Secretaria de Estado de Fazenda de Minas Gerais



|[pic] |SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA |IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |

| |DE MINAS GERAIS | |

|IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |

|NOME |SEXO |

|      | MASCULINO FEMININO |

|DATA DE NASCIMENTO |IDENTIDADE Nº |ÓRGÃO EMISSOR |CPF |

|      |      |      |      |

|MÃE |

|      |

|RESPONSÁVEL (REPRESENTANTE LEGAL) |

|      |

|ENDEREÇO |BAIRRO |

|      |      |

|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |

|      |      |(  )       |

|E-MAIL |

|      |

|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 1 |

|NOME |SEXO |

|      | MASCULINO FEMININO |

|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |

|      |      |      |      |

|ENDEREÇO |BAIRRO |

|      |      |

|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |

|      |      |(  )       |

|E-MAIL |

|      |

|      |

|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |

| FAMILIAR EMPREGATÍCIO |      |

|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 2 |

|NOME |SEXO |

|      | MASCULINO FEMININO |

|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |

|      |      |      |      |

|ENDEREÇO |BAIRRO |

|      |      |

|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |

|      |      |(  )       |

|E-MAIL |

|      |

|      |

|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |

| FAMILIAR EMPREGATÍCIO |      |

|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 3 |

|NOME |SEXO |

|      | MASCULINO FEMININO |

|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |

|      |      |      |      |

|ENDEREÇO |BAIRRO |

|      |      |

|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |

|      |      |(  )       |

|E-MAIL |

|      |

|      |

|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |

| FAMILIAR EMPREGATÍCIO |      |

|DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL E O(S) CONDUTOR(ES) |

|AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS. |

|IDENTIFICAÇÃO |ASSINATURA |DATA |

|REQUERENTE / REPRESENTANTE LEGAL | |   /    /      |

|CONDUTOR AUTORIZADO 1 | |   /    /      |

|CONDUTOR AUTORIZADO 2 | |   /    /      |

|CONDUTOR AUTORIZADO 3 | |   /    /      |

MOD.06.04.53 – 22/05/2017

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FLUXO: VIA ÚNICA: REQUERENTE > ADMINISTRAÇÃO FAZENDÁRIA

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