Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de ...

Gu?a de Referencia R?pida

Diagn?stico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 a?os

Gu?a de Pr?ctica Cl?nica GPC

Cat?logo maestro de gu?as de pr?ctica cl?nica: IMSS-514-11

Diagn?stico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 A?os

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E05.0 Tirotoxicosis con Bocio T?xico, exoft?lmico, Enfermedad de Graves Basedow GPC

Diagn?stico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 a?os ISBN en tr?mite

DEFINICI?N

La enfermedad de Graves es causada por una activaci?n inadecuada del sistema inmunol?gico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las c?lulas foliculares, resultando en una s?ntesis y secreci?n excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunci?n glandular (tirotoxicosis), oftalmopat?a infiltrativa y dermopat?a.

CUADRO CL?NICO

Se distinguen dos grandes grupos de tirotoxicosis en funci?n de la presencia o no de hipertiroidismo asociado. Los trastornos asociados a Hiperfunci?n tiroidea:

? Enfermedad de Graves ? Bocio multinodular t?xico ? Adenoma T?xico ? Hipertiroidismo inducido por Yodo ? Resistencia hipofisiaria a TSH ? Tumor trofobl?stico e hiperemesis gr?vida Los trastornos no asociados a hiperfunci?n tiroidea:

Tiroiditis subaguda, Tiroiditis silente y postparto, tiroiditis por f?rmacos ( amiodarona, interfer?n alfa), Tirotoxicosis facticia, Estroma ov?rico y met?stasis funcionantes de c?ncer de tiroides. En la evaluaci?n del ni?o se pueden utilizar se?ales de alerta de acuerdo a la edad. Los signos y s?ntomas de la EG se atribuyen a un exceso de hormona tiroidea circulante y son en general, inespec?ficos, resultado de un estado hipermetab?lico en el paciente. La gravedad de los mismos depende de la duraci?n de la enfermedad, magnitud del exceso de hormonas y de la edad del paciente. Se reporta que alrededor del 50% de los pacientes con EG no tienen sintomatolog?a oftalmol?gica detectable, haciendo el diagn?stico menos obvio. Muchas manifestaciones de Hipertiroidismo, incluyendo palpitaciones y temblor, pueden ser confundidas con desordenes de ansiedad

La sintomatolog?a suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diagn?stico. Los signos y s?ntomas m?s frecuentes son:

o aumento del apetito o p?rdida de peso o nerviosismo e irritabilidad

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o palpitaciones y taquicardia o temblor fino distal o intolerancia a calor o aumento de la sudoraci?n o piel caliente y enrojecida o nauseas, v?mitos, diarrea o irregularidad de la menstruaci?n o fertilidad disminuida o prurito generalizado o dificultad para dormir o insomnio o alteraciones del estado de ?nimo o p?rdida de cabello o aumento de la presi?n arterial o fatiga y debilidad muscular o bocio o problemas oculares: fotofobia, irritabilidad ocular, diplop?a y exoftalmia

PRUEBAS DE FUNCI?N TIROIDEA

La mejor manera de determinar la funci?n tiroidea es medir niveles de TSH en una muestra de sangre. Un nivel de TSH baja o suprimida indica que el tiroides presenta un problema de hiperfunci?n, es decir presenta un exceso de s?ntesis de hormonas tiroideas (tirotoxicosis). Una TSH baja o normal puede ser consecuencia de una anormalidad en la hip?fisis.

Tambi?n se ha sugerido que las determinaciones de TRAb son ?tiles para predecir la evoluci?n de la EG. A menudo se observa una disminuci?n en el nivel de TRAb en pacientes hipertiroideos en remisi?n cl?nica luego del tratamiento con F?rmacos Anti Tiroideos (ATD). Despu?s de la suspensi?n de los mismos el aumento de TRAb correlaciona bastante bien con la recidiva r?pida, pero esta situaci?n involucra a muy pocos pacientes.

La realizaci?n de TRAb est? indicada en aquellos pacientes con dificultad para realizar diagnostico etiol?gico de la tirotoxicosis. (Ver usos cl?nicos de las determinaciones de TRAb en Cuadro 1)

ULTRASONIDO Y GAMAGRAMA TIROIDEO

El gamagrama con yodo radiactivo se debe realizar cuando la presentaci?n cl?nica de tirotoxicosis no es diagn?stico de EG, solo debe solicitarse si se tiene la presencia de n?dulos tiroideos La ecograf?a generalmente no contribuye al diagn?stico diferencial en tirotoxicosis.

