ULOGA MEDICINSKE SESTRE KOD ERCP-A



Pankreatitis Kod akutnog pankreatitisa manipulacija ERCP-om je kontraindikovana osim u slu?ajevima kada je mogu?e interventnom procedurom terapijski intervenisati u smislu papilotomije i ekstrakcije kalkulusa. Uzroci hroni?nog pankreatitisa u 90% slu?ajeva su holelitijaza i abuzus alkohola. Ostali uzroci mogu biti traume,abdominalne operacije,hiperlipidemija,penetracija ulkusa,opstrukcija kamenom,virusna infekcija,parazitoze... Glavna uloga ERCP-a kod hroni?nog pankreatitisa je u definisanju morfolo?kog stanja kanalikularnog sistema pankreasa,isklju?uju?i bilijarne litijaze,strikturu na bilijarnim putevima,disfunkcije papilarnog mi?i?a ili neoplazme kao uzroka opstrukcije. Nalaz ERCP-a bitno usmerava i menja terapijski pristup. Hroni?na inflamacija pankreasa,?to se morfolo?kih promena ti?e,dovodi do dilatacije glavnog kanala,pojave cisti?nih pro?irenja na bo?nim granama,u konturi kanala,kao i do pojave kalkulusa unutar lumena kanala ili do kalcifikacija u parenhimu pankreasa. Naj?e??e kori??ena je Marsejsko-Kembrid?ska (Marseille-Cambridge)klasifikacija pri kojoj se prikazuje ?itav duktalni sistem sa uniformnim punjenjem bo?nih grana bez opacifikacije acinusa i bez morfolo?kih promena.* U po?etnij formi (1) hroni?nog pankreatitisa su manje od tri izmenjene bo?ne grane.* U blagom stepenu (2) dolazi do vizuelizacije vi?e od tri promenjene bo?ne grane.* U srednje te?kom stepenu (3) postoje promene i glavnog kanala i bo?nih grana.* Veoma izra?ene promene (4) podrazumevaju dilataciju glavnog pankreasnog kanala koja mo?e biti veoma markantna sa naizmeni?nim su?enjima i prestenoti?nim dilatacijama. Ozbiljna komplikacija akutnih epizoda pankreatitisa je pojava pseudociste. U tom slu?aju uloga ERCP-a je u preciziranju mesta, utvr?ivanju da li je cista povezana sa kanalikularnim sistemom pankreasa i da li je mogu?e endoskopski intervenisati.-94615254022498054445Promena ampularne regije Vaterova ampula je sme?tena u descedentnom duodenumu. Endoskopija duodenuma duodenoskopom ,zbog bo?ne optike, omogu?ava laku vizuelizaciju papile, koja se uo?ava na medijalnom zidu descendentnog duodenuma kao ru?i?asto izbo?enje na distalnom kraju longitudinalnog nabora duodenalne mukoze. Iznad se lako uo?i mala papila, kroz koju se uliva Sanatorijev kanal pankreasa. Skoro jedna tre?ina oboljenja Vaterove ampule klini?ki se manifestuje opstruktivnim ikterusom. Kod pacijenata sa ampularnim tumorima, impakcijom kalkulusa, papilarnom stenozom ili holedohokelom postoji progresivna ?utica sa bilijarnim kolikama. U slu?aju periampularnog karcinoma naj?e??e se manifestuje gubitkom u te?ini, pruritisom, sholi?nom stolicom i hepatomegalijom. Divertikulitis mo?e biti uzrok pankreatitisa ili opstruktivnog ikterusa. Kod ovih pacijenata je ve?i rizik za nastajanje primarne holedoholitijaze zbog poreme?aja mortaliteta papile Vateri. Papilitis predstavlja inflamaciju papile kao posledicu oboljenja distalnog holedohusa, pankreasa ili duodenuma. Glavni problem kod papilitisa je nastajanje opstruktivnih simptoma i diferencijalno-dijagnosti?ka mogu?nost tumora papile. Mogu?e su biopsije, direktno forcepsom ili bra?