ENCAMINHAMENTO PARA CONSULTAS E EXAMES



933450336552368552603558420033655Apenas esta página deverá ser impressa e levada para a SERCONAtendimento agendado para dia e horário:_____ / _____ / _____________: ______1. Nome da Empresa/Raz?o Social (*):2. CNPJ (*):3. Nome do Trabalhador + Matrícula no RH da empresa (*):4. Telefone do trabalhador:5. Cargo (*):6. Data de Nascimento (*):7. Data da Admiss?o (*):8. Unidade (*):9. Setor (precisa estar como no PPRA) (*):10. NIS (NIT/PIS/PASEP) (*):11. CPF (*):12. Identidade (Número/UF):13. Categoria eSocial (*):14. CTPS (N.?/Série/UF)(*):(*) Preenchimento obrigatório, sobretudo, em fun??o do eSocial.AUTORIZO O PORTADOR DESTA GUIA A REALIZAR OS SEGUINTES EXAMES15TIPOS OCUPACIONAIS16EXAMES NECESS?RIOSAdmissionalAvalia??o Psicológica (*)EPFPeriódicoAvalia??o Psicossocial (NR 35)EspirometriaRetorno TrabalhoExame ToxicológicoFator Rh + Grupo SanguíneoDemissional?cido HipúricoGlicoseMudan?a de Fun??o: neste caso, alimente a tabela acima apenas com a nova estrutura (cargo e setor) e informe aqui a data da mudan?a:______/_______/___________Acuidade VisualHBs AgAnti HBcHemograma/PlaquetasOUTROS TIPOSAnti HBsPlumbemiaConsulta ClínicaAudiometriaRX Coluna Lombo SacraConsulta PsicológicaColesterol Fra??esRX Tórax Padr?o OITAudiometria 6 meses: exame periódicoColesterol TotalTriglicéridesHemograma 6 meses: exame periódicoCoproculturaOutros exames de 6 meses: exame periódicoECGEstudo EpidemiológicoEEGSeguir os exames do PCMSO vigente(*) Horários para a avalia??o psicológica: 7h30 ou 12h3017. Representante do empregador – Assinatura Legível: 18. Trabalhador – Assinatura Legível:O empregador é o único responsável pelo correto preenchimento desta guia de atendimento, que será utilizada pela SERCON para a emiss?o de documentos. Sendo assim, é fundamental que o empregador qualifique previamente as informa??es repassadas à SERCON. A conferência de dados deverá se repetir quando o empregador receber o produto do atendimento, a saber: ASO, laudo, declara??es, etc.) garantindo, assim, a precis?o dos dados que ser?o enviados para a base do eSocial. 19. Assinatura da SERCON:20. Data do Atendimento (preenchimento – Sercon):Para atendimento é obrigatória a apresenta??o deste encaminhamentoN?o há como atendermos sem um documento de identifica??o com fotoCarteira de Identidade (SSP), Identidade Profissional (OAB, CRM, CRA, CREA, outros), Carteira Nacional de Habilita??o (CNH)Orienta??es para preenchimento da Guia de AtendimentoApenas para consulta, isto é, a impress?o desta página é dispensávelCampoOrienta??o1. Nome da Empresa2. CNPJPreencher com a raz?o social do PJ ou CAEPF do empregador.3. Nome do trabalhadorInformar o nome do empregado e sua matrícula no RH da organiza??o.4. Telefone do trabalhadorInformar o número do celular do trabalhador.5. CargoInformar o cargo do trabalhador segundo o RH.6. Data de nascimento7. Data de admiss?oA data de nascimento do trabalhador.A data de admiss?o do trabalhador.8. UnidadeInformar o nome da unidade (matriz, a raz?o social de outra empresa) onde o empregado trabalha, efetivamente; equivalente à lota??o do trabalhador. 