PARA USO OFICIAL NÚMERO DE CONTROL FECHA DE RECIBO

N?MERO DE CONTROL

PARA USO OFICIAL

DJ __________________________

SIJC _______________________

NIE __________________________

OCVD ________________________

FECHA DE RECIBO

Gobierno de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE JUSTICIA

P.O. Box 9020192 San Juan, PR 00902-0192

DATOS PERSONALES ESTE DEPARTAMENTO PROVEE IGUALDAD DE OPORTUNIDAD EN EL EMPLEO

1. T?tulo del puesto que solicita seg?n se anuncia en la convocatoria:

8. ?Ha radicado para este puesto anteriormente?

PARA USO DEL DEPARTAMENTO

Nota Evaluaci?n Pref. Veterano Nota Final Desempate

: _______________ : _______________ : _______________ : _______________

No

S? Fecha: _________

___________________________________________________________________

2. N?mero de Seguro Social: XXX-XX - ______________

3. Nombre (Apellidos primero en letra de molde)

___________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

___________________________________________________________________

NOMBRE

INICIAL (segundo nombre)

4. Direcci?n donde recibe la correspondencia: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________ Zip Code _______________

9. PUEBLOS DONDE ACEPTAR?A EMPLEO: Indique pueblos donde ubique oficinas del Departamento de Justicia.

____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________

10. ?reas de trabajo, indique preferencia (ABOGADOS SOLAMENTE)

[ ] Secretar?a Auxiliar de lo Civil

[ ] Oficina del Procurador General

[ ] Oficina de la Jefa de los Fiscales

[ ] Secretar?a Auxiliar de Asesoramiento

[ ] Oficina de Asuntos Monopol?sticos [ ] Secretar?a Auxiliar Recursos Humanos

[ ] Junta de Confiscaciones

[ ] Divisi?n de Integridad P?blica, Asuntos del Contralor y Delitos Econ?micos

Promedio Acad?mico del Juris: ________ Puntuaci?n Rev?lida: ________

11. Algunos aspirantes tienen impedimentos f?sicos que no les permite tomar nuestros ex?menes en igualdad de condiciones con otros candidatos. Para superar estas desventajas, se puede ofrecer la prueba bajo otras condiciones Indique si tiene algunas de las condiciones siguientes:

[ ] Sordo [ ] Uso de sillas de ruedas [ ] No vidente [ ] Otras ____________

5. Tel?fonos donde podemos comunicarnos con usted:

____________________ Residencia

____________________ Trabajo

____________________ ____________________ ____________________

Celular

Otro / Celular

12. PREFERENCIA DE VETERANOS: Para orientaci?n, documentos y solicitud v?ase Informaci?n General en la carpeta de Convocatorias a Empleo.

?Es veterano?

[ ] S?

[ ] No

?Es veterano incapacitado?

[ ] S?

[ ] No

6. Fecha y lugar de nacimiento:

________ / ________ / _________ ____________________ _________________

D?a

Mes

A?o

Ciudad

Estado o Pa?s

7. Sexo: [ ] Femenino

[ ] Masculino

Veterano, ?Tiene establecida la Preferencia de Veteranos en este Depto.?

[ ] S?

[ ] No

PREPARACI?N ACAD?MICA

13. Universidades, Escuelas o Vocacionales a las que haya asistido:

NOMBRE DE LA ESCUELA

LOCALIDAD

Desde

HHaasstata

Elemental

A?os Estudiados

Superior Colegio o Universidad

Otros

Cr?ditos Aprobados

?Se gradu?? S? o No

Mes y A?o de Graduaci?n

Grado Obtenido

Asignatura Principal y Cr?ditos

14. Si estudi? en instituciones fuera de Puerto Rico, indique direcci?n: 15. Indique los cr?ditos que tiene aprobados en materias relacionadas con el examen que solicita:

16. Enumere solamente aquellos cursos o adiestramientos relacionados con el examen que solicita:

INSTITUCI?N

T?TULO DEL CURSO

DURACI?N DEL CURSO

Clase

17. Licencias que posee para ejercer la profesi?n u oficio

18. Licencia para conducir 19. N?mero de Colegiaci?n : 21. Indique fecha en que fue admitido a ejercer la abogac?a en:

[ ] Tribunal Supremo de Puerto Rico [ ] Tribunal de Distrito de EE.UU. para el Distrito de Puerto Rico [ ] Tribunal de Apelaciones del Primer Circuito [ ] Tribunal Supremo de EE.UU.

N?mero

Fecha Expedida

Fecha Vecimiento

20. Fecha de Admisi?n al Ejercicio de la Profesi?n:

D?a ________ Mes __________________ A?o ________ D?a ________ Mes __________________ A?o ________ D?a ________ Mes __________________ A?o ________ D?a ________ Mes __________________ A?o ________

Acci?n Tomada: [ ] Aceptada [ ] Devuelta [ ] Denegada RAZONES:

NO ESCRIBA ESTE ESPACIO

T?cnico Evaluador:

Fecha:

22.

