DSGH



Eosinofil ?sofagitisForfattere og korrespondanceInger Bak Andersen (tovholder), Lasse Bremholm, Troels Havelund, S?ren Peter J?rgensen, Anne Lund Krarup, Mahin Mohammadi (patolog), Stine Vejgaard (klinisk di?tist), Lisette Rasmussen (klinisk di?tist), Christina Reimer, Mogens Vyberg (patolog)KorrespondanceInger Bak Andersen, overl?geGastroenheden, medicinsk sektionHvidovre hospitalInger.bak.andersen@regionh.dkStatusGuideline godkendt30.10.2015Guideline revideretmaj 2019IndledningAfgr?nsning af emnetDenne guideline omhandler diagnostik og behandling af eosinofil ?sofagitis hos voksne.ForkortelserEoE: Eosinofil ?sofagitis; PPI: Protonpumpeh?mmer; GERD: Gastro?sofageal reflukssygdom;Eos/hpf: Eosinofile granulocytter i ét high power field (lysmikroskopi); SFED: “Six food elimination”-di?t Quick GuideHvem skal unders?ges for EoE?Patienter med: Dysfagi Fastsiddende f?debolus uanset symptomer i ?vrigtAnden ?sofagusdysfunktion f.eks. ?ndret spisem?nsterHvordan stilles diagnosen EoE?Der henvises til flow chart med biopsivejledningHvordan behandles EoE?Der henvises til flow chart med behandlingsvejledningBehandlingsm?let er b?de en markant reduktion af de kliniske symptomer og af inflammationen med eosinofile granulocytter. Komplet resolution af b?de symptomer og histologi er det ideelle behandlingsm?l, men kan v?re vanskeligt at opn?.Behandlingseffekt p? symptomer afspejler ikke altid histologisk respons, hvorfor det m? overvejes at rebioptere efter hver ny behandlingsmodalitet.IndledningEosinofil ?sofagitis (EoE) er en kronisk immun-/antigenmedieret sygdom begr?nset til ?sofagus og karakteriseret ved ?sofagusdysfunktion og eosinofil granulocyt-penetration i ?sofagusslimhindens pladeepitel1,2. Incidensen af EoE er i Danmark tyvedoblet p? 15 ?r (fra 0,13/100.000 i 1997 til 2,6/100.000 i 2012)3. En stor del af incidensstigningen m? tilskrives stigende opm?rksomhed hos klinikere og patologer. Hvorvidt der ogs? er tale om en reel stigning i forekomsten af EoE kan kun vurderes, hvis der i en l?ngere periode foretages en omhyggelig og standardiseret registrering af ?sofaguseosinofili og symptomer, der kan relateres til EoE, samt behandlingeffekt heraf. Siden 2014 har EoE haft en selvst?ndig diagnosekode K20.9D. EoE er formentlig fortsat underdiagnosticeret, da ?sofagus ofte vurderes normal ved gastroskopi. EoE er en kronisk tilstand, som recidiverer ved seponering af medicinsk eller di?tetisk behandling og efter dilatation2. EoE er godartet og medf?rer ikke ?get risiko for ?sofaguscancer, eosinofil leuk?mi, hypereosinofili syndrom eller eosinofil gastroenterit4. Varigheden af ubehandlet EoE er associeret med udvikling af fibrostenoser i esofagus5. Da sygdommen er ny, er evidensen stadig sparsom og guideline m? forventes at ?ndres inden for en kort ?rr?kke.Definition af eosinofil ?sofagitis (EoE)Eosinofil ?sofagitis er en kronisk, immun/antigenmedieret ?sofagussygdom karakteriseret klinisk af symptomer relateret til dysfunktion af ?sofagus og histologisk af eosinofil inflammation. Der er ingen patognomoniske kliniske fund ved EoE. Definitionen af EoE er fastlagt af en international konsensusgruppe i 20071 og modificeret til sin nuv?rende form af en international konsensusgruppe i 20186. PPI responsiv ?sofagus eosinofili (PPI-REE) blev tidligere defineret ved symptomer foreneligt med EoE og med fuldt symptomatisk og histologisk respons p? protonpummeh?mmer (PPI) behandling. De nyeste internationale guidelines konkluderer, at PPI-REE og EoE er forskellige spektre af samme sygdom. PPI indg?r nu i behandlingen af EoE, og er ikke l?ngere et diagnostisk kriterium6,7. EoE og GERD er to forskellige sygdomme i spiser?ret, der kan v?re tilstede som to uafh?ngige sygdomme eller som to sygdomme, der vekselvirker med hinanden7.Litteraturs?gningsmetodeLitteraturs?gning i MEDLINE og Cochrane Library afsluttet i februar 2015 og i marts 2019.”Eosinophilic Esophagitis” er MESH-term siden 2011 ellers er der foretaget friteksts?gning.Der er anvendt f?lgende subheadings - /pathology,/diagnosis, /etiology, /diet therapy, /drug therapy, /epidemiology, /therapy.Evidensniveau (EL) og rekommendationsgrad (RG) for kliniske rekommendationerEvidensniveau (evidence level, EL) og rekommendationsgrad (recommendation grade, RG) er vurderet efter Oxford centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (2009) ( ).RekommendationerEvidensniveauAnbefalingDiagnostik af EoEPatienter med dysfagi, fastsiddende f?debolus eller anden ?sofagusdysfunktion (herunder ?ndret