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PORTUGAL

Pedido de Visto de longa dura??o (resid?ncia e estada tempor?ria)

Este impresso ? gratuito

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1. Apelido (x)

2. Apelido quando do nascimento (apelido anterior) (x)

3. Nome(s) pr?prio(s) (x)

4. Data de nascimento (ano-m?s-dia) 5. Local de nascimento

7. Nacionalidade actual

6. Pa?s de nascimento

Nacionalidade ? nascen?a, se for diferente:

8. Sexo Masculino Feminino

9. Estado civil Solteiro(a) Casado(a) Separado(a) Divorciado(a) Vi?vo(a) Outro (especificar)

10. No caso de menores Apelido, nome, endere?o (se diferente do requerente) e nacionalidade dos progenitores Pai M?e

Apelido, nome, endere?o (se diferente do requerente) e nacionalidade da pessoa que exerce o poder paternal/tutela

11. N?mero de identifica??o nacional, se for esse o caso

12. Tipo de documento de viagem: Passaporte ordin?rio Outro documento de viagem (especificar)

PARTE RESERVADA ?

ADMINISTRA??O

Data do pedido:

N?mero do pedido de visto:

Pedido apresentado na Embaixada/Consulado

Nome:

Outros

Tratado por:

Documentos justificativos: Documento de viagem Meios de subsist?ncia Convite Meio de transporte Seguro m?dico de viagem Outros:

Decis?o relativa ao visto: recusado emitido: E D

13. N?mero do documento de viagem

14. Data de emiss?o 15. V?lido at?

16. Emitido por

17. Endere?o do domic?lio do requerente / e endere?o electr?nico

N?mero(s) de telefone

18. Resid?ncia num pa?s diferente do pa?s da actual nacionalidade N?o Sim. Autoriza??o de resid?ncia ou equivalente .................................... N.? ...................... V?lida at? 19. Actividade profissional actual

V?lido: A partir de At?

N?mero de entradas: 2 M?ltiplas

N?mero de dias:

20. Empregador e endere?o e n?mero de telefone do empregador. Para estudantes, nome e endere?o do estabelecimento de ensino

21. Principal(ais) objectivo(s) da viagem (...):

Forma??o Reagrupamento familiar Voluntariado Desporto Acompanhamento m?dico Tratamento m?dico Estudos Outros (especificar)

22. Estado(s)-Membro(s) de destino PORTUGAL

23. Estado-Membro da primeira entrada

24. N?mero de entradas pedidas duas entradas (resid?ncia) entradas m?ltiplas (estada tempor?ria)

25. Dura??o da estada ou do tr?nsito previstos Indicar o n?mero de dias

(x) Os campos 1-3 devem ser preenchidos de acordo com os dados constantes do documento de viagem.

26. Vistos concedidos nos ?ltimos tr?s anos N?o Sim. Data(s) de validade de ................... a

27. e 28. N?O APLICAVEL 29. Data prevista de chegada ao espa?o Schengen

30. Data prevista de partida do espa?o Schengen

31. Nome e apelido da(s) pessoa(s) que convida(m) em Portugal, refer?ncia em territ?rio nacional ou, em alternativa, o nome do(s) hotel(?is) ou alojamento(s) tempor?rio(s) em Portugal

Endere?o e endere?o electr?nico da(s) pessoa(s) que convida(m) /hotel (?is)/alojamento(s) tempor?rio(s)

Telefone e telefax

32. Nome e endere?o da empresa/organiza??o que convida

Telefone e telefax da empresa /organiza??o

Nome e apelido, endere?o, telefone telefax e endere?o eletr?nico da pessoa de contacto na empresa/organiza??o

33. As despesas de viagem e de subsist?ncia durante a estada do requerente s?o cobertas

pelo pr?prio requerente

Meios de subsist?ncia Dinheiro l?quido Cheques de viagem Cart?es de cr?dito Alojamento pr?-pago Transporte pr?-pago Outro (especificar)

34. N?O APLIC?VEL

por um patrocinador (anfitri?o, empresa, organiza??o), ? favor especificar

referido no campo 31 ou 32 outro (especificar)

Meios de subsist?ncia Dinheiro l?quido Alojamento fornecido Todas as despesas cobertas durante a estada Transporte pr?-pago Outro (especificar)

35.N?O APLICAVEL

36. Local e data

37. Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal ou a tutela)

Declaro ter conhecimento de que os emolumentos relativos ao visto n?o ser?o reembolsados em caso de recusa do visto.

