Hipertiroidismo

Revista Cubana de Endocrinolog?a. 2012;23(3):213-220

CL?NICA

Hipertiroidismo

Hyperthyroidism

Dr. Adalberto Infante Amor?s,I Dra. Silvia Elena Turcios Trist?II I Hospital Clinicoquir?rgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. II Instituto Nacional de Endocrinolog?a. La Habana, Cuba.

RESUMEN El hipertiroidismo se presenta con un cuadro cl?nico caracter?stico por la hiperproducci?n de hormonas tiroideas por el tiroides, y obedece a m?ltiples causas. Su forma cl?nica m?s frecuente es el bocio t?xico difuso o enfermedad de Graves Basedow. Es un s?ndrome caracterizado por manifestaciones de tirotoxicosis, bocio y manifestaciones extratiroideas, entre las que se encuentra la orbitopat?a, que en ocasiones sigue un curso independiente de la enfermedad tiroidea. El interrogatorio, el examen f?sico y la determinaci?n de hormonas tiroideas, son suficientes para confirmar el diagn?stico. Los pilares b?sicos del tratamiento, adem?s de una adecuada orientaci?n higi?nico-diet?tica, son: el medicamentoso, el radioyodo y la cirug?a, y su indicaci?n debe ser individualizada para evitar la toma de conductas inadecuadas e innecesarias. Palabras clave: hipertiroidismo, tirotoxicosis, tiroides, I131, bocio t?xico difuso.

ABSTRACT Hyperthyroidism has a clinical picture characterized by overproduction of thyroid hormones by the thyroid gland and is derived from a number of causes. The most frequent clinical presentation is toxic diffuse goiter or Graves Basedow's disease. It is a syndrome with thyrotoxicosis, goiter and extrathyroid manifestations such as orbitopathy that occasionally develops regardless of the thyroid disease. Questioning, physical exam and estimation of thyroid hormones are enough to confirm the diagnosis. In addition to adequate hygienic-dietary orientation, the basis pillars of the treatment are drugs, radioiodine and surgery, but indication of treatment should be personalized to avoid inadequate and unnecessary behaviors.

Key words: hyperthyroidism, thyrotoxicosis, thyroids, I131, toxic diffuse goiter.

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Bocio t?xico difuso

El bocio t?xico difuso (BTD) constituye la forma m?s frecuente de hiperfunci?n de la gl?ndula tiroidea (70 % de los casos), puede aparecer a cualquier edad, aunque por lo general aparece entre la tercera o cuarta d?cada de la vida. Esta enfermedad es m?s frecuente en la mujer que en el var?n, se caracteriza por la presencia de hipertiroidismo, bocio difuso y el?stico, as? como oftalmopat?a, dermopat?a, acropaquia tiroidea y onicol?sis. Es una enfermedad autoinmune en la cual los anticuerpos para el receptor de la tirotropina estimulan al receptor de la tirotropina (TSH), e incrementan la producci?n de hormona tiroidea. Como criterios diagn?sticos se consideran todos aquellos pacientes con la sospecha cl?nica, o con el diagn?stico previo de BTD.

S?ntomas y signos de mayor valor diagn?stico

S?ntomas: intolerancia al calor, palpitaciones, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, hiperquinesia, fatigabilidad f?cil, polifagia, p?rdida de peso, hiperdefecaci?n y/o diarreas. Signos: bocio, taquicardia, temblor de las manos, debilidad muscular, piel h?meda y caliente, hiperquinesia, pelo fino y fr?gil. Puede estar presente la dermopat?a caracterizada por mixedema pretibial o en otras localizaciones, eritema nudoso y acropaquia. ?ndice de tirotoxicosis: la suma aritm?tica de los puntos obtenidos expresar? la existencia o no de hipertiroidismo:

- 10 puntos: normal - 11 y 19 puntos: dudoso - 20 puntos: hipertiroidismo

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En las personas a partir de la s?ptima d?cada este ?ndice no es tan ?til como en personas m?s j?venes (cuadro 1).

