PROCEDIMIENTO



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|MANUAL |

|GUIAS PATOLOGICAS DE FONOAUDIOLOGIA |

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|SISTEMA DE GESTION INTEGRAL. |

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|Coordinador SGI |

|26/09/2013 |

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CONTROL DE MODIFICACIONES

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Contenido

1. CONTROL DE MODIFICACIONES 1

2. OBJETIVO 3

3. ALCANCE 3

4. RESPONSABLES: 3

5. RECURSOS 3

6. TERMINOS Y DEFINICIONES 3

7. DISLALIAS 4

8. RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE 7

9. DISFONIA 9

10. DEGLUCION ATIPICA 13

11. TRANSTORNO FONOLOGICO 14

12. IMBALANCE MUSCULAR OROFACIAL 16

13. PROBLEMAS DE APRENDIZAJE 21

14. TARTAMUDEZ 25

15. RETARDO AUDIOGENO EN EL LENGUAJE 29

OBJETIVO

Conocer y establecer en nuestra institución las patologías más comunes del habla y lenguaje asociadas a la comunicación del paciente/usuario de la IPS Salud Ocupacional Integral para el Trabajador SOIT S.A.S.

ALCANCE

Aplica los servicios fonoaudiológicos que preste la IPS Salud Ocupacional Integral para el Trabajador SOIT S.A.S.

RESPONSABLES:

Fonoaudióloga

RECURSOS

Computador.

TERMINOS Y DEFINICIONES

DISLALIAS

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Las dislalias son alteraciones en la articulación de algún o algunos fonemas bien por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos del habla o por la sustitución de estos por otros, de forma improcedente, en personas que no muestran patologías del sistema nervioso central, ni en los órganos fono articulatorios a nivel anatómico.

Estas alteraciones perduran más allá de los cuatro años, hasta entonces aparecen muy frecuentemente. Son las más frecuentes y conocidas de todas las alteraciones del lenguaje.

¿QUIÉNES SON LOS NIÑOS Y NIÑAS CON DISLALIAS?

Los niños y niñas que presentan dislalias en su habla presentan:

• Una presencia de errores en la articulación de sonidos del habla (Sustitución, distorsión, omisión o adición) al principio, en medio o al final de las palabras, tanto en su lenguaje coloquial como en repetición de esos sonidos cuando se le da un modelo de palabra que los contenga.

• Suelen tener más de cuatro años.

• No existe evidencia, ni diagnóstico de hipoacusia, trastornos neurológicos, deficiencia mental, ni cambio idiomático.

SINTOMATOLOGIA ESENCIAL

Trastorno en la articulación de algún o algunos fonemas, bien por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos del habla o por la sustitución de estos por otros, de forma improcedente, en personas que no muestran patologías comprometidas con el sistema nervioso central, ni en los órganos fono articulatorios a nivel anatómico.

Estas alteraciones perduran más allá de los cuatro años, hasta entonces aparecen muy frecuentemente.

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA

A veces un error de base motora da lugar a una retroalimentación auditiva en la propia persona que puede terminar condicionando una discriminación poco precisa y en algunos casos dislalias. Frecuentemente aparecen asociados a retrasos madurativos con imprecisión o incoordinación en la motricidad fina de los órganos periféricos que intervienen en el habla.

Puede haber dificultades en la percepción y organización espacio temporal y dificultades en la discriminación acústica de los fonemas por insuficiente diferenciación de unos con otros (Sin que sea evidente, ni esté diagnosticada una hipoacusia).

Los niños que padecen este trastorno pueden aparecer con frecuencia: distraídos, desinteresados, tímidos o agresivos y con escaso rendimiento escolar.

FACTORES PREDISPONENTES

A veces situaciones que producen trastornos de tipo afectivo (Falta de cariño, actitudes ansiosas en los padres, ambientes familiares desestructurados, traumas infantiles) pueden incidir sobre el lenguaje del niño haciendo que quede fijado en etapas anteriores a su edad, afectando al habla, haciéndola más infantil y con frecuencia con dislalias. Otras veces la atención inadecuada que prestan los padres a los errores dislálicos contribuye a que estos se mantengan.

Se relaciona más frecuentemente con bajos niveles culturales, situaciones de bilingüismo y sobreprotección familiar.

Se relacionan también con una mayor incidencia de antecedentes familiares con dislalias, sea como consecuencia de una predisposición hereditaria, sea por la imitación de modelos paternos o familiares alterados en la producción de algunos fonemas determinados.

CLASIFICACIÓN DE LAS DISLALIAS.

Existen muchas clasificaciones de las dislalias, nosotros hemos seguido la etiológica de PASCUAL (1988).

TIPOS DE DISLALIAS

Se pueden dar 3 tipos de alteraciones de la articulación:

I. DISLALIAS EVOLUTIVAS O FISIOLÓGICAS.

Son aquellas alteraciones del habla como consecuencia de la inmadurez del lenguaje a una edad determinada.

- Se dan en la fase en la que el niño no articula o distorsiona los sonidos. Es una fase en el desarrollo del lenguaje.

- Desaparecen con el tiempo. No deben ser intervenidas antes de los 4 años porque aún no se considera retraso fonológico (dificultad en la producción de sonidos debido a un retraso en la adquisición del sistema fonológico). A partir de los 4 años sí serán intervenidas.

II. DISLALIAS AUDIÓGENAS.

Son aquellas alteraciones como consecuencia de falta auditiva o discriminación auditiva.

III. DISLALIAS FUNCIONALES.

Son alteraciones permanentes en la pronunciación de determinados sonidos, debidas fundamentalmente a dificultades motrices, pero sin causa orgánica. Afectan generalmente a los sonidos que se adquieren más tardíamente.

* Se establece más allá de los 4 años, y hace falta entrenamiento para que desaparezcan. Sus causas pueden ser:

-Falta de control en la psicomotricidad fina.

-Déficit en la discriminación auditiva.

-Estimulación lingüística deficitaria.

-Errores perceptivos e imposibilidad de imitación de movimientos.

- De tipo psicológico (sobreprotección, traumas, etc.)

IV. DISLALIAS ORGÁNICAS/DISGLOSIAS.

Son aquellos trastornos de la articulación como consecuencia de que los órganos fono articulatorios tienen una alteración (genética, congénita,...).

V. Dislalias neurológicas/disartrias.

Son aquellos trastornos como consecuencia de un trastorno neurológico periférico. Alteración de los pares craneales.

RETRASO SIMPLE DEL LENGUAJE

|El retraso simple del lenguaje hace referencia a un retardo en la aparición y lentitud en el desarrollo de todos los niveles del|

|lenguaje, y afecta en primer lugar a la expresión y en menor medida, a la comprensión. |

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|Este retraso conlleva que el desarrollo del lenguaje no sea el esperado para la edad que tiene el niño, pero no supone que |

|exista ningún retraso ni disfunción adicional, así como tampoco un déficit en el oído. |

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|El retraso simple del lenguaje afecta a todos los niveles, siendo los dos primeros los que más influidos se ven: |

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|- Fonológico. Pronuncia mal ciertas letras o las omite. |

|- Morfosintáctico. Utiliza frases cortas para expresarse y estructuras muy sencillas. |

|- Semántico. Tiene pocas palabras para comunicarse. |

|- Pragmático. Espera a que le pregunten, contesta brevemente. |

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|Los síntomas que se destacan en el retraso simple del lenguaje son: |

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|-En la expresión: |

|Las palabras aparecen a los 2 años, cuando lo normal es que sea al año o año y medio. |