spisem?nster) b?r udredes2bBDiagnosen EoE stilles ud fra en samlet klinisk, endoskopisk og histologisk vurdering5DKarakteristiske makroskopiske fund ses ved endoskopi hos over 80 %2bBBioptering foretages ca. 4 cm og ca. 14 cm oralt for Z-linien. Hvert sted tages 3-4 biopsier5D?sofaguseosinofili er defineret som mindst 15 eosinofile i et enkelt high power field4CIngen serologiske mark?rer inkl. IgE kan bruges til at diagnosticere eller til at f?lge udviklings- eller behandlingsrespons3bBBehandling af EoELokalbehandling med steroid, h?jdosis PPI-behandling eller eliminationsdi?t er ligev?rdige f?rstevalgsbehandlinger1bAFastsiddende f?debolus b?r fjernes med fleksibelt gastroskop4CVed symptomgivende fibr?s stenose i er der indikation for dilatation4CPerforation og bl?dning er sj?ldne komplikationer (0,1-0,2 %) ved dilatation. Mere end halvdelen af de dilaterede f?r retrosternale synkesmerter2aBEliminationsdi?t er en effektiv behandling. Vejledning i di?ten kr?ver en dedikeret klinisk di?tist 2aBAllergologisk testning forud for valg af di?t er ikke effektivt2bBBehandlingsm?lBehandlingsm?let er b?de en markant reduktion af kliniske symptomer og af den eosinofile inflammation i ?sofagus5DDa behandlingseffekt p? symptomer ikke altid afspejler histologisk respons, kan det overvejes at rebioptere efter start p? nyt behandlingsprincip5DVidere behandling og opf?lgningDer er sparsom dokumentation for medicinsk vedligeholdelsesbehandling, men PPI og eliminationsdi?t er hos responderende EoE-patienter vist effektive i at bibeholde klinisk og histologisk respons i henholdsvis 1 og 3 ?r 2bBMan b?r overveje vedligeholdelsesterapi ved stor risiko for udvikling af stenoser5DBehandlingssvigtDer er ingen studier af patienter med behandlingssvigt p? lokalsteroidbehandling. Forslag til strategi ud fra casestudier er summeret i flow chart med behandlingsvejledning4CEmneopdelt gennemgangProblemstilling 1 - Hvordan stilles diagnosen EoE?Hvordan diagnosen EoE stilles er fastsat af internationale konsensusgrupper og publiceret i 20071 med modifikationer i 20186,7. Udredningsalgoritme Se flow chart med biopsivejledning sidst i denne guideline.SymptomerEoE skal mist?nkes ved symptomer p? ?sofagusdysfunktion f.eks.1) dysfagi, 2) fastsiddende f?debolus 3) reflukssymptomer 4) ?sofagussmerter og 5) ?ndrede spisem?nstre som respons p? langsomt udviklet dysfagi, typisk langsom spisning eller stort indtag af v?ske til m?ltider. Endoskopiske fund De endoskopiske forandringer findes ved n?je inspektion hos over 80 %8. Et systematisk klassifikations- og graderingssystem er beskrevet og valideret9,10. Der er fundet acceptabel til god overensstemmelse for l?ngdeg?ende furer, hvide eksudater, ?dem, multiringe og lumenforsn?vring. Furer, eksudater og ?dem er karakteristiske for akut inflammation. Multiringe og lumenforsn?vring er ofte udtryk for remodellering og fibrose11. Det endoskopiske fund med multiple ringe kan ligne trachea og kan ben?vnes trachealisering. L?ngdeg?ende rifter i den vulnerable slimhinde opst?r let ved endoskopisk traumatisering. De makroskopiske fund er hverken specifikke eller sensitive nok til at stille diagnosen, og biopsier er derfor n?dvendige. Inflammationen er ikke j?vnt udbredt og for at undg? pr?vevariationsfejl er multiple biopsier derfor et krav. Der er varierende holdninger til, hvor mange biopsier, der skal tages, og hvor de skal tages. En sensitivitet p? t?t ved 100% er opn?et med 6-9 biopsier i 2-3 niveauer12-14. Som en pragmatisk, mnemoteknisk tilgang anbefales 4 biopsier i hhv. 4 og 14 cm’s h?jde over den gastro?sofageale overgang2.Patologi?sofaguseosinofili er i konsensusartikler empirisk defineret som mindst 15 eosinofile i et enkelt high power field, idet denne v?rdi har vist sig at have den h?jeste positive og negative pr?diktive v?rdi15. Det absolutte antal eosinofile granulocytter i synsfeltet (x40, ~0,24 mm2) med den h?jeste koncentration rapporteres. Kun de intraepiteliale, kerneholdige eosinofile granulocytter skal medregnes. Lokalisationen i epitelet (profund vs. superficiel) har ingen betydning. Pladeepitelet udviser oftest basalcellehyperplasi og spongiose og i varierende omfang degranulering af eosinofile granulocytter samt eosinofile mikroabscesser (defineret som en gruppe p? mindst 4 intraepiteliale eosinofile granulocytter), ligesom der i et mindre antal tilf?lde i lamina propria kan identificeres fibrose. Forekomst af eosinofile mikroabscesser anses for specifikt for EoE, men i ?vrigt bidrager ingen af de n?vnte forandringer