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SERVI?O P?BLICO FEDERALMJ - DEPARTAMENTO DE POL?CIA FEDERALDIRETORIA DE GEST?O DE PESSOALCRH/DRH - SERVI?O DE CADASTROFICHA DE INCLUS?O DE DEPENDENTESAO SENHOR COORDENADOR DE RECURSOS HUMANOS - DGP/DPFREQUERENTE:NOMECARGOMATR?CULAESTADO CIVIL LOTA??OTIPO DE DEPEND?NCIA( ) – Para efeitos de imposto de renda( ) – Para fins previdenciários( ) – Para acompanhamento de pessoa da família (para fins de atendimento pelo SIASS)DEPENDENTESN? DE ORDEMNOMEPARENTESCODATA DE NASCIMENTO12345Declarar em caso de inclus?o de filho para fins de imposto de renda:( ) O c?njuge n?o é funcionário público( ) O c?njuge é funcionário público mas n?o solicitou a inclus?oDOCUMENTOS APRESENTADOS( ) RG e CPF do servidor( ) Declara??o de Dependência Econ?mica( ) RG e CPF do dependente( ) Declara??o de Uni?o Estável( ) ?ltimo contracheque( ) Termo de Ado??o( ) Certid?o de Nascimento atualizada – 6 meses( ) Termo de Guarda Definitivo( ) Certid?o de Casamento atualizada – 6 meses( ) Atestado de Invalidez( ) Comprovante de mesma residência – 3 meses ( ) Atestado Estudantil( ) Outros (especificar):Declaro estar ciente de que qualquer altera??o na situa??o de dependência deverá ser por mim informada ao Setor de Recursos Humanos correspondente. Declaro, ainda, estar ciente de que a declara??o ideologicamente falsa caracteriza infra??o ao Código de ?tica Profissional do Servi?o Público, como também ao art. 299 do Código Penal e que responderei civil, penal e administrativamente por tal conduta.__________________________, ____/____/_______. _________________________________________Local e data Assinatura ................
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