FORMULAR PENTRU A. DA TE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: ÎNREGISTRAREA

[Pages:14]INSPECTIA MUNCII

FORMULAR PENTRU ?NREGISTRAREA

ACCIDENTULUI DE MUNC

FIAM Nr. [________/____]

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

1. Nr. Accident la angajator*:

[_____/_____/____]

*Nr. accident la angajator ? va fi completat de angajatorul care ?nregistreaz accidentul de munc.

2. ITM care ia ?n eviden accidentul:

**COD JUDE - Se completeaz conform ANEX CLASIFICRI ? CLASIFICARE 1 ? Codul judeului

Cod jude**: [___|___] Nume Jude: _________________________

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___]

Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______]

* Nr. P.V. i data ? Se completeaz ?n cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Munc

Angajator:

Inspecia.Muncii.:

Dac accidentul a fost cercetat de ITM ? completai codul i numele acestuia. Dac cercetarea a fost fcut de un agent economic ? completai numele acesteia. Dac cercetarea a fost fcut de ctre Inspecia Muncii ? bifai csua corespunztoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care ?nregistreaz accidentul de munc):

1. Denumire angajator:

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:

2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__]

*) ?n cazul instituiilor publice (ex. primrii) ?n locul Codului Unic se va ?nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice ?n locul Codului Unic se va ?nscrie Codul Numeric Personal

5. Localitatea:

6. Cod POTAL: [________________]

7. Strada:

8.Nr: [______]

9. Bloc:

10. Scara:

11. Etaj: 12. Ap.:

13. Sect.: 14.Fax: [__]___][____________] 15.Interfon: [______]

16. Tel.: [_____][___________] 17.Interior: [______] 18. Adres e-mail:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care ?nregistreaz accidentul de munc):

1. Tip Angajator: Unitate principal: Subunitate:

Sucursal:

2. Forma Juridic:*

*) Se va completa forma juridic bif?ndu-se doar o singur csu.

SA SRL SCS SNC

? Societate pe Aciuni ? Societate cu Rspundere Limitat ? Societate ?n Comandit Simpl ? Societate ?n Nume Colectiv

RA ? Regie Autonom

OC1 ? Cooperativ meteugreasc

Capital social integral de stat

3. Forma de proprietate:

Capital social de stat peste 50% Capital social privat peste 50% Capital social integral privat rom?nesc sau rom?nesc i strin

Proprietate cooperatist

4. Denumire angajator tutelar:

Agenie:

Punct de lucru:

Filial:

Reprezentan:

Alte tipuri:

OC2 ? Cooperativ de consum

OC3 ? Cooperativ de credit

SAG ? Societate agricol

OSL ? Organizaie cu Scop Lucrativ

ALT

? Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres)

SCA Societate ?n Comandit pe Aciuni

Proprietate obteasc

Proprietate integral strin

Proprietate public de interes naional i local

Alte tipuri de capital

5. CNP/CUI angajator tutelar: [_______________________________] 6. Judeul angajatorului tutelar [__|__] [_____________]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care ?nregistreaz accidentul de munc):

1.Activitatea economic principal*:

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 2. Nr. angajai :

[__|__|__|__|__]

3.Activ.ec. ?n care este impl. accidentatul*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 5. Dimensiunea intreprinderii :

4.Alte activit. economice ale ag.ec.*:

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 0 angajai

0

500 Angajai sau mai mult

5

anizarea activit. de prev. i protecie Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 1-9 angajai

1

Nr. Necunoscut de angajai

9

CSSM

Servicii interne

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 10-49 angajai 2

Nr.lucr.desemnai Servicii externe Asumare de ctre angajator

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 50-249angajai 3 Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 250-499 angajai 4

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de munc):

1. Denumire angajator:

2. Judeul:

[__|__] [____________________]

3. Cod UNIC*: [_______________________________________]

(*Pentru angajator persoan fizic ?n locul Codului UNIC se va ?nscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului:

(Completai locul unde s-a produs accidentul preciz?nd compartimentul funcional unde a avut loc acesta (secia, atelierul, locul/punctul de munc)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele:

2. Prenumele

3. Cod numeric personal: 5. Domiciliu: Localitate:

(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

[___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___] 4. V?rsta persoanei accidentate:

(?nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

Strada:

[__|__] Nr:

Bloc:

Scara:

Etaj:

Ap:

Tel:

Judetul:

6. Carnet Munc : Seria: [_____] Nr: [________________________] 7.Contract de asigurare nr: [________________________]

INSPECTIA MUNCII

8. Statut profesional: 000 ? Form de ?ncadrare ?n munc necunoscut

100 ? Lucrtor pe cont propriu 300 ? Lucrtor ?n regim de lucru (permanent/temporar) i cu

program de lucru (complet/timp parial) - nespecificate

312 - Lucrtor ?n regim de lucru permanent i cu program de lucru ? parial

320 - Lucrtor ?n regim de lucru temporar, dar cu program de lucru ? nespecificat

321 - Lucrtor ?n regim de lucru temporar i cu program de lucru ? complet

301 - Lucrtor ?n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet

302 - Lucrtor ?n regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru parial

322 - Lucrtor ?n regim de lucru temporar i cu program de lucru ? parial

400 ? Lucrtor familial neremunerat

310 - Lucrtor ?n regim de lucru permanent i cu program de lucru ? nespecificat

500 ? Ucenic

311 ? Lucrtor ?n regim de lucru permanent i cu program de lucru ? complet

900 ? Alt statut profesional

(Bifai csua corespunztoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

9. St. Civil: Cstorit():

Necstorit():

Divorat(): Vduv():

10. Pers. ?n ?ntreinere: copii: [__] alte: [__]

(Bifai csua corespunztoare strii civile)

(Completai nr. copiilor minori i a altor pers. aflate ?n ?ntreinere)

11. Cetenie: 0-Necunoscut

1-Rom?n

2-Alte cetenii din UE

3- Cetenii din afara UE

12. Sex:

F:

M:

13. Persoan cu handicap

(Poziia 13 se bifeaz numai dac este cazul)

G. INFORMAII DESPRE PERSOANA ACCIDENTAT:

1. Ocupaia accidentatului:

[___|___|___|___|___|___]

(Denumirea ?n clar a ocupaiei pentru care este angajat ? conform COR)

(Codificare conform COR)

2. Nr. de schimburi:

[__]

3. Nr. total ore de lucru:

6 ore:

8 ore:

12 ore:

> 12 ore:

4. Nr. zile lucrtoare pe sptm?na la angajator

[__] (Precizai c?te zile lucrtoare are sptm?na de lucru la angajator)

5. Vechime ?n munc (data primei ?ncadrri):

ziua: [__|__] luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

6. Vechime ?n ocupaie (data primei ?ncadrri ?n ocupaie):

ziua: [__|__] luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

7. Vechime la locul de munc (data ?ncadrrii la locul de munc):

ziua: [__|__] luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului:

ziua: [__|__]

