INDHOLDSFORTEGNELSE - Anders Gade



Hvornår er isoleret hukommelsessvækkelse hos ældre

forstadie til Alzheimers sygdom?

En teoretisk og empirisk diskussion

Nina Madsen Sjö

Anders Gade, vejleder

Juni 2002

Speciale ved Institut for Psykologi (1995 ordning), Københavns Universitet

INDHOLDSFORTEGNELSE

1 Kapitel 1: Introduktion til specialet 1

1.1 Indledning 1

1.2 Problemformulering 3

1.3 Problemafgrænsning 4

1.4 Metode 5

1.5 Specialets anvendelighed for andre end en cand.psych in spe 7

2 Kapitel 2: Demens, Alzheimers sygdom og forstadier til demens 8

2.1 Demens 8

2.1.1 Demensdiagnosen 9

2.1.2 Tilstande der kan forveksles med demens 9

2.1.3 Demensforekomsten i befolkningen 10

2.2 Alzheimers sygdom 11

2.2.1 De patologiske kriterier 12

2.2.2 De kliniske kriterier 12

2.2.3 Diagnostik er vanskelig 14

2.2.4 Sygdomsmarkører 15

2.2.5 Er hukommelsesaffektion det debuterende symptom? 17

2.2.6 Arvelighed og risikofaktorer ved Alzheimers sygdom 19

2.3 Lette kognitive deficits uden kendt årsag 20

2.3.1 De officielle diagnoseklassifikationsystemers betegnelser: 21

2.3.2 De gængse betegnelser 22

2.3.3 Opdeling af de gennemgåede betegnelser ud fra ætiologi 34

2.3.4 Kategori versus kontinuum 34

2.4 Afslutning på kapitel 2 37

3 Kapitel 3: Prævalens og konverteringsrater 38

3.1 Prævalens af lette kognitive deficits 38

3.2 Konverteringsraten til demens hos personer med lette kognitive deficits 39

3.3 Afslutning og opsummering på kapitel 3 41

4 Kapitel 4: Symptomatiske tegn på en umiddelbart forestående Alzheimers sygdom 43

4.1 Neuropsykologiske prædiktorer for yderligere kognitiv forværring 43

4.1.1 Tese A: Studierne er ikke sammenlignelige 47

4.1.2 Tese B: Alzheimers sygdom har multiple fremtrædelsesformer i de tidlige stadier 48

4.1.3 Tese C: Betegnelserne for lette kognitive deficits inkluderer personer med mange forskellige sygdomme 50

4.2 Afslutning på tesediskussionen 52

4.3 Ikke-neuropsykologiske prædiktorer 53

4.4 Strukturel billeddannelse 53

4.5 Funktionel billeddannelsesteknikker 54

4.5.1 SPECT 55

4.5.2 PET 58

4.6 Afslutning på kapitel 4 59

5 Kapitel 5: Empiri 61

5.1 In- og eksklusionskriterier 61

5.2 Patientgruppen 63

5.3 Undtagelser fra reglen 65

5.4 Konverteringshastigheder for et- og to-årsopfølgninger 65

5.5 Retrospektiv analyse af datamaterialet 68

5.5.1 Analyser af z-scores 68

5.5.2 Analyser af rådata fra MSU-batteriet 69

5.5.3 Den diagnostiske værdi af analyserne 72

5.6 SPECT-billeder ved baseline 74

5.7 Opsummering på kapitel 5 75

6 Kapitel 6: Konklusion 77

7 Litteraturliste 79

8 Appendix 91

Kapitel 1: Introduktion til specialet

1 Indledning

Mange ældre klager over at de husker dårligere, men hvornår er glemsel ensbetydende med begyndende demens? Spørgsmålet optager naturligvis mange ældre, da debutsymptomerne på Alzheimers sygdom ofte er en nedsat evne til at huske. Mange fagfolk vil gerne kunne give svaret, men det er ikke så ligetil. Nogle af de ældre, der har en dårlig hukommelse, udvikler inden for en kort årrække demens, mens andre, der også lider af ringe hukommelse, kun har denne ene skavank selv efter mange år. Fordelen ved at kunne differentiere mellem disse to grupper af ældre er, at de nødvendige ressourcer kan indsættes så tidligt som muligt, hvilket har fordele for såvel den enkelte patient som ud fra sundhedsøkonomiske hensyn.

