UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA – UNEB



|[pic] |Serviço Público Federal |[pic] |

| |Universidade Federal da Bahia | |

| |Faculdade de Educação | |

| |Curso de Especialização para Gestores e Coordenadores da Educação Integral | |

Av. Reitor Miguel Calmon, s/nº - Vale do Canela – CEP: 40.110-100 - Salvador / Bahia

Telefone: (71) 3283 - 7296

|INSTRUÇÕES PARA PREENCHER ESTA FICHA |

| |

|LEIA COM ATENÇÃO. PREENCHA COM CUIDADO, |

|QUANDO IMPRIMIR A FICHA, UTILIZE FOLHA NO FORMATO A4. |

|DIGITE EM CAIXA ALTA OU PREENCHA COM LETRA DE FORMA, LEGÍVEL, SEM RASURAS. |

|NÃO PREENCHA O CAMPO REFERENTE AO NÚMERO DA INSCRIÇÃO. |

|COLE A FOTOGRAFIA 3 X 4 NO ESPAÇO INDICADO. |

|INDIQUE O CÓDIGO DDD DOS NÚMEROS DE TELFONES SOLICITADOS. |

|OBSERVE O FORMATO PARA INDICAÇÃO DE DIA/MÊS/ANO (dd/mm/aaaa). |

|SE O ESPAÇO DESTINADO A QUALQUER RESPOSTA NÃO FOR SUFICIENTE, FAÇA ADITAMENTO DE FOLHA(S) DO MESMO FORMATO (A4). |

|CONFIRA SUA DOCUMENTAÇÃO E ANEXE A ESTA FICHA. |

|DATE E ASSINE A FICHA NO ESPAÇO INDICADO. |

|TODOS OS DOCUMENTOS SOLICITADOS DEVEM SER ENVIADOS VIA SEDEX |

1. Nome Completo: _____________

2. Filiação: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Data de Nascimento: ___/___/_____ (dd/mm/aaaa) Cidade: ___________ UF: ___

4. Endereço completo: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

CEP: ___________ Telefone residencial: ( ) ___________Celular: ( ) ___________

5. CPF: ________________________________

6. Documento de Identidade ________________ (indicar Passaporte, se estrangeiro).

Data de expedição: ___/___/______ (dd/mm/aaaa) Órgão expedidor: ____________

7. E-mail (em MAIÚSCULAS E LETRA DE FORMA) : __________________________

8. Portador de necessidades especiais (assinalar opção):

( ) Sim ( ) Não

Indicar:_____________________________________________________________

09. Cor de acordo com a classificação do IBGE (assinalar opção)

Preto ( ) Branco ( ) Pardo ( ) Amarelo ( ) Indígena ( )

10. Especialização lato-sensu (Caso já tenha cursado alguma):

Curso: _______________________________________________________________

Instituição: ____________________________________________________________

Cursando ( ) Previsão de Termino:_______ ou Concluído em : ______ (indicar ano)

Título da monografia: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Docente-Orientador:____________________________ Instituição: _______________

11. Experiência docente:

|Escola / Instituição |Grau de ensino |Indicar período: ano a ano |

| | |a |

| | |a |

| | |a |

| | |a |

12. Disponibilidade de tempo para o curso:

( ) tempo integral (Aulas as sextas-feiras, manhã e tarde)

Termo de Compromisso / Pedido de Inscrição

Formalizo, assim, o meu pedido de inscrição no processo de seleção do Curso de Especialização para Gestores e Coordenadores Pedagógicos da Educação Integral, ciente de estar em acordo com o exposto no Edital e assumindo total responsabilidade quanto a ausência de documentos, informações não prestadas ou não-cumprimento do indicado no mesmo.

Nestes termos

Pede deferimento.

Salvador/Ba, ___________ de ____________________ de 2014

ASSINATURA:

-----------------------

FOTO 3X4

FICHA DE INSCRIÇÃO 2014

- INSCRIÇÃO Nº _______

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download