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

2. Ziua din sptm?n*:

[__]

* (Completai ?n clar i codificat ? valori de la 1 la 7)

3. Ora din zi*: [__|__]

* (Valori de la 00 la 23)

4. Ora de la ?ncep. Schimbului*:

* (Valori de la 01 la 24)

[__|__]

I. DATE DESPRE ACCIDENT:

1. FEL ACCIDENT: Individual

Colectiv

Nr. accidentai [_____] Din care decedai [_____]

2. TIP ACCIDENT:

INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

MORTAL:

3. Data ?nceperii incapacitii

ziua: [__|__]

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

4. Data terminrii incapacitii:

ziua: [__|__]

5. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate:

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

[__|__|__]

6. Din care c?te zile de spitalizare? [________]

7. Modalitate de terminare a ITM:

Reluare activitate:

Deces:

Invaliditate:

(?n cazul ?ncadrrii accidentatului ?ntr-un grad de INVALIDITATE ? se vor completa informaiile de la poziia 8)

8. Grad INVALIDITATE: GR.I

GR.II

Gr.III

9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNC:

1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii):

000-Tip de leziune necunoscut/nespecificat

051-Contuzii i rni intracraniale

089- Alte tipuri de inec i asfixiere

010?Rni i leziuni superficiale

052-Leziuni interne

090-Efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii

011?Leziuni superficiale

059-Alte tipuri de contuzii i leziuni interne

091-Pierderi acute de auz

012-Rni deschise 019-Alte tipuri de rni i leziuni

superficiale

020-Fracturi de os

021-Fracturi ?nchise

060-Arsuri i degerturi 061-Arsuri termice

062-Arsuri chimice 063-Degerturi

092-Efecte ale presiunii (barotraume)

099- Alte efecte ale sunetului, vibraiilor i presiunii

100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii i radiaiilor 101-Insolaii

022-Fracturi deschise

069- Alte tipuri de arsuri i degerturi

102-Efecte ale radiaiilor (ne-termice)

029-Alte tipuri de fracturi 030-Dislocaii, luxaii i tensionri ale muchilor 031-Dislocaii i subluxaii

070-Otrviri i infecii 071-Otrviri acute 072-Infecii acute

103-Efecte ale temperaturilor sczute 109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii i

radiaiilor

110-ocuri

032-Luxaii

079- Alte tipuri de otrviri i infecii

111-ocuri ?n urma agresiunilor i ameninrilor

039-Alte tipuri de dislocaii i luxaii

080-Inec i asfixiere

112-ocuri traumatice

040-Amputri (pierderea unei pri a

081-Asfixiere

119-Alte tipuri de ocuri

corpului)

082-Leziuni provocate de ?nec ne-mortal prin 120- Rni multiple

050-Contuzii i rni interne

submersie

999-Alte leziuni specificate, neincluse ?ntre cele de mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

INSPECTIA MUNCII

00-Partea de corp rnit, nespecificat 10-Cap 11-Cap, creier, vase i nervuri craniene 12-Zona feei 13-Ochi 14-Urechi

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rnit):

40-Trunchi i organe 41-Cutia toracic, coaste, inclusiv legtura cu umerii

42-Coul pieptului inclusiv organele din zon 43-Zona pelvian i abdominal, inclusiv organele din zon 48-Trunchi, multiple pri afectate 49-Trunchi, alte pri nemenionate mai sus

15-Dini

50-Extremiti superioare

18-Cap, multiple pri afectate

51-Umeri

19-Cap, alte pri nemenionate mai sus

20-G?t, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar

21-G?t, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona superioar

29-G?t, alte pri nemenionate mai sus

30-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar

31-Spate, inclusiv spinare i coloana vertebral din zona inferioar

39-Spate, alte pri nemenionate mai sus

52-Brae, inclusiv coate 53-M?n

54-Degete 55-Incheietura m?inii 58-Extremiti superioare, multiple pri afectate

59-Extremiti superioare, alte pri nemenionate mai sus

(Bifai o singur csua - corespunztor localizrii leziunii)

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI:

1. Victima efectua activitatea respectiv ?n mod:

curent:

60-Extremiti inferioare 61-old i legturile cu oldul 62-Picior, inclusiv genunchi 63-Glezn 64-Laba piciorului 65-Degete 68-Extremiti inferioare, multiple pri

afectate 69-Extremiti inferioare, alte pri

nemenionate mai sus 70-?ntreg corpul i multiple pri,

nespecificate 71-?ntregul corp 78-Multiple pri ale corpului afectate 99- Alte pri rnite ale corpului,

nemenionate mai sus

ocazional: excepional:

2. ?n cadrul activitii efectuate, persoana accidentat aciona:

singur:

?mpreun cu ali participani:

3. Pentru activitatea desfurat, persoana accidentat era:

instruit:

4. Persoana accidentat trebuia s poarte / utilizeze echipament de protecie?

insuficient instruit: neinstruit: dac DA ? utiliza echipamentul de protecie?

5. Accidentul a avut loc ?n urma unei aciuni ?ntreprinse din proprie iniiativ pentru salvare:

de viei

de bunuri

6. Accidentul a avut loc ?n urma unei aciuni ?ntreprinse din proprie iniiativ pentru prevenirea sau ?nlturarea unui pericol

7. Accidentul a avut loc ?n timpul ?ndeplinirii ?ndatoririlor de serviciu ?n afara granielor rii

8. Accidentul a avut loc ?n timpul unei activiti cultural sportive

9. Accidentul a avut loc ?n timpul unei vizite organizate la o persoan fizic / juridic

10. Accidentatul se afla ?n perioad de testare profesional ?n vederea angajrii

11. Persoana accidentat a fost victima unui accident de traseu

12. Persoana accidentat a fost victima unui accident de circulaie

13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, ?n timpul ?ndeplinirii sarcinilor de serviciu

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat

(Bifai csuele corespunztoare)

1-P-ctul de lucru obinuit, unitatea local obinuit

2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare ?n interes de serviciu

9-Alt tip de punct de lucru

15. Mediul de munc (de lucru):

000 Nu exist? informatii

010 Zon? industrial?- nespecificat?

011 Zona productiv?, fabric?, atelier

012 Zona de ?ntretinere, ateliere de reparatii 013 Depozite, ?nc?rcare/desc?rcare 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

020 Constructii, exploat?ri miniere nespecificate 021 Constructii ? cl?diri ?n constructie 022 Constructii ? cl?diri ?n demolare, reparatii, ?ntretinere 023 Exploat?ri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploat?ri miniere si cariere de piatr?) 024 Constructii - subterane

025 Constructii - pe / peste ap?

026 Constructii ? ?n medii cu presiune ridicat?

029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

030

Ferme de crestere nespecificate

a

animalelor,

ferme

piscicole,

zone

forestiere

-

031 Ferme de crestere a animalelor

032 Ferme - imauri

033 Ferme - livezi

034 Zone forestiere

035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial)

036 Gr?dini, parcuri, gr?dini botanice, gr?dini zoologice

039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

040

Arii de activitate nespecificate

tertiare,

birouri,

zone

de

distractie,

divertisment

-

041 Birouri, s?li de sedint?, bibliotecietc.

042

Institutii de ?nv?t?m?nt, asistent? medical?

scoli,

scoli

secundare,

colegii,

universit?ti,

crese,

043 Zone diverse(inclusiv str?zile cu spatii comerciale)

044

Restaurante, zone temporar?(inclusiv

de petrecere a muzee, s?li de

timpului liber, zone de vizit? auditie, stadioane, etc.)