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|O a los 3 años pronuncia sólo una palabra para referirse a una frase entera. Por ejemplo, dice "agua" cuando "quiero agua". U |

|Omite las primeras sílabas. Hasta los 4 años no utiliza el pronombre "Yo". Hasta los 5 años no usa plurales, ni frases |

|complejas, ni conjuga bien los verbos. |

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|- En la comprensión: |

|Sólo comprende situaciones concretas y cercanas. O Dificultades de aprendizaje. |

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|Un retraso simple del lenguaje se puede superar acudiendo a un profesional y estimulando al niño para que hable a partir de los |

|12 meses, por ejemplo hablándole mucho, señalándole objetos y preguntándole por el nombre. |

|Es aconsejable que se trate con rapidez este retardo, puesto que a pesar de que con los años el niño logre superarlo en parte, |

|cuanto más se retrase, más dificultades de aprendizaje encontrarán a nivel escolar, en donde el lenguaje es un instrumento para |

|el aprendizaje. Además, tenemos que tener en cuenta que pensamos con lenguaje, y por tanto dependiendo de la seriedad del |

|problema, el pensamiento también quedaría "dañado". Es importante por lo menos poder hacer la valoración de las dificultades que|

|presenta el niño. |

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|El trabajo se realiza de manera individual y por profesionales (psicólogos y pedagogos) con amplia experiencia en problemas de |

|aprendizaje. |

|Además del trabajo individualizado contamos con cursos Técnicas de Estudio, enfocado a todos los niños que quieran mejorar su |

|rendimiento en el aprendizaje. Habitualmente los realizamos en los períodos vacacionales de los niños. Consulte nuestro Taller |

|de técnicas de estudio mediante nuevas tecnologías, para que sus hijos aprender ser más independientes y competentes en el |

|estudio y aprendizaje.) |

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|SINTOMATOLOGÍA ESPECÍFICA |

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|"Niño que presenta un retraso en la aparición o en el desarrollo de todos los niveles del lenguaje (fonológico, morfosintáctico,|

|semántico y pragmático), que afecta sobre todo a la expresión y, en menor medida, a la comprensión, sin que esto se deba a un |

|trastorno generalizado del desarrollo, ni a déficit auditivo o trastornos neurológicos". |

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|La aparición del lenguaje y la expresión es más tardía de lo habitual, y se desarrolla lentamente y desfasada con respecto a lo |

|que cabe esperar de un niño de esa edad cronológica. |

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|SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA |

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|Generalmente el retraso del lenguaje viene asociado con una inmadurez (prematuridad, hospitalismos, etc.,...) generalizada, que |

|afecta a la coordinación psicomotriz (coordinación gruesa y fina, inmadurez o problemas de lateralización), dificultades en la |

|estructuración temporo-espacial (dibujo desordenado en una lámina), a veces esta inmadurez afecta psicoemocionalmente |

|apareciendo una baja autoestima, sentimientos de inferioridad, etc.,... |

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|Ligero retraso motor en movimientos que requieren una coordinación fina. Retraso en la expresión gráfica. Retraso en el |

|establecimiento de la dominación lateral. Dificultades en aspectos del desarrollo cognitivo: relación pensamiento/lenguaje y |

|memoria/atención. Problemas psicoafectivos: baja autoestima, dificultades en las relaciones con los iguales (inhibiciones). |

|Dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura y otros aprendizajes escolares. |

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|FACTORES PRE DISPONENTES |

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|Puede haber predisposición hereditaria, factores neurológicos (disfunción cerebral mínima), factores socioculturales (niveles |

|familiares socioeconómicos y educativos bajos), factores afectivos y relacionales (actitudes sobre protectoras, o rechazos |

|familiares, deprivación, etc.,...) o un modelo lingüístico pobre, insuficiente o inapropiado. |

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|DISFONIA |

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La disfonía es una alteración de la voz que perturba la comunicación. Se manifiesta como un esfuerzo al emitir un sonido, dificultades para mantener la voz, cansancio al hablar, variaciones de la frecuencia fundamental habitual, carraspeo o falta de volumen.

Puede estar relacionada con cualquiera de los sistemas que intervienen en la producción de la voz: laringe, aparato respiratorio, faringe, fosas nasales y cavidad oral. En general hace referencia a los trastornos que afectan a la laringe y en concreto a las cuerdas vocales (CV).

Es más frecuente en adultos de 51 a 60 años (11%) y en mujeres de 21 a 40 años (27%). En los mayores de 60 años, la causa más frecuente es la presbifonía que aparece entre el 10 y el 30% (Kendall K, 2007). En la edad infantil, entre el 6 y el 9% de los niños presentan alteraciones de la voz, en su mayoría en relación con el abuso o mal uso de la misma. La lesión orgánica más frecuente en la infancia son los nódulos vocales, que hasta en el 23% afectan a varones (Trani M, 2007).

Los nódulos laríngeos predominan en mujeres en la segunda década de la vida y con mayor prevalencia en los profesionales de la voz. Entre el 20% y el 80% de los docentes presentan a lo largo de su vida trastornos de la voz (Sala E, 2001) y alrededor del 55% de los pacientes que padecen disfonía tienen reflujo laringofaríngeo, aunque en general no existen datos específicos que lo identifique en la exploración (Koufman JA, 2000).

Los factores de riesgo en los profesionales que utilizan la voz son (Schneider SL, 2007): Ruido de fondo, mala acústica del ambiente, distancia amplia al hablar, calidad deficiente del aire (sequedad, polvillo), malos hábitos posturales en el trabajo y carga vocal (tiempo e intensidad) por hablar y cantar.

Se pueden diferenciar 2 cuadros clínicos inflamatorios o laringitis bien definidas:

Laringitis agudas: menos de 3 semanas de evolución.

Laringitis crónicas: más de 3 semanas de evolución. Se incluyen lesiones edematosas, pasando por disqueratosis hasta la displasia: leve, moderada o severa, que precede al carcinoma in situ. Pueden diferenciar 2 cuadros clínicos inflamatorios o laringitis bien definidas:

Laringitis agudas: menos de 3 semanas de evolución.

Laringitis crónicas: más de 3 semanas de evolución. Se incluyen lesiones edematosas, pasando por disqueratosis hasta la displasia: leve, moderada o severa, que precede al carcinoma in situ.

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|Recuerdo anatómico de la laringe |

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¿CUÁLES SON SUS CAUSAS?

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La disfonía puede ser consecuencia de un trastorno funcional, de uno orgánico o de una combinación de ambos.

Disfonía funcional. Se define como una alteración en la voz por una descoordinación entre la respiración, la laringe y/o los resonadores. Afecta generalmente a personas que precisan utilizar mucho la voz durante sus ocupaciones laborales, como los profesores, cantantes y vendedores. El uso habitual de fluticasona inhalada para el tratamiento del asma se acompaña de un mayor riesgo de disfonía en mujeres mayores de 65 años (Ishizuka T, 2007) y podremos pensar en la posibilidad de tuberculosis laríngea en pacientes asmáticos tratados con corticoides inhalados (Wang PH, 2007). Por otro lado, la edad superior a 65 años nos puede orientar a una presbifonía (Kendall K, 2007).

El trastorno de conversión y el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (MPCV) son problemas funcionales poco frecuentes. El curso clínico de la primera suele ser en brotes y a menudo coincide con infecciones respiratorias. El MPCV suele presentarse en adolescentes tras ejercicio físico y puede confundirse con un asma refractario al tratamiento antiasmático (Bruch JM, 2008).

LESIONES BENIGNAS DE LAS CUERDAS VOCALES:

El edema de Reinke es producido por acumulo de material mucoide en el espacio de Reinke como resultado de irritación crónica e inflamación; es más frecuente en mujeres y se relaciona con el abuso de voz y el consumo de tabaco (Colton R, 2006).