Pruebas diagn?sticas b?sicas y/o confirmatorias

Ex?menes complementarios

Obligatorios:

- Anal?tica general: Hemoglobina (Hb), hemat?crito (Hto), glucemia, transaminasas glut?mico oxalac?tica (TGO) y glut?mico pir?vica (TGP), fosfatasa alcalina (FAL) y ganmaglutaril transferasa (GGT)

- Estudios hormonales: Determinaci?n de T3 total, T3 libre, T4 total, T4 libre y TSH. ?ndice T3 total-T4 total: ?til para evaluar la causa del hipertiroidismo cuando la gammagraf?a est? contraindicada. Como la T3 es una gl?ndula hiperactiva, ser? mayor la s?ntesis de T3. Ser? > 20 en la enfermedad de Graves y < 20 en la tiroiditis y en el bocio nodular t?xico.

- Estudios inmunol?gicos: Anticuerpos contra el receptor de tirotropina (rTSHAb): su presencia confirma el diagn?stico de BTD. Su disminuci?n postratamiento con antitiroideos de s?ntesis (ATS) sugiere remisi?n inmunol?gica, y por tanto, mejor pron?stico. Su determinaci?n es de gran utilidad en la gestante portadora de BTD, como predictor de hipertiroidismo en el feto o el reci?n nacido. Determinaci?n de anticuerpos antitiroperoxidasa (TPOAb) y anti-tiroglobilina (TgAb): su presencia indica mayor riesgo de hipotiroidismo, pero no son espec?ficos para la enfermedad de Graves. Captaci?n de yodo: se realiza para el diagn?stico diferencial seg?n la captaci?n de la gl?ndula. Ultrasonido de tiroides: brinda elementos diagn?sticos como el crecimiento difuso, el marcado incremento de la vascularizaci?n, y la existencia de peque?as lesiones hipoeoicas en forma de parches que son expresi?n del proceso inflamatorio. Gammagraf?a con Tc 99: se indica cuando la causa de la tirotoxicosis es incierta. Puede hacer el diagn?stico diferencial entre una enfermedad de Graves, una tiroiditis y un n?dulo funcionarte. Su resultado puede afectarse si el paciente se realiz? alg?n estudio con contraste yodado en el ?ltimo mes, si emple? amiodarona en los ?ltimos 12 meses, o si llev? tratamiento por largo tiempo con tionamidas y levotiroxina.

Pruebas din?micas en caso de dudas en el diagn?stico

- Prueba de estimulaci?n con TRH determinando TSH: est? indicada en pacientes con concentraciones de T3 y T4 en el l?mite superior de la normalidad. Si se trata de un hipertiroidismo, no se obtendr? estimulaci?n de la TSH.

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- Prueba de inhibici?n con T3: si se trata de hipertiroidismo no se obtendr? inhibici?n de la captaci?n de 24 horas. No son necesarias si contamos con m?todos sensibles para la determinaci?n de TSH.

Adem?s de establecer el diagn?stico de la enfermedad de Graves se deben investigar otros importantes efectos del hipertiroidismo. Se debe realizar una densitometr?a ?sea en una mujer posmenopa?sica, con factores de riego de osteoporosis, como es el antecedente familiar; un electrocardiograma, si el paciente tiene un trastorno del ritmo cardiaco; una tomograf?a sin contraste -de cuello y mediastino superior- si existe un bocio grande o s?ntomas de compresi?n o crecimiento endotor?cico.

Diagn?stico

Se establece el diagn?stico de bocio t?xico difuso ante la sospecha cl?nica, los valores de T3 y T4 libres y totales elevados y TSH suprimida.