I det sidste årti har der været en stærkt stigende interesse for demensområdet. Interessen for demens skyldes blandt andet, at der er sat øget fokus på de samfundsøkonomiske udgifter, mulig symptomatisk behandling af Alzheimers sygdom, nødvendigheden af et tværfagligt behandlingsteam og en større opmærksomhed på den belastning, som pårørende til demente udsættes for under sygdomsforløbet. Den øgede interesse for demens og for tidlig diagnostik forstærker interessen for de prædemente faser.

I 1995 åbnede den første demensklinik[1] på Rigshospitalet og efterfølgende er der åbnet en demensklinik i Århus. Sidste år blev det første professorat i Danmark inden for demens oprettet. Denne opmærksomhed fra sygehusvæsenet og sundhedspolitisk side er ikke helt tilfældig. Sundhedsvæsenets udgifter til demensramte er så omkostningskrævende, at udgifterne vurderes at være større end udgifterne til kræft og hjertekarsygdommene – tilsammen[2].

Kun 10% af de demente er udredt for demens. For få år siden var holdningen, at der ikke var et incitament til demensudredning, fordi der ikke fandtes nogen behandling af syndromet. I dag ved man, at 10-15% af demenstilfældene kan behandles eller ihvertfald lindres ved medicinsk eller kirurgisk indgreb. Af denne grund alene er det gruvækkende at kun en tiendedel er udredt.

Cirka halvdelen af de demente har Alzheimers sygdom. Alzheimers sygdom er en kronisk progredierende sygdom, som ikke kan helbredes. I 1997 kom det første præparat på markedet i Danmark, som kan sinke den hastighed, hvormed sygdommen udvikles. Under en tiendedel af patienter med Alzheimers sygdom får medicinsk symptomatisk behandling. Populært sagt er effekten af medicinen, at patienten i et års tid ikke progredierer[3]. På det menneskelige plan er denne midlertidige stagnation meget værdifuld for den enkelte patient og for de pårørende. Samfundsmæssigt betragtet medfører stagnationen desuden en økonomisk gevinst. Eksempelvis er der sparet en lille halv million kroner, hvis en patient kan vente et år med at komme på plejehjem[4]. Denne økonomiske betragtning er et af flere argumenter for bedre og tidligere demensudredning.

Både inden for forskning og i klinikken er man derfor optaget af så tidligt som muligt at kunne identificere de personer, der står foran en demensudvikling. Forskningsresultaterne er ikke entydige med hensyn til prædikative markører hos ældre, hvor en hukommelsessvækkelse allerede er indtruffet. Forskellige metoder er forsøgt anvendt, men man er ikke kommet frem til én metode, der med sikkerhed kan fastlå, hvem der står foran en snarlig demensudvikling.

Neuropsykologisk undersøgelse er en af de metoder, som bedst kan skelne mellem dem der konverterer, og dem der ikke konverterer til demens. Men resultaterne inden for neuropsykologien er ikke helt entydige. Der er forskellige opfattelser med hensyn til, hvor mange gange risikoen er øget samt hvilke tests, der er prædikative. Nogle undersøgelser viser, at risikoen for at udvikle demens hos ældre hukommelsessvækkede er fordoblet, mens andre undersøgelser finder, at risikoen er ottedoblet. En af grundene til denne spredning i risikovurdering er, at der i de officielle diagnosebetegnelser ikke findes en brugbar term for hukommelsesvækkelse uden kendt årsag. En sådan term ville sandsynligvis ensrette undersøgelserne. Mange forfattere har givet deres bud på en term og hvordan den skal operationaliseres. Nedenfor er nævnt nogle af termerne:

Benign/malignant senescent forgetfulness

Age-associated memory impairment

Age-consistent memory impairment

Late-life forgetfulness

Questionable dementia

Minimal dementia

Mild cognitive impairment

Isolated memory impairment

Organisk amnestisk syndrom

Termerne stiller forskellige krav til graden af hukommelsessvækkelse samt til bevarelse af andre kognitive funktioner. Ud over de nævnte termer findes der andre nærtbeslægtede betegnelser, som hukommelsessvækkede også grupperes under i nogle undersøgelser. Disse betegnelser forudsætter reduktion af det kognitive funktionsniveau, men kræver ikke specifikt tab af hukommelse. Nedenstående er eksempler på termer, der forudsætter en reduktion af en eller flere kognitive funktioner:

Mild cognitive decline

Mild dementia

Age-related cognitive decline

In- og eksklusionskriterierne er forskellige for alle de ovenstående termer, hvilket vanskeliggør en indbyrdes sammenligning og medfører, at undersøgelserne sandsynligvis har forskellige patienttyper, om end dette er svært at be- eller afkræfte. Fordelen ved at kunne sammenligne de eksisterende undersøgelser er, at man derved bedre kan kortlægge, hvad der går forud for en demensudvikling.