Los nódulos vocales suelen ser el resultado del “abuso de la voz” y de factores psicológicos. Otras causas que pueden tener un papel en su etiología son: infecciones, alergias y reflujo (Pedersen M, 2007). Suelen ser bilaterales.

Los pólipos se relacionan con irritación crónica de las cuerdas vocales por tabaco o abuso de la voz o reflujo. Suelen ser unilaterales.

Disfunciones neurológicas. Múltiples enfermedades neurológicas pueden producir disfonía por disfunción o parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales que pueden relacionarse con: enfermedades malignas, iatrogenia quirúrgica, trauma, esclerosis múltiple, parálisis pseudobulbar, enfermedad de Parkinson, etc.

Enfermedades sistémicas. La amiloidosis laríngea, las enfermedades autoinmunes con afectación articular (Artritis reumatoide, LES, Enfermedad de Sjögren) y el hipotiroidismo entre otras, pueden causar disfonía por diferentes mecanismos.

Lesiones malignas. El cáncer de laringe se relaciona con el consumo de tabaco (mayor exposición, mayor riesgo) y con el alcohol, afecta más a varones y el más frecuente es de tipo epidermoide. A veces va precedido de leucoplasias o lesiones sobre elevadas de superficie irregular en la mucosa de las cuerdas.

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|Carcinoma de cuerda vocal derecha. | | |Pólipo sésil de la cuerda vocal izquierda (CVI). | | |Quiste de cuerda vocal. |

|Se aprecia una lesión rugosa e infiltrante sobre | | |Lesión vegetante en el tercio medio de la CVI de | | |Lesión redondeada y de superficie lisa en el tercio |

|la CVD que está aumentada de tamaño, | | |superficie lisa y amplio pedículo, se puede | | |anterior de la cuerda vocal izquierda que se encuentra en|

|además asocia áreas leucoplasias y | | |observar como se ha iniciado su disección para | | |el espesor de la misma y presenta una coloración ambarina|

|eritroplásicas. | | |proceder a extirparla. | | |debido a su contenido mucoso. |

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¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

La historia clínica debe incluir los antecedentes personales, donde es importante tener en cuenta la edad, el tiempo de evolución, si existe alguna enfermedad asociada, cirugía o traumatismos previos, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol) y la profesión del paciente. La mejoría de la voz con el reposo vocal se correlaciona con una disfonía hiperfuncional y si empeora con disfonía hipofuncional. La asociación con disfagia sugiere la presencia de un tumor faringolaríngeo, mientras que si asocia disnea además del tumor podremos pensar en un edema de Reinke severo.

Exploración física (Colton R, 2006):

Se realizará una exploración completa del área ORL prestando especial atención a:

Laringe. Para ello podemos utilizar distintos métodos:

Laringoscopia indirecta mediante el espejillo laríngeo.

Laringoscopia directa mediante endoscopios rígidos o flexibles.

En ambos casos, iniciaremos la exploración con la laringe en reposo, diciéndole al paciente que respire tranquilamente. En estos momentos evaluaremos la hipofaringe y la laringe en su conjunto. Posteriormente le diremos al paciente que pronuncie la letra “i” o la “e” durante unos segundos, lo que nos permitirá la valoración de la glotis durante la fonación. Nos fijaremos si existe o no movilidad de las CVs y su aspecto.

Cuello: valorar la presencia de masas y/o adenopatías asociadas, además de buscar la presencia de un bocio que podría explicar una parálisis de CV por afectación del nervio recurrente.

DEGLUCION ATIPICA

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|Durante los primeros años de vida la deglución (la acción de tragar) es diferente a la que existe en edad adulta. En ocasiones |

|podemos observar problemas derivados de la persistencia de una deglución infantil en edad madura, entonces hablamos de deglución |

|atípica. |

|Así en edad adulta podremos clasificar la deglución en dos según como se realiza: |

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|Deglución normal: Se caracteriza por: |

|Al tragar los dientes están en contacto |

|La mandíbula inferior estabilizada (no se mueve) |

|La punta de la lengua se coloca contra el paladar, arriba y detrás de los incisivos. |

|Contracción mínima de los labios durante la deglución (los labios no se deberían mover al tragar). |

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|Deglución atípica: Se caracteriza por: |

|Al inicio de la fase deglutoria la lengua se sitúa entre los incisivos, contactando con el labio inferior. |

|Durante la deglución existe un adelantamiento de la lengua con la mandíbula abierta. |

|En reposo se crea un movimiento anterior de la lengua con la mandíbula ligeramente abierta y la punta entre o sobre los dientes |

|anteriores. Es decir, normalmente tienen la lengua colocada entre los dientes sin llegar a cerrar la boca del todo. |

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|TRANSTORNO FONOLOGICO |

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Es un tipo de trastorno del habla conocido como trastorno de la articulación.

Los niños con trastorno fonológico no utilizan ninguno o utilizan sólo algunos de los sonidos del habla que se esperan para su grupo de edad.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Este trastorno es más común en los varones. Aproximadamente el 3% de niños en edad preescolar y el 2% de niños de 6 a 7 años sufren de este trastorno.

A menudo, se desconoce la causa del trastorno fonológico en niños. Los parientes cercanos pueden haber tenido problemas del lenguaje y del habla. Otros factores de riesgo pueden ser la pobreza y el hecho de pertenecer a una familia numerosa.

Los trastornos fonológicos también pueden ser causados por:

Problemas o cambios en la estructura o forma de los músculos y huesos que se usan para producir los sonidos del habla. Estos cambios pueden abarcar paladar hendido y problemas con los dientes.

El daño a las partes del cerebro o los nervios que controlan la forma como los músculos y otras estructuras trabajan para crear el habla (como a raíz de una parálisis cerebral).

Síntomas

La mayoría de los niños tienen problemas para pronunciar las palabras al comienzo mientras su habla se está desarrollando.

Sin embargo, a la edad de 3 años, al menos la mitad de lo que un niño dice debe ser entendible (inteligible) por un extraño.

A la edad de 5 años, el habla de un niño debe ser en su mayoría inteligible.

El niño debe producir la mayoría de los sonidos correctamente hacia la edad de 4 ó 5 años, excepto unos pocos sonidos como la l,s, r, v, z, ch, sh y th.

Algunos de los sonidos más difíciles pueden no ser completamente correctos, incluso a la edad de 7 u 8 años.

Los niños con trastorno fonológico sustituirán, omitirán o cambiarán sonidos. Estos errores pueden hacer que para otras personas sea difícil entenderlos. Sólo los miembros de la familia pueden ser capaces de entender a un niño que tenga un trastorno fonológico más severo.

Comúnmente, los niños con este trastorno tienen:

Problemas con palabras que empiezan con dos consonantes. (Ejemplos en inglés: "Friend" se convierte en "fiend" y "spoon" se convierte en "soon.")

Problemas con palabras que tengan un cierto sonido, tales como las palabras con "k", "g" o "r". El niño puede ya sea omitir estos sonidos, no pronunciarlos claramente o usar un sonido diferente en su lugar. (Los ejemplos [en inglés] abarcan: "boo" para "book", "wabbit" para "rabbit", "nana" para "banana", "wed" para "red " y hacer el sonido "s" con un silbido.)

Signos y exámenes

Los niños se deben examinar para trastornos como:

Trastornos cognitivos (como retardo mental)

Deterioro auditivo

Afecciones neurológica (como parálisis cerebral)

Problemas físicos (como paladar hendido)

El médico debe preguntar acerca de cuestiones como si en la casa se habla más de un idioma o un cierto dialecto.

