20_5_2019_9_27_23_RomaniaRegionalReferralNetworksRO.docx



Raport nr: AUS0000278.Re?ele regionale de trimitere medical? ?n Rom?nia.28 iunie 2018.Health, Nutrition and Population Global Practice..? 2017 The World Bank 1818 H Street NV, Washington DC 20433 Telephone: 202-473-1000; Internet: Unele drepturi sunt rezervateDocumentul este rezultatul muncii personalului B?ncii Mondiale. Constat?rile, interpret?rile ?i concluziile exprimate ?n acesta nu reflect? neap?rat opiniile Directorilor Executivi ai B?ncii Mondiale sau ale guvernelor reprezentate de ace?tia. Banca Mondial? nu garanteaz? pentru acurate?ea datelor incluse aici. Grani?ele, culorile, denumirile ?i alte informa?ii prezentate ?n orice hart? din prezentul document nu implic? nicio judecat? a B?ncii Mondiale cu privire la statutul juridic al unui teritoriu sau la aprobarea sau sus?inerea acestor grani?e.Drepturi ?i permisiuniMaterialul din prezentul document intr? sub inciden?a drepturilor de autor. Deoarece Banca Mondial? ?ncurajeaz? diseminarea de cuno?tin?e, lucrarea de fa?? poate fi reprodus?, integral sau par?ial, ?n scopuri necomerciale, at?ta timp c?t aceasta este clar atribuit?.Atribuirea—V? rug?m s? cita?i documentul dup? cum urmeaz?: “Banca Mondial?. {Anul public?rii}. {TITLU}. ? World Bank.” Toate ?ntreb?rile legate de drepturi ?i licen?e, inclusiv drepturile subsidiare, vor fi adresate c?tre World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NV, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@. 6076950100901500Cuprins TOC \o "1-3" \h \z \u Figuri PAGEREF _Toc526429695 \h ivTabele PAGEREF _Toc526429696 \h ivMul?umiri PAGEREF _Toc526429697 \h vAbrevieri PAGEREF _Toc526429698 \h viRezumat PAGEREF _Toc526429699 \h 11.Context PAGEREF _Toc526429700 \h 52.Importan?a re?elelor regionale de trimitere medical? PAGEREF _Toc526429701 \h 132.1.Proiectarea unei re?ele de trimitere medical? PAGEREF _Toc526429702 \h 142.2.Opera?ionalizarea unei re?ele regionale de trimitere medical? PAGEREF _Toc526429703 \h 152.3.Conservarea capacit??ii de trimitere medical? PAGEREF _Toc526429704 \h 192.4.Abordarea analitic? PAGEREF _Toc526429705 \h 203.Re?ele regionale de trimitere medical? actuale ?i viitoare PAGEREF _Toc526429706 \h 233.1.Teritoriul deservit de spitalele regionale PAGEREF _Toc526429707 \h 233.2.Re?elele de trimitere medical? ?n prezent PAGEREF _Toc526429708 \h 233.3.Re?ele de trimitere medical? viitoare PAGEREF _Toc526429709 \h 294.Condi?ii a c?ror ?ndeplinire sprijin? re?elele regionale de trimitere medical? PAGEREF _Toc526429710 \h 334.1.Condi?ii exogene unit??ilor sanitare PAGEREF _Toc526429711 \h 334.2.Condi?ii endogene unit??ilor sanitare PAGEREF _Toc526429712 \h 455.Concluzii ?i recomand?ri PAGEREF _Toc526429713 \h 54Bibliografie PAGEREF _Toc526429714 \h 61Anexa 1. Afec?iunile indicator ?i coduri PAGEREF _Toc526429715 \h 65Anexa 2. Re?ele de telemedicin? interspitalice?ti PAGEREF _Toc526429716 \h 66Figuri TOC \h \z \c "Figure" Figura 1. Num?rul deceselor cauzate de bolile cardiace, mai mare ?n Rom?nia dec?t ?n restul Europei PAGEREF _Toc526428908 \h 5Figura 2. Bugetul s?n?t??ii este mai mic ?n Rom?nia dec?t ?n ??ri comparabile PAGEREF _Toc526428909 \h 6Figura 3. Viziunea privind spitalele regionale ?i re?eaua de trimiteri medicale PAGEREF _Toc526428910 \h 8Figura 4. Intern?ri ?n spitalele jude?ene regionale dup? jude?ul de domiciliu al pacien?ilor PAGEREF _Toc526428911 \h 24Figura 5. Artroplastii totale de genunchi ?n regiunile NE, NV ?i SV pe tip de unitate spitaliceasc? PAGEREF _Toc526428912 \h 27Figura 6. Media extern?rilor de cazuri de AVC ?n regiunile NE, NV ?i SV PAGEREF _Toc526428913 \h 28Figura 7. Re?eaua spitaliceasc? actual? ?n regiunile NE, NV ?i SV PAGEREF _Toc526428914 \h 31Figura 8. Re?eaua spitaliceasc? viitoare ?n regiunile NE, NV ?i SV PAGEREF _Toc526428915 \h 32Figura 9. Re?ea Na?ional? ICP PAGEREF _Toc526428916 \h 34Figura 10. Localizarea actual? ?i viitoare a PACS PAGEREF _Toc526428917 \h 40Figura 11. Exemplu de transfer al unui nou-n?scut PAGEREF _Toc526428918 \h 42Figura 12. Durata deplas?rii la spitalele regionale PAGEREF _Toc526428919 \h 43Figura 13. Distribu?ia speciali?tilor pe diferite categorii de spitale ?n regiunile NE, NV ?i SV PAGEREF _Toc526428920 \h 47Figura 14. Capacitate ?ngrijire cu paturi pentru cronici la 100.000 de locuitori ?n NE, NV ?i SV PAGEREF _Toc526428921 \h 49Figura 15. MF din Rom?nia trimit mai mul?i pacien?i la speciali?ti dec?t orice ?ar? european? PAGEREF _Toc526428922 \h 50Figura 16. Tratamentul hipertensiunii arteriale ?n spitale jude?ene regionale ?i spitale jude?ene PAGEREF _Toc526428923 \h 51Tabele TOC \h \z \c "Table" Tabelul 1. Standarde pe baz? de volume minime de activitate ?n Polonia PAGEREF _Toc526428938 \h 15Tabelul 2. Niveluri de ?ngrijiri pentru nou n?scu?i PAGEREF _Toc526428939 \h 16Tabelul 3. Condi?ii a c?ror ?ndeplinire sprijin? re?elele regionale de trimitere medical? PAGEREF _Toc526428940 \h 21Tabelul 4. Afec?iuni indicator incluse ?n analiz? ?i componente asociate ale re?elelor de trimitere PAGEREF _Toc526428941 \h 21Tabelul 5. Spitale care efectueaz? interven?ii ?n boala cardiac? ischemic? ?n regiunile NV ?i NE PAGEREF _Toc526428942 \h 29Tabelul 6. Unit??i sanitare care trateaz? nou-n?scu?i cu greutate foarte mic? la na?tere, 2011–2015 PAGEREF _Toc526428943 \h 35Tabelul 7. Apeluri la serviciul de ambulan?? ?i rezultate, 2017 PAGEREF _Toc526428944 \h 41Tabelul 8. Rezumatul recomand?rilor PAGEREF _Toc526428945 \h 56Mul?umiriRaportul de fa?? a fost realizat de Kate Mandeville (Specialist S?n?tate Public?), Cristina Petcu (Consultant/ Specialist S?n?tate), Ciprian S. Moldovan (Conferen?iar, Departamentul de Georgrafie Regional? ?i Planificare Teritorial?, Universitatea Babes-Bolyai) ?i Bogdan-Eugen Dolean (Doctorand, Facultatea de Geografie, Universitatea Babes-Bolyai). Zinaida Korableva (Asistent de program) ?i Andreea Florescu (Asistent echip?) au asigurat echipei suportul administrativ. Autorii le sunt recunosc?tori lui Marcelo Bortman (Specialist Principal S?n?tate) ?i lui Suzy Yoon-Yildiz (Ofi?er Senior Opera?iuni) pentru sprijinul acordat analizei. Le mul?umim lui Enis Baris (Practice Manager) ?i dnei Tatiana Proskuryakova (Manager de ?ar?) pentru ?ndrumarea general?. De asemenea, dorim s? le mul?umim celor care au alocat timp acestui raport, inclusiv reprezentan?ilor Ministerului S?n?t??ii; Ministerului