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#20FOP 146.02 - PROTOCOLO DE RECEBIMENTO DE DOCUMENTOSDECLARA??ODeclaro que recebi do Sr (a). _____________________________________________________, matricula ____________________________os seguintes documentos:C?NJUGESim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG do c?njuge; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF do c?njuge; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Certid?o de Casamento; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Declara??o do empregador do dependente, atestando que o c?njuge n?o está vinculado a qualquer modalidade de plano de saúde ou de assistência médica, hospitalar e odontológica, patrocinada pela pessoa empregadora, acompanhada de cópia da página da CTPS do c?njuge relativa à identifica??o, qualifica??o e registro de empregado, ou documento equivalente em se tratando de funcionário (a) público (a); ou FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Declara??o do beneficiário titular, atestando que o c?njuge dependente n?o exerce atividade laboral com vínculo empregatício; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários. FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) Certid?o de ?PANHEIRO (A) E CONVIVENTE DO MESMO SEXOObserva??o:Caso o empregado entregue a Escritura Pública Declaratória de Reconhecimento de Uni?o Estável, registrada em Cartório, que comprove a uni?o estável a mais de um ano, poderá apresentar apenas dois dos documentos previstos nas letras “c” e “d” do item 6 de inclus?o de beneficiários dependentes Companheira (o) e Convivente do mesmo sexo.Os demais documentos das alíneas “E” e “F” devem ser entregues de acordo com cada caso.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) - Cópia do RG do dependente; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) - Cópia do CPF do dependente.c) - Um dos seguintes documentos: FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX I) ?ltima Declara??o do Imposto de Renda do empregado em que conste o nome do (a) companheiro (a) a ser cadastrado (a) como dependente; ou ainda a última Declara??o do Imposto de Renda do (a) companheiro (a) em que conste o nome do (a) empregado (a) como dependente; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX II) Declara??o de uni?o estável feita por próprio punho ou Escritura Pública Declaratória de Reconhecimento de Uni?o Estável, registrada em Cartório, que comprove a uni?o estável há mais de um ano; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX III) Contrato de Uni?o Estável Homo afetiva, se convivente do mesmo sexo.d - Um dos seguintes documentos: FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX I) Declara??o do empregador do companheiro (a) dependente, atestando que este n?o está vinculado a qualquer modalidade de plano de saúde ou de assistência médica hospitalar odontológica patrocinada pela pessoa empregadora, acompanhada de cópia da página da CTPS do beneficiário dependente relativa à identifica??o, qualifica??o, e registro de empregado, ou documento equivalente em se tratando de funcionário (a) público (a); ou FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX II) Declara??o do beneficiário titular, atestando que o (a) companheiro (a) n?o exerce atividade laboral com vínculo empregatício.e - Se possuir filho em comum apresentar, também: FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX I) Certid?o de Nascimento do (a) filho (a); FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX II) Prova de mesmo domicílio emitida há mais de 365 dias.f - Se n?o possuir filho em comum apresentar, também:Três dos seguintes documentos, desde que emitidos há mais de 365 dias: FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX I) Certid?o de Casamento no religioso; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX II) Anota??o de dependência feita pelo INSS na Carteira de Trabalho e Previdência Social; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX III) Prova de mesmo domicílio; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX IV) Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunh?o nos atos da vida civil; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX V) Procura??o ou fian?a reciprocamente outorgada; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX VI) Conta bancária conjunta; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX VII) Registro de associa??o de qualquer natureza, onde conste a (o) companheira (o) como dependente do empregado; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX VIII) Apólice de seguro da qual conste o (a) empregado (a) como instituidor (a) do seguro em nome da (o) companheira (o); e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX IX) Escritura de compra e venda de imóvel pelo (a) empregado (a) em nome do (a) companheiro (a); FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular) FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários. FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX j) Certid?o de ?bito.FILHO (A) SOLTEIRO MENOR DE 21 ANOSSim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia da Certid?o de Nascimento ou do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF para maior de 18 anos; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários. FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) Certid?o de ?bito.FILHO (A) SOLTEIRO MAIOR DE 21 ANOS E INV?LIDO, DESDE QUE ACOMETIDODE INVALIDEZ OCORRIDA AT? SUA MAIORIDADE E EMANCIPA??OSim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG do c?njuge;Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Interdi??o Civil Judicial. (? requerida junto ao Fórum Judicial da localidade); FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Comprovante de Rendimentos, com renda máxima do dependente de até 1,2 salários mínimos, ou Declara??o que o dependente FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) Certid?o de ?bito.FILHO (A) SOLTEIRO (A) MAIOR DE 21 ANOS E MENOR DE 24 ANOS CURSANDO O 3? GRAUObserva??o:A renova??o deverá ser realizada a cada 6 meses.