-citologija, naru?ito nakon ura?ene endoskopske papilotomije.1005205140335 Tumori mogu biti benigni (adenomi-tubularni i vilozni,hemangiomi,neurofibromi..) i maligni kada postoji nepravilan izgled papile,tro?an pri dodiru i biopsiranju i krvarenje na dodir. Maligni tumori mogu biti primarni i metastatski. Primarni mogu da zapo?nu rast u samoj papili,ali i u pankreasu,holedohusu ili okolnoj sluznici duodenuma. Metastatski su naj?e??e poreklom od karcinoma dojke,bubrega i melanoma.3410585226060-113665226060Adenokarcinom papile Vateri Adenokarcinom papile Vateri1177290131445 Uklanjanje tumora om?om Fistule - naj?e??e nastaju na krovui papile kao posledica migracije kalkulusa iz holedohusa u duodenum, ali i jatrogenih manipulacija pri operacijama. Terapija izbora fistula je papilofistulostomija. Holedohocela predstavlja hernijaciju intramularnog segmenta terminalnog holedohusa, a po veli?ini varira od nekoliko milimetara do 3-4cm promera. Disfunkcija Odijevog sfinktera predstavlja klini?ki entitet u kome dominira bol u trbuhu sa slikom intermitentne holestaze. ERCP kod ovih osoba otkriva lak stepen dilatacije holedohusa i sporo pra?njenje posle ubrizgavanja kontrasta. Indikacije za ERCP metodu su opstruktivna ?utica, prisustvo kamenaca u ?u?nim kanalima, tumori ?u?ovoda, tumori jetre i pankreasa, benigne strikture ?u?nih puteva, disfunkcije Odievog sfinktera, itd. Kontraindikacije za ERCP su te?ka kardiorespiratorna oboljenja, akutni idiopatski ili alkoholni pankreatitis, kao i stanja pri kojima je onemogu?eno uvo?enje endoskopa zbog organskih prepreka (stenoza jednjaka i pilorusa).Potencijalni rizici Ubrizgavanje kontrastnog sredstva u ?u?ne puteve i kanal pankreasa kao i otvaranje papile mogu izazvati u nekim slu?ajevima akutno zapaljenje koje se naj?e??e brzo povla?i.U retkim slu?ajevima javljaju se:reakcije preosetljivosti na lekove ili anestetik koji se daju u toku ERCP-a ili na kontrastno sredstvo.krvarenje ili povreda organa (npr. zasecanje creva).kamen?i?i koji le?e u kanalima i koji se ne mogu ukloniti mogu se zaglaviti u predelu papile. Ovo mo?e izazvati bolove ( kolike) i potpuno spre?avanje oticanja sadr?aja iz ?u?nih puteva i gu?tera?e sa jezom, drhtavicom, povi?enom telesnom temperaturom, ?uticom, sve do op?te infekcije (sepsa).nakon krvavljenja mogu biti neophodni nadoknada krvi i/ili operacija sa otvaranjem trbuha (laparotomijom).zaglavljivanje kamen?i?a i povreda creva mogu biti razlog za hitnu hirur?ku intervenciju PARTICIPACIJA SESTRE KOD ERCP-A Medicinska sestra aktivno participira u svim delovima ove intervencije. Mogu?e gre?ke mogu dovesti do dalekose?nih posledica, pa u tom smislu treba ista?i veliki zna?aj edukacije i prakti?ne obuke sestara koje u?estvuju u ERCP-u.