Titlul de publicare



Anexa 3. Declara?ia unic? (pentru aplicant)DECLARA?IA UNIC? Schema Regional? de Vouchere CreativeDocumentul con?ine:Declara?ia de ?ncadrare ?n categoria IMMDeclara?ia privind activitatea firmei pentru care se solicit? serviciul creativDeclara?ia privind evitarea dublei finan??riDeclara?ia privind ajutoarele de minimisDeclara?ia privind evitarea conflictului de intereseConsim??m?ntul pentru prelucrarea datelor personaleSubsemnatul/a, [ nume ?i prenume ], ?n calitate de [ func?ie ], reprezent?nd firma [ nume firm? ], declar pe proprie r?spundere urm?toarele:Declara?ia de ?ncadrare ?n categoria IMMBifa?i, dup? caz, tipul ?ntreprinderii:? ?ntreprindere autonom? O ?ntreprindere este autonom? dac?: ?ntreprinderea este total independent?, de exemplu nu de?ine capital social sau drepturi de vot ?n nicio alt? ?ntreprindere ?i nicio alt? ?ntreprindere nu de?ine capital social sau drepturi de vot ?n ?ntreprindere 698565913000De?ine mai pu?in de 25% din capitalul social sau din drepturile de vot (oricare dintre acestea e mai mare) ?n una sau mai multe ?ntreprinderi ?i/sau o alt? ?ntreprindere nu de?ine mai mult din 25% din capitalul social sau din drepturile de vot ?n ?ntreprinderea dumneavoastr? Se va completa urm?torul tabel:Exerci?iul financiar de referin??: ........................... [ anul ] Num?r mediu de salaria?iCifr? de afaceri net?(lei)Active totale(lei)...............................................................................................? ?ntreprindere partener?034607500Denumirea ?ntreprinderii/?ntreprinderilor partenere: ..........................................................................O ?ntreprindere este partener? dac?: Capitalul social ?i/sau drepturile de vot de?inute la cealalt? firm? sunt egale sau mai mari de 25% Alt? firm? de?ine mai mult de 25% din capitalul social sau drepturile de vot ale firmei Drepturile de vot de?inute ?n cealalt? ?ntreprindere nu sunt mai mari de 50% (?i invers) – caz ?n care este considerat? ?ntreprindere legat? ? ?ntreprindere legat?-762020828000Denumirea ?ntreprinderii/?ntreprinderilor cu care exist? leg?tur?: ..............................................................Dou? sau mai multe ?ntreprinderi sunt legate atunci c?nd se caracterizeaz? prin unul din urm?toarele tipuri de rela?ii:?ntreprinderea de?ine majoritatea ac?iunilor sau a drepturilor de vot la o alt? ?ntreprindere?ntreprinderea are dreptul de a nu numi sau demite majoritatea persoanelor din organismul de administra?ie, de conducere sau de supraveghere ale altei ?ntreprinderi Contractul semnat ?ntre ?ntreprinderi sau o clauz? din actul constitutiv/statutul uneia dintre ?ntreprinderi ?i permite uneia o influen?? dominant? asupra celeilalte?ntreprinderea are posibilitatea, prin acord, de a exercita singur? controlul asupra ac?iunilor sau majorit??ii drepturilor de vot din celalalt? ?ntreprindere?ntreprinderile ?ntre care exist? oricare dintre raporturile descrise mai sus, prin intermediul unei persoane fizice sau al unui grup de persoane fizice care ac?ioneaz? de comun acord, sunt, de asemenea, considerate ?ntreprinderi legate, dac? ??i desf??oar? activitatea sau o parte din activitate pe aceea?i pia?? relevant? ori pe pie?e adiacente. 032131000Declara?ia privind activitatea firmei pentru care se solicit? serviciul creativObiectul principal de activitate (Cod CAEN): …………….............……………….0000Obiectul secundar de activitate: ………………………………………Declar pe propria r?spundere c? solicit serviciul creativ pentru un Cod CAEN care se reg?se?te ?n Certificatul Constator eliberat de ONRC. Declara?ia privind evitarea dublei finan??ri 037655500Declar pe propria r?spundere c? activit??ile pentru care solicit finan?area NU fac obiectul oric?rui tip de finan?are public? ?n cadrul altor programe/subprograme.Dac? DA, completa?i tabelul urm?tor:Nr. crt.Anul acord?rii finan??riiInstitu?ia finan?atoareProgramul ?n baza c?ruia a beneficiat de finan?areCuantumul finan??rii acordate (euro)D. Declara?ia privind ajutoarele de minimisV? rug?m s? completa?i aceast? declara?ie cu ajutoarele de stat sub forma ajutoarelor de minimis primite