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Declara??o de Matrícula no início de cada semestre; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Comprovante de frequência do semestre anterior. Esta declara??o deverá apontar a data do término do período letivo e a periodicidade (anual ou semestral) do curso, bem como o período que está cursando; e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) Certid?o de ?bito.ENTEADO (A) SOLTEIRO (A) MENOR DE 21 ANOSCondi??es para inclus?o:GENITOR (A) CADASTRADO (A) COMO BENEFICI?RIO (A) DEPENDENTE NO PLANO.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia da Certid?o de Nascimento ou cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF para maior de 18 anos; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Interdi??o civil judicial requerida no fórum judicial da localidade FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Declara??o do beneficiário titular, atestando que o (a) enteado (a) n?o exerce atividade laboral com vínculo empregatício; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) Prova de mesmo domicílio do titular; e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX j) Certid?o de ?bito.ENTEADO (A) SOLTEIRO (A) MAIOR DE 21 ANOS INV?LIDO, DESDE QUE ACOMETIDO DE INVALIDEZ OCORRIDA AT? SUA MAIORIDADE OU EMANCIPA??O.Condi??es para inclus?o:GENITOR (A) CADASTRADO (A) COMO BENEFICI?RIO (A) DEPENDENTE NO PLANO.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprovante de Rendimentos, com renda máxima do dependente de até 1,2 salários mínimos, ou Declara??o de que o dependente n?o possui rendimentos; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Prova de mesmo domicílio do titular; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) Interdi??o civil judicial (requerida do Fórum judicial da localidade).); e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX j) Certid?o de ?bito.ENTEADO (A) SOLTEIRO (A) Maior DE 21 ANOS E MENOR DE 24 ANOS CURSANDO O 3? GRAU.Condi??es para inclus?o:GENITOR (A) CADASTRADO (A) COMO BENEFICI?RIO (A) DEPENDENTE NO PLANO.A renova??o deverá ser feita a cada 6 meses, contados a partir da última renova??o.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Declara??o de Matrícula no início de cada semestre; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Comprovante de frequência do semestre anterior. Esta declara??o deverá apontar a data do término do período letivo e a periodicidade (anual ou semestral) do curso, bem como o período que está cursando; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) Certid?o de ?bito.MENOR SOB GUARDA EM PROCESSO DE ADO??O MENOR DE 21 ANOSSim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia da Certid?o de Nascimento ou cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF para maior de 18 anos; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprova??o de dependência econ?mica: Declara??o de Imposto de Renda (do próprio empregado ou do c?njuge) ou Declara??o firmada pelo empregado, no caso dos isentos da Declara??o de Imposto de Renda; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Documento de guarda provisória em tutela antecipada, especificando que se trata de processo de ado??o; e FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) Certid?o de ?bito.PAI/M?ECondi??es para inclus?o:Idade mínima de 55 anos;Renda igual ou inferior a 1,2 salários mínimos;N?o estar vinculado a qualquer modalidade de plano de saúde ou de Assistência Médica oferecida por seu empregador.Sim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Comprovante de rendimentos para os dependentes que percebam até 1,2 Salário-Mínimo vigente, ou Declara??o de que o Pai ou a M?e n?o possui rendimentos; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Declara??o do beneficiário titular atestando que seu (s) genitor (es) n?o está (ao) vinculado (s) a plano ou benefício de saúde; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Declara??o firmada pelo (a) empregado (a), atestando a dependência econ?mica; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular). FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiários FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) Certid?o de ?bito. Importante: Por determina??o legal, aos Planos nessa situa??o, n?o é permitida a inclus?o de novos beneficiários titulares. Somente poder?o ser incluídos novo c?njuge e filhos dos atuais beneficiários (vide art. 27 da RN 254/2011).TITULARTITULAR APOSENTADOTITULAR ANISTIADOSim N?o FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX a) Cópia do RG FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX b) Cópia do CPF; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX c) Termo de inclus?o; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX d) Comprovante de Endere?o; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX e) Comprovante atualizado de Recebimento do INSS, se aposentado; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX f) Comprovante atualizado do Benefício Postalis, se participante; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX g) Certid?o de ?bito; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX h) FOP 148 Termo de Inclus?o/Renova??o do Beneficiários Dependentes (para cada dependente do titular); FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX i) FOP 149 Atualiza??o Cadastral; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX j) FOP 150 Atualiza??o Cadastral de Dados Financeiros; FORMCHECKBOX FORMCHECKBOX k) FOP 184 Termo de Exclus?o de Beneficiário Titular por motivo de óbito.Importante: Por determina??o legal, aos Planos nessa situa??o, n?o é permitida a inclus?o de novos beneficiários titulares. Somente poder?o ser incluídos novo c?njuge e filhos dos atuais beneficiários (vide art. 27 da RN 254/2011).ASSINATURA DO BENEFICI?RIOASSINATURA DA POSTAL SA?DE____________________________, ___/___/_____.Local e Data______________________________Assinatura do Titular Responsável ____________________________, ___/___/_____.Local e Data__________________________________________Assinatura e Carimbo da Postal Saúde ................
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