* Priprema pacijenata pre intervencije - Obavestiti pacijenta da ne jede i ne pije 8 sati pre endoskopije - Psihi?ka i fizi?ka - Provera potpisane saglasnosti za intervenciju - Popunjavanje zdravstvene i sigurnosne endoskopske liste* Provera ispravnosti duodenoskopa, akcesorija i elektrohirur?ke jedinice463296059690260477059690* Preduzimanje mera za?tite - Olovna kecelja - Za?titne nao?are - ?titnik za vrat - Lateks i olovne rukavice - Postavljanje olovne zavese-51816014605-131445243840 * Asistiranje pri intervenciji - Pra?enje toka ERCP-a - Pra?enje pacijenta i pulsnog oksimetra - Dodavanje i rukovanje endoskopskim akcesorijama - Aplikacija neophodnih medikamenata - Aplikacija jodnog kontrasta* Zbrinjavanje pacijenta nakon intervencije - Pra?enje vitalnih znakova i op?teg stanja pacijenta - Pru?anje informacija pacijentu u vezi sa ishranom - Obave?tava lekara o svim promenama kod pacijenta* Leakage test - kontrola ispravnosti endoskopa po zavr?enoj proceduri * Dezinfekcija instrumenta i endoskopskih akcesorija* Kontrola sterilnosti TEHNIKA IZVO?ENJA PROCEDURE ERCP se izvodi na rendgenskom stolu radi neophodne stalne kontrole i pravovremene ekspozicije filma nakon aplikacije kontrasta u duktalni sistem. Pacijent se postavlja u le?e?i polo?aj na trbuh ili na levi bok. ERCP se izvodi pomo?u duodenoskopa du?ine 1,5m, dijametra 11-13mm koji se u ?eludac uvodi na slepo,tj. optika se nalazi bo?no, pa se ono ?to se vidi na monitoru ne nalazi ispred vrha endoskopa, nego sa strane. Posle silaska do pilorusa, neophodno je uz nekoliko manipulacija u?i u descedentni duodenum tako da se papila nalazi ta?no preko puta endoskopa, odnosno pod uglom od 90 stepeni u odnosu na endoskop,jer je tada najlak?a kanulacija. Kanulacija se vr?i teflonskim kateterom kroz koji se ubrizgava kontrasno sredstvo. Po?eljno je na?initi nativni snimak pre same kanulacije. Pri kanulaciji direktno, zbog na?ina ulivanja, ?esto se kanulira Wirsungov kanal, pa je potrebno aplicirati ?to manje,a dovoljno kontrasta da bi se prikazao glavni pankreasni kanal i bo?ne grane. Zbog prekomernog ubrizgavanja kontrasta mo?e do?i do komplikacija - akutnog pankreatitisa. Kanuliranje holedohusa uspeva ako se cilja gornji deo orificijuma pod uglom,odozdo. Normalan holangiogram podrazumeva prikazan holedohus, cysticus, ?u?nu kesicu i zajedni?ki kanal (ductus hepaticus communis). Pri dubokoj kanulaciji po?eljno je prvo aspirirati ?u?, pa tek onda injicirati kontrast, jer ako je ?u? inficirana, porastom intraduktalnog pritiska pove?avamo rizik od septikemije. Ako se u ?u?nom kanalu uo?i kamen, potrebno je prvo u?initi papilotomiju, pa onda pomo?u korpice izvaditi kamen. Papilotomija pomo?u sfinkterotoma Ekstrakcija kalkulusa pomo?u korpice Po zavr?etku, pored neposredno na?injenih snimaka potrebno je pratiti dinamiku pra?njenja kontrasta iz bilijarnog sistema. ZAKLJU?AK Od uvo?enja ERCP-a u svakodnevnu praksu pro?irene su mogu?nosti kod oboljenja bilijarnog i pankreasnog sistema,kako u dijagnosti?ke,tako i u terapijske svrhe. Lekari su dobili mogu?nost le?enja ranih stadijuma bolesti i samim tim izvr?ili prevenciju ?irenja, a pacijentima omogu?ili izle?enje bez podvrgavanja operativnom zahvatu i lak?em oporavku. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download