til den diagnostiske sensitivitet eller specificitet. EoE er en kombineret klinisk-patologisk diagnose.?vrig udredningDer er ingen serologiske mark?rer, der kan bruges til at diagnosticere eller til at f?lge udviklings- og behandlingsrespons hos patienter med EoE. Hos patienter mist?nkt for EoE eller med sikker EoE diagnose kan det i nogle tilf?lde v?re relevant at unders?ge for:GERD med 24-timers-pH-m?ling (hyppigt halsbrand og/eller regurgitation)Akalasi med High Resolution Manometri og r?ntgen af ?sofagus (behandlingsresistent, endoskopiske tegn)Andre komorbiditeter ved relevante symptomer (se udrednings flow chart)Allergologisk udredning er kun relevant, hvis patienten er mist?nkt for en af de hyppige allergiske komorbiditeter f.eks. astma, eksem, rhinit, f?devareallergi6.Kliniske rekommendationer 1Patienter med dysfagi, fastsiddende f?debolus eller anden ?sofagusdysfunktion (herunder ?ndret spisem?nster) b?r udredes (Niveau 2b)Diagnosen EoE stilles ud fra en samlet klinisk, endoskopisk og histologisk vurdering (Niveau 5)Karakteristiske makroskopiske fund ses ved endoskopi hos over 80 % (Niveau 2b)Bioptering fra ?sofagus foretages ca. 4 cm og ca. 14 cm oralt for Z-linien, og hvert sted tages 4 biopsier (Niveau 5)?sofaguseosinofili er defineret som mindst 15 eosinofile i et enkelt high power field (Niveau 4)Ingen serologiske mark?rer inkl. IgE kan bruges til at diagnosticere eller til at f?lge udviklings- eller behandlingsrespons (Niveau 3b)Problemstilling 2 – Hvordan behandles EoE?BehandlingsalgoritmeSe flow chart med behandlingsvejledningPPI-behandling, di?t og lokalbehandling med steroid kan alle anvendes som f?rstevalgsbehandling af EoE. Valg af behandling b?r ske i samr?d med patienten, og type af behandling kan veksle over tid7.Der foreligger ingen prospektive, dobbelt-blindede, randomiserede studier, der har sammenlignet effekten af PPI med lokalbehandling med steroid eller di?t overfor PPI6. Medicinsk behandlingBehandling med protonpumpeh?mmerPatienter med symptomer og histologi foreneligt med EoE kan behandles med PPI i standarddosis x 2 dagligt i 8 uger og derefter kontrolleres klinisk, endoskopisk og histologisk for at bestemme behandlingseffekten6,7. Klinisk effekt opn?s hos 25-80 % og 33-61 % opn?r histologisk remission p? PPI behandling16. Responsraterne er prim?rt opn?et i prospektive og retrospektive opg?relser17-19 samt to randomiserede studier, hvor effekten af PPI blev unders?gt overfor fluticason20,21. Denne betydende effekt af PPI er baggrunden for et behandlingsfors?g med PPI hos alle patienter med symptomer og histologi foreneligt med EoE. En del af patienterne med EoE vil samtidig have GERD. Nogle vil derfor have behov for b?de PPI og anti-inflammatorisk behandling med lokalt steroid eller eliminationsdi?t6.Patienter med PPI responsiv ?sofaguseosinofili er ikke forskellige fra patienter med EoE i forhold til klinisk pr?sentation, endoskopiske forandringer eller molekyl?re karakteristika. Rationalet for at behandle EoE med PPI er: 1) PPI virker i sig selv antiinflammatorisk, 2) PPI behandler evt. samtidigt tilstedev?rende GERD og 3) PPI-behandling fremmer genopbygning af ?sofagus slimhindens integritet5.De eneste to RCT, hvor patienter med ?sofagus eosinofili og symptomer p? EoE behandles med PPI, benytter Esomeprazol 40 mg*1 dagligt (N=15 og N=21)5. Effekten er et klinisk respons hos 25 – 33 % og et histologisk respons hos 33 %. I retrospektive og prospektive studier er der indtil nu set effekt af Rabeprazol 20 mg*2, Pantoprazol 40 mg x 1 og Esomeprazol 40 mg x 2. Effekten af PPI-behandling hos disse patienter varierer p? grund af studiernes meget forskellige definitioner for respons. Generelt er studierne sm?. EoE-patienter, der responderer p? PPI, har effekt af langtidsbehandling med PPI. Ved pausering af PPI recidiverer symptomer og eosinofili i ?sofagus. Der findes endnu kun data for 1 ?rs follow up7.Behandling med lokalt virkende steroidI maj 2019 er en smeltetablet indeholdende 1 mg budesonid (Jorveza) godkendt til behandling af EoE i Danmark. Behandlingen er aktuelt kun godkendt til udlevering via hospitalsafdelinger. Det er en dyr behandling med en listepris p? godt 4000 kr. for 90 tabletter. Den europ?iske godkendelse af pr?paratet bygger p? den tidligere studier med lokal steroidbehandling samt et nyt mindre (N=88) randomiseret placebo-kontrolleret fase III studie22. Dette studie viste, at efter 6 ugers behandling med to smeltetabletter dagligt var 58 % af de aktivt behandlede (N=59) i komplet