CFSE-464



Estado Libre Asociado de Puerto RicoCFSE 02-080CORPORACI?N DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO(CFSE-0464)Servicios Regionales febrero/2015HOJA DE CODIFICACI?N PARA CERTIFICACI?N O CAMBIOS DE DIRECCI?NInstrucciones al LesionadoSELLO DEL OFICIAL1. Indique con una X el estatus de su caso en la Parte A del formulario2. Llene todos los encasillado de la Parte B3. Use letra de molde4. Anote dirección correcta donde recibe la correspondencia.5. Consulte con el empleado cualquier duda.6. Firme el formulario en la Parte C y escriba la fecha en el espacio indicado.FECHA DE TRANSACCION (día/mes/a?o)Parte A. Marque con una X la Información Correcta en su Caso.Actualmente FORMCHECKBOX Recibo FORMCHECKBOX Estoy Pendiente de Recibir Cheques por Concepto de:Estatus del casoNúmero de CasoDNúm. Iden.Fecha de AccidenteCBeneficiario.DíaMesA?oA FORMCHECKBOX Incapacidad Transitoria (Dietas)D FORMCHECKBOX Incapacidad Total Permanente FORMCHECKBOX DescansoA?oDisp.Número FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????B FORMCHECKBOX Incapacidad Parcial PermanenteE FORMCHECKBOX Muerte de Caso FORMCHECKBOX CT FORMTEXT ?? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??C FORMCHECKBOX Pago de RemanenteF FORMCHECKBOX Otros FORMCHECKBOX Alta FORMTEXT ??Parte B.Dirección Postal y ResidencialApellidos, Nombre del Lesionado o BeneficiarioNúm. Seguro SocialNúm. Tel. ResidenciaNúm. Tel. TrabajoOtros Casos: FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX No FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Núm. del Caso FORMTEXT ?????Urbanización - Condómino - Edificio - Residencial.PMP FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Número Apartado PostalRR o HCNúmero de Box FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????Número de Bloque o Número de Casa (Calle, Ave, Paseo)Nombre o Número de la Calle o AvenidaNúmero de Apartamento/Suite FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????PuebloPaísZip Code Zip+4 FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????Dirección Residencial FORMCHECKBOX LA MISMANúmero Apartado PostalRR o HCNúmero de Box FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ?????Número de Bloque o Número de Casa(Calle, Ave, Paseo)Nombre o Número de la Calle o AvenidaNúmero de Apartamento/Suite FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????PuebloPaísZip CodeZip+4 FORMTEXT ????? FORMTEXT ?? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????Parte C. CertificaciónCertifico que la dirección que aparece en la parte B del formulario es la correcta y que se me informó que todo cheque o documento será enviado a esta. FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Fecha (día/mes/a?o)Nombre y Firma del Lesionado o BeneficiarioFecha(día/mes/a?o)Nombre del Empleado que Coteja la Información ................
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