EXPERIENCIAS DE TRABAJO

(Incluya una relaci?n de su experiencia comenzando con su ?ltimo empleo de ser necesario utilice una hoja adicional siguiendo el mismo

patr?n. Sea espec?fico indicando puestos y fechas)

Fecha

Nombre/Direcci?n/Tel?fono

(Indique d?a, mes y a?o)

Patrono Anterior

Desde

Hasta

T?tulo del Puesto: Nombre Supervisor: Departamento:

Salario

Razones para terminar empleo:

Descripci?n del trabajo (describa los deberes espec?ficos y responsabilidades):

Fecha

Nombre/Direcci?n/Tel?fono

(Indique d?a, mes y a?o)

Patrono Anterior

Desde

Hasta

Razones para terminar empleo:

T?tulo del Puesto: Nombre Supervisor: Departamento:

Descripci?n del trabajo (describa los deberes espec?ficos y responsabilidades):

Salario

Fecha

Nombre/Direcci?n/Tel?fono

(Indique d?a, mes y a?o)

Patrono Anterior

Desde

Hasta

Razones para terminar empleo:

T?tulo del Puesto: Nombre Supervisor: Departamento:

Descripci?n del trabajo (describa los deberes espec?ficos y responsabilidades):

Salario

23. CONTESTE S? O NO:

?Es adicto al uso habitual o excesivo de substancias controladas o bebidas alcoh?licas? [

]

?Ha sido convicto por delito grave? [ ] Felony [ ] Indultado [ ] Sentencia conmutada

?Ha sido destituido de alg?n puesto p?blico? [ ]

?Ha sido habilitado por el Director de la Oficina de Administraci?n y Transformaci?n de los Recursos Humanos (OATRH) [ ]

En caso afirmativo, acompa?e documentaci?n al efecto.

24. Por la presente declaro que no abogo por el derrocamiento del gobierno por la fuerza o violencia, ni soy miembro de ninguna sociedad o grupo, asamblea u organizaci?n que abogue por el derrocamiento del gobierno por la fuerza o la violencia. Declaro, adem?s, que la informaci?n incluida por m? en este formulario es correcta, exacta y ver?dica y que la misma ha sido expuesta sin intenci?n de desvirtuar los hechos o de cometer fraude. Tengo conocimiento de que de descubrirse que no re?no los requisitos exigidos u omisi?n, falsedad o fraude con lo firmado, mi Solicitud de Empleo podr? ser rechazada, cancelado el examen, anulada mi elegibilidad en el Registro de Elegibles y ser declarado inelegible para el servicio p?blico y de haber sido nombrado se me podr? separar del puesto que ocupe. Tambi?n tengo conocimiento que de ser empleado p?blico lo anterior puede dar motivo a la destituci?n o la imposici?n de cualquier medida disciplinaria. Autorizo al Secretario de Justicia o su representante designado, quien es portador de esta autorizaci?n o copia de ?sta, dentro del t?rmino de un (1) a?o a partir de la fecha de hoy a obtener cualquier informaci?n concerniente a mi expediente en dicha agencia. Esta autorizaci?n se expide con el pleno conocimiento y entendimiento de que esta informaci?n es para uso oficial.

________ / _______________________ / ________

D?a

Mes

A?o

A?o

Meses

Puntuaci?n

TOTAL

______________________________________ Nombre (Use letra de molde)

_______________________________________ Firma

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

REQUISITOS M?NIMOS: EXPERIENCIA ADICIONAL: PREPARACI?N ADICIONAL: Entrevista: EXAMEN ESCRITO: PREFERENCIA VETERANOS: OTROS: TOTAL:

____ / ____ / ____

D?a Mes A?o

____ / ____ / ____

D?a Mes A?o

_________________________

T?cnico Evaluador (Nombre)

_________________________

Revisado por: (Nombre)

INSTRUCCIONES

Las posiciones que indiquen poseer experiencia en empresas privadas excluidas de las disposiciones de la Ley de Personal del Servicio P?blico deber? acompa?ar con su Solicitud de Empleo una certificaci?n de la agencia o empresa donde preste o haya prestados servicios que incluya lo siguiente: Posici?n del solicitante, sueldo semanal, mensual o por hora si se trata de empleo a jornada parcial, fechas exactas en que adquiri? experiencia (d?a, mes y a?o) y cantidad de horas trabajadas si se trata de un empleo a jornada parcial y Descripci?n de deberes y naturaleza del trabajo.

En la evaluaci?n de su solicitud se tomar? en consideraci?n los requisitos de la clase, la experiencia y preparaci?n adicional, los cursos o adiestramientos que ha tomado y que est?n relacionados con el puesto para el cual solicita examen.

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