La conducta terap?utica plantea que generalmente no es necesario ingresar al paciente, sino llevar a cabo tratamiento higi?nico-diet?tico (reposo, dieta hipercal?rica, vitaminas y sedantes), as? como la terapia de inducci?n (realizar un tratamiento de inducci?n escalonado de acuerdo con la respuesta y el compromiso cl?nico de cada paciente).

Tratamiento medicamentoso

Antitiroideos de s?ntesis (ATS): se recomiendan como tratamiento de primera l?nea. Una vez alcanzado el objetivo terap?utico, se recomienda mantener la m?nima dosis eficaz. Antes de considerar un ATS como ineficaz, este debe haberse administrado durante al menos 12 semanas a las dosis m?ximas recomendadas o toleradas por el paciente. Este debe ser informado de los efectos indeseables de los antitiroideos antes de comenzar el tratamiento (rash, ?ctero, heces ac?licas y orinas oscuras, artralgias, dolor abdominal, n?usea, fatiga, faringitis o fiebre). Se le indicar? que debe suspender la medicaci?n y ver a su m?dico enseguida. Antes del tratamiento se recomienda realizar al paciente un hemograma completo, pruebas de funci?n hep?tica y bilirrubina.

Indicaciones del tratamiento con ATS en el BTD: en ni?os, en embarazadas, en la etapa inicial del tratamiento si no hay contraindicaci?n, cuando hay hipertiroidismo severo, recidiva de la cirug?a, en la crisis tirot?xica, cuando hay orbitopat?a activa moderada o severa, y como tratamiento coadyuvante (antes y despu?s de la administraci?n del radioyodo [I131], y en la preparaci?n para la cirug?a).

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Las dosis promedio son 300 mg diarios de propiltiuracilo (PTU) o 30 mg de metimazol; la m?nima, 100 mg de PTU o 10 mg de metimazol; y la m?xima, la que requiera el paciente para su control, que no debe ser mayor de 900 mg al d?a en el caso del PTU y de 90 mg en el caso del metimazol. El tiempo de tratamiento ser? un m?nimo de 3 meses y como m?ximo 12-18 meses. Los ATS m?s utilizados se presentan en el cuadro 2.

Tratamiento con yodo radiactivo Se indica como primera l?nea de tratamiento cuando existe contraindicaci?n al tratamiento m?dico o la cirug?a, o sea, por fracaso del tratamiento m?dico, o por recidiva de la cirug?a. Las dosis son entre 10 y 15 milicuries. Suspender el ATS de 3 a 5 d?as antes de la administraci?n, que se puede reiniciar a los 3-7 d?as del I131. Es importante tambi?n evaluar cl?nica y hormonalmente T3, T4, T4 y T3 libre cada 3 meses. En caso de no respuesta al tratamiento repetir dosis de I131 a los 6 meses.

Otras terapias Los betabloqueadores (cuadro 3) se emplear?n junto a los ATS como tratamiento coadyuvante para bloquear los s?ntomas adren?rgicos: taquicardia, nerviosismo, irritabilidad e hiperhidrosis, entre otros; y los glucocorticoides (cuadro 4) ser?n indicados en casos con severo hipotiroidismo, en pacientes con respuesta lenta o refractaria a los ATS, y si aparece intolerancia a los ATS.

El tratamiento quir?rgico se indica si se trata de bocio grande (> 80 g) con s?ntomas de compresi?n, si se comprueba baja captaci?n de yodo, en pacientes con orbitopat?a activa moderada o severa, si se sospecha o confirma enfermedad maligna del tiroides, si hay hiperparatiroidismo coexistente que requiera cirug?a, si existiera crecimiento endotor?cico con compresi?n o desplazamiento marcado del es?fago o la tr?quea, por fracaso del tratamiento m?dico, en mujeres que planifiquen un embarazo en menos de 4-6 meses, y por contraindicaciones al tratamiento m?dico. La operaci?n recomendada es la tiroidectom?a casi total o total. La tiroidectom?a subtotal tiene un riesgo de recurrencia a los 5 a?os del 8 %.

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