Secretaria de Estado de Fazenda de Minas Gerais
|[pic] |SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA |IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |
| |DE MINAS GERAIS | |
|IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
|NOME |SEXO |
| | MASCULINO FEMININO |
|DATA DE NASCIMENTO |IDENTIDADE Nº |ÓRGÃO EMISSOR |CPF |
| | | | |
|MÃE |
| |
|RESPONSÁVEL (REPRESENTANTE LEGAL) |
| |
|ENDEREÇO |BAIRRO |
| | |
|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |
| | |( ) |
|E-MAIL |
| |
|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 1 |
|NOME |SEXO |
| | MASCULINO FEMININO |
|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |
| | | | |
|ENDEREÇO |BAIRRO |
| | |
|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |
| | |( ) |
|E-MAIL |
| |
| |
|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |
| FAMILIAR EMPREGATÍCIO | |
|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 2 |
|NOME |SEXO |
| | MASCULINO FEMININO |
|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |
| | | | |
|ENDEREÇO |BAIRRO |
| | |
|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |
| | |( ) |
|E-MAIL |
| |
| |
|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |
| FAMILIAR EMPREGATÍCIO | |
|IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO E DADOS COMPLEMENTARES - 3 |
|NOME |SEXO |
| | MASCULINO FEMININO |
|DATA DE NASCIMENTO |CNH Nº |UF CNH |CPF |
| | | | |
|ENDEREÇO |BAIRRO |
| | |
|MUNICÍPIO |UF |TELEFONE |
| | |( ) |
|E-MAIL |
| |
| |
|VÍNCULO COM O BENEFICIÁRIO |IDENTIFICAR |
| FAMILIAR EMPREGATÍCIO | |
|DECLARAM O REQUERENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL E O(S) CONDUTOR(ES) |
|AUTORIZADO(S) SEREM AUTÊNTICAS E VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS. |
|IDENTIFICAÇÃO |ASSINATURA |DATA |
|REQUERENTE / REPRESENTANTE LEGAL | | / / |
|CONDUTOR AUTORIZADO 1 | | / / |
|CONDUTOR AUTORIZADO 2 | | / / |
|CONDUTOR AUTORIZADO 3 | | / / |
MOD.06.04.53 – 22/05/2017
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FLUXO: VIA ÚNICA: REQUERENTE > ADMINISTRAÇÃO FAZENDÁRIA
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