Afacerilor Interne; Casei Na?ionale a Asigur?rilor de S?n?tate; ?colii Na?ionale de S?n?tate Public?, Management ?i Perfec?ionare ?n domeniul sanitar; Institutului Na?ional de S?n?tate Public?; Autorit??ii Na?ionale de Management al Calit??ii ?n S?n?tate; Comisiei Europene (Departamentul pentru politic? regional? ?i urban? ?i Serviciul de sprijin pentru reforme structurale); B?ncii Europene de Investi?ii; Comisiei de specialitate Cardiologie; Comisiei de specialitate chirurgie cardiovascular?; Comisiei de specialitate neurologie; Comisiei de specialitate neonatologie; Comisiei de specialitate medicin? de familie; Spitalului jude?ean de urgen?? Cluj; Direc?iei Jude?ene de S?n?tate Public? Cluj; ?i Consiliului Jude?ean Cluj. Suntem recunosc?tori ?i pentru ?ndrum?rile primite de la Christophe Lemiere (Program Lead), Christoph Schwierz (Servicii de sprijin pentru reforme structurale, Comisia European?) ?i Dirk Van den Steen (Direc?ia General? S?n?tate ?i Siguran?? Alimentar?, Comisia European?).AbrevieriANMCSAutoritatea Na?ional? de Management al Calit??ii ?n S?n?tateCABGBypass coronarianBPOCBoala pulmonara obstructiv cronicaCTTomografie computerizat?AVCAccident vascular cerebralDRGGrupuri ?nrudite de diagnosticBEIBanca European? de Investi?iiUEUniunea European?PIBProdusul intern brutMFMedic de familieICDClasificarea statistic? interna?ional? a bolilor JASPERSAsisten?a comun? ?n vederea sprijinirii proiectelor ?n regiunile europeneMSMinisterul S?n?t??iiMAIMinisterul Afacerilor InterneNE Nord-EstCNASCasa Na?ional? de Asigur?ri de S?n?tateSNSPMPDS?coala Na?ional? de S?n?tate Public?, Management ?i Perfec?ionare ?n domeniul Sanitar NVNord -VestOECDOrganiza?ia pentru Cooperare Economic? ?i DezvoltareOOPPl??i din fonduri propriiPACSSistem de comunicare ?i arhivare a imaginilorICPInterven?ie coronarian? percutanat?PPCParitatea puterii de cump?rareSMURDServiciul Mobil de Urgen??, Reanimare ?i DescarcerareSRSSServiciul de sprijin pentru reforme structuraleSV Sud-VestRezumatGuvernul Rom?niei preg?te?te construirea a trei spitale regionale ?n regiunile Nord-Vest (NV), Nord-Est (NE) ?i Sud-Vest (SV). Se prevede ca acestea s? func?ioneze ca centre de asisten?? medical? ter?iar?, oferind servicii medicale de ?nalt? complexitate ?n regiunea ?n care func?ioneaz?. Dup? acest prim lot ar putea urma ?nc? cinci sau ?ase spitale regionale.Spitalele regionale ofer? multe beneficii poten?iale pentru cet??enii din regiunile pe care le deservesc. ?n sectorul medical din Rom?nia, dominat de ?ngrijirea spitaliceasc?, continuarea investi?iilor ?n ?ngrijirea medical? acut? este dificil de justificat. Cu toate acestea, cu o structur? total diferit? de cea spitalelor de urgen?? pe care le vor ?nlocui, spitalele regionale ofer? ?ansa de a schimba modelele ?nr?d?cinate pe baza c?rora se ofer? serviciile medicale ?n prezent. De asemenea, ?mbun?t??irea accesului la servicii medicale complexe de specialitate ?n afara Bucure?tiului poate conduce la reducerea inegalit??ilor cu care se confrunt? locuitorii acestor regiuni. Mai mult, exist? unele poten?iale beneficii ?n plus fa?? de cele legate de s?n?tate pentru aceste regiuni mai pu?in dezvoltate, ?n