anterior. Men?ion?m c? ajutorul de stat primit anterior prin Regulamentul de minimis nu v? descalific? automat de la a primi un nou astfel de sprijin. V? rug?m s? include?i ?n aceast? declara?ie orice ajutor de stat sub forma ajutorului de minimis primit ?i/sau pentru care ave?i o aplica?ie ?n curs, din surse locale, regionale, na?ionale sau europene. Subsemnatul/a, [nume ?i prenume], reprezent?nd firma [nume firm?] declar urm?toarele: ?ntreprinderea pe care o reprezint ?i toate celelalte entit??i care apar?in aceluia?i grup de companii, nu au primit niciun sprijin care cade sub inciden?a Regulamentului de minimis pe parcursul ultimilor trei ani fiscali (aceast? durat? reprezent?nd anul fiscal ?n curs ?i cei doi ani fiscali anteriori).?ntreprinderea pe care o reprezint ?i toate celelalte entit??i care apar?in aceluia?i grup de companii, au primit urm?toarea/urm?toarele contribu?ie/(i) care cad/(e) sub inciden?a Regulamentului de minimis pe parcursul ultimilor trei ani fiscali (aceast? durat? reprezent?nd anul fiscal ?n curs ?i cei doi ani fiscali anteriori):Firma beneficiar? (conform Regulamentului 1407/2013)Institu?ia care a oferit ajutorul de minimis?ara care a oferit ajutorul de minimisCuantumul ajutorului de minimis (euro)Data acord?rii ajutorului de minimis FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????TOTAL: Declara?ie privind evitarea conflictului de interese Declar pe propria r?spundere c? NU sunt subiectul unui conflict de interese definit ?n conformitate cu prevederile na?ionale/comunitare ?n vigoare ?i nu ma aflu ?ntr-o situa?ie care are sau poate avea ca efect compromiterea obiectivit??ii ?i impar?ialit??ii procesului de evaluare, contractare ?i implementare a proiectului, precum:Declar c? NU fac parte din echipa de elaborare a Apelului de proiecte ?i ca niciun membru al echipei de proiect de la ADR Nord-Vest nu este ac?ionar ?n firma aplicant?Declar c? NU am o rela?ie de rudenie sau afinitate de Gradul I (p?rinte/socru, copil, so?/so?ie) ?i de Gradul II (frate/sor?, cumnat) cu membrii echipei de proiect de la ADR Nord-Vest Consim??m?ntul pentru prelucrarea datelor personaleSunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale ?n contextul proiectului RCIA.Declar, prin prezenta, c? sunt de acord ca ADR Nord-Vest, ?n calitate de Autoritate de Management (AM), s? fie autorizat? prin compartimentele de specialitate responsabile cu evaluarea ?i contractarea documenta?iei de finan?are depus? ?n cadrul Apelului Regional de Vouchere Creative, s? proceseze datele mele personale ?i ale firmei pe care o reprezint, ?n cadrul activit??ii de evaluare ?i contractare, ?n baza Regulamentului UE 679/2016 privind protec?ia persoanelor fizice ?n ceea ce prive?te prelucrarea datelor cu caracter personal ?i privind libera circula?ie a acestor date ?i de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protec?ia datelor), precum ?i prelucrarea, stocarea/arhivarea datelor conform normelor legale incidente. De asemenea, prin prezenta, sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal ?n scopul mai sus men?ionat, cu furnizarea datelor personale, precum ?i cu accesarea ?i prelucrarea acestora ?n bazele de date publice cu scopul realiz?rii verific?rilor presupuse de Ghidul solicitantului Apelului de finan?are. Declar c? am luat cuno?tin?? de drepturile mele conferite de Regulamentul UE 679/2016, inclusiv despre drepturile pe care subiec?ii datelor cu caracter personal le de?in, dreptul la acces la date, dreptul la ?tergerea datelor (?dreptul de a fi uitat”), dreptul la restric?ionare, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opozi?ie ?i dreptul la rectificare, ?n conformitate cu prevederile legale ?n vigoare.-----------Declar pe propria r?spundere c? toate informa?iile furnizate sunt conforme cu realitatea ?i ?n?eleg c? orice declara?ie fals?, omisiune sau inadverten?? poate fi urm?rit? penal, pe l?ng? sanc?iunile administrative ?i rambursarea sumei primit? necuvenit, la care se adaug? dob?nda. Nume ?i prenume:Semn?tur? ?i ?tampil? (dac? este disponibil?):Locul ?i data: ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download