DECLARAŢIE pe propria răspundere dată în ... - e-guvernare

[Pages:2]I. Spre ?naintare ctre(1) :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II.

MODEL 2

DECLARAIE

pe propria rspundere dat ?n temeiul prevederilor art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004 cu modificrile i completrile ulterioare

III.

OFICIUL REGISTRULUI COMERULUI DE PE L?NG

TRIBUNALUL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Nr. intrare: .........................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data : .................................

V. 1. Subsemnat (ul/a) ..................................................................................................... domiciliat ?n .............................................

str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........

jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................. seria ....... nr. ..........................

C N P / NIF .................................................. eliberat de ...................................................................... la data ............................

(cod numeric personal / numr de identificare fiscal)

?n calitate de(2) ................................... 2. pentru firma: ........................................................................................................................................................................... av?nd numr de ordine ?n registrul comerului(3) .................................. cod unic de ?nregistrare(3) ................................... .

3. cu sediul social/profesional ?n: localitatea ..................................................... str. .................................................................... nr. ............ bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................

csu potal .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................

e-mail ..................................................................................... web site ....................................................................................... .

4. DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE:

4.1. cunosc i respect prevederile legislaiei i ale reglementrilor generale i specifice din domeniul(4):

sanitar

sanitar-veterinar i pentru sigurana alimentelor

proteciei mediului(5)

proteciei muncii

4.2. m oblig ca pentru activitile cu impact semnificativ asupra mediului s solicit autorizarea la sediul autoritii

publice teritoriale pentru protecia mediului.

4.3. sunt ?ndeplinite condiiile de funcionare prevzute de legislaia specific ?n domeniul sanitar, sanitar-veterinar,

proteciei mediului, proteciei muncii, care se desfoar la:

4.3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL

Nr. salariai(6): .................

Clasa CAEN

Denumire activitate

Data: ....................................

Semntura, ..................................

Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public ?n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public ?n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;

(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ?ntreprinztor persoan fizic titular al ?ntreprinderii individuale, reprezentant ?ntreprindere familial, administrator, reprezentant);

(3) Se completeaz numai ?n cazul ?n care firma este ?nregistrat; (4) Se marcheaz dup caz csua(le) corespunztoare domeniului de autorizare; (5) ?n cazul activitilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaz csua din caseta 4.2.; (6) Se completeaz numrul mediu estimativ de angajai i, dup caz, capacitatea estimat de producie sau desfacere a produselor pentru sediul

social/profesional i pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) ?n care se desfoar activitile specificate conform codului CAEN.

cod : 11-10-167

Pag. 1

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE Model 2

4.3.2. SEDII SECUNDARE (puncte de lucru)

Nr.

Adresa

crt.

Clasa CAEN

Nr. intrare : ............................. data : .................................

Nr. salariai(6): ................. Denumire activitate

4.3.3. Activiti proprii de birou pentru firm

Nr. salariai(6): .......................

Adresa : ..................................................................................................................................................................................

4.3.4.

..................................................................................................................................................................................

Activiti desfurate ?n afara sediului social/profesional

i a sediilor secundare (punctelor de lucru) (7)

Nr. salariai(6): .......................

Clasa CAEN

Denumire activitate

VI. ?ntocmit ?ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunosc?nd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.

Data: ....................................

Not : (7) ?n aceast categorie se includ i activitile itinerante. Pag. 2

Semntura ..................................

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download