Fagfolk er bedre rustet til at kunne diagnosticere så tidligt som muligt, når det er kortlagt hvilken kognitiv funktion, der reduceres tidligt i et demensforløb. Nogle undersøgelser tyder på, at det er den semantiske hukommelse, der korrelerer med yderligere progression hos personer med ringe episodisk hukommelse. Andre undersøgelser har vist, at den efterfølgende kognitive forværring ses inden for andre kognitive domæner. Således har undersøgelser vist, at nedsatte præstationer i ét af følgende domæner korrelerede med efterfølgende demensudvikling:

• Visuo-spatiale evner

• Opmærksom/koncentration

• Evnen til at tænke abstrakt

Det er disse uklarheder, der har ansporet mig til at søge mere viden om den prædemente fase ud fra neuropsykologiske data. I min praktik på Rigshospitalets hukommelsesklinik undersøgte jeg patienter med forringet hukommelse uden kendt årsag. I et efterfølgende job som studentermedhjælp på Rigshospitalet fik jeg mulighed for at følge patienterne med årlige intervaller. Dermed forelå muligheden for at koble teori om de hukommelsessvækkede sammen med empiriske data.

På baggrund af det ovenfor beskrevne problemfelt følger problemformuleringen:

2 Problemformulering

Ud fra neuropsykologiske mål søges en kortlægning af de faktorer, der kan varsle en umiddelbart forestående demensudvikling hos patienter med isoleret hukommelsessvækkelse på baggrund af såvel eksisterende litteratur som en empirisk undersøgelse.

3 Problemafgrænsning

Specialets primære fokus er hukommelsessvækkelse uden kendt årsag. Alzheimer-patienter debuterer hyppigt med hukommelsessvækkelse, men patienter med andre demenssygdomme kan også debutere med hukommelsessvækkelse. Da det oftest er Alzheimers sygdom, er det Alzheimers sygdom, hvis risikofaktorer der fokuseres på i specialet.

Den sporadiske form for Alzheimers sygdom er langt hyppigere end den familiære form. Den familiære form indebærer, at minimum én[5] førstegradsslægtninge har haft sygdommen. For få år siden blev de to former anset for at være to adskilte kategorier. I dag tilslutter de fleste forskere sig den holdning, at det er muligt at gruppere de forskellige varianter som en enhed med forskellige ultimative årsager. Denne antagelse beror blandt andet på, at der ved neuropatologiske undersøgelser ikke er fundet væsentlige forskelle på den familiære og den sporadiske form, og at der ikke er fundet en specifik ætiologisk baggrund for de forskellige fremtrædelsesformer. På denne baggrund vil der ikke blive skelnet mellem den familiære form og den sporadiske form i specialet, hvis ikke denne skelnen er af særlig betydning i sammenhængen.

Patienter ramt af Alzheimers sygdom gennemgår flere faser i deres sygdomsforløb. Den tragiske slutfase karakteriseres af en vegetativ og mutistisk tilstand. Dette speciales fokus er ikke alle sygdommens faser. Interessefeltet begrænses til de indledende stadier, hvilket vil sige 1) stadiet, hvor diagnosen ikke kan stilles med sikkerhed, og 2) fasen, der følger umiddelbart efter diagnosticering af Alzheimers sygdom.

Den væsentligste grund til denne afgrænsning er, at jeg finder det interessant at undersøge den ”uvisse” fase og gøre den mere ”sikker”. Med andre ord undersøge hvilke parametre, der bedst evner at forudsige en fremtidig kognitiv reduktion.

Begrænsninger i empirien var en anden væsentlig grund til afgrænsningen fra de moderate og svære faser af Alzheimers sygdom. Patienterne er konsekvent fulgt, indtil en demensdiagnose er givet. Derefter er nogle patienter fortsat fulgt i klinikken, mens andre er viderehenvist til andre instanser.

En tredie grund til problemafgrænsningen er specialets omfang. Et specialeemne skal både gå i dybden og samtidig favne et emne på lidt bredere vis. Derfor er det for omfangsrig en opgave at beskrive og analysere alle faserne i Alzheimers sygdom ud fra såvel teoretisk viden som empirisk data.