Tratamiento

Las formas más leves de este trastorno pueden desaparecer espontáneamente.

La logopedia puede servir para los síntomas o problemas del lenguaje más graves que no mejoran. La terapia puede ayudarle al niño a crear el sonido, por ejemplo, mostrándole dónde colocar la lengua o cómo poner los labios al hacer el sonido.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico depende de la edad en que comenzó el trastorno y de cuán severo es. Muchos niños finalmente desarrollan un habla casi normal.

Complicaciones

En los casos graves, el niño puede tener problemas para hacerse entender, incluso por miembros de la familia. En los casos más leves, el niño puede tener dificultades para hacerse entender por parte de personas por fuera del entorno familiar inmediato. Como resultado, se pueden presentar problemas con la interacción social y el desempeño académico.

Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si el niño:

Aún es difícil entenderle hacia la edad de 4 años

Aún no puede producir ciertos sonidos hacia la edad de 6 años

Está omitiendo, cambiando o sustituyendo ciertos sonidos a la edad de 7 años

Está teniendo problemas del habla que lo hacen sentirse preocupado o avergonzado a cualquier edad

Nombres alternativos

Trastorno de la articulación; Trastorno del desarrollo de la articulación; Distorsión del habla; distorsión de sonidos.

IMBALANCE MUSCULAR OROFACIAL

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La mioterapia funcional comprende un conjunto de procedimientos y técnicas utilizadas en la corrección del desequilibrio muscular orofacial, la normalización del comportamiento muscular, la reducción de hábitos nocivos y el mejoramiento de la estética del paciente.

El desequilibrio muscular juega un papel importante en el crecimiento y desarrollo normal del aparato estomatognaticas. La importancia de un correcto balance muscular y su función ha sido reconocida durante muchos años ya que los patrones anormales y hábitos nocivos contribuyen a favorecer, provocar o recidivar mal oclusiones dentales.

La importancia de la oclusión para una buena salud dental debe ser reconocida por los odontopediatras. El complejo orofacial, funcionalmente está diseñado para soportar presiones diarias provocadas por la masticación, deglución, posición de reposo y fonación. La introducción de hábitos anormales puede alterar el balance normal del sistema estomatognaticas.

Debido a la importancia de la musculatura perioral, el examen clínico de todos los pacientes debe incluir el estudio de todos los músculos faciales y masticatorios, especialmente los que según Garliner citado por Di Santi (3) conforman el triángulo de las fuerzas. El punto A de ese triángulo está formado por los músculos maseteros y buccinadores; el punto B, por la lengua y el orbicular de los labios y por último los músculos del mentón constituyen el punto C. El primer punto muscular ejerce fuerzas laterales, el grupo B, ejerce presión en sentido anterior y el C debe ser inactivo. Estas fuerzas deben anularse entre sí para mantener el equilibrio muscular y oclusal.

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Debido a todas las consecuencias negativas del Imbalance muscular, la aplicación de la mioterapia funcional cobra cada día más fuerza. Según Segovia (1977), el protocolo empleado deberá planificarse a la individualidad de cada paciente, a la edad, las necesidades y el interés que este manifieste.

La terapia miofuncional consta de tres etapas: concientización, corrección y reforzamiento e inconcientización, que tienen como metas finales lograr el balance orofacial e impedir, interceptar o tratar mal oclusiones y corregir problemas de articulación lingüística. Para todo ello, la clave del éxito es la motivación del paciente y sus padres.

Las características de los músculos y los patrones de acción pueden ser heredados genéticamente. Sin embargo también plantean que las fuerzas genéticas pueden ser modificadas por las circunstancias ambientales, modificando así el crecimiento y desarrollo. Estos conceptos han sido muy discutidos, ¿sigue la forma a la función o la función a la forma?

Diversas investigaciones plantean que la falta de función altera la forma y relacionan esto directamente a la alta prevalencia de desequilibrio muscular y adquisición de hábitos viciosos en pacientes que no recibieron alimentación materna o que solo lo hicieron por un período corto. Estos autores explican que si la alimentación no ha sido satisfactoria porque la succión se frustra, el niño a lo largo de su vida busca sustitutos como la succión digital.

Los hábitos constituyen un porcentaje importante entre los factores etiológicos del desbalance muscular orofacial. Entre ellos se encuentran:

Succión Digital: la succión digital según ocurre en 89% de los casos de niños con desarrollo normal después de dos horas de nacido y generalmente en casi todos los niños durante el primer año de vida ya que se relaciona con necesidades fisiológicas del niño. Esta conducta se convierte en un hábito negativo cuando persiste luego de la edad considerada normal, cuando se vuelve severo o crónico y es capaz de causar daños o cuando interfiere en el desarrollo físico, social o cognoscitivo.

La succión digital representa el hábito oral con mayor prevalencia, de 13 a casi 100% de los niños. En la mayoría de los casos, su persistencia se asocia a problemas emocionales. Lo más importante para corregir el hábito es que el niño tenga deseos de dejarlo, que los padres lo apoyen y que sea reforzado positivamente con los logros progresivos que obtenga.

Los niños que tienen una succión continuada pueden presentar mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior, protrusión de los incisivos superiores, diastemas, dientes impactados y patrones esqueletales anormales. Igualmente pueden tener ausencia de sellado lingual, inadecuada posición de la lengua así como alteraciones en la deglución y la respiración.

En el mismo orden de ideas, un estudio realizado en la universidad de Iowa, por Warren y col afirma que la permanencia de hábitos de succión luego de 48 meses produce consecuencias a nivel de los maxilares y de la dentición primaria. Las principales alteraciones reportadas son la disminución de la distancia intercanina e intermolar en el maxilar superior y aumento de la longitud del arco medida desde la perpendicular del punto medio de los incisivos centrales hasta una línea que conecta los puntos más distales de los caninos y molares. Además se observó un aumento del overjet y una disminución del overbite. La respuesta de los maxilares y la dentición no fue uniforme en niños y niñas. El desarrollo de estos problemas dentales depende de factores como la frecuencia del hábito, la duración y la intensidad del mismo.

Diversos estudios afirman que cuando los niños abandonan el hábito entre los 4 y 6 años se produce una corrección espontánea de la mordida abierta. Sin embargo, en muchos casos se hace necesario la modificación de los patrones de deglución y la posición de la lengua mediante ejercicios de mioterapia funcional para lograr el equilibrio y por ende la corrección de la oclusión.

En algunos casos además de la terapia miofuncional se indican recordatorios intraorales no agresivos que permanezcan en boca hasta tres o cuatro meses después de erradicado el hábito para minimizar la posibilidad de recidiva, como el dispositivo de Kentucky o las barras onduladas.

Un estudio realizado por Haruki y col. demostró a través de estudios cefalométricos en pacientes pediátricos con hábitos de succión, cambios dentales y esqueléticos que aparecen como resultado de la eliminación del hábito a través de la mioterapia funcional, tales como disminución del overjet y overbite, rotación del plano nasal, rotación del plano mandibular y reducción del plano de frankfort-nasal.

Pacificadores: los pacificadores son comúnmente utilizados en la sociedad actual. Al igual que la succión digital, las deformaciones producidas por dependen de la frecuencia, duración e intensidad del mismo. Entre las consecuencias dentales más comunes se describen la mordida abierta, la falta de desarrollo transversal y en algunos casos las mordidas cruzadas posteriores.

Lo ideal es evitar su uso, sin embargo si por alguna causa se utilizan, los padres deben tomar ciertas consideraciones en la selección del pacificador, su higiene y principalmente evitar la colocación de azúcar para no incrementar el riesgo cariogénico del niño.