care investi?iile la nivel local ?i serviciile publice de mai bun? calitate ar putea atrage resurse umane ?i pot sus?ine dezvoltarea economic?.?ns? aceste beneficii nu se vor materializa dac? se men?in condi?iile existente. Deseori, din cauza gestion?rii inadecvate, ?n Rom?nia, se ia prea pu?in ?n considerare integrarea noilor capacit??i medicale ?i valoarea ad?ugat? generat? de acestea. Niciun spital nu exist? ?n izolare. Spitalele noi, oric?t de sofisticate, nu vor ?mbun?t??i indicatorii de s?n?tate, dac? nu se ?ine cont de func?ia lor ?n ansamblul sistemului medical. Date fiind condi?iile actuale, spitalele regionale se vor aglomera rapid cu pacien?i care ocolesc nivelul de asisten?? medical? primar?, care sunt trata?i pentru boli pu?in grave sau care nu pot fi transfera?i ?n centre medicale cu nivel de competen?? mai sc?zut. Ca efect, aceast? evolu?ie va reduce resursele disponibile pentru pacien?ii care necesit? ?ngrijiri medicale complexe: ra?iunea pentru care exist? noile spitale.Spitalele regionale nu ?nseamn? doar c?r?mizi ?i mortar. Acestea sunt v?rful unui complex sistem medical regional. ?n calitate de spitale publice reprezentative, spitalele regionale urmeaz? a fi centrul sistemelor medicale de la nivelul fiec?rei regiuni. Activit??ile desf??urate p?n? ?n prezent s-au concentrat asupra proiect?rii ?i construirii, mai degrab?, dec?t asupra modului ?n care spitalele regionale vor interac?iona cu celelalte unit??i sanitare ?i le vor coordona. Aceasta este o ocazie pierdut?. Multe ??ri au folosit realizarea unor investi?ii mari ?n infrastructur? ca ocazie pentru a aduce schimb?ri ?n sistem. Spitalele regionale ofer? posibilitatea de a schimba modul ?n care sunt oferite serviciile nu doar ?n cadrul lor, dar ?i ?n ?ntreaga regiune. Pentru a ?ndeplini acest rol, spitalele vor trebui s? coordoneze asisten?a medical?, organiz?nd ?ngrijirile medicale oferite de fiecare unitate sanitar?, astfel ?nc?t s? faciliteze oferirea serviciilor medicale ?n mod corespunz?tor. Probabila integrare a spitalelor regionale ?n acest sistem poate fi evaluat? prin prisma re?elelor regionale de trimitere. Re?eaua regional? de trimitere este sistemul organizat ?n cadrul c?ruia pacien?ii sunt transfera?i ?ntre unit??ile sanitare dintr-o regiune. Astfel de re?ele sunt esen?iale pentru func?ia pe care se dore?te s? o ?ndeplineasc? spitalele regionale, asigur?nd acordarea asisten?ei medicale ?n func?ie de nivelul riscului asociat afec?iunilor ?i ?mbun?t??ind calitatea ?i eficien?a ?n ?ntregul sistem medical. De regul?, criteriile de trimitere a pacien?ilor au la baz? dovezile care arat? c? ar beneficia de rezultate mai bune ?n unit??i sanitare cu resurse adecvate. Aceste resurse pot fi reprezentate de competen?e de specialitate, capacit??i de diagnoz? ?i tratament ?i/sau de num?rul de pacien?i ?n ?ngrijire. Resursele pot fi rezumate ?n trasee clinice la nivel regional. Aceste trasee ajut? clinicienii din spitalele cu nivel de competen?? mai sc?zut s? trimit? pacien?ii la spitalele regionale, ?n cazurile ?n care se consider? c? sunt necesare ?ngrijiri mai complexe. La r?ndul lor, spitalele regionale trebuie s? poat? trimite pacien?i pentru recuperare ?napoi la unit??ile clinice cu nivel de competen?? mai sc?zut, astfel ?nc?t s? elibereze capacitate pentru a putea prelua alte cazuri complexe (contra-trimitere). Pentru a conserva resursele limitate ale spitalelor regionale pentru tratarea cazurilor de mare complexitate din ?ntreaga regiune, sunt necesare ?i unele instrumente cu ajutorul c?rora s? se reduc? la minimum num?rul persoanelor internate pentru afec?iuni care pot fi gestionate ?n unit??i clinice cu nivel de competen?? mai sc?zut sau ?n asisten?a medial? primar?. Pentru a sublinia condi?iile din sistemul medical care joac? un rol crucial ?n func?ionarea spitalelor regionale, Banca Mondial? a realizat o evaluare cuprinz?toare a re?elelor regionale de trimitere medical? din Rom?nia. Re?elele de trimitere medical? sunt sprijinite at?t de condi?ii interne din unit??ile sanitare, c?t ?i de condi?ii din cadrul rela?iilor dintre acestea (prezentate ?n REF _Ref517438919 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 3). ?n prezentul raport, s-au folosit date privind activitatea spitaliceasc?, interviuri cu p?r?ile implicate ?i analize ale literaturii de specialitate, pentru a evalua ?n ce m?sur? sunt ?ndeplinite aceste condi?ii, urm?rind afec?iuni/interven?ii medicale indicator, a?a cum sunt artroplastiile totale de genunchi ?i accidentele vascular cerebrale. Afec?iunile indicator sunt probleme de s?n?tate comune, corespunz?toare contextului ??rii, pentru care gestionarea optim? necesit? implicarea mai multor unit??i ?i niveluri de asisten?? medical?. ?n acest mod, afec?iunile indicator pot eviden?ia punctele tari ?i sl?biciunile prezente ?n re?elele de trimitere medical?.Prin raportare la afec?iunile indicator, au fost examinate re?elele de trimitere medical? din prezent ?i din viitor, a?a cum sunt prezentate ?n master planurile regionale. Analiza a ar?tat c?, ?n prezent, majoritatea persoanelor internate ?n spitalele jude?ene de urgen?? sunt din jude?ul ?n care se afl? spitalul. Acest fapt arat? c? preluarea rolului de unit??i jude?ene de urgen?? poate limita capacitatea spitalelor regionale de a interna pacien?i trimi?i din alte jude?e. Distribu?ia num?rului de artroplastii totale de genunchi arat? c? re?elele de trimitere medical? pentru proceduri complexe care nu depind de echipamente de specialitate sunt slabe. ?n toate cele trei regiuni, procedura este realizat? ?n spitale locale, ?n cazuri pu?ine, iar nu prin trimitere c?tre spitale de categorie superioar?. ?n mod similar, distribu?ia gestion?rii cazurilor de AVC arat? c? este nevoie de o mai bun? coordonare regional?, pentru a ?mbun?t??i rezultatele tratamentelor pentru afec?iuni cu inciden?? mare, ?n special ?n cazurile ?n care s-a demonstrat c? tratamentul precoce ?i multidisciplinar ?n unit??i specializate conduce la ?mbun?t??irea rezultatelor ?n ceea ce prive?te s?n?tatea pacien?ilor. ?n cele trei regiuni, din cele 87 de unit??i sanitare care trateaz? AVC, 14 au tratat, ?n medie, peste 2.000 de pacien?i, iar 38 au tratat mai pu?in de 100 de pacien?i.?n timp ce unele condi?ii necesare pentru sprijinirea re?elelor regionale de trimitere medical? sunt ?ndeplinite, multe dintre acestea trebuie consolidate, ca