histologisk og symptomatisk remission sammenlignet med ingen i den placebo-behandlede gruppe (N=29). Efter 12 ugers behandling var 85 % af de aktivt behandlede i remission. Ved n?ste revision af denne guideline vil der v?re praktisk erfaring med denne behandling i Danmark.Lokalbehandling med steroid i ?sofagus har til nu v?ret givet som:Fluticason der via en astmaspray spr?jtes ind i mundhulen og synkesBudesonid r?rt op i v?ske med fortykningsmiddel der synkesDe fleste randomiserede studier er foretaget med b?rn og yngre voksne og viser signifikant histologisk og klinisk effekt af b?de fluticason og budesonid overfor placebo23,24. Hos voksne er der gennemf?rt et enkelt randomiseret placebo-kontrolleret fors?g med fluticason, hvor komplet histologisk remission blev set hos 62% i den aktivt behandlede gruppe mod 0 % i placebogruppen, men ikke signifikant forskel i symptomatisk effekt (57 % vs 33 %)25. De anvendte doser varierer fra 880 til 1760 ?g/dag og behandlingsvarigheden fra 6-12 uger. Effekten af opl?st budesonid (1 mg dagligt i 15 dage) er i et enkelt studie unders?gt overfor placebo26 med signifikant bedre histologisk og klinisk respons i den aktivt behandlede gruppe. I internationale guidelines anbefales som f?rste valg fluticason 440-880 ?g x 2 dagligt i 8 uger5, idet budesonid er vanskeligere at administrere, da patienten selv skal varetage opl?sning og sammenblanding med fortykningsmiddel.Der er ikke registreret alvorlige bivirkninger til lokalbehandling med steroid. Der er beskrevet tilf?lde af candidiasis i ?sofagus, men de beskrevne tilf?lde var asymptomatiske og tilf?ldige fund ved endoskopisk kontrol7. Behandling med systemisk steroidEffekten af systemisk steroid er kun unders?gt hos b?rn, hvor man i et enkelt kohortestudie fandt komplet histologisk resolution efter 4 ugers steroidbehandling27 og i et randomiseret studie fandtes bedre histologisk respons ved systemisk steroid sammenlignet med lokalbehandling med fluticason28. P? grund af bivirkningsprofilen og de ofte gode resultater af lokalsteroidbehandling, anbefales systemisk steroid kun i n?dstilf?lde.Behandling med andre medicingrupperF?lgende l?gemidler anbefales ikke til behandling af EoE5: Leucotrienantagonister (Montelucast): Initiel effekt fra cases har ikke kunnet bekr?ftes i efterf?lgende studier. Mastcelle stabilisatorer (Natriumcromoglicat): Har ikke vist effekt.Azathioprin (Imurel) og 6-mercaptopurin (Puri-Nethol): Kun 3 patienter behandlet fors?gsm?ssigt. Ingen randomiserede fors?g. Klinisk effekt, men symptomerne kom igen efter seponering. Pga. toksiciteten anbefales disse pr?parater ikke.Biologisk behandling ((Mepolizumab (anti IL5), Reslizumab (anti-IL5), Omalizumab (anti-IgE) og Infliximab (anti-TNF)): Indtil videre ikke anbefalet behandling pga. sm? studier uden overbevisende klinisk effekt.Endoskopisk behandlingFastsiddende f?debolus b?r fjernes med fleksibelt endoskop for at mindske risikoen for perforation. I et enkelt retrospektivt studie er perforationsrisikoen markant for?get ved brug af et stift skop i forhold til et fleksibelt (20 % versus 0 %)29.DilatationDen kroniske eosinofile inflammation medf?rer remodellering og fibrose af de overfladiske lag i v?ggen30. Konsekvensen er generelt forsn?vret lumen med nedsat distensibilitet og ikke sj?ldent lokaliserede fibr?se stenoser. Stenoser findes ved endoskopi, enten ved modstand mod passage af endoskopet eller iagttagelse af fikserede ringe. Den ofte lange tid fra symptomdebut til udredning medf?rer, at denne komplikation kan v?re til stede allerede ved diagnosetidspunktet. Indikation for prim?r dilatation er stenoser, som ikke tillader passage af standard gastroskop (10mm). Ved stenoser med diameter > 10 mm afg?res indikationen af det endoskopiske fund, en anamnese med fastsiddende f?debolus og manglende effekt af medicinsk behandling.Dilatation foretages med endoskopisk placeret ballonkateter alternativt med dilatatorer over guidewire med r?ntgengennemlysning. Fordelene ved ballondilatation er, at det er nemmere at h?ndtere, at der er mulighed for at inspicere det dilaterede omr?de umiddelbart efter proceduren, og at det ogs? kan foretages uden r?ntgengennemlysning. Diameteren v?lges efter endoskopifundet med en ballonst?rrelse lige over den formodede diameter af stenosen. Der tilstr?bes +3 mm i diameter i hver dilatationsseance og kun 1 mm ved hver oppustning af ballonen. Dvs. hvis diameteren p? stenosen er 9 mm, dilateres til 10,11 og 12 mm konsekutivt og yderligere dilatation foretages ved