FICHA DE CADASTRO PARA INSCRIÇÃO
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|Dia 10 Dezembro 2013 |
|Hotel Novo Mundo, Praia do Flamengo, 20, Flamengo, Rio de Janeiro. |
|Dia 11 dezembro 2013 |
|Universidade Veiga de Almeida-Tijuca, Rua Ibituruna,108, Quadra de Esportes. |
| |
|Fórum de Debates e Mostra de Iniciativas de Prevenção, Cultura e Promoção da Saúde em Territórios Populares (DST/AIDS/TUBERCULOSE E OUTRAS) |
|Realização: CEDAPS-Centro de Promoção da Saúde e Rede de Comunidades Saudáveis do Rio de Janeiro |
|Apoio: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais - Ministério da Saúde |
|Assessoria DST/Aids e Hepatites Virais - SES/RJ |
|D A D O S P E S S O A I S D O P A R T I C I P A N T E |
|Instituição/Grupo que representa: |
|Nome completo: |
|Nome social: |
|Cor da Pele: ( ) Preta ( ) Branca ( ) Parda ( ) Vermelha ( ) Amarela |
|Endereço residencial: |
|CEP: |Comunidade/ Bairro: |
|Telefone residencial: ( ) |Celular: ( ) |
|CPF: |RG: |Órgão expedidor: |
|E-mail: |
|Escolaridade: |
|Profissão ou Ocupação: |
| |
|Você mora em uma comunidade popular? (favelas, vilas, periferias, ribeirinho, quilombola, ocupações etc). |
|( ) Sim ( ) Não |
|Você “faz prevenção” em uma comunidade popular? (favelas, vilas, periferias, ribeirinho, quilombola, ocupações etc). |
|( ) Sim ( ) Não |
| |
|É participante de algum movimento social? ( ) Prevenção das DST/Aids ( ) Indígena |
|( ) Tuberculose ( ) População do Campo |
|( ) Juventude ( ) Matriz Africana |
|( ) Movimento de Mulheres ( ) Movimento Negro |
|( ) Quilombola ( ) LGBT |
|( ) Promoção da Saúde ( ) outro: __________________________________ |
|É participante de algum conselho de saúde, assistência...? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal Qual?___________________ |
|É trabalhador em saúde? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal |
|É gestor em saúde? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal |
|DEVOLUÇÃO DA FICHA PARA O ENDEREÇO ELETRONICO |
|assessoria@.br |
|Contato: CEDAPS- Centro de Promoção da Saúde | |
| |Fone: (21) 3852-0080 |
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