El Blog de la Dra. Salgado | Ahora en UCSD para aprender ...



5158740-66167000Infecciones Respiratorias Agudas GeneralidadesConstituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Corresponde a la principal causa de ausentismo escolar y de hospitalización.Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.Están presentes todo el a?o, las de origen viral tienden a tener estacionalidad, aumentando considerablemente durante los meses de invierno con brotes epidémicos de duración e intensidad variable. En Temuco va de marzo a noviembre.Presenta una amplia gama de presentación, que va desde infección inaparente o sintomática, de distinta extensión y gravedad dependiendo de factores del paciente como edad, sexo, contacto previo con el mismo agente infeccioso, alergias y estado nutricional.DEFINICI?N Se considera como IRA alta a toda aquella patología que afecta de laringe a proximal (incluyendo región subglótica). Y se engloban en varias patologías: resfrío común faringoamigdalitis adenoiditis laringitisepiglotitisotitis media aguda sinusitis Etiología El 80 a 90% son de etiología viral. Los grupos más importantes son rinovirus, coronavirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VRS), metapneurovirus (virus emergente) y algunos enterovirus (ECHO y coxsackie). Los que a su vez presentan varios serotipos ascendiendo el número de patógenos al menos a 150, pudiendo producir reinfección por reexposición. A pesar de que todos pueden afectar varios niveles en la vía respiratoria, cada uno tiende a producir un síndrome característico que permite diferenciarlos clínicamente. La etiología bacteriana (de menor frecuencia), esta relacionada a algunos cuadros específicos de IRA alta como OMA, sinusitis, adenoiditis y faringoamigdalitis.PatogeniaEl periodo de incubación es corto, 1 a 3 días. El contagio se realiza por vía aérea a través de gotas de Pflugger o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones. La infección se propaga por vecindad en la vía respiratoria, hacia regiones colindantes aumentando la replicación viral a medida que avanza la infección. Factores Ambientales que propician la infecciónContaminación ambientalContaminación intradomicilariaTabacoHumedad ambiental Frio Resfrío Común o Rinofaringitis AgudaEs la infección más frecuente en los ni?os. Se caracteriza principalmente por rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. La etiología es predominantemente viral, los agentes más importantes son el rinovirus (más de 100 serotipos distintos), coronavirus y el VRS. Los ni?os presentan en promedio 5 a 8 infecciones al a?o (incidencia máxima a los 2 a?os). El periodo de incubación es corto (incluso de pocas horas) y dura de 3 a 7 días. La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaríngea, donde se produce inflamación local, edema y vasodilatación de la mucosa, seguido de infiltración de MN y luego PMN. Posteriormente se produce descamación del epitelio afectado. Cuadro Clínico Lactantes El cuadro comienza habitualmente con fiebre (al inicio del cuadro, no más allá de 72 horas y no sobrepasa los 38), irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Luego aparece rinorrea serosa que se va transformando en mucosa hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Puede haber aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. Los síntomas pueden disminuir hasta el cuarto día. En lactante menor de 3 meses la obstrucción nasal puede generar una dificultad respiratoria importante, ya que dependen de su respiración nasal.Lactantes mayores y prescolaresHabitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y rinorrea serosa. Puede haber mialgias, cefalea, fiebre baja y tos. La fase aguda dura por lo general, 2 a 4 días.Examen físico: Congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardíaca (FC).Diagnostico DiferencialEn los ni?os peque?os, etapa inicial de bronquiolitis y laringitis y en > de 4 a?os, rinitis alérgica y vasomotora, tener presente coqueluche, sarampión, poliomielitis, fiebre tifoidea, entre otras. Por lo que es esencial considerar y supervisar la evolución del plicacionesSe producen por sobreinfección bacteriana o desencadenamiento de fenómenos alérgicos.La más frecuente es la OMA debido a que la trompa de Eustaquio es más corta y ancha en el lactante. Adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplásico. En el escolar, la complicación mas frecuente es la sinusitis.Sospechar sobreinfección cuando: la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día, prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución.TratamientoMedidas generales: Aseo nasal con suero fisiológico, aspiración nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentación en caso necesario, adecuada ingesta de líquidos.Medicamentos:Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5?C rectal o 38?C axilar.NO USAR ANTIBIOTICOS.Los descongestionantes están contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 a?os.Instrucciones a la madre:Control de temperatura 2 veces al día, observar características de la respiración, apetito.Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38?C por más de 2 días, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentación.Faringoamigdalitis AgudaDefiniciónInflamación o infección de faringe y/o amígdalas.Agente EtiológicoPueden ser virales o bacterianas.En los < de 3 a?os es mucho más frecuente la etiología viral, en > aumenta la etiología bacteriana.Causas virales:Rinovirus: resfrío comúnAdenovirus: faringitis, fiebre faringoconjuntival virus Epstein-barr: mononucleosis infecciosavirus herpes: gingivo-estomatitisvirus influenza: gripe o influenzacoronavirus: resfrío comúncitomegalovirus: sd. Mononucleosico:enterovirus: herpeanginaCausas bacterianas: estreptococo betahemolitico grupo A (EBGA) es el más frecuente y de potenciales complicaciones graves, EBGC, mycloplasma u otros estreptococosCuadro ClínicoViralBacteriano mucosa faringea granularnulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV)úlceras y vesículas (enterovirus, virus herpes simples)es la etiología más frecuente en menores de 3 a?osfiebredolor abdominal / vómitosodinofagiaausencia de catarro naso-traqueo-bronquialexantema escarlatiniformeadenitis submaxilar sensibleglositis/ saburra blanquecinahiperemia faucialpetequias palatinasexudado amigdalinocefalea/ mialgiasEdad más frecuente entre los 5 a 10 a?osDiagnostico Existe la clasificación estandarizada de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parámetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiología estreptocócica.ParámetroPuntaje182562531750Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rápido para detección de estreptococo, pero si es menor de 4, sólo cultivar.00Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rápido para detección de estreptococo, pero si es menor de 4, sólo cultivar.Edad 5 a 15 a?os1Mayo a Noviembre1VPP (+):T? > 38.3?C axilar1Score 4: 40%Adenitis submaxilar1Score 5: 60%Faringitis (eritema)1Score 6: 75%Ausencia de catarro1Exámenes Complementarioscultivo faríngeo (90 a 95% de sensibilidad)test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad)test látexinmunoensayo ópticodetección de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles)amplificación genómicaDiagnóstico Diferencial:mononucleosisherpanginaleucemiaadenovirustonsilolitiasissarampióndifteriaTratamientoMedidas generales: Reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia.Medicamentos:Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5?C rectal o 38?C axilar.Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 A?OS.Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vezMás de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vezAlternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/día, cada 8 o 12 horas, por 7 días.En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 a?os: Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 10 días. Se puede usar otro macrólido, si está disponible.Contactos: No se tratanInstrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de persistir fiebre alta por más de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardías (Carditis reumática, Glomerulonefritis aguda)ComplicacionesLas complicaciones por FA estreptocócica se pueden dividir en:Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofaringeo, OMA y sinusitis.No supuradas: enfermedad reumática, glomerulonefritis aguda.Criterios De ReferenciaUrgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofaríngeo. Diferida a Otorrino para posible indicación quirúrgica: más de 5 amigdalitis por a?o durante 3 a?os seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.Adenoiditis AgudaDefiniciónInflamación aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linfático de Waldeyer y está ubicado en la pared posterior del rinofárinx. Es