PLANILLA DE DATOS PERSONALES



PLANILLA DE DATOS PERSONALES

CUIL N° ___________________________ COLOCAR

FOTO

APELLIDOS ___________________________________________ NOMBRES ________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _____/_____/_____- DEPTO. __________________-PROVINCIA ______________- PAIS___________

LC __ LE__DNI__ N°____________________- CI N° ____________________- POLICIA_________________

CEDULA DE EXTRANJERÍA N° _________________ - EXPEDIDA POR ______________________________

ESTADO CIVIL: (marcar con una cruz)

SOLTERO ___ - CASADO ___ ___/___/___ - VIUDO ___ ___/___/___ - SEPARADO / DIVORCIADO ___ OTRO (aclarar)__________

DOMICILIO:

CALLE ___________________________________________________________ N° _______ PISO ________ DEPTO. ________

LOCALIDAD _______________ DEPARTAMENTO __________________ PROVINCIA_____________ COD. POSTAL ________

TELÉFONO N° ____________________________ DIRECCION DE E-MAIL:___________________________________________

Firma y sello del Sello del Establecimiento Firma del docente/no docente Director/a del Establecimiento

Mendoza _____/_____/_____

DATOS FAMILIARES

| | |NACIMIENTO |DOCUMENTO N° | | |FALLECIO |

| |APELLIDO Y NOMBRES | | |OCUPACIÓN |DOMICILIO | |

| |D |M |A | | | |D |M |A | |PADRE | | | | | | | | | | | |MADRE | | | | | | | | | | | |CONYUGE | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |HIJOS | | | | | | | | | | | |

TÍTULOS:

1. ______________________________________________________________ expedido por _________________________________________________

2. ______________________________________________________________ expedido por _________________________________________________

** ADJUNTAR A LA PRESENTE:

FOTOCOPIA DE:

• CERTIFICADO DE BUENA CONDUCTA (vigente),

• CERTIFICADO DE APTITUD PSICOFISICA (vigente),

• D.N.I.,

• C.U.I.L.,

• TITULOS,

• BONOS DE PUNTAJE (Solo de Educación Primaria que hayan sido completados),

• CERTIFICADO DE ALTA Y CONTINUA (a la fecha de presentación de la documentación),

• CERTIFICADOS DE ALTAS Y BAJAS.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download