4 Metode

1 Specialets opbygning

For at kunne besvare problemformuleringen er det nødvendigt at kortlægge de eksisterende studier af lette kognitive deficits. De mest anvendte betegnelser samt disses styrker og svagheder vil blive gennemgået i kapitel 2. Gennemgangen er en forudsætning for at kunne perspektivere demenskonverteringsrater og prævalens for lette kognitive deficits, som er emnet i kapitel 3. I kapitel 4 vurderes det hvilke neuropsykologiske tests, der har vist sig prædikative for demens. I kapitel 5 beskrives empirien og i kapitel 6 konkluderes der på baggrund af de foregående kapitler.

2 Empiri

Det empiriske materiale er indsamlet i Rigshospitalets hukommelsesklinik. Klinikken åbnede i 1995 og dataindsamlingen til dette speciale dækker patienter set fra klinikkens åbning indtil september 2000. I denne periode er ca. 1400 personer blevet udredt i

klinikken[6].

Hukommelsesklinikken er et tværfagligt ambulant team under neurologisk afdeling med neurologer, psykologer, sygeplejersker, psykiater og socialrådgiver tilknyttet. Der er derfor en del data tilgængelig om denne patientgruppe. Jeg har valgt at undersøge de neuropsykologiske markører for en efterfølgende demensudvikling, hvorfor det primært er data fra de neuropsykologiske retestninger, der underkastes analyse. Alle patienter har som en del af den diagnostiske udredning fået foretaget funktionelle og strukturelle scanningsbilleder af hjernen. De funktionelle billeddiagnostiske data vil blive inddraget i beskrivelsen af patientgruppen.

3 Koder

For overskuelighedens skyld vil betegnelsen ’lette kognitive deficits’ blive benyttet i dette speciale som en samlebetegnelse for alle de ovennævnte termer (se indledning) inklusive de termer, der ikke specificerer hvilket kognitivt domæne, der skal være nedsat. Betegnelsen ’lette kognitive deficits’ dækker i specialet over en tilstand, hvor der er sket en kognitiv reduktion inden for et eller flere kognitive domæner, hyppigst hukommelsen. Generelt er reduktionen indtruffet sent i livet og der er ikke en kendt årsag. Den kognitive reduktion er dog ikke så omfattende, at demenskriterierne er opfyldt. Når det er nødvendigt at beskrive en tilstand, hvor kun hukommelsen er forringet, vil betegnelsen isoleret hukommelsessvækkelse blive benyttet.

Det er tilstræbt at undgå forkortelser. På trods af dette har jeg i særlige tilfælde valgt at benytte forkortelser eksempelvis i tabeller. I andre tilfælde er en forkortelse så alment udbredt, at forkortelsen er mindst ligeså kendt som selve betegnelsen, hvorfor forkortelsen da er benyttet. Jeg har nedenfor samlet samtlige forkortelser, der benyttes i specialet.

AD Alzheimers sygdom

ADL Almindelige dagligdags funktioner

AAMI Age Associated Memory Impairment

AACD Aging-Associated Cognitive Decline

ACMI Age-consistent Memory Impairment

ApoE ε4 Apolipoprotein E epsilon 4

CAMDEX Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly

COWAT Controlled Oral Work Association Test

CDR Clinical Dementia Rating

CT Computerized Tomography

CVLT California Verbal Learning test

DRS Dementia Rating Scale

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders. 4.th edition.

FS IQ Full Scale IQ

GDS Global Deterioration Scale

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.- 10th revision

LLF Late-life forgetfulness

MCD Mild Cognitive Disorder

MCI Mild Cognitive Impairment

MRI Magnetic Resonance Imaging

MMSE Mini Mental Status Examination

MSU Mental Status Udvidet

NINCDS-ADRDA National Institute of Neurological and Communcative Disorders and Stroke –Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

P IQ Performance IQ

PET Positron emissionstomografi

RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test

SD Standardafvigelse

SIDAM Structured Interview for the diagnosis of Dementias of the Alzheimer type and Multi-infarct dementia and dementias of other aetiology

SPECT Enkelt foton emissionstomografi

TMT Trail Making Test

V IQ Verbal IQ

WAIS Wechsler Adult Intelligence Scale

WMS Wechsler Memory Scale

4 Figurer og skemaer

Figurer og skemaers numre henviser til en bestemt systematik. Det første tal henviser til kapitelnummeret. Det andet tal afspejler figurens/skemaets fortløbende placering i det specifikke kapitel. Således er figur 3.4 placeret i kapitel 3 og er den fjerde figur i kapitlet.