049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

050 Institutii de s?n?tate - nespecificate 051 Institutii de s?n?tate, spitale, case de s?n?tate

059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

060 Zone publice - nespecificate

(Bifai csua corespunztoare mediului de munc ? de lucru)

061

Zone publice deschise (autostr?zi, sosele, parc?ri, s?li de asteptare ale g?rilor si aeroporturilor, etc.)

062

Mijloace de transport ? terestre sau feroviare ? private sau publice (toate tipurile: tren, autobuz, masin?, etc.)

063

Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste pentru cursele de masini

069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

070 Locuinte - nespecificate 071 Locuinte private 072 Parti cu caracter public al unor cl?diri, anexe, gr?dini private 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

080 Zone sportive - nespecificate 081 Zone acoperite - s?li de sport, s?li de gimnastic?, piscine acoperite 082 Zone neacoperite(?n aer liber)? stadioane, piscine neacoperite, piste de ski

089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

090 Zone aeriene, exclusiv p?rtile din constructii - nespecificate 091 Zone la ?n?ltime ? fixe (acoperisuri, terase, etc.)

092 Zone la ?n?ltime ? st?lpi, piloni, platforme suspendate

093 Zone aeriene ? bordul avioanelor 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus

100 Zone subterane, exclusiv p?rtile din constructii - nespecificate 101 Zone subterane ? tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 102 Zone subterane ? mine 103 Zone subterane - canale/canalizare 109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv p?rtile din constructii

110 Pe/peste ap?, exclusiv p?rtile din constructii - nespecificate 111 M?ri si oceane ? aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges

112 Lacuri, r?uri, porturi ? bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, b?rci, barje

119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv p?rtile din constructii

120 Medii cu presiune ridicat?, exclusiv p?rtile din constructii - nespecificate

121 Medii cu presiune ridicat? sub ap? (s?rituri) 122 Medii cu presiune ridicat? - camere 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv p?rtile din constructii 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse ?n clasificare

IN NSPECTIA MUNCII

16. Activitatea desfurat:

00 Nu exist? informatii

10 Productie, fabricare, procesare, depozitare ? toate tipurile - nespecificate

(Bifai csua corespunztoare activitii specifice desfurate ?n momentul accidentrii)

39 Alte activit?ti 30 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus 40 Activit?ti intelectuale ? nespecificate

11 Productie, fabricare, procesare ? toate tipurile 12 Depozitare - toate tipurile 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus

41 Servicii publice de ajutor si asistent? c?tre publicul larg

42

Activit?ti intelectuale ? activit?ti didactice, procesare de date, munc? de birou, organizare, conducere

43 Activit?ti comerciale - cump?rare, v?nzare si sevicii asociate

20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demol?ri - nespecificate

49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus

21 Excavatii 22 Constructii ? constructia cl?dirilor

50 Alte activitati relationate acivit?tilor codificate 10, 20, 30 and 40-nespecificate

51

Punerea ?n functiune, preg?tirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea instalatiilor

23 Constructii ? constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi

52 ?ntretinerea, repararea, ajustarea

24 Remodelare, reparatii, extensii, lucr?ri ?ntretinere a constructiilor ? toate tipurile de constructii

53 Cur?tarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual

25 Demol?ri ? toate tipurile de constructii

29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus

30 Activit?ti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creterea animalelor-nespecificate 31 Activit?ti agricole ? cultivarea suprafetelor agricole

54 Conducerea general?, de toate tipurile

55

Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport, echipamentelor ? cu sau f?r? echipamente de motorizare

59 Alte grupuri 50 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus

60 Activit?ti sportive, artistice si de miscare - nespecificate

32 Activit?ti agricole - legumicultur?, horticultur?

61 Activit?ti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport

33 Activit?ti agricole ? cresterea animalelor

62 Activit?ti sportive, artistice

34 Activit?ti forestiere

69 Alte grupuri 60 de tipul Activitate desf?surat? nespecificat? mai sus

35 Piscicultur?, pescuit

99 Alte "Activit?ti desf?surte" neprezentate ?n clasificarea de mai sus

17. Aciune fizic efectiv:

(Bifai csua corespunztoare aciunii fizice efective desfurate de accidentat)

00 Nu exist? informatii 10 Operare mecanic? - nespecificat? 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru

45 Deschiderea, ?nchiderea (unei cutii, pachet, colet) 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 47 Deschiderea, ?mpingerea

12 Alimentarea, desc?rcarea masinii de lucru

13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 19 Alte grupuri 10 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus 20 Activit?ti cu instrumente de m?n? ? nespecificate 21 Activit?ti cu instrumente de m?n?, actionate manual 22 Activit?ti cu instrumente de m?n?, motorizate 29 Alte grupuri 20 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificat? 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate

49 Alte grupuri 30 de tipul aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus

50 Ducerea obiectelor ?n m?n? - nespecificat? 51 Vertical? - ridicarea, ridicarea, cobor?rea unui obiect 52 Orizontal? - tragerea, ?mpingerea, rostogolirea unui obiect 53 Transportarea unei ?nc?rc?turi ? de c?tre o persoan? 59 Alte grupuri 40 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificat? 61 Mers, alergare, urcare, cobor?re, etc.

62 Intrare, iesire

32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate

63 S?rituri

33 Pasager la bordul unui mijloc de transport

64 T?r?re, c?t?rare, etc.

39 Alte grupuri 30 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus 40 M?nuirea obiectelor - nespecificat? 41 Tinerea, apucarea, plasarea ? pe nivel orizontal 42 Str?ngerea, ?ndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 43 Fortarea, ag?tarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie vertical?