más frecuente en la edad preescolar y escolarAgente EtiológicoStreptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemolíticoCuadro ClínicoAnamnesis: Obstrucción nasal, fiebre, voz nasal, tos húmeda; el ni?o mayor relata deglución de secreciones. Es secundaria a sobreinfección bacteriana de una rinofaringitis.Examen Físico: Respiración bucal, descarga posterior o purulenta.Diagnostico DiferencialSinusitisTratamientoMedidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana.Medicamentos:Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5?C rectal o 38?C axilarAmoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en plicacionesEn caso de persistir la fiebre por más de 72 horas, descartar infección de estructuras vecinas (oído, senos paranasales).Criterios De Derivación A OrlApnea obstructivaOtitis Media AgudaDefiniciónInflamación aguda del oído medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.Se presenta con mayor frecuencia a edades tempranas, especialmente en el menor de 2 a?os, con una baja incidencia en el mayor de 7 a?os. 3258185199390Esto se produce por una diferencia anatómica de la TE, en los ni?os menores de 3 a?os es mas corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos.4000020000Esto se produce por una diferencia anatómica de la TE, en los ni?os menores de 3 a?os es mas corta, ancha y horizontal, lo que favorece la proliferación de agentes infecciosos.Patogenia Colonización vía altaInflamación mucosaObstrucción de istmoPresión negativa sobre secrecionesAcumulación de secrecionesColonizadores a oído medioProliferación de colonizadores en oído medioSíntomas aun tras esterilización Agente EtiológicoStreptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus respiratorios.Cuadro ClínicoSíntomas más frecuentes: otalgia, fiebre e irritabilidad.Signos clásicos son: otorrea y/o alguna de las siguientes alteraciones de la membrana timpánica: inflamación, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de burbujas, depósito de fibrina, coloración blanco amarillenta y ausencia de movimiento a la otoscopia.DiagnosticoRecomendación 1Para el diagnóstico de?OMA el médico debe: confirmar?una historia de inicio agudo, identificar?signos de?derrame?en el oído medio, y?evaluar la presencia?de signos y síntomas de la inflamación?del oído medio.Reciente, usualmente abrupto comienzo de signos y síntomas de inflamación del oído medio y derrame.La presencia de?derrame:Abombamiento en la?membrana timpánicaMovilidad limitada?o ausente?de la membrana timpánica a la otoscopia neumáticaNiveles hidroaéreos?detrás del tímpanoOtorreaSignos o?síntomas de inflamación?del oído medio:eritema?de la membrana?timpánicaotalgia?TratamientoRecomendación 2 23431564008000El manejo de la OMA debe incluir valoración del dolor. Si está presente, se debe reducir, especialmente en las primeras 24 horas y debe ser indicado independientemente del uso de ATB.Recomendación 3ALa observación sin uso de ATB en ni?os con OMA no complicada, es una opción un grupo limitado de pacientes, basado en un diagnóstico certero, edad, severidad de la enfermedad y un seguimiento asegurado.Ni?os saludables entre 6 meses y 2 a?os de edad, con una leve presentación y un diagnóstico incierto.Ni?os de 2 o más a?os sin síntomas severos o con un diagnóstico incierto.En estas situaciones, la observación provee una oportunidad para el paciente para mejorar sin un tratamiento ATB.Recomendación 3BSi la decisión es tratar con ATB, el medico debería indicar Amoxicilina en la mayoría de los ni?os, en dosis de 80-90 mg/kg/día.Si hipersensibilidad no tipo I a Amoxicilina:Cefdinir 14 mg/kg/día en 1 o 2 dosisCefuroxima 30 mg/kg/día en 2 dosisSi hipersensibilidad I:Azitromicina 10 mg/kg/día por un dia, seguido de 5 mg/kg/día una vez al día por 4 díasClaritromcina 15 mg/kg/día en 2 dosisAmoxicilina – Ac. Clavulánico: 90 mg/kg/día de amoxicilina + 6,4 mg/kg/día clavulánico c/12 hrsIniciar en: Pacientes con enfermedad severa:otalgia moderada a severaFiebre > 39°CH. influenzae y M. catarrhalis B-lactamasas positivosDuración de tratamientoMenores de 2 a?os o enfermedad severa: 10 días6 a?os o más con enfermedad leve a moderada: 5 a 7 díasRecomendación 4Si falla la respuesta al manejo inicial dentro de 48-72 horas, el clínico debe reevaluar al paciente para confirmar OMA y excluir otras causas. Si se confirma OMA en un paciente en observación, se debe comenzar ATB. Si fue manejado inicialmente con ATB, se debe cambiar el esquema.