5 Specialets anvendelighed for andre end en cand.psych in spe

Specialet har sin naturlige funktion som salut til et universitetsstudium. Udover at resultere i en cand.psych titel vil dette speciale forhåbentlig også have en anden funktion nemlig at øge kendskabet til de tidlige kognitive symptomer på Alzheimers sygdom for specialets potentielle læsere.

Neuropsykologen Peter Bruhn har udviklet et neuropsykologisk testbatteri, Udvidet Mental Status, som specifikt er rettet mod demensudredning. Batteriet anvendes på adskillige neurologiske afdelinger af neuropsykologer. Der findes ikke en opgørelse af hvilke tests i dette testbatteri, der er prædikative for demens hos hukommelsessvækkede. Dette speciale opgør data fra Udvidet Mental Status, hvorfor danske neuropsykologer i fremtiden vil have et bedre grundlag at lave prognostiske vurderinger på af hukommelsessvækkede uden kendt årsag.

Kapitel 2: Demens, Alzheimers sygdom og forstadier til demens

Det er ikke længe siden, at diagnosen Alzheimers sygdom primært blev brugt i forbindelse med de moderate eller svære faser af demens. En af bevæggrundene var, at der ikke var nogen behandling at tilbyde, så hvorfor risikere at benytte betegnelsen unødigt. En anden bevæggrund var, at det var vanskeligt at skelne de lette former for Alzheimers sygdom fra normal aldring (Morris, 2000). I dag er situationen en anden om end den medikamentelle behandling kun har midlertidig virkning, og at den diagnostiske udredning stadig er kompleks. God udredning kræver et tværfagligt team, eftersom der ikke findes enkle diagnostiske udredningsmetoder. Dette kapitel beskriver de diagnostiske krav til demens og Alzheimers sygdom. I demensafsnittet beskrives de nuværende diagnostiske krav og differentialdiagnoser såsom depression og dårlig begavelse. I afsnittet om Alzheimers sygdom beskrives de patologiske og de kliniske kriterier og risikofaktorer for at udvikle sygdommen. Desuden diskuteres det, om hukommelsen er det første symptom, og hvorfor korrekt diagnostik er vanskelig.

Der er foreslået adskillige termer for den kliniske prædemente fase. Dette kapitel gennemgår de mange termer og grupperer dem i større enheder på baggrund af ætiologi. Antallet af betegnelser afspejler indirekte det vanskelige i at skelne mellem normale alderdomstegn og Alzheimers sygdom i den tidligste fase.

1 Demens

Efter at termen demens er blevet en del af min hverdag qua specialeemnevalg og studenterjob i Rigshospitalets hukommelsesklinik, har jeg i min omgangskreds erfaret, at ordet demens ofte medfører gru og rædsel hos mange mennesker. Ordet er forbundet med forestillinger om en irreversibel sygdom, der kun rammer ældre, og som medfører tab af færdigheder og viden og en vegeterende tilstand på plejehjem. Til stor undren i omgangskredsen kan jeg berette, at en demenstilstand kan være reversibel, og at en demensdiagnose ikke nødvendigvis forudsætter progression i sygdommen.

At betegnelsen demens benyttes i to forskellige sammenhænge er med til at sløre ordets betydning i almindelig sprogbrug. For det første er demens en betegnelse for en gruppe af specifikke demenssygdomme, som er karakteriseret ved fremadskridende degeneration af hjernen. Desuden benyttes ordet til at beskrive et klinisk syndrom, der i modsætning til de specifikke sygdomsenheder ikke nødvendigvis er ensbetydende med irreversibilitet og hjernedegeneration (Lishman, 1998).

1 Demensdiagnosen

Demens[7]syndromet manifesteres i mere end 100 sygdomme og er definitorisk klinisk funderet. For at demensdiagnosen kan være opfyldt, kræves der et kognitivt tab i forhold til et tidligere funktionsniveau, hvilket omfatter reduktion af hukommelse og mindst et yderligere kognitivt domæne. Dette tab skal dokumenteres ud fra kliniske adfærdsobservationer, klager, anamnese og/eller testmæssige fund. Det kognitive tab kan medføre en svækket dømmekraft, en svækket evne til at tænke abstrakt eller til at problemløse. Der kan forekomme affektion af sproget og/eller af de eksekutive funktioner. Det kognitive tab kan også vise sig ved vanskeligheder med at planlægge eller forblive opmærksom. Andre kognitive forstyrrelser er agnosi, apraksi og akalkuli.

