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3011805-29337000EMBAIXADA DO BRASIL EM ROSEAUPalm Cottage Pavillion, Victoria Street, P.O.Box 1751, Roseau, Commonwealth of Dominica– Tel. +1(767)440-8007 Fax: +1(767)440-8008 E-mail: brasemb.roseau@.br DE MATR?CULA CONSULAR NOTA IMPORTANTE:As informa??es fornecidas s?o para uso exclusivo da Embaixada.Em hipótese alguma ser?o fornecidas a institui??es públicas ou privadas ou a autoridades locais.DADOS PESSOAIS/PERSONAL INFORMATIONNome completo/full name:______________________________________________________________________________________________Endere?o residencial complete:/full street address:___________________________________________________________________________Cidade/City:_______________________________ Estado/State:_______ Zona Postal/Zip Code: __________ País/Country:___________E-mail: ________________________________________________Telefone/telefone: ( ) ______________________________Data de nascimento (dd/mm/aa)/Date of birth(dd/mm/yy) Local de nascimento/Place of birth Estado/State: País/Country _____/_____/_____ ___________________________ __________ _____________Sexo/Sex Altura (pés)height Profiss?o ou ocupa??o principal/profession or main occupation □ masculino/male □ feminino/female ______________ _________________________________________________Estado Civil/Marital Status: □ solteiro (a)/single □ casado (a)/married □ divorciado (a)/divorced □ viúvo (a)/widowed □ separado (a) judicialmente/legally separated ENDERE?O PARA CONTATO EM CASO DE EMERG?NCIA(BRASIL)/EMERGENCY CONTACT( BRAZIL)Nome da pessoa de contato no Brasil/Person’s name Parentesco/rela??o/relatinship to applicant_________________________________________________________ ___________________________________________Endere?o: _______________________________Cidade/City:______________________Estado/State:_______ CEP/Zip Code: __________ E-mail: ________________________________________________Telefone/telefone: ( ) ________________________________ENDERE?O PARA CONTATO EM CASO DE EMERG?NCIA(Dominica)/EMERGENCY CONTACT( USA)Nome da pessoa de contato nos EUA/Person’s name Parentesco/rela??o/relatinship to applicant_________________________________________________________ ___________________________________________Endere?o: _______________________________Cidade/City:______________________Estado/State:_______ CEP/Zip Code: __________ E-mail: ________________________________________________Telefone/telefone: ( ) ________________________________TERMO DE RESPONSABILIDADE/FORMAL STATEMENTDeclaro serem verdadeiras e completas as informa??es contidas no presente documento. I declare that the above information is true and accurate.___________________ _____/_____/_____ __________________________________________________________ Local/Place Data(dd/mm/aa)/Date(dd/mm/yy) Assinatura/SignatureAUTORIZA??O PARA EMISS?O DA CMC PARA MENOR/AUTHORIZATION TO ISSUE A CONSULAR ID CARD TO MINORSAutorizamos o Consulado-Geral do Brasil em Miami a emitir a carteira de matrícula consular para o(a) nosso(a) filho(a) menor, identificado(a) neste formulário./I hereby authorize the Consulate General of Brazil in Miami to issue a consular ID to our child, identified in this form.Assinatura do Pai(Father’s signature) Assinatura da M?e(Mother’s signature)_______________________________________________________ ________________________________________________________Passaporte número/Passport # :____________________________ Passaporte número/Passport # :____________________________Data de expedi??o(dd/mm/aa)/Issued on(dd/mm/yy):___/___/___ Data de expedi??o(dd/mm/aa)/Issued on(dd/mm/yy):___/___/___?rg?o expedidor/Issued by: _______________________________ ?rg?o expedidor/Issued by: _______________________________Documenta??o necessáriaFormulário de Carteira de Matrícula Consular devidamente preenchido e assinado na presen?a do funcionário consular;1 Documento brasileiro válido e com foto (RG, passaporte, carteira de motorista);1 Documento brasileiro simples (certid?o de nascimento, casamento, título de eleitor, CPF);1 Foto recente tamanho 2"x 2" (passport picture) com fundo branco;Comprovante de residência.CUSTOO servi?o é gratuito. ................
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