ny procedure 4-8 uger senere. Hvis stenosen giver sig uden mucosal?sion, kan der dilateres 2-3 mm ekstra31,32.Perforationsrisikoen ved dilatation blev i tidlige case serier rapporteret som for?get i forhold til peptiske stenoser. Senere analyser inklusiv en metaanalyse konkluderer, at den samlede risiko for bl?dning og perforation er omkring 0,1-0,2 %33-35. Risikofaktorer for perforation er meget sn?vre stenoser, lokalisation i midterste eller ?vre del af ?sofagus og m?ske anvendelse af dilatorer i forhold til balloner33. Mucosa-l?sionerne efter dilatation er st?rre end ved andre tilstande, hvilket skyldes den diffust udbredte subepiteliale fibrose og deraf f?lgende nedsatte elasticitet. Overfladiske mucosal?sioner med let bl?dning betragtes som det synlige bevis p? effektiv dilatation35. Mere end halvdelen f?r retrosternale synkesmerter efter behandlingen, og det er s?ledes forventeligt og ikke at betragte som en komplikation i sig selv.Di?tEliminationsdi?tDe fleste voksne med EoE kan blive symptomfrie ved at f?lge ”Six Food Elimination”-di?t (SFED). I denne di?t udelukkes hvede, ?g, m?lkeprodukter, soja, peanuts/n?dder og fisk/skaldyr. Et systematisk review og en metaanalyse har gennemg?et 33 studier omhandlende effekten af forskellige di?tetiske interventioner for behandling af EoE. SFED var den mest effektfulde di?tetiske behandling med histologisk respons (≤ 5 eos/hpf) hos 64 % og nedsat synkebesv?r hos 94 % af patienterne36. Disse studier er baseret p? algoritmer, der kr?ver endoskopisk kontrol med bioptering f?r start af di?t, efter perioden p? den fulde eliminationsdi?t samt efter hver re-introduktion af to f?deemner i kosten medf?rende et minimum af 5 gastroskopier per patient og dermed sv?rt at gennemf?re i daglig klinisk praksis.Elementarkost ledsages ligeledes af et h?jt histologisk respons (72 % har ≤ 10 eos/hpf). Prisen og di?tens konsistens og smag g?r elementarkost meget sv?r at gennemf?re37,38. Eliminationsdi?t p? baggrund af forudg?ende allergitestning har hos voksne vist betydeligt lavere histologiske responsrater end SFED, 27-35 %. En spansk gruppe har i et prospektivt multicenter kohortestudie unders?gt effekten af ”Two Food Elimination Diet” (TFED)38. Patienterne fortsatte p? ”Four Food Elimination Diet” (FFED) eller SFED ved manglende effekt af TFED. Studiet viste en klinisk-patologisk responsrate p? 43 % ved TFED, 60% ved FFED og 79 % ved SFED. Ved TFED udelukkes m?lkeprodukter og hvede, hvor der ved FFED ogs? udelukkes ?g og b?lgfrugter. TFED og FFED eliminerer f?rre f?deemner end SFED, men der er risiko for en l?ngere periode p? eliminationsdi?t, s?fremt TFED og FFED ikke har effekt. Det er op til den enkelte behandler i samarbejde med patienten at v?lge, hvilken eliminationsdi?t det vil v?re relevant at starte med.En symptombaseret tilgang til SFED er i brug i Danmark. Eliminationsdi?ten styres ud fra symptomer og ikke ud fra biopsier. Den er mest anvendelig hos patienter med hyppige symptomer.Ved SFED udelukkes proteiner fra m?lkeprodukter, soja, ?g, hvede, peanuts/n?dder og fisk/skaldyr fra kosten39,40. Di?ten er meget omfattende og kr?ver god compliance for effekt. Efter en eliminationsperiode p? seks uger, introduceres hver f?devaregruppe enkeltvis med to ugers mellemrum39. R?kkef?lgen af f?devaregruppernes genindf?rsel kan v?re individuel. S?fremt der ikke opst?r symptomer ved reintroduktion af en f?devaregruppe, forts?ttes indtaget hvorefter n?ste f?devaregruppe kan reintroduceres to uger senere. Oplever patienten symptomer, vejledes der i at g? tilbage til den fulde eliminationsdi?t i to uger indtil patienten atter er symptomfri, hvorefter n?ste f?devaregruppe kan indf?res39,40. En unders?gelse har gennemg?et de publicerede studier med FFED og SFED og opgjort, hvor ofte der er p?vist mere end et udl?sende allergen41. Mellem 50-80 % af EoE patienterne har kun ét udl?sende f?deemne, oftest m?lk eller hvede.Den f?rste samtale, hvor patienten introduceres til di?ten, er meget omfattende, og kr?ver en grundig vejledning. Patienten skal have en forst?else for og vejledning i sammens?tningen af kosten, samt skal vejledes i at l?se varedeklarationer. Det er vigtigt, at kosten er sammensat s?ledes, at anbefalingerne for makro- og mikron?ringsstoffer opfyldes. Da der i eliminationsperioden er risiko for ensidig kost, anbefales et dagligt tilskud af en multivitamintablet, samt kalk og D-vitamin. Der findes flere udenlandske artikler med udf?rlig beskrivelse af den praktiske implementering af di?tbehandling af