parte a programului de activit??i pentru realizarea spitalelor regionale. De exemplu, traseele clinice la nivel regional pentru asisten?a maternal? ?i neonatal? ofer? un model pentru alte domenii clinice, fiind necesare mai multe trasee clinice regionale care s? ghideze deciziile clinicienilor ?n cele trei regiuni. Protocoalele de colaborare existente ?ntre spitalele jude?ene de urgen?? ?i celelalte unit??i medicale din sistem ofer? o baz? pentru re?elele regionale, dar trebuie extinse pentru a permite trimiterea ?i contra-trimiterea. Existen?a unor canale de comunicare eficiente este o condi?ie esen?ial? pentru buna func?ionare a re?elelor regionale de trimitere medical?, sistemul incipient de telemedicin? din Rom?nia oferind o funda?ie solid? ?n acest domeniu. Pentru a ?mbun?t??i calitatea trimiterilor medicale, mai multe spitale din cele trei regiuni trebuie s? fie dotate cu sisteme de comunicare ?i arhivare a imaginilor (PACS). ?n timp ce planurile noilor spitale regionale definesc un model multidisciplinar inovator, care sprijin? asisten?a medical? de ?nalt? complexitate, estim?rile pentru terapie intensiv? ?i personal de specialitate asociat nu iau ?n calcul cre?terea preconizat? a num?rului de cazuri complexe trimise c?tre spitalele regionale. ?n final, sisteme solide de asisten?? medical? la nivel de comunitate ?i de orientare a pacientului pot ameliora suprasolicitarea unit??ilor medicale de urgen?? ?i subutilizarea asisten?ei medicale preventive ?i primare. ?nainte de construirea spitalelor regionale, este necesar s? se sporeasc? num?rul asisten?ilor medicali ?i mediatorilor sanitari din comunit??i.Multe factori esen?iali pentru func?ionarea re?elelor regionale de trimitere medical? sunt slabi sau lipsesc. Administrarea deficitar? ?i calitatea slab? a datelor privind s?n?tatea din Rom?nia submineaz? capacitatea de monitorizare ?i gestionare a performan?elor re?elelor de trimitere medical?. Este necesar? elaborarea unor standarde de calitate conforme cu traseele clinice regionale, iar implementarea acestor standarde trebuie s? fie sus?inut? prin m?suri de contractare selectiv?, plata corelat? cu performan?ele ?i includerea lor ?n procesul de acreditare. De asemenea, vor fi necesare mecanisme prin care s? se ?ncurajeze respectarea re?elelor regionale de trimitere medical?. De exemplu, re?etele eliberate ?n unit??ile spitalice?ti de urgen?? sau ?n ambulatoriu trebuie supuse unui nivel mai mare de coplat? dec?t cele emise de medicii de familie, astfel ?nc?t s? se descurajeze ocolirea asisten?ei medicale primare. O m?sur? mai ?ndr?znea?? ar fi ca, ?n cadrul pachetelor de servicii medicale asigurate, prescrip?iile s? poat? fi eliberate doar de medicul de familie. ?n lipsa ?n regiune a unui num?r suficient de paturi ?n spitale cu nivel de competen?? mai sc?zut, c?tre care s? poat? trimite pacien?ii pentru recuperare sau ?ngrijire pe termen lung, spitalele regionale vor ajunge rapid ?n situa?ia ?n care s? nu mai poat? accepta noi cazuri complexe. Observ?nd distribu?ia paturilor pentru ?ngrijirea afec?iunilor cronice ?n cele trei regiuni, se constat? c? cea mai mare capacitate este concentrat? ?n centrele regionale. Este