FICHA DE CADASTRO PARA INSCRIÇÃO



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|Dia 10 Dezembro 2013 |

|Hotel Novo Mundo, Praia do Flamengo, 20, Flamengo, Rio de Janeiro. |

|Dia 11 dezembro 2013 |

|Universidade Veiga de Almeida-Tijuca, Rua Ibituruna,108, Quadra de Esportes. |

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|Fórum de Debates e Mostra de Iniciativas de Prevenção, Cultura e Promoção da Saúde em Territórios Populares (DST/AIDS/TUBERCULOSE E OUTRAS) |

|Realização: CEDAPS-Centro de Promoção da Saúde e Rede de Comunidades Saudáveis do Rio de Janeiro |

|Apoio: Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais - Ministério da Saúde |

|Assessoria DST/Aids e Hepatites Virais - SES/RJ |

|D A D O S P E S S O A I S D O P A R T I C I P A N T E |

|Instituição/Grupo que representa: |

|Nome completo: |

|Nome social: |

|Cor da Pele: ( ) Preta ( ) Branca ( ) Parda ( ) Vermelha ( ) Amarela |

|Endereço residencial: |

|CEP: |Comunidade/ Bairro: |

|Telefone residencial: ( ) |Celular: ( ) |

|CPF: |RG: |Órgão expedidor: |

|E-mail: |

|Escolaridade: |

|Profissão ou Ocupação: |

| |

|Você mora em uma comunidade popular? (favelas, vilas, periferias, ribeirinho, quilombola, ocupações etc). |

|( ) Sim ( ) Não |

|Você “faz prevenção” em uma comunidade popular? (favelas, vilas, periferias, ribeirinho, quilombola, ocupações etc). |

|( ) Sim ( ) Não |

| |

|É participante de algum movimento social? ( ) Prevenção das DST/Aids ( ) Indígena |

|( ) Tuberculose ( ) População do Campo |

|( ) Juventude ( ) Matriz Africana |

|( ) Movimento de Mulheres ( ) Movimento Negro |

|( ) Quilombola ( ) LGBT |

|( ) Promoção da Saúde ( ) outro: __________________________________ |

|É participante de algum conselho de saúde, assistência...? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal Qual?___________________ |

|É trabalhador em saúde? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal |

|É gestor em saúde? ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal |

|DEVOLUÇÃO DA FICHA PARA O ENDEREÇO ELETRONICO |

|assessoria@.br |

|Contato: CEDAPS- Centro de Promoção da Saúde | |

| |Fone: (21) 3852-0080 |

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