9. SetorInformar o nome do setor onde o empregado irá trabalhar, tais como: operacional, administrativo, agência 3144 do Banco X na cidade de Almenara etc. Precisa estar como no PPRA.10. NIS (11 algarismos)11. CPF (11 algarismos)Preencher com o número NIT/PIS/PASEP do trabalhador. Preencher com o número do CPF válido do trabalhador.12. Identidade13. Categoria eSocial14. CTPS (12 algarismos)Informar os números da identidade do trabalhador e UF de onde a identidade foi emitida (MG, SP...).Informar a categoria de contrata??o conforme tabela 01 do e Social.Inserir o número da carteira profissional do trabalhador, além da série e estado (UF)15. Tipos ocupacionais16. Exames necessáriosCaso o exame seja de origem ocupacional, escolha um dos tipos previstos na NR 7, a saber: admissional, periódico, retorno ao trabalho, mudan?a de fun??o, demissional. Em seguida especifique os exames necessários (campo 15) ou simplesmente escolha a op??o “seguir os exames do PCMSO vigente” (recomendável).16.1. Outros tiposSelecione apenas para demandas específicas, a saber:Consulta clínica: item 7.2.3 da NR 7: preven??o, rastreamento, diagnóstico precoce. Consulta psicológica: item 7.2.3 da NR 7: preven??o, rastreamento, diagnóstico precoce. Monitora??o pontual: Apenas para audiometria (6 meses após a admiss?o) ou hemograma com plaquetas (avalia??o semestral).Estudo epidemiológico: Avalia??o específica para elabora??o do Estudo Epidemiológico exigido pela NR 7. O trabalhador deverá apresentar os atestados médicos recebidos e apresentados ao RH para abono de faltas.17. Representante do empregador Aquele que tem autonomia para encaminhar um trabalhador para atendimento na SERCON. Assine de forma legível, isto é, n?o vale rubricar.18. TrabalhadorSua assinatura será requerida no momento do atendimento.19. Assinatura da SERCON20. Data de atendimentoO preenchimento será feito pela equipe da SERCON.Orienta??es sobre Exames ComplementaresApenas para consulta, isto é, a impress?o desta página é dispensávelExameRecomenda??o de PreparoAcuidade VisualSe o paciente usar óculos deverá trazê-lo no dia do exame. AudiometriaObrigatório repouso auditivo, mínimo, de 14 horas. Sendo assim, o paciente n?o deve usar fones de ouvido, tampouco se expor a ruídos fortes e constantes.Eletrocardiograma (ECG)Nenhuma recomenda??o específica. Eletroencefalograma (EEG)Lavar o cabelo com sab?o neutro ou de coco, esfregando bem o couro cabeludo na noite anterior ao exame. N?o utilizar shampoo, condicionador, gel ou creme para pentear, sobretudo, no dia do exame.Concluído o exame o trabalhador poderá lavar seu cabelo, ainda na clínica. Por isso, ele deverá trazer uma toalha pequena e, se julgar necessário, escova ou pente.?EspirometriaAntes de vir para a clínica o trabalhador deverá fazer uma?refei??o leve, pois, especificamente para esse exame, o jejum precisa ser evitado.Permanecer sem fumar por, no mínimo, 4 horas antes do exame (recomendável a interrup??o de 1 dia).N?o ingerir bebidas alcoólicas por, no mínimo, 4 horas antes do exame (recomendável a interrup??o de 1 dia).Se possível for, n?o utilizar bombinhas com medicamentos aspirativos para o pulm?o, antes do exame (recomendável a interrup??o por 8 horas, contudo,?o médico do trabalhador deverá ser previamente consultado).?Raio X em coluna lombo sacraNo dia anterior à realiza??o do exame o cliente deve:Tomar 2 comprimidos de Lacto-Purga às 18h;Tomar 40 gotas de Luftal às 19h;Tomar 40 gotas de Luftal às 20h;Fazer uma refei??o leve à noite. Após 22h, permanecer em jejum até a hora do exame.Exames laboratoriaisConsulte o site do Laboratório Lustosa, parceiro da SERCON, em Belo Horizonte e regi?o metropolitana: .br ................
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