El USG doppler color suele ayudar a confirmar el diagn?stico de hipertiroidismo con n?dulo tiroideo asociado en los casos en que el I131 se encuentre contraindicado (embarazo, lactancia y exposiciones recientes a compuestos yodados)

INTERVENCIONES FARMACOL?GICAS EN LA ENFERMEDAD DE GRAVES

Las opciones terap?uticas m?s efectivas para el manejo de la EG son:

?

Tratamiento con drogas antitiroideas

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Uso de beta-bloqueadores o calcioantagonistas

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Terapia con I 131

?

Tiroidectom?a

El m?dico tratante siempre debe informar al paciente las opciones de tratamiento incluyendo la log?stica, beneficios, ?xito esperado de recuperaci?n, desventajas, contraindicaciones, efectos colaterales y costos Se recomienda que antes de iniciar el tratamiento con tionamidas se solicite una biometr?a hem?tica completa y pruebas de funcionamiento hep?tico

Se recomienda iniciar el manejo farmacol?gico de la EG con metimazol a dosis de 10 a 20 mg al d?a hasta llevar al paciente a eutiroidismo en un lapso no mayor a 6 meses.

La dosis de mantenimiento con metimazol es de 5 a 10 mg durante 12 a 24 meses

La dosis recomendada de propanolol es de 10 a 40 mg tres veces al d?a hasta la remisi?n del cuadro cl?nico sintom?tico.

En los pacientes que se encuentren bajo tratamiento con tionamidas es importante realizar una BH y PFH cada tres meses a fin de evaluar la presencia de eventos adversos secundarios a la medicaci?n anti tiroidea

El tratamiento m?s efectivo para producir eutiroidismo es el dep?sito de radiaci?n en el tiroides. Existen dos m?todos para determinar la administraci?n de yodo, uno es de dosis fija y el otro es considerando la capacidad de captaci?n de yodo del tiroides y su tama?o. Los resultados con dosis fijas de 10 mCi muestran que 69% de los pacientes tienen hipotiroidismo al a?o de seguimiento. Con dosis de 15 mCi el 75% son hipotiroideos a los 6 meses de seguimiento

Los pacientes con EG con tratamiento anti tiroideo que han logrado estabilidad o sin respuesta a primera administraci?n de I131, deben ser referidos para dosis de I131 al Tercer Nivel de Atenci?n al servicio de Medicina Nuclear

La tiroidectom?a se deber? realizar en pacientes al?rgicos a la medicaci?n anti tiroidea, y falta de respuesta a tratamiento farmacol?gico

Se debe informar a los pacientes los efectos adversos de los medicamentos para que en caso de presentar alg?n s?ntoma inmediatamente acuda con un medico

Se deber? realizar campimetr?a por confrontaci?n y exploraci?n de fondo de ojo en todos los pacientes con EG.

Los pacientes con oftalmopat?a por EG deber?n ser referidos a valoraci?n por el servicio de Oftalmolog?a para su manejo oportuno y evitar complicaciones severas.

Manejo de la tormenta tiroidea

El manejo m?dico de la tormenta tiroidea consiste en una serie de medicamentos que act?an para poner fin a la s?ntesis, liberaci?n y los efectos perif?ricos de las hormonas tiroideas. (Cuadro 2) Este enfoque de m?ltiples f?rmacos ha demostrado ser de vital importancia en el r?pido control de la tirotoxicosis y tiene varios objetivos:

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Diagn?stico y Tratamiento de la Enfermedad de Graves en > de 18 A?os ? detener la s?ntesis de la hormona de novo dentro del tiroides ? detener la liberaci?n de la hormona tiroidea almacenada en el tiroides;

impedir la conversi?n de T4 a T3, ? el control de los s?ntomas adren?rgicos asociados con tirotoxicosis Manejo de la Enfermedad de Graves durante el embarazo El tratamiento que se suele emplear en estas situaciones es con medicamentos anti tiroideos, personalizando la dosis a cada paciente, y ajustando a dosis m?s peque?a que mantenga el estado eutiroideo. Los medicamentos anti tiroideos, no afectan al embri?n o al feto, y si lo hacen es de forma transitoria, algo que no repercute en absoluto en el desarrollo del mismo. Dentro de los anti tiroideos, se prefiere el propiltiouracilo (durante el primer trimestre del embarazo) frente a metimazol ya que el propiltiouracilo atraviesa menos la barrera placentaria (recientes trabajos mencionan no haber diferencia entre metimazol y propiltiouracilo en cuanto al paso por la barrera placentaria) Debe iniciarse tratamiento anti tiroideo lo antes posible con drogas anti tiroideas como el metimazol Cuando la tiroidectom?a es necesaria para el tratamiento del hipertiroidismo durante el embarazo esta deber? ser realizada durante el segundo trimestre de embarazo

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