Udover de kognitive deficits kan initiativløshed, affektion af social adfærd og manglende kontrol af emotioner være ledsagesymptomer til demens.

Afhængig af demenstypen debuterer symptomerne i forskellig rækkefølge. Som nævnt består syndrombetegnelsen af en konstellation af kliniske symptomer, hvor prognose og ætiologi ikke indgår i den definitoriske afgrænsning. Det er dog kun et fåtal af de mere end hundrede demenstyper, der ikke fører til en kronisk tilstand. De reversible kan helbredes eller lindres ved medicinsk eller kirurgisk indgriben. Eksempelvis kan nævnes demens ved normaltrykshydrocephalus (Bech-Azeddine et al., 2001).

Delirium (konfusion) må ikke være årsag til de beskrevne symptomer. Symptomernes tilstedeværelse bør være vedvarende (ICD-10 specificerer dette til at være mindst 6 måneder, hvilket er blevet kritiseret, da denne observationsperiode i nogle tilfælde kan være for langstrakt).

De beskrevne diagnostiske kriterier varierer en smule afhængig af, om referencen er American Psychiatric Association eller World Health Organization. Forskellene består blandt andet i de konkrete beskrivelser af de potentielt ramte kognitive funktioner og i kravet til symptomernes varighed. Desuden nævner DSM-IV i modsætning til ICD-10, at arbejdsevnen skal være signifikant påvirket, hvis arbejdet har en vis kompleksitet.

2 Tilstande der kan forveksles med demens

En kliniker bør under en demensudredning være opmærksom på symptomer på andre sygdomme, som kan forveksles med tegn på demens. De sygdomme/betingelser som i symptombilledet kan ligne en demenstilstand, er:

• Depression og andre psykopatologiske tilstande med intellektuel reduktion

• Dårlig begavelse

• Normale aldersrelaterede kognitive forandringer

• Delirium

• Benigne funktionstab, psykisk/socialt betingede

• Fokale hjernesyndromer

• Simuleret demens

• Misbrug af rusmidler

Kilde: Tabel 2, p. 11 (Waldemar, Bruhn, Dam, & et al, 1998)

I relation til neuropsykologens fagfelt er det især depression og dårlig begavelse, der kræver skærpet opmærksomhed. I den prækliniske og den tidlige fase af demens kan differentialdiagnostik være yderst vanskelig – selv for eksperten (Collie & Maruff, 2000). De indledende faser til demens kan være præget af apati og andre adfærdsforstyrrelser, der har fællestræk med depressive symptomer. Udredningen vanskeliggøres af muligheden for comorbiditet. Epidemiologiske studier har vist, at deprimerede har en øget risiko for siden at udvikle demens. I litteraturen debatteres det, om depression er en forløber for efterfølgende udvikling af demens eller om depression er en reaktion på oplevelsen af en forringet kognitiv formåen (for en metaanalyse af depression som en demensrisikofaktor se (Jorm, 2000)). Korrekt diagnostik er særlig betydningsfuld eftersom de allerfleste depressioner kan behandles.

Ved demensudredning er det relevant at vurdere, om det ringe kognitive niveau skyldes dårlig begavelse. To væsentlige værktøjer er et adækvat normmateriale og tests, der så vidt muligt vurderer præmorbid begavelse. Den danske læsetest DART er den mest egnede danske test. Enkelte ord fra den oprindelige danske ordliste med 50 ord er vanskelige at score, hvorfor en revideret udgave er udarbejdet (DART-45) (Dalsgaard, 1998). DART’s teoretiske fundament hviler på NART, som relativt set er uanfægtet i de tidlige stadier af demens, og derfor giver et mål for det præmorbide niveau (O'Carroll, 1995).

3 Demensforekomsten i befolkningen

Demens er en sygdom, der er i stigende vækst i den vestlige verden fordi den gennemsnitlige levealder er stigende og andelen af ældre er voksende set i forhold til befolkningens alderssammensætning.

De forskellige epidemiologiske studier lægger vægt på forskellige mål ved beregning af demensforekomsten. Derfor er en indbyrdes sammenligning af studierne ikke enkel. Nogle studier vælger at opgive data ud fra demensgrader (let/moderat/svær), mens andre vælger at opdele ud fra specifikke demenstyper (fx reversible/ikke-reversible). Nogle opgiver kun en ”fælles” demensforekomst. Desuden er aldersgrupperne specifikke for det enkelte studie. Uanset disse forskelle er det helt tydelige billede, at demensforekomsten øges med alderen, og at Alzheimers sygdom og vaskulær demens udgør de to hyppigste demenstyper. Tilsammen udgør disse to sygdomme samt blandingstilstande af disse ca. ¾ af alle tilfælde (Waldemar, 1997; Waldemar et al., 1998).