EoE42.Opf?lgning anbefales inden for de f?rste to uger efter start p? eliminationsdi?ten, hvor patienten forinden har kostregistreret for tre dage som dokumentation af forst?elsen for di?ten samt for at udelukke eventulle kontaminationer af f?deemner40. Herefter anbefales opf?lgning hver anden uge inden introduktion af ny f?devaregruppe samt kontrolgastroskopi med biopsier, n?r patientens eliminationskost er afklaret for at sikre, at der ogs? er histologisk effekt.Kliniske rekommendationer 2PPI-behandling, lokalbehandling med steroid eller eliminationsdi?t er ligev?rdige f?rstevalgsbehandlinger (Niveau 1b)Vejledning i eliminationsdi?t kr?ver en dedikeret klinisk di?tist (Niveau 2b)Allergologisk testning forud for valg af di?t er ikke effektivt (Niveau 2b)Fastsiddende f?debolus b?r fjernes med fleksibelt gastroskop (Niveau 4)Ved symptomgivende fibr?s stenose er der indikation for dilatation (Niveau 4)Perforation og bl?dning er sj?ldne komplikationer (0,1-0,2 %) ved dilatation. Mere end halvdelen f?r retrosternale synkesmerter (Niveau 2a)Problemstilling 3 – Hvad er behandlingsm?let for EoE?Det ideelle m?l er komplet symptomlindring og elimination af alle eosinofile granulocytter i ?sofagusepitelet. Histologisk remission antages at forhindre komplikationer til vedvarende inflammation som stenoser og for lille ?sofaguskaliber. Histologisk respons er i nogle studier defineret som totalt frav?r af eosinofile granulocytter i biopsier26, i andre anvendes blot en reduktion i antallet som udtryk for behandlingseffekt43. Der er ikke altid overensstemmelse mellem symptomatisk og histologisk respons44,45, hvorfor kontrol af behandlingseffekt optimalt omfatter fornyet bioptering. Det ideelle behandlingsm?l kan v?re vanskeligt at opn?, og man m? ofte n?jes med en betydelig reduktion af inflammationen og symptomerne5.Kliniske rekommendationer 3Behandlingsm?let er b?de en markant reduktion af kliniske symptomer og af den eosinofile inflammation (Niveau 5)Da behandlingseffekt p? symptomer ikke altid afspejler histologisk respons, kan det overvejes at rebioptere efter start p? nyt behandlingsprincip (Niveau 5)Problemstilling 4 – Den videre behandling og opf?lgning af patienter med EoEDer foreligger ingen studier af hvilke patienter, der vil have gavn af vedligeholdelsesbehandling.I en RCT af langtidsbehandling af voksne med EoE (N=28) med 1 mg budesonid versus placebo i 50 uger var der ingen histologisk effekt 44. Den samme svejtsiske gruppe publicerede i 2017 et prospektivt kohortestudie af langtidseffekten af lokal steroidbehandling (Flixotide 0,25 mg x 2 dgl.) til EoE-patienter, der var i verificeret klinisk og histopatologisk remission. Ud af 351 EoE patienter var kun 33 (9,4 %) fortsat i fuld remission efter 6 m?neders vedligeholdelsesbehandling46. Langtidsbehandling kan foreg?r kurevist eller ved lavest mulige dosis, der holder symptomerne i ro.Blandt EoE patienter, som responderer p? PPI med klinisk og histologisk remission, vil 73% fortsat v?re i remission efter et ?r7. Stoppes PPI-behandling recidiverer symptomer og/eller ?sofagusesosinofili indenfor kort tid.Der foreligger flere studier der viser, at EoE patienter, der opn?r klinisk og histopatologisk remission p? eliminationsdi?t, forbliver i remission s? l?nge de f?lger di?ten strikte. Det l?ngste follow-up er p? 3 ?r47. En kombineret di?tbehandling i dagligdagen suppleret med Flixotide-og/eller PPI-kur, n?r patienten er p? ferie, kongres o.lign. fungerer i praksis i Danmark.Det anbefales i de amerikanske ACG EoE guidelines, at man trods den manglende evidens p? omr?det overvejer vedligeholdelsesterapi hos nedenst?ende patientgrupper5:tidligere akut endoskopisk fjernelse af fastsiddende f?debolus lille kaliber ?sofagustidligere strikturer der har kr?vet gentagne dilatationertidligere ?sofagusperforation sv?re symptomerpatienten ?nsker detArgumentet for denne strategi er, at retrospektive studier tyder p?, at risikoen for at udvikle ?sofagusstrikturer og lange ?sofagusstenoser (”narrow caliber esophagus”) korrelerer st?rkt med varigheden af symptomer hos EoE patienter f?r behandling initieres og formodentligt dermed ogs? med graden af inflammation5. Da ovenn?vnte patientgrupper enten har fibrostenoser eller menes at v?re i h?j risiko for at udvikle dem, giver det mening af fors?ge at d?mpe inflammationen for at forhindre eller bremse fibroseudviklingen.Kliniske rekommendationer 4Der er sparsom dokumenteret effekt af vedligeholdelsesbehandling for EoE (Niveau 2b)Man b?r overveje vedligeholdelsesterapi