Proyección Lingual: Es también conocida como deglución visceral. La deglución es definida como un proceso muy complejo que se divide en cuatro fases: preparación oral, oral, faríngea y esofágica. La preparación oral y la fase oral son consideradas voluntarias y proveen información sensorial necesaria para las siguientes etapas. Durante la infancia, la deglución normal se realiza con la proyección de la lengua hacia los rebordes alveolares. Los niños con hábitos de succión lingual, compromiso de las vías aéreas, alergias crónicas, deficiencias neuromotoras y anomalías esqueletales orofaciales presentan un riesgo mayor de que la deglución infantil persista en edades tardías. Se han encontrado correlaciones significativas entre el movimiento de la lengua durante la deglución y la morfología dentofacial.

La deformación dental más común asociada a este hábito es la mordida abierta, además se asocia a dificultades de desarrollo del lenguaje. Para el tratamiento del hábito se recomienda una respuesta interdisciplinaria, la evaluación psicoemocional es vital ya que probablemente esta pueda ser la base del problema. Además la erradicación del hábito y la corrección de las mal oclusiones son de suma importancia para el paciente.

Algunos de los ejercicios de mioterapia indicados para la corrección de la hipotonía lingual, falta de movilidad o posición inadecuada se encuentran el empujar los carrillos con la lengua, enrollar la lengua, sujetar una cuerda con juguetes contra el paladar, chasquear la lengua contra el paladar. Todos estos ejercicios deben realizarse dos veces al día con 10 repeticiones.

Entre las herramientas más actuales utilizadas en ortopedia funcional Korrodi y Leitao (16) recomiendan la perla lingual, este es un artefacto pasivo, cementado con bandas o unido a un quad-helix que se utiliza como coadyuvante en la terapia ortodóntica para retraer la lengua. Los movimientos de rotación de la perla permiten a la lengua realizar ejercicios miofuncionales que incrementan su elasticidad y recordar al paciente la posición adecuada de la lengua. Entre las consideraciones importantes a considerar está que el aparato debe permanecer en boca por un tiempo una vez finalizado el tratamiento ortodóntico o erradicado el hábito para evitar recidivas.

Respiración Bucal: la respiración es esencial para el mantenimiento de la vida pero también es importante para el desarrollo craneofacial. La respiración bucal es el resultado de la obstrucción de la vía aérea superior o de un hábito que persiste luego de corregidas dichas alteraciones. Este tipo de respiración puede cambiar el patrón de crecimiento de la cara así como alterar la morfología y función de todo el organismo. Entre las principales características clínicas de los pacientes con insuficiencia respiratoria nasal, se describen la ausencia de cierre labial, labios resecos, proyección lingual, debilidad en los músculos elevadores, hipertrofia de los músculos de la borla del mentón, labio superior hipotónico e inferior hipertónico, paladar angosto y profundo, predominio de crecimiento facial vertical, así como maloclusiones y alteraciones dentales. (9,17) En un estudio realizado por Schievano y col. (5), se demostró a través de evaluaciones clínicas y electromiográficas como la mioterapia funcional ejerce influencia positiva sobre los músculos periorales en pacientes respiradores bucales. Incluso se plantea que el patrón de respiración debe cambiar luego la terapia miofuncional, si no hay obstrucciones en las vías aéreas.

EL ACTUAR FONOAUDIOLÓGICO: Para el Fonoaudiólogo es primordial saber, conocer, cómo es el estado en motricidad orofacial, habla y voz del paciente.  Por eso debe realizar una evaluación e intervención pre y una post-adaptación.

En la valoración pre se contemplan aspectos como: 

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Anamnesis

Valoración médica (odontología, ORL, Md, según corresponda)

Valoración anatómica-funcional que tenga en cuenta los espacios resonanciales

Examen completo del sistema Estomatognático

Examensensorial de olfato, gusto, tacto, propiocepción y esterognosia

Postura

Actividades prelinguísticas

Respiración

Voz

Habla

Se necesita el respaldo de algunas ayudas diagnósticas que nos permitirán mayor claridad en nuestros hallazgos y darán pié para los lineamientos de la intervención, tales como:  Videofluroscopia, electromiografía de superficie, Rx de contraste y de tejidos blandos(lateral, frontal y en deglución), análisis acústico, ausculta cervical, entre otros.

Aspectos que deben contemplar estas valoraciones: Movilidad del paladar blando, anillo de Passavant, actuación en reposo, movilidad y aproximación cordal, movilidad cavidad oral, faringe, laringe, sensibilidad desencadenamiento de reflejos, avance precoz, estudio de la deglución en contraste, penetración laríngea, residuos, tos eficaz, regurgitación nasal, atraso en disparo de fases, funcionamiento del e. crico, musculatura cráneo-oro-facial, estado gl. de piel y tejidos, procesos cicatrízales, esterognosia, propiocepción, gusto, olfato act. prelinguísticas, postura – adaptaciones posturales, prosodia y variaciones melódicas, resonancia, características vocales, audición, hábitos surgidos por la carencia de dientes o por los procesos que conlleva la anodoncia.

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE

Los problemas del aprendizaje afectan a 1 de cada 10 niños en edad escolar. Estos problemas pueden ser detectados en los niños a partir de los 5 años de edad y constituyen una gran preocupación para muchos padres, ya que afectan al rendimiento escolar y a las relaciones interpersonales de sus hijos.

Un niño con problemas de aprendizaje suele tener un nivel normal de inteligencia, de agudeza visual y auditiva. Es un niño que se esfuerza en seguir las instrucciones, en concentrarse y portarse bien en su casa y en la escuela. Su dificultad está en captar, procesar y dominar las tareas e informaciones, y luego en desarrollarlas posteriormente. El niño con ese problema simplemente no puede hacer lo mismo que los demás, aunque su nivel de inteligencia sea el mismo.

El niño con problemas específicos de aprendizaje presenta patrones poco usuales, a la hora de percibir las cosas en el ambiente externo. Sus patrones neurológicos son distintos a los de otros niños de su misma edad. Sin embargo, tienen en común algún tipo de fracaso en la escuela o en su comunidad.

Cómo detectar problemas de aprendizaje en los niños.

Cuando un niño tiene problemas para procesar la información que recibe, le delata su comportamiento. Los padres deben estar atentos y observar las señales más frecuentes que indican la presencia de un problema de aprendizaje:

-Dificultad para entender y seguir tareas e instrucciones.

-Problemas para recordar lo que alguien le acaba de decir.

- Dificultad para dominar las destrezas básicas de lectura, deletreo, escritura y/o matemática, por lo que fracasa en el trabajo escolar.

- Dificultad para distinguir entre la derecha y la izquierda, para identificar las palabras, etc. Puede presentar tendencia a escribir las letras, las palabras o los números al revés.

- Falta de coordinación al caminar, hacer deporte o llevar a cabo actividades sencillas como sujetar un lápiz o atarse el cordón del zapato.

- Facilidad para perder o extraviar su material escolar, libros y otros artículos.

- Dificultad para entender el concepto de tiempo, confundiéndo el "ayer", con el "hoy" y/o "mañana".

- Tendencia a la irritación o a manifestar excitación con facilidad.

Características de los problemas de aprendizaje

Los niños que tienen problemas del aprendizaje con frecuencia presentan, según la lista obtenida de When Learning is a Problem/LDA(Learning Disabilities Association of America), características y/o deficiencias en:

Lectura

El niño se acerca mucho al libro; dice palabras en voz alta; señala, sustituye, omite e invierte las palabras; ve doble, salta y lee la misma línea dos veces; no lee con fluidez; tiene poca comprensión en la lectura oral; omite consonantes finales en lectura oral; pestañea en exceso; se pone bizco al leer; tiende a frotarse los ojos y quejarse de que le pican; presenta problemas de limitación visual, deletreo pobre, entre otras.

