Governo do Estado de São Paulo
|IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO / ATIVIDADE |
|Nome/ Razão social |
|Endereço |Número |Complemento |
|Bairro |Município |UF |CEP |
|Fone |Fax |CPF / CNPJ |RG / Inscrição Estadual |
|E-mail |
|Atividade |
|Atividade principal |CNAE - Fiscal |
|Áreas |
|Terreno (m2) |Construída (m2) |
|Período de funcionamento da atividade |
|Horário de funcionamento da empresa |Dias da semana |
|Início |
|Número total de funcionários |
|Contato |
|Responsável |
|Endereço |Número |Complemento |
|Bairro |Município |UF |CEP |
|Fone |Fax |E-mail |
|Responsabilidade pelo preenchimento |
|Nome |Data |Fone |
|RG: |CPF: |
2. Sistema de abastecimento de água
( ) Sistema público
( ) Poço artesiano
Deve regularizar o poço junto ao DAEE
( ) Outros: (informar qual)..................................................
3. Sistema de disposição de esgoto
( ) Sistema público
( ) Fossa / sumidouro
Deve instalar caixa separadora de óleo e/ou caixa de areia
|4. ESTIMATIVA RESÍDUOS SÓLIDOS TRIADOS |
|Resíduo |Quantidade (t/ano) |Destinação dos resíduos sólidos |
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|RELAÇÃO DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS |
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|FONTES DE POLUIÇÃO POR RUÍDO |
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|Fonte |
|Período de funcionamento |
|Equipamento e/ou ações de controle |
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|Qtde. |
|Descrição |
|Pot. |
|Un. |
|Ruído dB(A) |
|Horas / dia |
|Dias |
|/ano |
|Descrição |
|Tipo / Marca |
|Qtde. |
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|Qtde. – quantidade de equipamentos / Un. - unidade de medida / Pot. – potência / dB(A) – intensidade de ruído / |
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|FONTES DE VIBRAÇÃO |
|Fonte |
|Período de funcionamento |
|Equipamento e/ou ações de controle |
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|Qtde. |
|Descrição |
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|Horas / dia |
|Dias |
|/ano |
|Descrição |
|Tipo / Marca |
|Qtde. |
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|8. Gerador de Energia Elétrica |
|Utiliza gerador de energia elétrica |
|( ) Não |
|( ) Sim |
|O gerador e o local de armazenamento de combustível devem estar implantados sobre bacias de contenção, |
|O gerador deve ser dotado de equipamentos que atenuem a vibração, o ruído e a emissão de material particulado |
|9. A área de operação do empreendimento deve ser impermeabilizada e a área de armazenagem de resíduos deve ser coberta e impermeabilizada |
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|10. Reclamação do empreendimento |
|Há reclamação sobre o seu empreendimento |
|( ) Não |
|( ) Sim |
|Informar o tipo de reclamação ex: ruído, vibração, emissão de odor, emissão de material particulado, etc. |
|Reclamação:.........................................................................................................................................|
|....................................................................................................................................................|
|......... |
|7. LAY-OUT |
|Localização das máquinas/equipamentos, local de armazenagem dos resíduos, distâncias até o muro de divisa mais próximo. |
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|8. CROQUI DE LOCALIZAÇÃO |
|Especificar todos os usos das construções ou áreas existentes vizinhas ao estabelecimento (residencial, comercial, industrial, etc.) até |
|uma distância de 100 metros dos limites da área do empreendimento. |
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|Declaro para os devido fins serem verídicas as informações prestadas, sob pena de suspensão dos efeitos dos atos desta Secretaria. |
|Responsável legal do empreendimento / atividade |
|Nome |RG |Assinatura |
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