necesar? ?i o strategie cuprinz?toare pentru reducerea intern?rilor pentru afec?iuni care pot fi gestionate mai bine ?n afara spitalului, cu accentul pus pe reforma sistemului de asisten?? medical? primar?. Orice ini?iativ? de regionalizare a asisten?ei medicale complexe trebuie s? aib? ?n vedere asigurarea accesului echitabil pentru to?i locuitorii unei regiuni. De exemplu, s-ar putea avea ?n vedere rambursarea, ?n func?ie de venituri, a cheltuielilor de deplasare ?i a timpului pentru pacien?i ?i ?ngrijitori trimi?i la spitale regionale, laolalt? cu introducerea unui model de tip ?butuc ?i spi?e” de prestare a serviciilor. ?n acest model, pacien?ii care necesit? interven?ii medicale planificate sunt investiga?i ini?ial ?ntr-un spital ?spi??”. ?n continuare, cei care necesit? tratament complex, sunt trimi?i c?tre o unitate central?, unde se concentreaz? un num?r mare de pacien?i. Dup? tratament, pacien?ii sunt transfera?i ?napoi c?tre unitatea trimi??toare sau c?tre un centru corespunz?tor de recuperare, av?nd grij? ca pacientul s? aib? acces la re?ele personale de sprijin. Pentru unele servicii, este posibil s? fie necesar? ?nfiin?area unor unit??i satelit ?i contribu?ia speciali?tilor vizitatori, pentru a asigura accesul echitabil la servicii medicale ?n zone rurale/izolate ale regiunii.Unele aspecte ale prezentei evalu?ri au fost limitate de indisponibilitatea datelor, astfel ?nc?t ar fi de folos s? se realizeze analize suplimentare. Nu au fost disponibile date cu privire la trimiterile medicale de la nivelul unit??ilor medicale. De asemenea, nu au fost disponibile date de ?ncredere cu privire la unele afec?iuni indicator. ?n aceste condi?ii, o analiz? suplimentar? ar fi benefic? pentru luarea unor decizii politice fundamentate. De exemplu, o analiz? a ofertei de ?ngrijiri medicale pentru cancer ?i traumatisme ?n cele trei regiuni. ?n multe ??ri, ?ngrijirile medicale pentru aceste afec?iuni sunt regionalizate, cu scopul de a ?mbun?t??i rezultatele pentru pacien?i. Regionalizarea asisten?ei medicale complexe va genera o cerere sporit? de transferuri ale pacien?ilor, at?t de urgen??, c?t ?i f?r? urgen??. Este necesar? evaluarea capacit??ii de transfer ?i a cauzelor pentru care aceasta este folosit? ?n cazuri f?r? urgen??, astfel ?nc?t capacitatea de transfer s? nu devin? punctul ?n care se stranguleaz? accesul la o asisten?? medical? complex?. Master planurile regionale trebuie s? dezvolte viziunea re?elelor regionale de trimitere medical?, obiectiv care ar putea fi atins ?i prin intermediul unor master planuri tematice. ?n timp ce master planurile regionale cartografiaz? oferta actual? ?i viitoare de servicii medicale, pe nivel de ?ngrijiri, ele nu ofer? detalii cu privire la aceste m?suri sau la modul ?n care vor interac?iona prestatorii de servicii medicale. ?n mod special, ?n master planurile regionale trebuie detaliate mai bine modalit??ile de extindere a capacit??ii de ?ngrijire a cazurilor cronice ?i a traseelor de contra-trimitere, precum ?i ariile administrativ-teritoriale deservite de spitalele cu nivel de competen?? mai sc?zut. Descrierea mai detaliat? a rolului ?i func?ion?rii re?elelor regionale de