ved stor risiko for udvikling af stenoser (Niveau 5)Der er dokumenteret effekt i op til et ?r af langtidsbehandling med PPI til EoE, der responderer p? PPIEliminationsdi?t kan holde EoE patienter i remission og medicinfri, hvis di?ten f?lges strikteProblemstilling 5 - Behandlingssvigt eller manglende sammenh?ng mellem symptomer og histologiI flow chartet for behandling af EoE er hyppige ?rsager til behandlingssvigt opsummeret, og der er givet forslag til videre behandling ud fra publicerede caseserier og kohortestudier. Der er publiceret effekt af at ?ge steroiddosis, at skifte steroidpr?parat, men oftest ses behandlingssvigt pga. compliance-problemer, eller fordi patienten har f?et udleveret et device med fluticason, der kun udl?ses ved inhalation. Derudover er der talrige eksempler i litteraturen p? cases, hvor histologi og symptomer ikke f?lges ad. Overvej i disse situationer altid, om der er tilkommet fibr?s ?sofagusstriktur og om patienten har en af differential-diagnoserne34.Klinisk rekommendation 5Der er ingen studier af EoE patienter med behandlingssvigt p? lokalsteroidbehandling. Forslag til strategi ud fra casestudier er summeret i flow chart med behandlingsvejledning (Niveau 4)InteressekonflikterIngen af forfatterne til denne guideline har interessekonflikterReferencerFutura GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review and Consensus Recommendations for Diagnosis and Treatment. Gastroenterology 2007;133:1342-63Krarup AL, Vyberg M, Ejstrud P. Eosinofil ?sofagitis hos voksne. Ugeskr l?ger 2014;176:1755-Dellon ES, Erichsen R, Baron JA et al. The Increasing Incidence and Prevalence of Eosinophilic esophagitis outpaces changes in endoscopic and biopsy practice: National Population-based estimates from Denmark. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:662-70Akiyama J, Alexandre L, Baruah A et al. Strategy for prevention of cancers of the esophagus. Ann N Y Acad Sci 2014;1325:108-26Dellon ES, Gonsalves N, Hirano I et al. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE). Am J Gastroenterol 2013;108:679-92Dellon ES, Liacuoras CA, Molina-Infante J et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology 2018;155:1022-33Lucendo AJ, Milona-Infante J, Arias A et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements for diagnosis and management in children and adults. Ueg Journal 2017;5:335-58Dellon ES. Do you see what I see? Towards standardized reporting of endoscopic findings in eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2014;46:1043-5Hirano I, Moy M, Heckman MG et al. Endoscopic assessment of the endoscopic features of eosinophilic oesophagitis: validation of a novel classification and grading system. Gut 2013;62:489-952van Rhijn BD, Marijn JW, Wouter LC et al. Evaluating the endoscopic reference score for eosinophilic esophagitis. Endoscopy 2014;46:1049-55Aceves SS. Remodeling and fibrosis in chronic eosinophil inflammation. Dig Dis 2014;32:15-21Peery AF, Cao H, Dominik R et al. Variable reliability of endoscopic findings with white-light and narrow-band imaging for patients with suspected eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:475–480Shah A, Kagalwalla AF, Gonsalves N et al. Histopathologic variability in children with eosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2009;104:716–721Bussmann C. Requirements of the Pathologist to the Endoscopist (Biopsy Sampling) Dig Dis 2014;32:74-7Dellon ES, Speck O, Woodward K, Covey S, Rusin S, Shaheen NJ, Woosley JT. Distribution and variability of esophageal eosinophilia in patients undergoing upper endoscopy. Mod Pathol 2015;28:383-90Molina-Infante J, Katzka DA, Gisbert JP. Review article: proton pump inhibitor therapy for suspected esosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:1157-64Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Ripoll C et al. Esophageal eosinophilic infiltration responds to proton pump inhibition in most adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:110-17Francis DL, Foxx-Orenstein A, Arora AS et al. Results of ambulatory pH monitoring do not reliably predict response to therapy in patients with eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:300-7Abe Y, Lijima K, Ohara S et al. A Japanese case series of 12 patients with esophageal eosinophilia. J Gastroenterol 2011;46:25-30Peterson KA, Thomas KL, Hilden K et al. Comparison of esomeprazole to aerosolized, swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci 2010;55:1313-9Moawad FJ, Ganesh R, Johnny