44 Aruncarea, bruscarea

65 Ridicare, asezare(pe scaun)

66 ?not, scufundare

67 Mutare

69 Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? mai sus

70 Prezent? - nespecificat?

99

Alte grupuri 50 de tipul Aciune fizic? efectiv? nespecificat? sau clasificarea de mai sus

neprezentat? ?n

18. Agentul material al Aciunii Fizice Efective (echipamentul de munc):

(Se va completa ?n clar i codificat agentul material al Aciunii Fizice Efective)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]

19. Abaterea (Aciunea Generatoare):

00 Nu exist? informatii

10 Abaterea cauzat? de probleme electrice, explozii, incendii ? nespecificat? 11 Probleme electrice datorit? deterior?rii echipamentului ? contact indirect

12 Probleme electrice ? contact indirect

13 Explozii

14 Incendii

19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

20

Abaterea prin nespecificat?

inundare,

r?sturnare, scurgere de

vapori,

emisii de

gaze ?

21 Stare solid? - inundare, r?sturnare

22 Stare lichid? - scurgere, ?nnoroire, curgere, ?mproscare, stropire

23 Stare gazoas? - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase

24 Material pulverizant - fum, praf/particule ?n suspensie/emisii

29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

30

Spargerea, explozia, cr?parea, material - nespecificate

alunecarea,

pr?busirea,

d?r?marea Agentului

31 Spargerea materialului - la zona de contact

32 Explozia - ce cauzeaz? cr?parea (pentru lemn,sticl?, metal, piatr?, plastic, altele)

33 Alunecare, pr?busire, d?r?mare a Agentului material (asupra victimei)

34 Alunecare, pr?busire, d?r?mare a Agentului material (tras de victim?)

35 Alunecare, pr?busire, d?r?mare a Agentului material ? aflat la nivelul victimei

39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de

40 transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual,

obiectelor, animalelor ? nespecificate

41

Pierderea controlului (total sau al materialului de lucru

partial) ? al masinii (inclusiv

pornirea nedorit?) sau

42

Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu)

mijloacelor

de transport

43

Pierderea controlului (total sau partial) ? asupra instrumentelor de sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru

lucru

(motorizate

44 Pierderea controlului (total sau partial) ? asupra obiectului (mutat, m?nuit, etc.)

45 Pierderea controlului (total sau partial) ? asupra unui animal

20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de munc):

(Bifai csua corespunztoare abaterii - aciunea generatoare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

50 Alunecarea- ?mpiedicarea si pr?busirea unei persoane - nespecificate 51 Pr?busirea persoanei ? la un nivel inferior pozitiei anterioare 52 Alunecarea - ?mpiedicarea si pr?busirea persoanei ? la acelasi nivel 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

60 Miscarea corpului conduc?nd la leziuni externe - nespecificate 61 C?lcarea pe un obiect ascutit

62 Asezare a ?n genunchi, asezarea pe scaun, ?nclinarea

63 Ag?tarea sau c?rarea pe moment a unui obiect 64 Misc?ri necoordonate, actiuni nesincronizate 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

70 Miscarea corpului conduc?nd la leziuni interne - nespecificate 71 Urcarea, c?rarea, ridicarea ?n picioare

72 ?mpingerea, tragerea

73 Asezarea, ridicarea 74 Rotirea, ?nv?rtirea 75 C?lcarea gresit?, r?sucirea piciorului sau a c?lc?iului, alunecare f?r? pr?busire 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

80 Socul, ?nghetul, violenta, agresiunea, amenintarea ? nespecificate 81 Socul, ?nghetul

82

Violenta, agresiunea, angajatoare

amenintarea

?

?ntre

angajatii

companiei

aflati

sub

autoritatiea

companiei

83

Violenta, agresiunea, amenintarea ? ?ndeplinesc sarcinile de lucru (soferii

din partea altor companii asupra mijloacelor de transport, etc.)

victimelor

care

?si

84 Agresiunea, atacul ? unui animal

85

Prezenta victimei o alt? posibilitate

sau

a

unei

terte

persoane

?n

postura

de

a

crea

un

pericol

pentru

ea

?ns?si,

sau

89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificat? mai sus

99 Alte abateri neprezentate ?n clasificarea de mai sus

(Se va completa ?n clar i codificat agentul material al ABATERII)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]

21. Contact ? Modalitatea de rnire:

00 Nu exist? informatii

10 Contactul electric, termic, sau cu substante nocive ? nespecificat 11 Contact indirect cu arc electric, sc?nteie, fulger(pasiv) 12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 13 Contact cu flac?r? sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arz?nd 14 Contact cu obiecte sau medii reci sau ?nghetate 15 Contact cu substante nocive ? pe cale nazal? sau bucal?, prin inhalare 16 Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 17 Contact cu substante nocive ? pe cale digestiv? prin ?nghitire 19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

20 Inundare, acoperire, ?nv?luire ? nespecificate 21 Inundare cu lichid 22 Acoperire cu un corp solid 23 ?nv?luit ?n, ?nconjurat de particule gazoase sau arz?nd ?n aer 29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

30 Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind ?n miscare) nespecificate

(Se va completa ?n clar i codificat tipul de contact ? modalitatea de rnire)

45 Coliziune ? cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoan? (victima fiind ?n miscare) 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu v?rf, contondent - nespecificat 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lam?, etc.) 52 Contact cu un Agent Material cu v?rf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

60 Capcane, c?z?turi - Nespecificate 61 Capcane, c?z?turi - ?n 62 Capcane, c?z?turi - sub 63 Capcane, c?z?turi - ?ntre 64 Un membru, m?n?, sau deget rupt, sau t?iat(amputat) 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

70 Leziuni fizice sau mentale ? nespecificate 71 Leziuni fizice ? ale sistemului muscular 72 Leziuni fizice ? din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii

INSPECT TIA MUNC CII

31 Miscare vertical?, pr?busire pe/sau frontal(rezult?nd o c?z?tur?)

73 Socuri sau presiuni mentale

32 Miscare orizontal?, pr?busire pe/sau frontal

79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

80 Musc?tur?, zg?rietur?, etc. (provocate de c?tre un animal sau de om) - nespecificate

40 Coliziune cu un obiect ?n miscare - nespecificat

81 Musc?tur?

41 Coliziune ? cu un obiect ?n zbor

82 ?ntep?turi provocate de insecte sau de pesti

42 Coliziune ? cu un obiect ?n c?dere

83 Lovituri, musc?turi, strangul?ri

43 Coliziune ? cu un obiect ?n balans

89 Alte grupuri 80 de tipul Contacte ? Modalit?ti de r?nire nespecificate mai sus

44 Coliziune ? cu un obiect ?n rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule

99 Alte Contacte ? Modalit?ti de r?nire neprezentate ?n clasificarea de mai sus

22. Agentul material al CONTACTULUI ? Modalitii de rnire:

(Se va completa ?n clar i codificat agentul material al CONTACTULUI)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__]

23. CAUZE

a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT

00-* ? CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 01- Neutilizarea mijloacelor de protecie din dotare 02- Neefectuare la timp de operaii indispensabile securitii muncii

15- Cderi la acelai nivel prin dezechilibrare 16- Cderi la acelai nivel prin alunecare 17- Cderi la acelai nivel prin antrenare

03- Efectuare necorespunztoare de comenzi, manevre 04- Efectuare necorespunztoare de poziionri, consolidri, fixri etc.

