Declar pe propria raspundere,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii,ca nu am venituri in Romania care au fost declarate.Declar de asemenea ca nu sunt administrator sau actionar la societati comerciale.Declar de asemenea ca nu sunt in evidenta nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romania sau din Comunitatea Europeana,nu detin card european de asigurari de sanatate emis de alta casa decat CASVS si ca nu detin permis de sedere temporara /permanenta(rezidenta),pe teritoriul unei tari din Comunitatea Europeana,alta decat tara de domiciliu.

Data

Semnatura,

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download