A et al. Randomized Controlled Trial Comparing Aerosolized Swallowed Fluticasone to Esomeprazole for Esophageal Eosinophilia. Am J Gastroenterol 2013;108:366-72Lucendo AJ, Miehlke S, Schlag C et al. Efficacy of Budesonide Orodispersible Tablets as Induction Therapy for Eosinophilic Esophagitis in a Randomized Placebo-controlled Trial. Gastroentorology 2019 – accepted March 2019Butz BK, Wen T, Gleich GJ et al. Efficacy, dose reduction, and resistance to high-dose fluticasone in patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2014;147:324-33Dohil R, Newbury R, Fox L et al. Oral viscous budesonide is effective in children with eosinophilic esophagitis in a randomized, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2010;139:418-29Alexander JA, Jung KW, Arora AS et al. Swallowed fluticasone improves histologic but not symptomatic response of adults with esosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:742-9Straumann A, Conus S, Degen L et al. Budesonide is effective in adolescent and adult patients with active eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2010;139:1526-37Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E et al.Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1198-206Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP et al. Comparison of oral prednisone and topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis: a randomized trial in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:165-73Straumann, A, Bussmann C et al. Eosinophilic esophagitis: analysis of food impaction and perforation in 251 adolescent and adult patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:598-600Saligram S, McGrath K. The safety of a strict wire-guided dilation protocol for eosinophilic esophagitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26:699-703Schoepfer AM, Gonsalves N, Bussmann C et al. Esophageal dilation in eosinophilic esophagitis: effective ness, safety and impact on the underlying inflammation. Am J Gastroenterol 2010;105:1062-70Jung KW, Gundersen N et al. Occurrence of and risk factors for complications after endoscopic dilatation in eosinophilic esophagitis. Gastrointestinal endoscop 2011;73:15-21Moawad FJ, Cheatham JG, DeZee KJ. Meta-analysis: the safety and efficacy of dilation in eosinophilic oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:713-20Schoepfer A. Treatment of eosinophilic esophagitis by dilation. Dig Dis 2014;32:130-3Dellon ES, Liacouras CA. Advances in clinical management of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2014;147:1238-54Arias ?, González-Cervera J, Tenias JM et al. Efficacy of Dietary Interventions for Inducing Histologic Remission in Patients with Eosinophilic Esophagitis: A systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology 2014;146:1639-48Peterson KA, Byrne KR, Vinson LA, et al. Elemental diet induces histologic responses in adult aosinophilic esophagitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:759-66.Molina-Infante J, Arias A, Alcedo J et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2-4-6 study. J Allergy Clin Immunol 2018;141:1165-72Gonsalves N, Guang-Yu Yang, Doerfler B et al. Elimination diet Effectively Treats Eosinophilic Esophagitis in Adults; Food Reintroduction Identifies Causative Factors, Gastroenterology 2012;142:1451-9Lucendo AJ, Arias A, Gonzalez J et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: A prospective study on the food cause of the disease. J Allergy Clin Immunol 2013;131:797-804Molina-Infante J, Lucendo AJ. Aliment Pharmacol Ther 2016;44:904-13 (letter)Doefler B, Bryce P et al. Practical approach to implementing dietary therapy in adults with eosinophilic esophagitis: the Chicago experience. Diseases of the Esophagus 2015;28:42-58Hirano I. Therapeutic end points in eosinophilic esophagitis: is elimination of esophageal eosinophils enough? Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:750-2 (letter)Straumann A, Conus S, Degen L et al. Long-term budesonide maintenance treatment is poartially effective for patients with eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:400-9Dellon ES. Diagnosis and management of eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-78Greuter T, Bussmann C et al. Am J Gastroenterol 2017;112:1527-35Reed CC, Fan C et al. Aliment Pharmacol Ther 2017;46:836-44FigurerFlow chart om udredning af EoE med biopsivejledning-67564024618400Flow chart om behandling af EoE ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download