18- Cderi la acelai nivel prin ?mpiedicare 19- Cderi de la ?nlime prin pire ?n gol

05- Efectuare necorespunztoare de asamblri

20- Cderi de la ?nlime prin dezechilibrare

06- Efectuare necorespunztoare de reglaje

21- Cderi de la ?nlime prin alunecare

07- Utilizare necorespunztoare a mijloacelor de protecie 08- Efectuare, ?n afara sarcinilor de munc a pornirii de mijloace de transport, instalaii, maini / utilaje 09- Efectuare, ?n afara sarcinilor de munc a ?ntreruperii funcionrii instalaiilor, mainilor i utilajelor

22- Cderi de la ?nlime prin antrenare

23- Cderi de la ?nlime datorit reaciilor spontane inadecvate ?n caz de pericol

24- Prezena la lucru sub influena alcoolului

10- Efectuare, ?n afara sarcinilor de munc a alimentrii cu curent electric sau fluide

25- Prezena la lucru ?n stare de oboseal

11- Efectuare, ?n afara sarcinilor de munc a opririi alimentrii cu curent electric sau fluide 12- Expunere, ?n afara sarcinilor de munc prin deplasare/staionare ?n locuri/zone cu pericol

permanent/temporar 13- Comunicri accidentogene prin coninutul lor

14- Comunicri accidentogene prin defeciunile transmiterii

b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE

00- * ? CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCIE * - nespecifice

30- Deplasri sub efectul gravitaiei prin alunecare

31- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rostogolire/rulare

26- Prezena la lucru sub influena unor medicamente

27- Prezena la lucru sub influena unor stri emoionale puternice

28- Prezena la lucru cu anihilarea brusc a capacitii funcionale 29- Prezena la lucru ?n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare datorate altor cauze

61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas 62- Vibraii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcie datorate curentului electric 63- Explozii datorate curentului electric

32- Deplasri sub efectul gravitaiei prin rsturnare

64- Implozii datorate curentului electric

33- Deplasri sub efectul gravitaiei prin cdere liber 34- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scurgere

65- Incendii datorate curentului electric 66- Flcri-flame datorate curentului electric

35- Deplasri sub efectul gravitaie prin deversare 36- Deplasri sub efectul gravitaiei prin surpare

67- Contact sau manipulare substane toxice 68- Contact sau manipulare substane caustice

37- Deplasri sub efectul gravitaiei prin prbuire

69- Contact sau manipulare substane inflamabile

38- Deplasri sub efectul gravitaiei prin scufundare

70- Contact sau manipulare substane explozive

39- Micri ale mainilor, mecanismelor, ?n funcionare normal

71- Contact sau manipulare culturi de bacterii

40- Micri ale mainilor, mecanismelor,declanate contraindicat

72- Contact sau manipulare culturi de virui

41- Micri ale mainilor, mecanismelor, ?ntrerupte contraindicat

73- Contact sau manipulare culturi de richei

42- Micri ale mainilor, mecanismelor, ?n condiii de imposibilitate a declanrii (pornirii)

74- Contact sau manipulare culturi de spirochei

43- Micri ale mainilor, mecanismelor, ?n condiii de imposibilitate a ?ntreruperii (opririi)

75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci

44- Micri ale mainilor, mecanismelor, ?n condiii de imposibilitate a dozrii

45- Micri funcionale i disfuncionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor ?n micare, ale mijloacelor de transport)

46- Micri funcionale i disfuncionale, balans

76- Contact sau manipulare protozoare 77- Contact sau manipulare plante periculoase 78- Contact sau manipulare animale periculoase

47- Micri funcionale i disfuncionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele)

79- Poziii de lucru forate sau vicioase

48- Micri funcionale i disfuncionale, ocuri excesive la pornire sau oprire

49- Micri funcionale i disfuncionale, desprinderea i proiectarea de corpuri, particule (ex: la polizare) 50- Micri funcionale i disfuncionale, jet, erupie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente)

51- Obiecte sau suprafee ?neptoare

80- Contactul prelungit cu apa (prezena ?n obiectul muncii sau ?n spaiul de lucru)

81- Efort static mare (prin intensitate i/sau durat)

82- Dificultatea efecturii micrilor i riscul contactelor periculoase legate de spaiul de munc 83- For fizic excesiv

52- Obiecte sau suprafee cu muchii tioase

84- Vitez de execuie excesiv

53- Obiecte sau suprafee abrazive

85- Subsolicitare fizic (ex.: ?n sarcina de supraveghere)

54- Obiecte sau suprafee alunecoase 55- Obiecte sau suprafee adezive 56- Obiecte sau suprafee cu denivelri 57- Corpuri sau suprafee cu temperaturi ridicate

86- Suprasolicitare senzorial (ex.: asamblri de piese mici) 87- Distribuia excesiv a ateniei ?n condiii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) 88- Monotonia muncii

89- Luarea unor decizii (dificile i de mare rspundere) ?n timp limitat

58- Corpuri sau suprafee cu temperaturi sczute

90- Precizie mare a micrilor ?n spaiu i/sau ?n timp

59- Pericol de electrocutare direct

91- Alte cauze

60- Pericol de electrocutare indirect

c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC

000- * ? CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNC * - nespecifice 092- Omisiuni ?n prestabilirea operaiilor de munc 093- Erori ?n prestabilirea operaiilor de munc 094- Repartizare executant cu pregtire profesional necorespunztoare pe locurile de munc 095- Repartizare executant cu instruire incomplet ?n domeniul securitii i sntii ?n munc 096- Repartizare executant cu incompatibiliti psiho-fiziologice fa de cerinele locului de munc 097- Admiterea la lucru ?n condiii psiho-fiziologice necorespunztoare

INSPECTIA MUNCII

098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologic

099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii

100- Neasigurarea corelrii i/sau coordonrii unor operaii de munc desfurate ?n cadrul unor lucrri complexe 101- Admiterea desfurrii lucrului cu mijloace de producie necorespunztoare 102- Amplasarea necorespunztoare a mijlocului de producie 103- Neasigurarea ?ntreinerii i exploatrii corespunztoare a mijloacelor de producie 104- Prevederea utilizrii unor materii prime sau materiale necorespunztoare cerinelor de securitate 105- Neasigurarea condiiilor normate privitoare la mediul de munc (microclim, iluminat, zgomot i vibraii, radiaii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de munc necorespunztor 107- Alte cauze

d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC 000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNC*- ne-

specifice 108- Temperatura aerului ridicat

109- Temperatura aerului sczut

110- Umiditatea aerului ridicat

111- Umiditatea aerului sczut

112- Viteza curenilor de aer

136- Viscol

137- Alunecri,surpri, prbuiri de teren sau copaci 138- Avalane 139- Seisme 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici

113- Aeroionizarea pozitiv excesiv 114- Presiune sczut a aerului 115- Presiune ridicat a aerului 116- Suprapresiune ?n ad?ncimea apelor

142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili ?n aer 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 144- Pulberi pneumoconiogene 145- Bacterii

117- Zgomot excesiv 118- Ultrasunete 119- Nivel de iluminare sczut 120- Strlucire mare 121- Orbire direct sau prin reflexie 122- P?lp?ire

146- Virui 147- Richei 148- Spirochei 149- Ciuperci 150- Protozoare 151- Mediu subteran

123- Radiaii infraroii (calorice) 124- Radiaii ultraviolete 125- Microunde

152- Mediu aerian 153- Altitudini mari 154- Mediu acvatic

126- Radiaii electromagnetice cu frecven ?nalt, medie i joas 127- Laseri 128- Radiaii ionizante alfa 129- Radiaii ionizante betta 130- Radiaii ionizante gamma 131- Potenial electrostatic 132- Trsnete

155- Mediu subacvatic 156- Mediu mltinos 157- Mediu extraterestru 158- Mediu cu coninut redus de oxigen 159- Relaii neprincipiale ?ntre ef i subaltern 160- Relaii neprincipiale ?ntre membrii colectivului 161- Activitate ?n condiii de izolare social

133- Inundaii 134- V?nt

162- Stri de panic 163- Alte cauze

135- Grindin

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

1. Numele i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul: 2. Telefon la care poate fi contactat persoana care a completat formularul: 3. Semntura persoanei care a completat formularul 4. Numele i prenumele conductorului unitii (angajatorului): 5. Numele i prenumele inspectorului de munc ce a verificat formularul

Semntura conductorului unitii (angajatorului)

L.S.

[_____][________________]

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

Data:______________

Semntura inspectorului ef I.T.M.____________ Data:____________ L.s.

Data:______________

NOT: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere

ANEXA la FIAM Nr. [________/____]

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI:

PENTRU ?NREGISTRAREA FINALIZRII INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC

1. ITM care a ?nregistrat accidentul: Cod jude: [___|___] Nume Jude: ______________________

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care a ?nregistrat accidentul de munc):

1. Denumire angajator:

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI:

2. Judeul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografic: [__|__|__]

*) ?n cazul instituiilor publice (ex. primrii) ?n locul Codului Unic se va ?nscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice ?n locul Codului Unic se va ?nscrie Codul Numeric Personal

5. Localitatea:

6. Cod POTAL: [________________]

7. Strada: 9. Bloc:

10. Scara:

11. Etaj: 12. Ap.:

13. Sect.:

14.Fax:

8.Nr: [_____][____________] 15.Interfon:

[______] [______]

16. Tel: [_____][___________] 17.Interior: [______] 18. Adres e-mail:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care ?nregistreaz accidentul de munc):

1. Tip Angajator: Unitate principal:

Subunitate:

Sucursal:

2. Forma Juridic:* *) Se va completa forma juridic bif?ndu-se doar o singur csu.

SA SRL SCS SNC

? Societate pe Aciuni ? Societate cu Rspundere Limitat ? Societate ?n Comandit Simpl ? Societate ?n Nume Colectiv

RA ? Regie Autonom

OC1 ? Cooperativ meteugreasc

Capital social integral de stat

3. Forma de proprietate:

Capital social de stat peste 50% Capital social privat peste 50% Capital social integral privat rom?nesc sau rom?nesc i strin Proprietate cooperatist

4. Denumire angajator tutelar:

Agenie:

Punct de lucru:

Filial:

Reprezentan:

Alte tipuri:

OC2 ? Cooperativ de consum

OC3 ? Cooperativ de credit

SAG ? Societate agricol

OSL ? Organizaie cu Scop Lucrativ

ALT

? Alt form juridic (unitate economic, cultural, social, obteasc fr form juridic expres)

SCA Societate ?n Comandit pe Aciuni

Proprietate obteasc

Proprietate integral strin

Proprietate public de interes naional i local

Alte tipuri de capital

5. CNP/CUI angajator tutelar:

[_______________________________] 6. Judeul angajatorului tutelar [__|__] [__________________]

D. DATE DESPRE ACTIVITILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care ?nregistreaz accidentul de munc):

1. Activitatea economic principal*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__]

3. Activitate ec.implicat accidentat*:

Clasa: [__|__|__|__]

4. Alte activit. economice ale ag.ec.*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__]

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__]

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__]

Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__]

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grup respectiv Clas conform codificrilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE:

1. Numele:

2. Prenumele

2. Nr. angajai :

[__|__|__|__|__]

5. Dimensiunea intreprinderii :

0 angajai

0

500 Angajai sau mai mult 5

1-9 angajai

1

10-49 angajai

2

50-249angajai

3

250-499 angajai

4

Nr. Necunoscut de angajai 9

(Se va completa cu MAJUSCULE numele i prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal:

[___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___]

(?nscriei codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

F. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI:

1. Data producerii accidentului:

ziua: [__|__]

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

G. DATE DESPRE FINALIZAREA INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC (ITM):

1. TIP ACCIDENT (la finalizarea ITM): INCAPACITATE TEMPORAR DE MUNC:

MORTAL:

( *) Se va bifa csua corespunztoare tipului accidentului)

2. Data ?nceperii incapacitii

ziua: [__|__]

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

3. Data terminrii incapacitii:

ziua: [__|__]

luna: [__|__]

anul: [___|___|___|___]

4. Nr. zile Incapacitate Temporar de Munc (ITM) cumulate: [__|__|__]

5. Din care c?te zile de spitalizare? [__|__|__]

6. Modalitate de terminare a ITM:

Reluare:

Deces:

Invaliditate:

(?n cazul ?ncadrrii accidentatului ?ntr-un grad de INVALIDITATE ? se vor completa informaiile de la poziia 7)

7 Grad INVALIDITATE: GR.I

GR.II

Gr.III

8. Nr. decizie INV: [________] Data: [_____/______/__________]

(Se vor bifa csuele corespunztoare situaiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

Semntura conductorului unitii (angajatorului)

L.S.