Declaro ter conhecimento da necessidade de possuir um seguro de viagem valido que permita cobrir as despesas necess?rias por raz?es m?dicas, incluindo assist?ncia m?dica urgente e eventual repatriamento.

Declaro ter conhecimento e autorizo o seguinte: para a an?lise do pedido de visto ? obrigat?rio recolher os dados exigidos no presente formul?rio e tirar a minha fotografia, bem como, se necess?rio, recolher as minhas impress?es digitais. Os meus dados pessoais constantes do formul?rio de pedido de visto, bem como as minhas impress?es digitais e a minha fotografia, ser?o comunicados ?s autoridades competentes por elas tratados, para efeitos da decis?o sobre o meu pedido de visto.

Tais dados, bem como os dados relativos ? decis?o tomada sobre o meu pedido ou a uma decis?o de anula??o, revoga??o ou prorroga??o de um visto emitido ser?o inseridos e armazenados na Rede de Pedidos de Visto (RPV), ficando acess?veis ?s autoridades respons?veis pelos vistos e ?s autoridades competentes pelos controlos de vistos nas fronteiras externas, bem como ?s autoridades de imigra??o e asilo nos Estados-Membros para efeitos de verificar se est?o preenchidas as condi??es de entrada, estada e resid?ncia legais no territ?rio dos Estados-Membros, identificar pessoas que n?o preenchem ou deixaram de preencher estas condi??es, analisar um pedido de asilo e determinar a responsabilidade por essa an?lise. Estes dados estar?o igualmente dispon?veis para as autoridades competentes para an?lise e decis?o dos pedidos de prorroga??o e de autoriza??o de resid?ncia. A autoridade do Estado-Membro respons?vel pelo tratamento dos dados ? a Dire??o Geral dos Assuntos Consulares e Comunidades Portuguesas (DGACCP).

Declaro ter conhecimento de que tenho o direito de obter a notifica??o dos dados registados que me dizem respeito, bem como do Estado-Membro que os transmitiu, e de requerer a sua retifica??o, caso estejam incorretos, ou apagamento, caso tenham sido ilegalmente tratados. A meu pedido expresso, a autoridade que analisa o meu pedido de visto informar-me-? de como poderei exercer o direito de verificar os meus dados pessoais e de fazer com que sejam alterados ou apagados, incluindo das vias de recurso dispon?veis ao abrigo do direito interno do Estado em causa. A autoridade de controlo nacional (Comiss?o Nacional de Prote??o de Dados (CNPD) - Rua de S?o Bento n?. 148 ? 3?, 1200-821 Lisboa, pd.pt ) receber? as reclama??es relativas ? prote??o dos dados pessoais.

Declaro ter prestado todas as informa??es de boa-f? e que as mesmas s?o exatas e completas. Declaro ter conhecimento que quaisquer falsas declara??es implicar?o a recusa do pedido de visto ou a anula??o de um visto que j? tenha sido concedido e me tornam pass?vel de a??o judicial nos termos da lei do portuguesa em vigor.

Comprometo-me a sair do territ?rio de Portugal antes de o visto caducar, se este me for concedido. Tenho conhecimento de que possuir um visto ? apenas uma das condi??es que permitem a entrada em Portugal . O simples facto de me ter sido concedido um visto n?o significa que terei direito a indemniza??o se n?o cumprir com a legisla??o nacional aplic?vel - Lei n.? 23/07 de 4/07 alterada pela Lei n.? 29/12 de 9/08 e a entrada me for recusada por esse motivo. As condi??es de entrada voltar?o a ser verificadas no momento da entrada no territ?rio portugu?s.

Local e data

Assinatura (para os menores, assinatura da pessoa que exerce o poder paternal /tutela ):

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