-2286019304000335851517653000Recomendación 5El clínico debe fomentar la prevención de OMA a través de la reducción de los factores de riesgo. Factores de Riesgo: EdadHistoria FamiliarIr a jardín infantilLactancia materna < 3 mTabaquismo o alta polución aéreaRazaNivel socioeconómicoSe han postulado para reducir la incidencia?de otitis media aguda?en la infancia, implementar de la lactancia materna por al menos los 6 primeros meses, evitar?la alimentación con biberón?en posición supina ("autoalimentación con biberón"), reducir o eliminar?el uso del chupete?en los?segundos 6 meses de vida, entre otras.La inmunoprofilaxis?con vacunas contra la influenza?ha demostrado?más de un 30% de eficacia?en la?prevención de la OMA durante la temporada de?enfermedades respiratorias.? Las vacunas antineumocócicas?conjugadas?han demostrado ser eficaces?en la prevención de?serotipos de la vacuna,? pero su?beneficio global?es peque?a, con?sólo un 6% reducción en la incidencia?de OMA.?Las visitas médicas? para?la otitis?se redujeron en un?7,8% y?las prescripciones de antibióticos?en un 5,7% en?una práctica?clínico a gran escala?después de la introducción?de la vacuna antineumocócica conjugada.?El virus respiratorio sincicial,?virus de la parainfluenza, adenovirus?y las vacunas?actualmente en desarrollo?mantienen la promesa adicional para?la prevención?de infecciones de oído.GUIA MINSALMedidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabellón auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo.MedicamentosParacetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5?C rectal o 38?C axilarAmoxicilina: 75-100 mg/kg/día, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 días.Instrucciones a la madre o cuidador(a):Volver a consultar en caso de:aparición de dolor y aumento de volumen retroauricular persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o de la supuración ótica por más de 3 díascompromiso progresivo del estado general.Indicar control al finalizar tratamiento.Criterios De ReferenciaEnviar a Otorrino frente a: 3 o más episodios en un a?o, otorrea persistente (más de 15 días), hipoacusia persistente por más de 2 semanas.Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.Laringitis Aguda ObstructivaDefiniciónInflamación aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstrucción. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o región subglótica. La edad más frecuente de presentación es entre 6 meses y 5 a?os, con mayor incidencia a los 2 a?os. Generalmente en oto?o e inicio de invierno.Agente EtiológicoLa etiología más frecuente es viral, principalmente serotipos 1 y 3 de Parainfluenza, otros involucrados incluyen influenza A, influenza B, adenovirus, VRS, y metapneumovirus. Otras etiologías son menos frecuentes: alergias (edema angioneurótico), agentes físicos (gases o líquidos calientes), agentes químicos (cáusticos, gases irritantes).Cuadro ClínicoAnamnesis: Inicio generalmente nocturno y evolución rápida con: disfonía o afonía, tos disfónica (“perruna”), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, afebril o levemente febril, habitualmente precedidos de un cuadro de resfrio 2 -4 dias previos. En casos moderados se presenta taquipnea, aleteo nasal, retracción supraesternal e intercostal. En los casos más severos existe cianosis y disminución del murmullo vesicular.Examen Físico: se puede encontrar:Tos disfoníaVoz roncaGrados variables de estridor (generalmente inspiratorio)Grados variables de retracción de la pared torácica.Regularmente agitadoAusencia de sialorreraApariencia no toxica187261513970000Puntaje De WestleyLos signos clínicos de obstrucción laríngea deben evaluarse según la siguiente escala:33337523368000Tratamiento Diagnostico DiferencialEn el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformación congénita (anillo vascular, estenosis subglótica, etc.). Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar.Cuerpo extra?o laríngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolución atípica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfíctico (?síndrome de penetración?). Derivar a SU. Epiglotitis: Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiología: H. influenzae. Derivar a SU.Laringotraqueítis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de vía aérea, con producción de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstrucción progresiva. Etiología: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.Sinusitis DefiniciónCorresponde a la inflamación de origen infeccioso de las cavidades paranasales, es infrecuente en los lactantes, ya que todavía no tienen desarrollo de los senos maxilares y el seno frontal empieza después de los 6 a?os. Se estima que un 5 a 10% de todos los ni?os con IRA alta tienen sinusitis contemporáneamente. En los ni?os generalmente son etmoidales y maxilares. Se produce por alteración del drenaje sinusal por obstrucción del ostium (los senos drenan a la cavidad nasal y si esta está edematosa con secreciones se tapa el ostium y se produce el cuadro).Agente EtiológicoDentro de los factores predisponentes para el desarrollo se encuentran las IRA recurrentes, hiperplasia adenoidea, rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extra?os intranasales (menos frecuente), RGE.La etiología bacteriana más frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, moraxella catarrhalis y Haemopholis influenzae.Cuadro ClínicoRECOMENDACIONESRecomendación 1.Las siguientes presentaciones clínicas son recomendadas para identificar pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana v/s ienzo con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda, durante > 10 días sin ninguna evidencia de mejoría clíienzo con síntomas o signos severos de fiebre alta (> 39?c) y descarga nasal purulenta o dolor facial por al menos 3 - 4 días ienzo con síntomas o signos que empeoran caracterizados por fiebre, cefalea, o incremento de la descarga nasal seguido de una IRA alta viral que duro 5 -6 días e iba inicialmente mejorando.Anamnesis:Las manifestaciones más comunes de una sinusitis bacteriana son: tos (80%), seguido de descarga nasal (76%) y fiebre (63%), además los padres de los prescolares a menudo reportan halitosis. Considerar preguntar por:resfrío previo desencadenanteDescarga posterior: Tos irritativa, DisfoníaCefalea:Aumenta con Valsalva, decúbito, frío.Interocular o retro-ocular, frontal.Hiponasalidad (Rinolalia cerrada)Criterios mayores:Criterios menores:Dolor o sensación de presión facial Congestión facial Obstrucción nasal Rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior Hiposmia/anosmia Pus en la cavidad nasal en el examen Fiebre, sólo en la rinosinusitis agudaCefalea Fiebre, en todas las no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia *Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores hacen el diagnostico. Examen Físico: Edema/Congestión mucosa (blanco-rojo)Rinorrea purulentaDescarga posterior purulentaBOCA: fístulas oroantrales, estado dentalOcular: complicaciones.Clasificación < 10ds: Resfrío viral (TC de RS en 90% casos)< 4 semanas: RS Aguda4 – 12 semanas: RS Subaguda> 12 semanas (3 meses): RS Crónica> 4 episodios /a?o: RS RecurrenteExacerbaciones de RS CrónicaEl estudio radiológico en los menores de 1 a?o carece de especificidad. En los mayores de un a?o, los criterios para apoyar el diagnostico son: opacificación completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroaéreo, que se debería reservar para casos específicos como presentación clínica atípica grave, refractariedad a tratamiento y otros. TratamientoFármacos:Amoxicilina- clavulánico 90mg/kg/día cada 12 horas.LevofloxacinoCefalosporina de 3? generación (cefpodoximo/cefdimir) + clindamicinaAseo nasalDeben usarse por 10 -14 días, derivar a otorrino si presenta más de 3 cuadros al a?o.Todos los mucolíticos y descongestionantes no son muy efectivos y no deben usarse en menores de un a?o, porque la pseudoefebrina es taquicardisante y produce irritación del SNC. La clorfenamina no es un descongestionate es un ALERGICO, por lo que solo será efectiva en un ni?o alérgico. Dosis 4mg, media tableta cada 8 horas.Bibliografía American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. “Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE”. Pediatrics. 2004.IDSA GUIDELINES. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012.Departments of Paediatrics, Faculty of Medicine, University of Calgary, Calgary, AB, Canada (C L Bjornson MD, D W Johnson MD). Croup. Lancet. 2008; 371: 329–39.Sanchez I. y Prado F. Enfoque clínico de las enfermedades respiratorias del ni?o. Ediciones Universidad Católica de Chile. 2007.Guía Clínica. Infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en menores de 5 a?os. 2005. GES. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download