Semntura inspectorului de munc care a verificat formularul

Data:______________

Data:______________

ANEX CLASIFICRI

Codificare Localizare Geografic a Accidentului

CODUL

CODUL

REGIUNII JUDETULUI

TOTAL

CODUL REGIUNII

CODUL JUDETULUI

TOTAL

CODUL

CODUL

REGIUNII JUDETULUI

TOTAL

CODUL

CODUL

REGIUNII JUDETULUI

TOTAL

CLASIFICARE 1

1

Nord - Est

2

04

Bacu

07

Botoani

24

Iai

29

Neam

35

Suceava

39

Vaslui

5

Vest

6

02

Arad

11

Cara-Severin

22

Hunedoara

37

Timi

Agentul Material

Sud - Est

3

09

Brila

10

Buzu

14

Constana

18

Galai

38

Tulcea

41

Vrancea

Nord - Vest

7

05

Bihor

06

Bistria-Nsud

13

Cluj

26

Maramure

32

Satu Mare

33

Slaj

Sud

4

03

Arge

12

Clrai

16

D?mbovia

19

Giurgiu

23

Ialomia

31

Prahova

36

Teleorman

Centru

8

01

Alba

08

Braov

15

Covasna

21

Harghita

28

Mure

34

Sibiu

Sud - Vest

17

Dolj

20

Gorj

27

Mehedini

30

Olt

40

V?lcea

Bucureti

25

Ilfov

42

Municipiul Bucureti

CLASIFICARE 2

00.00.00.00 Nu exist? informatii

00.01.00.00 Nu exist? agent material

00.02.00.00 Nu exist? informatii

00.99.00.00 Alte situatii din grupa 00, neprezentate mai sus 01.00.00.00 Cl?diri si suprafete(acoperite / neacoperite, fixe sau

mobile, temporare sau nu ? nespecificate)

01.01.00.00 Componente ale cl?dirilor+componente structurale (usi, pereti, partitii etc. si obstacole(ferestre, etc.))

01.01.01.00 Ferestre, firide(atasate cl?dirilor)

01.01.02.00 Usi (atasate cl?dirilor)

01.01.03.00 Partitii, pereti

01.01.99.00 Alte p?rti ale cl?dirilor

01.02.00.00 Suprafete la nivelul solului(acoperite sau neacoperite, ferme, terenuri sportive, podele alunecoase, podele din lemn)

01.02.01.00 Suprafete, ?n general 01.02.01.01 Podele

01.02.01.02 Podele/suprafete alunecoase(inclusiv din cauza ploii, z?pezii, ghetii, etc.)

01.02.01.03 Alte suprafete alunecoase, inclusiv din cauza lichidelor(cu exceptia apei) sau a altor substante ?mpr?stiate pe podea: ulei, gr?sime, etc.

01.02.01.04 Podele denivelate(sau cu obiecte mici, mari, etc.)

01.02.01.05 Podele din lemn- cu cuie 01.02.01.06 Alti agenti materiali(holuri, borduri, sc?ri de piatr?,

etc.) 01.02.02.00 Ferme( c?mpuri agricole, pajisti)

01.02.03.00 Terenuri sportive 01.02.99.00 Alte suprafete la nivelul solului, pasaje 01.03.00.00 Suprafete la nivelul solului, plutitoare

01.99.00.00 Alte cl?diri+ suprafete din grupa 01, neprezentate mai sus

02.00.00.00 Cl?diri, structuri, suprafete la nivele superioare (acoperite sau neacoperite) - nespecificate

02.01.00.00 P?rti ale cl?dirilor la nivele superioare ? fixe (acoperisuri, terase,usi si ferestre, sc?ri, platforme)

02.01.01.00 Sc?ri

02.01.02.00 Acoperisuri, terase, acoperisuri de sticl?, cadre 02.01.03.00 Intr?ri ?n cl?diri 02.01.04.00 Platforme de ?nc?rcare/desc?rcare

02.01.99.00 Alte p?rti ale cl?dirilor, la nivele superioare 02.02.00.00 Structuri, suprafete ? la nivele superioare ?fixe

(inclusiv benzi, sc?ri fixe, piloni) 02.02.01.00 Sc?ri fixe

02.02.02.00 Coloane, piloni, benzi, mezanine, catarguri 02.02.99.00 Alte structuri fixe, suprafete ? la nivele superioare 02.03.00.00 Structuri, suprafete?la nivele superioare?mobile

(inclusiv esafoduri,sc?ri mobile,leag?ne,platforme) 02.03.01.00 Sc?ri mobile

02.03.02.00 Suporturi improvizate 02.03.03.00 Platforme mobile

02.03.99.00 Alte structuri mobile, suprafete la nivele superioare 02.04.00.00 Structuri si suprafete la nivele superioare ? tempo-

rare (inclusiv platforme temporare, balansoare)

02.04.01.00 Platforme 02.04.02.00 Cadre

02.04.03.00 Balansoare 02.04.99.00 Alte suprafete la nivele superioare ? temporare

02.05.00.00 Structuri+ suprafete la nivele superioare?plutitoa-re (inclusiv platforme de foraj, esafoduri pe barje)

02.05.01.00 Platforme de foraj

02.05.99.00 Alte Structuri si suprafete la nivele superioare ? plutitoare

02.99.00.00 Alte cl?diri, structuri si suprafete la nivele superioare din grupa02, neprezentate mai sus

03.00.00.00 Cl?diri, structuri, suprafete-sub nivelul solului(acoperite sau neacoperite) - nespecificate

03.01.00.00 Excavatii, santuri, f?nt?ni, gropi, canale, garaje 03.01.01.00 Excavatii, santuri

03.01.02.00 F?nt?ni, canale 03.01.03.00 Pante abrupte

03.01.04.00 Gropi pentru monitorizare 03.01.99.00 Alte excavatii, santuri, f?nt?ni, gropi

03.02.00.00 Zone subterane, tunele 03.03.00.00 Medii subacvatice

03.99.00.00 Alte cl?diri, structuri, suprafete-sub nivelul solului ? din grupa 03, neprezentate mai sus

04.00.00.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor, retele de canalizare - nespecificate

04.01.00.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor, retele de canalizare ? fixe ? pentru gaz, aer, lichide,

solide 04.01.01.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ? fixe ? pentru gaz 04.01.01.01 Retele de canalizare, valve, leg?turi, regulatoare de

presiune(gaz) 04.01.02.00 Echipamente pentru ventilatia aerului, extractii 04.01.02.01 Sisteme extractive 04.01.02.02 Canale colectoare, separatoare 04.01.02.03 Filtre de aer 04.01.02.04 Proceduri de extractie, furnale de evacuare 04.01.03.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor ?