Den største danske undersøgelse er foretaget i Odenseområdet, hvor der er undersøgt 3346 personer i alderen 65-84 år (Andersen et al., 1997). Andersen et al. fandt, at demensforekomsten var 7,1%. Dette tal inkluderer også de meget lette tilfælde af demens, som forfatterne har defineret som en CDR-score på 0,5.

Som en del af et stort prospektivt epidemiologisk studie på Østerbro har Thudium kortlagt demensforekomsten (Thudium, 1996). Thudium fandt, at for personer over 64 år opfyldte 5,4% DSM-III-R kriterierne for demens (N=1867). Da den undersøgte population ikke er repræsentativ for hele Danmark er demensforekomst beregnet til ca. 12% inklusiv de let demente, som udgjorde 2/3 af de demente. Det er væsentligt at fremhæve, at der i denne prævalensundersøgelse ikke er foretaget hverken CT eller MR-scanninger. Derved er sandsynligheden for fejldiagnosticering øget.

I Karlebo kommune er beboere over 64 år undersøgt for demens (N=1301). Demensforekomsten blev estimeret til 17,5 %, inklusiv de let demente tilfælde (Lauritsen, 1998).

I nyere danske epidemiologiske undersøgelser svinger prævalensen således mellem 5 og17% i aldersgruppe 65+. På europæisk og internationalt plan varierer forekomsten også med et spektrum fra ganske få procenter op til en femtedel af den ældre befolkning. Prævalensraterne er påvirket af de forskellige inklusions- og eksklusionskriterier samt forskellige operationaliseringer af diagnoser.

Af de internationale undersøgelser er en canadisk opgørelse værd at fremhæve, da den er udført på et omhyggeligt grundlag med hensyn til repræsentativitet og kvantitet i dens undersøgelsesdesign. 10.263 canadiere over 64 år indgik i en større epidemiologisk undersøgelse, hvoraf 1255 personer er undersøgt for demens. Graham et al. fandt en demensforekomst på 8,0% inklusiv alle demensgrader (Graham et al., 1997). Dette fund svarer til andre større internationale undersøgelser, der finder demensforekomster inklusiv de lettere tilfælde mellem 6 og 10% for den ældre del af befolkningen, som er over 64 (Daffner & Scinto, 2000).

2 Alzheimers sygdom

Alzheimers sygdom er den hyppigst forekommende demenstype. Alzheimers sygdommens hyppighed og symptombillede har givet haft indflydelse på, hvorfor demensdiagnosen forudsætter en hukommelsesreduktion. I praksis er det til dels problematisk, at demensdiagnosen forudsætter hukommelsesreduktion, eftersom ikke alle demenstyper har hukommelsesnedsættelse som debutsymptom. Eksempelvis kan nævnes fronto-temporal demens, hvor hukommelsessvækkelsen kan vise sig relativt sent eller slet ikke (Lishman, 1998).

1 De patologiske kriterier

Alzheimers sygdom er en progressiv neurodegenerativ lidelse. På det patofysiologiske plan medfører sygdommen neuron- og synapsedegeneration, transmitter- og receptorforandringer og en øget forekomst af tangles og plaques. Fosforyleret tau protein er grundelementet i tangles, som findes intraneuronalt. I modsætning til tangles findes plaques ekstracellulært. Plaques består primært af aggregeret beta-amyloid. Andre neuropatologiske tegn på sygdommen er amyloid angiopati og en inflammatorisk tilstand i hjernen med gliose.

I modsætning til den kliniske diagnose ’demens’ kan tilstedeværelsen af Alzheimers sygdom først med sikkerhed bekræftes ved obduktion. Plaques og tangles er karakteristiske for sygdommen, men forekommer også ved andre sygdomme og ved aldring generelt om end i et andet gradsforhold. Sygdommens navngiver, Alois Alzheimer betegnede disse karakteristiske hjerneforandringer som ”neurofibrillary changes and miliary foci” (Alzheimer, 1977). I årtier herskede der uenighed om præciseringen af de diagnostiske patologiske kriterier (Mirra, Hart, & Terry, 1993), men i midten af 1980’erne udkom en konsensus rapport (Khachaturian, 1985). National Institute on Aging var initiativtager til rapporten, hvorfor de diagnostiske kriterier blev døbt: NIA-kriterierne. Rapporten er siden blevet fulgt op af andre definitoriske beskrivelser af de patologiske krav til Alzheimer sygdommen, henholdsvis CERAD kriterierne (Mirra et al., 1991) og NIA-RI kriterierne, som er en revision af de ovenfor nævnte NIA-kriterier (National Institute on Aging and Reagan Institute of the Alzheimer's Association, 1997).