Escritura

Invierte y varía el alto de las letras; no deja espacio entre palabras y no escribe encima de las líneas; coge el lápiz con torpeza y no tiene definido si es diestro o zurdo; mueve y coloca el papel de manera incorrecta; trata de escribir con el dedo; tiene un pensamiento poco organizado y una postura pobre.

Auditivo y verbal

El niño presenta apatía, resfriado, alergia y/o asma con frecuencia; pronuncia mal las palabras; respira por la boca; se queja de problemas del oído; se siente mareado; se queda en blanco cuando se le habla; habla alto; depende de otros visualmente y observa al maestro de cerca; no puede seguir más de una instrucción a la vez; pone la tele y la radio con volumen muy alto.

Matemáticas

El alumno invierte los números; tiene dificultad para saber la hora; pobre comprensión y memoria de los números; no responde a datos matemáticos.

CAUSAS:

Entre las causas de los problemas de aprendizaje se han detectado:

Factores genéticos: como cromosomas recesivos, en disabilidades específicas en lectura.

Factores pre-peri y posnatales: Complicaciones durante el embarazo.

Madres y padres mayores, tienen mayor probabilidad de tener un hijo disléxico.

Las disfunciones neurológicas han sido consideradas como causas significativas de las inhabilidades para aprender.

Los problemas de aprendizaje pueden ser de dos tipos:

Compulsión o sobreatención: Los niños tienden a mantener su atención en una sola cosa durante mucho tiempo, y no atienden a otros estímulos que son importantes para el correcto desarrollo de una tarea.

Impulsiva distractibilidad o baja atención: Los niños centran su atención por poco tiempo en una cosa y luego pasan rápidamente su atención a otra. Los problemas de aprendizaje en los niños pueden en un futuro determinar el desarrollo de desórdenes de conducta, de personalidad antisocial, o depresión en la edad adulta.

CONSECUENCIAS:

Los problemas del aprendizaje se caracterizan por una diferencia significante en los logros del niño en ciertas áreas, en comparación a su inteligencia en general. Los alumnos que tienen problemas de aprendizaje pueden exhibir una gran variedad de características, incluyendo problemas con la comprensión, en lenguaje, escritura, o habilidad para razonar. La hiperactividad, falta de atención, y problemas en la coordinación y percepción pueden también ser asociados a esta dificultad, como también las dificultades preceptúales desniveladas, trastornos motores, y comportamientos como la impulsividad, escasa tolerancia ante las frustraciones, etc.

Los problemas del aprendizaje pueden ocurrir en las siguientes áreas académicas:

Lenguaje hablado: atrasos, trastornos, o discrepancias en el escuchar y hablar.

Lenguaje escrito: dificultades para leer, escribir, y en la ortografía.

Aritmética: dificultad para ejecutar funciones aritméticas o en comprender conceptos básicos.

Razonamiento: dificultad para organizar e integrar los pensamientos.

Habilidades para la organización: dificultad para organizar todas las facetas del aprendizaje.

TARTAMUDEZ

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La tartamudez o disfemia es un trastorno de la comunicación (no un trastorno del lenguaje) que se caracteriza por interrupciones involuntarias del habla que se acompañan de tensión muscular en cara y cuello, miedo y estrés. Ellas son la expresión visible de la interacción de determinados factores orgánicos, psicológicos y sociales que determinan y orientan en el individuo la conformación de un ser, un hacer y un sentir con características propias.

Los efectos psicológicos de la tartamudez pueden ser severos afectando el estado de ánimo de la persona de forma continua. Además, la tartamudez es una discapacidad muy estigmatizada, donde continuamente se cuestiona la inteligencia y habilidad emocional de la persona que tartamudea, pues se cree que con "calmarse" o "concentrarse más en lo que se dice" se logrará hablar de forma fluida.

Sentimientos que son comunes, y muchas veces severos, en las personas que tartamudean son vergüenza, miedo, ansiedad, enojo y frustración. Una sensación de falta de control es común en quienes tartamudean, todo lo cual muchas veces es causa de depresión.[1]

Comienza, de modo característico, entre el segundo y cuarto año de vida, aunque se suele confundir con las dificultades propias de la edad a la hora de hablar. Al final, solo uno de cada 20 niños acaba tartamudeando y muchos de ellos superan el trastorno en la adolescencia. Menos del 1% de los adultos tartamudea. La tartamudez no distingue clase social ni raza, sin embargo, es de tres a cuatro veces más común en hombres que en mujeres. Aún no se ha encontado un causa específica para este desorden, sin embargo, en febrero de 2010 científicos anunciaron el descubrimiento de tres genes asociados con la prevalencia de la tartamudez. Esto se ha estudiado desde hace varios años, cuando se comenzó a notar que la tartamudez prevalece en las familias.[]

A pesar de creencias populares, la tartamudez no está asociada con la ansiedad ni es un efecto de ella para su desarrollo; sin embargo, la tartamudez sí genera ansiedad en los individuos que la poseen, llegando a convertirse en fobia social, en donde se teme tartamudear frente a las personas, provocando en muchos casos el aislamiento social de quien tartamudea.

La reacción del entorno del afectado es determinante para la aparición de numerosos síntomas físicos asociados a la tartamudez, sobre todo en los primeros años de manifestación: tensión muscular en cara y cuello, miedo y estrés.

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TIPOS DE LA TARTAMUDEZ

Neurogénica: Es producida por alguna lesión o golpe en el cerebro. También se conoce como tartamudez adquirida. El tartamudeo puede ocurrir en cualquier parte de la palabra. Tartamudean incluso cantando o susurrando. No muestran miedo o ansiedad.

Psicógena: Es la menos común. Es producido por algún trauma severo. Por el siglo XIX, se pensaba que era la causa principal de tartamudez. Con los recientes estudios, se ha demostrado que no era correcta. El tartamudeo es independiente de la situación. No muestran ansiedad.

De Desarrollo: Es el tipo de tartamudez más común. Ocurre cuando el niño está aprendiendo el lenguaje y el habla, alrededor de los 2 y 5 años. El niño cuando está aprendiendo estructuras gramaticales más complejas tiene difluencias propias de este aprendizaje. Unos reaccionarán adecuadamente, recuperándose de esta fase. Otros, si se han dado los factores en intensidad y relación adecuados para disparar la tartamudez, reaccionarán ante estas difluencias desarrollando estrategias para superarlas (uso de fuerza y tensión en el habla) y ocultarlas (evitar hablar).

TIPOS DE DISFEMIA

Tónica: caracterizada por las múltiples interrupciones ocasionadas por espasmos. Durante las interrupciones el paciente muestra rigidez y tensión faciales. Es la que presenta peor diagnóstico.

Clónica: caracterizada por las repeticiones de sílabas y palabras enteras, más frecuentes en consonante que en vocal, más todavía en oclusivas y que se dan mayoritariamente a principio que en medio de palabra.

Tónico-clónica o mixta: es el tipo más frecuente, porque resulta difícil encontrar un disfémico puro tónico o clónico, la mayoría combinan los dos síntomas.

CAUSAS

Neurofisiológicamente, el tartamudo presenta un funcionamiento deficiente de los centros del habla del hemisferio izquierdo, que se intenta compensar con un mecanismo propio del hemisferio derecho. No existe una etiología única que explique la mayoría de las disfemias:

Genéticas: en gemelos monocigóticos disfémicos si uno sufre tartamudez el otro tiene un 77% de posibilidades de sufrirla, mientras que en los dicigóticos es de un 32%. Asimismo existe entre un 30% y un 40% de posibilidades de que el hijo de un progenitor disfémico tenga disfemia.