fixe ?pentru lichide si produse v?scoase 04.01.03.01 Retele de canalizare, valve, leg?turi, robineti,

pulverizatoare ? de lichid 04.01.04.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ? fixe ? pentru solide 04.01.04.01 Distributia prin c?dere, absorbtie, desc?rcare 04.01.04.02 Echipamente de furnizare si distributie 04.01.04.04 Mas? de asamblare 04.01.04.04 Mas? de distributie 04.01.04.05 Burlane 04.01.99.00 Alte sisteme pentru furnizarea si distributia

materialelor, retele de canalizare ? fixe 04.02.00.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ?mobile 04.02.01.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ?mobile, pentru gaz 04.02.01.01 Retele de canalizare, pentru aer 04.02.02.00 Echipamente de ventilatie, de extractie - mobile 04.02.02.01 Echipamente Cobra 04.02.03.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ?mobile, pentru substante v?scoase 04.02.04.00 Sisteme pentru furnizarea si distributia materialelor,

retele de canalizare ?mobile, pentru solide 04.02.99.00 Alte Sisteme pentru furnizarea si distributia

materialelor, retele de canalizare ?mobile 04.03.00.00 Canale colectoare, drene 04.99.00.00 Alte sisteme pentru furnizarea si distributia

materialelor, retele de canalizare din grupa 04, neprezentate mai sus 05.00.00.00 Motoare, sisteme pentru transmiterea si depozitarea energiei - nespecificate 05.01.00.00 Motoare, generatoare de putere(termice, electrice, nuclear?), inclusiv compresoare, pompe 05.01.01.00 Motoare termice 05.01.01.01 Motoare cu combustie intern? 05.01.02.00 Motoare electrice 05.01.02.01 Alternatoare, dinamo-uri 05.01.02.02 Motoare electrice 05.01.03.00 Transformatoare electrice 05.01.04.00 Compresoare, pompe,ventilatoare 05.01.04.01 Compresoare

05.01.04.02 Refrigeratoare 05.01.05.00 Generatoare de radiatii 05.01.05.01 Generatoare de radiatii X 05.01.05.02 Acceleratoare de particule 05.01.05.03 Generatoare de radiatii laser 05.01.99.03 Alte motoare, generatoare de putere 05.02.00.00 Sisteme pentru transmiterea si depozitare energiei

(mecanice, pneumatice, hidraulice, electrice, inclusiv baterii si acumulatori) 05.02.01.00 Transmisii mecanice 05.02.01.01 Transmisie prin cablu 05.02.01.02 Curele de transmisie 05.02.01.03 Roti de transmisie 05.02.01.04 Lanturi de distributie 05.02.01.05 Pinioane 05.02.01.06 Reductii 05.02.01.07 Coturi, mansoane 05.02.01.08 Cilindri, benzi 05.02.01.09 Roti 05.02.02.00 Transmisii pneumatice 05.02.03.00 Transmisii hidraulice 05.02.04.00 Transmisii electrice(circuite electrice) 05.02.04.01 Instalatii electrice(fixe, de joas? tensiune) 05.02.04.02 L?mpi portabile, cabluri de extensie 05.02.04.03 Conducte ?ngropate, echipamente de ?nalt? frecvent? 05.02.04.04 Instalatii de iluminare 05.02.04.05 Retele de furnizare a curentului electric 05.02.04.06 Baterii, acumulatori

05.02.99.00 Alte metode de transmisie 05.99.00.00 Alte sisteme pentru transmiterea si depozitare energiei,

din grupa 05, neprezentate mai sus 06.00.00.00 Instrumente ne-electrice, nespecificate 06.01.00.00 Instrumente ne-electrice - tip fier?str?u 06.01.01.00 Fier?str?u de m?n? 06.01.01.01 Fier?str?u de dulgherie 06.01.01.02 Fier?str?u pentru busteni 06.01.01.03 Fier?str?u pentru metale 06.01.99.00 Alte instrumente actionate manual ? tip fier?str?u 06.02.00.00 Instrumente ne-electrice pentru t?iat, separat(inclusiv

foarfeci, foarfeci de gr?din?) 06.02.01.00 Foarfeci de gr?din?, pentru copaci, clesti, cutter-e 06.02.02.00 Cutite, pene de despicat 06.02.03.00 Cutite pentru copaci, cioplitoare 06.02.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru t?iat 06.03.00.00 Instrumente ne-electrice pt. t?iat, sculptat, cr?pat 06.03.01.00 D?lti, burghie 06.03.01.00 Foarfece si cutite de pentru lemn 06.03.99.00 Alte instrumente pentru t?iat 06.04.00.00 Instrumente ne-electrice pt. pilit, polizat, lustruit 06.04.01.00 Pile, raspe, gr?tare 06.04.99.00 Alte instrumente pentru pilit, polizat, lustruit 06.05.00.00 Instrumente ne-electrice pt. g?urit, ?nsurubat, rotit 06.05.01.00 Polizoare 06.05.02.00 Surubelnite 06.05.03.00 Masini de g?urit ne-electrice 06.05.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru g?urit, ?nsurubat,

rotit 06.06.00.00 Instrumente ne-electrice pentru nituit, pentru fixarea

cuielor, scoabelor 06.06.01.00 Ciocan, baros 06.06.02.00 Capsatoare 06.06.99.00 Instrumente ne-electrice pentru nituit 06.07.00.00 Instrumente ne-electrice pentru t?iat textile 06.07.01.00 Ace de perforat 06.07.02.00 Ace de t?iat 06.07.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru t?iat textile 06.08.00.00 Instrumente ne-electrice pentru sudur?, lipire 06.09.00.00 Instrumente ne-electrice pentru extractia materialelor

si pentru lucrat p?m?ntul 06.09.01.00 Cazmale, scafe 06.09.02.00 T?rn?coape 06.09.03.00 S?p?ligi 06.09.04.00 Furci 06.09.05.00 Greble 06.09.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru extractia

materialelor si pentru lucrat p?m?ntul 06.10.00.00 Instrumente ne-electrice pentru vopsit, lubrificat,

sp?lat, cur?tat 06.10.01.00 Pensule 06.10.02.00 Bureti 06.10.03.00 Bidoane de ulei 06.10.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru vopsit, lubrificat,

sp?lat, cur?tat 06.11.00.00 Instrumente ne-electrice pentru vopsit 06.11.01.00 Pensule, bidinele 06.11.02.00 Trafalete 06.11.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru vopsit 06.12.00.00 Instrumente ne-electrice pentru prins, apucat 06.12.01.00 P?rghii, clesti de prins, tesle 06.12.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru prins, apucat 06.13.00.00 Instrumente ne-electrice pentru buc?t?rie(cu exceptia

cutitelor) 06.13.01.00 Furculite, linguri, polonice 06.13.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru buc?t?rie(cu

exceptia cutitelor) 06.14.00.00 Instrumente ne-electrice pentru chirurgie si medicin?,

?n general 06.14.01.00 Seringi, ace 06.14.02.00 Bisturie 06.14.03.00 Echipamente stomatologice 06.14.99.00 Alte instrumente ne-electrice pentru chirurgie si

medicin?, ?n general 06.15.00.00 Instrumente ne-electrice medicale si chirurgicale (care

nu sunt de t?iat) 06.14.01.00 Forcepsi 06.14.99.00 Alte instrumente ne-electrice medicale si

chirurgicale(care nu sunt de t?iat) 06.99.00.00 Alte instrumente ne-electrice pentru alte activit?ti din

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download