De tre sæt af kriterier er selvsagt indbyrdes forskellige, men som udgangspunkt defineres Alzheimers sygdom ud fra antallet af plaques og tangles pr. enhed sammenholdt med den afdødes alder. Det skal dog tilføjes, at CERAD kriterierne kun fokuserer på forekomsten af plaques. CERAD og NIA-RI kriterierne er semikvantitative, da de baseres på patologens skøn, mens NIA-konsensuskriterierne opererer med absolutte værdier. Som den eneste har CERAD valgt at sammenholde de patologiske fund med de kliniske observationer i den endelige patologiske definition af sygdommen. CERAD og NIA-kriterierne er blevet kritiseret for i for høj grad at vægte forekomsten af plaques, eftersom relationen mellem forekomsten af plaques og tilstedeværelsen af Alzheimers sygdom endnu ikke er helt klarlagt. Dette skal ses i lyset af, at tilstedeværelsen af tangles har en høj korrelation til forekomsten og sværhedsgraden af Alzheimers sygdom.

Som tidligere nævnt kan tilstedeværelsen af Alzheimers sygdom først med sikkerhed bekræftes ved obduktion. Dette skal dog tages med forbehold. Flere studier har nemlig vist, at neuropatologer kommer frem til forskellige resultater ved blindede undersøgelser (Geula, 2000).

2 De kliniske kriterier

De definitoriske beskrivelser af den kliniske diagnose Alzheimers sygdom er i flere tilfælde oprindeligt udarbejdet til forskningsbrug (fx NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) og DSM-IV). De er med tiden blevet de kriterier, der benyttes i den kliniske hverdag. For samtlige kliniske diagnosebetegnelser gælder, at betingelserne for demensdiagnosen skal være opfyldt. Der forudsættes fravær af systemisk sygdom, stofbetingede tilstande og andre sygdommen i centralnervesystemet, der kan forklare de dementielle symptomer. Et bestemt fremtrædelsesmønster og forløb i de kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser er med til at sandsynliggøre, at det drejer sig om Alzheimers sygdom. Sygdommen forudsætter en fortsat progression. Et lidt forenklet men ’klassisk’ sygdomsforløb vil kort blive skitseret for at illustrere nogle af de kognitive forstyrrelser, der ses hos Alzheimers patienter i starten af sygdommen.

Sygdommen debuterer ofte med en nedsat evne til at huske nyt materiale. Hvorvidt en jobsituation kan opretholdes afhænger af graden af hukommelsestab og arbejdets sværhedsgrad. Graden af hukommelsestab øges over tid og den retrograde hukommelse afficeres også. Når andre kognitive deficits tilstøder og har et vist omfang, kan kriterierne for Alzheimers sygdom være opfyldt. De første tilstødende kognitive deficits ses ofte i sproget, koncentration eller i evnen til abstrakt tænkning og planlægning.

Progressionshastigheden spænder vidt - fra få år til mere end to årtier. I gennemsnit er overlevelsesalderen fra diagnosticeret Alzheimers sygdom ca. 8-10 år. Hvis progressionen sker trinvis eller ved pludselig indtræden, er der muligvis snarere tale om vaskulær demens eller en sameksistens. Ved Alzheimers sygdom forekommer væsentlige forringelser i den sociale adfærd relativt sent i forløbet i modsætning til for eksempel fronto-temporal demens. Psykotiske elementer er også sjældne i starten af Alzheimers sygdom, men ses hyppigere ved Lewy Body demens. De kognitive deficits, forandringerne i den sociale adfærd og forekomst af psykiatriske elementer er således med til at afgøre den specifikke demenstype.

De væsentligste forskelle i de hyppigst anvendte kliniske diagnostiske krav vil nedenfor blive skitseret[8]. Historisk set er der tradition for at opdele Alzheimers sygdom i to typer, som er afhængige af alderen på debuttidspunktet. DSM-IV og NINCDS-ADRDA nævner ikke en forskel i progressionsforløb eller i kognitive deficits for henholdsvis tidlig og sen debut. Derimod kræver ICD-10, at Alzheimers sygdom med tidlig begyndelse ( ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download