Sexo: la disfemia es más frecuente en hombres (75%) que mujeres.

Trastornos de lateralidad: actualmente se considera otro mito más sobre la causa de la tartamudez. Por otra parte, la mano dominante del tartamudo no influye de manera significativa en la severidad de su tartamudez.

Psicolingüísticas: frecuentemente se oye que la causa de la disfemia en ciertas personas de elevada inteligencia puede estar en que su pensamiento avanza más rápido que su lenguaje. Esto no es del todo cierto. Sería más correcto decir que tienen un déficit en el pensamiento linguoespecular frente a un elevado procesamiento sensoactorial. El pensamiento linguoespecular es aquel en el que pensamos en un significado y asociamos visualmente a la palabra escrita que lo representa, mientras que en el sensoactorial lo asociamos a la imagen. Por lo tanto si un sujeto tiene una inteligencia basada en una capacidad de asociar estímulos visuales no lingüísticos sí puede tener problemas de articulación correcta del lenguaje.

Traumáticas: se refieren a la aparición de la disfemia como resultado de un choque emocional (poco frecuente) o como resultado de estados de tensión prolongados a los que es sometido el individuo que es propenso a ella.

Para diagnosticar en primer lugar debemos diferenciar entre una simple tartamudez evolutiva y una disfemia.

Una tartamudez evolutiva simple puede aparecer durante el proceso de desarrollo del lenguaje del niño, especialmente en torno a los tres años, o bien tras el nacimiento de un hermano como forma de llamar la atención. En ella el niño no sufre los síntomas asociados de miedo, estrés, etc. que sufre el disfémico consciente cuando tiene que enfrentarse a una situación en la que tiene que emplear el lenguaje oral. Además en la tartamudez evolutiva es más frecuente la repetición de palabras enteras. Si el niño mantiene esta tartamudez evolutiva en el tramo comprendido entre los 3 y los 5 años estamos ante una tartamudez episódica o fisiológica. En ninguno de los dos casos es aconsejable la intervención, que hasta puede ser contraproducente, y debemos limitarnos a proporcionar el ejemplo correcto al niño sin castigarle por sus malas articulaciones. Sólo un 10 % de los niños con tartamudez fisiológica llegará a desarrollar una disfemia en la edad adulta.

Para poder diagnosticar una disfemia en niños por tanto el sujeto ha de ser mayor de 5 años. Si el niño tiene entre 5 y 7 años estamos ante una disfemia primaria. Si el niño tiene entre 7 y 10 años estamos ante una disfemia secundaria: el niño presenta un agravamiento de los síntomas y se hace plenamente consciente del trastorno, por lo que empieza a adoptar estrategias evitativas como cambiar la sintaxis de las frases o palabras por sus sinónimos para lograr enunciados más fáciles de pronunciar. Además el niño ya tendrá problemas sociales con sus compañeros.

EVALUACIÓN

Se realiza mediante la observación y el registro de datos del paciente y su comparación con un registro de habla normal. Su objetivo no es asignar una simple etiqueta, sino determinar los factores que están agravando el trastorno, para minimizarlos en lo posible y lograr una intervención con garantías de éxito. Consta de las siguientes fases:

Anamnesis: consiste en obtener todos los datos médicos, familiares, sociales y académicos del individuo que sean relevantes.

Observación del habla de la persona a evaluar.

Registro de datos

Comparación con el patrón de habla normal.

En cuanto a los instrumentos más frecuentemente utilizados para evualuar disfemias serían:

Test de lectoescritura.

Cámaras grabadoras de vídeo.

Contadores.

Cronómetros.

Neumopolígrafos: para medir los momentos en que la persona toma aire.

Visi-pitch: permite analizar la voz, sobre todo el tono e intensidad. En la actualidad sus funciones se realizan a través de distintos programas informáticos (el más conocido es el Praat, que es un programa libre).

Analizador de frecuencia e intensidad: sirve para medir el tono e intensidad del habla.

Sonógrafo: mide la intensidad del sonido.

Neumopolígrafo: aparato que mide las curvas de la respiración. Junto con el vídeo es uno de los aparatos más útiles.

En cuanto a los factores a evaluar, serían los siguientes:

SOLUCIONES Y TRATAMIENTOS

El uso de un ritmosensor de frecuencia variable y de los adecuados ejercicios de rehabilitación con el mismo palían algunos tipos de tartamudez.

La tartamudez es extremadamente compleja, no se puede eliminar de un día para otro; lo que quiere decir que se debe seguir un tratamiento global a través de algún especialista. El tartamudo debe dirigirse a un profesional experto que le pueda ayudar y seguir su caso. No hay por qué alarmarse. Debe intentarse identificar en qué cosas le está afectando y de qué manera.

Es fundamental no reaccionar negativamente ante las dificultades que se experimentan, debe evitarse la manifestación de signos de ansiedad o impaciencia. Las autocríticas y censuras en este aspecto deben olvidarse por completo, y practicarse la relajación.

Es recomendable obtener apoyo de amigos y familiares. Debe tratarse de identificar aquellas personas en la que se pueda confiar para compartir los avances en el proceso de afrontamiento.

Deben potenciarse situaciones para conversar y hablar en un ambiente relajado y tranquilo, sin prestar demasiada atención a los fallos.

Es bueno conservar el contacto visual natural cuando se esté hablando, reforzando la conversación con el lenguaje gestual movimientos de cabeza, sonrisas.

Debe hablarse abiertamente sobre la tartamudez, informar a los oyentes o participantes de una conversación si se necesita más tiempo para comunicarse. El tartamudo debe poder utilizar el tiempo que necesite para expresarse.

RETARDO AUDIOGENO EN EL LENGUAJE

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Corresponde al trastorno del lenguaje que resulta de la perdida auditiva. Se lo denomina aislado o puro. Hay una correspondencia entre el trastorno del lenguaje y el grado de pérdida auditiva y la forma del perfil audiométrico.

Hipoacusias graves congénitas y anacusias

Los que han sufrido perdido total o severa, presentan desde temprano, en su evolución característica clínica que llaman la atención y hacen posible el diagnostico oportuno.

Otro rasgo, se da en las condiciones de desarrollo de su juego vocal. El grito y el llanto carecen de armonía y modulación, se trata de emisiones disonantes que cada cesa son mas diferentes de las producciones del niño normal a medida que el hipoacusico severo va creciendo.

El juego vocal se extingue por falta de retroalimentación auditiva: la falta de estímulos auditivos generados por el propio aparato vocal. Falta el reforzamiento auditivo del lenguaje, en coincidencia con los vocablos que tienen capacidad representativa para los objetos del ambiente que le conciernen, muy temprano se marca una diferencia con la evolución normal. A partir del año, el niño se manifiesta como un sordomudo. Los únicos sonidos que emite son inarmónicos o emisiones que acompañan al llanto o la risa y carecen de musicalidad. Son manifestaciones interjectivas que no tienen contenido fonológico. En otras actividades, el niño tiene actividad e inteligencia despierta y vivaz, y su actividad exploratoria es más notoria que la de un niño normal de su edad; es más curioso y dinámico. Esto explica su capacidad en la lectura labial que se desarrolla espontáneamente y alcanza un nivel de especialización. A medida que crece, la brecha que separa su inteligencia de la de los niños normales se ensancha. Hay falta de nociones temporales que dependen del lenguaje (esta mañana, hace un rato) y de las abstracciones que desde temprano forman parte del lenguaje del niño normal.

Si no se registran adecuadamente los antecedentes pueden resultar que el niño sordomudo aparezca a los ojos del observador poco cuidadoso, como autista o débil mental.

Si consideramos la incidencia de la sordera en el nivel prelingüístico y en el primer nivel lingüístico es notorio el perjuicio en el aspecto fonológico del lenguaje que no se integra. Cambia si se provee al niño de temprano de prótesis auditivas adecuadas.

En los niños con reeducación y equipados muy temprano, la labiolectura espontanea mas la integración auditiva mediante la prótesis le confirmen un grado de adquisición del aspecto semántico, lo que unido a la normalidad de su pensamiento los habilita para un determinado grado de comprensión. El lenguaje tiende a ser telegráfico, privado de las partículas complementarias de la oración, agregándole alteraciones de la prosodia y de la resonancia. Existen a menudo, nasalización y timbre modificado.

El lenguaje egocéntrico es gestual o parcialmente verbal, pero rico ya que su actividad es normal. Esto hace que el juego mismo parezca menos egocéntrico que el de los niños normales, por que el hipoacusico parece buscar más el contacto social en compararon con los normales. Es una actividad compensatoria que reemplaza al monologo del niño normal y que lo sustituye con la búsqueda de contactos sociales que tienden a llenar el vacío del lenguaje externo.

Hipoacusias de grado moderado

Son perfiles planos determinados por ej. Por la sordera de la embriopatía rubeolita, o bien de un grupo en el que hay perdida de la audición predominante en la parte aguda y que corresponde con frecuencia, a ictericia congénita o anoxia natal, entre otras causas menos frecuentes.

El diagnostico es más fácil en los típicos clínicos de perfil plano aun cuando el déficit sea moderado, porque el comportamiento es similar al del hipoacusico severo. No es el caso del que tiene hipoacusia selectiva para los agudos. Su diagnostico es más dificultoso ya que la captación de los sonidos y ruidos graves los hace sensibles al conjunto de estímulos ambientales formados por ese sector del espectro auditivo. Estos niños, desde temprano, identifican la significación de los diversos sonidos y ruidos, pero no pueden discriminar los elementos integrantes del código fonético. Esta característica le da apariencia de retraso afásico o alalico del lenguaje a lo que se agregan las complicaciones que surgen de componentes de diversa naturaleza a menudo reactivos.

Un tercer grupo se constituye de los hipoacusicos moderados cuyo perfil es cóncavo con el mayor déficit en el área de la palabra y con relativa conservación en el sector de los graves y agudos. Este tipo lo observamos en traumatismos encefálicos directos y enfermedades genéticas de tipo dominantes, entre otros.

Ni los familiares notan la sordera y por ello e solo el diagnostico cuidadoso del estudio audiométrico el que da respuesta al problema.

En el nivel prelingüístico, el llanto y el grito no ofrecen diferencias con los del niño normal, porque se trata de emisiones sonoras cargadas de afectividad, pero en el juego vocal es frecuente comprobar la falta de musicalidad y modulación. El juego vocal puede extinguirse antes del momento en que desemboca en la síntesis de estereotipos fonemáticos y motores verbales.

La inteligencia concreta es vivaz, la actividad exploratoria es constante y la expresión es despierta. Es capaz de elaborar un código adecuado para sus necesidades y recurres a la gestualización y a sonidos vocales inarticulados o poco articulados.

Hipoacusias leves

Suelen ser identificados como deficitarios de la audición no solo en el periodo escolar, sino en la mayoría de los casos.

Se despiertan con los ruidos, tienen un buen reflejo de orientación auditivo y en la edad adecuada diferencian las voces familiares de las que no lo son. Su expresión, la sonrisa, sugieren que su receptividad es buena para el reconocimiento de las voces de los que los rodean. El juego vocal será deficiente solo en algunos sonidos de tipo consonántico o vocálico en la etapa de elaboración de los estereotipos fonemáticos.

El nivel inicial lingüístico. Se advierten algunas deficiencias en el desarrollo del sistema fonológico. Se advierten algunas fallas de la pronunciación. Corrientemente son sustituciones de sonidos consonánticos o de partes de palabra. Estas dislalias son compatibles con las necesidades de la comunicación cotidianas del niño pequeño, y por eso sucede que el niño puede llegar a la escuela sin que haya despertado ninguna preocupación especial.

Retardos audiogenos asociados:

• Con Hiperactividad

Los retardos indican pérdida auditiva, y pueden presentar hiperactividad como un componente más del cuadro. Esta responde a una manifiesta insuficiencia de la inhibición interna en la actividad nerviosa superior, que también se hace ostensible en otros aspectos.

• Con parálisis cerebral

Un grado de incidencia de las causas pre, para y postnatales de lesiones encefálicas da lugar a encefalopatías residuales que reciben el nombre genérico de parálisis cerebral.

Indicaciones acerca del diagnostico

El primer paso eficaz para encaminarse a un diagnostico del padecimiento, es el interrogatorio de los familiares del niño, y en particular, de la madre. Un interrogatorio paciente y cuidadoso terminador obtener las referencias precisas de los datos objetivos que son necesarios para comprender las características actuales del niño.

En el interrogatorio debe incluirse lo relativo a los juegos del niño en sus diferentes edades. También lo que se refiere al código comunicativo del niño en el hogar.

El médico comienza por un detenido examen físico otorrinolaringológico, en el que se agrega al examen otoscopico, el de las fosas nasales y las regiones faríngea y laríngea.

Estos rasgos suelen descuidarse en un examen clínico superficial. Pero, lo que decide es un examen del estado de la audición que no deje dudas.

Principales causas determinantes de hipoacusia

Se trata de procesos previos al parto, del momento mismo de este o bien posteriores, o procesos genéticos. Ciertas enfermedades virosicas sufridas por la madre mientras está embarazada se caracterizan porque causan lesiones que interesan al aparato auditivo. En la rubéola. Con mucha frecuencia las células ciliadas un perfil externas son más afectadas que las internas, por lo cual es corriente un perfil plano en el orden de los 70 u 80 db en el área de la palabra.

La incompatibilidad sanguínea que la internas, por lo cual es la corriente un perfil plano en el orden de los 70 y 80 db en el área de la palabra.

La incompatibilidad sanguínea materno-fetal componente presumiblemente los núcleos del nervio auditivo.

Los diversos traumatismos propios del parto son también causantes de lesiones. Es verdad que una de las causas más importantes es la asfixia del recién nacido, pero también partos muy rápidos o muy lentos pueden ser causa de traumatismos que, sobre el cráneo y el encéfalo, dan lugar a lesiones arteriales y venosas.

Hay que mencionar a las maniobras obstétricas, instrumentales o no, que pueden determinar traumatismo con incidencia en las partes periféricas del analizador auditivo, así como hemorragias encefálicas que dejan como secuelas encefalopatías de distinto nivel de gravedad.

Entre los factores que determinan hipoacusia con posterioridad al nacimiento, el más importante es la meningitis o más, específicamente, la meningoencefalitis. En algunas circunstancias atacan selectivamente al nervio y a sus núcleos.

Las intersecciones del aparato respiratorio, que en lactante a menudo se acompañan de otitis repetidas no provocan más que hipoacusias de conducción que no dan lugar a retardos en el desarrollo del lenguaje, porque no está comprometida la retroalimentación auditiva por vía ósea.

La característica de la sordera depende de las malformaciones referidas. Se trata de una hipoacusia de transmisión más o menos severa. Puede haber también diversos grados de compromiso neural por la inclusión de la vesícula otica en las malformaciones del arco branquial.[pic]

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