trimitere medical? va sprijini activitatea spitalelor regionale. Acest obiectiv poate fi atins prin intermediul unor master planuri tematice, de pild?, pentru cardiologie sau terapie de urgen??, planuri care s? stabileasc? re?elele de unit??i medicale ?i re?elele de trimitere medical? pentru domeniile clinice principale. Coordonarea ?i capacitatea managerial? la nivel regional vor fi necesare pentru opera?ionalizarea acestei viziuni. De?i la nivel central au fost ?nfiin?ate grupuri tehnice de lucru pentru spitalele regionale, va fi nevoie de gestionarea permanent? a performan?elor re?elelor medicale regionale. A?a cum am ar?tat mai sus, un prim pas este ?nfiin?area unui forum regional de coordonare ?n care s? fie reprezenta?i to?i factorii interesa?i ?i s? se ajung? la consens cu privire la necesarul de ?ngrijiri medicale ?i la traseele clinice. Cu toate acestea, pentru introducerea ?i gestionarea acestor re?ele pe termen lung, va fi nevoie ca MS s? asigure supravegherea ?i administrarea la nivel regional. Pentru formarea unor re?ele eficace de trimitere medical?, este vital s? existe un forum ?n care p?r?ile interesate, inclusiv autorit??ile locale, s? se poat? ?ntruni pentru a analiza necesit??ile medicale ?i resursele disponibile.Sunt prezentate recomand?ri suplimentare pentru consolidarea re?elelor regionale de trimitere medical? ?i, prin aceasta, a rolului spitalelor regionale. REF _Ref517438867 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 8 prezint? sinteza recomand?rilor din prezentul raport, inclusiv importante analize suplimentare necesare. ?n acest context, sintagma ?termen scurt” se refer? la urm?torii unu sau doi ani, ?termen mediu” ?nseamn? perioada de p?n? la construirea spitalelor regionale, iar ?termen lung” ?nseamn? ?ntre cinci ?i zece ani. Sunt identificate entit??ile care vor promova recomand?rile, precum ?i al?i actori importan?i pentru implementarea cu succes. ?n concluzie, dac? nu se acord? aceea?i aten?ie coordon?rii serviciilor ?n cadrul re?elelor medicale regionale cum se acord? construirii spitalelor regionale, spitalele nu vor putea s?-?i ?ndeplineasc? rolul promis de unit??i emblematice prestatoare de servicii medicale complexe. Pentru Guvernul Rom?niei, urm?torul pas ar fi s? discute cu actorii semnificativi constat?rile prezentului raport ?i s? stabileasc? de comun acord cu ace?tia o serie de m?suri care s? fie cuprinse ?n programul de activit??i pentru realizarea spitalelor regionale.Context Rom?nia se afl? ?n urma altor state din Uniunea European? (UE) ?n privin?a multor indicatori de s?n?tate. Speran?a de via?? la na?tere a crescut treptat, dar r?m?ne cu c??iva ani mai mic? dec?t media UE (78,7 ani fa?? de 83,3 la femei ?i 71,5 ani fa?? de 77,9 la b?rba?i). Boala cardiac? este principala cauz? a deceselor, cu una dintre cele mai mari rate standardizate ale mortalit??ii din Europa ( REF _Ref517438562 \h \* MERGEFORMAT Figura 1). ?n ultimii 25 de ani, boala cardiac? ?i AVC au fost principalele cauze ale deceselor premature ?n Rom?nia, ambele cu aceia?i factori de risc, a?a cum sunt tensiunea arterial? m?rit?, nivelul ridicat al colesterolului ?i fumatul. Mortalitatea infantil? continu? s? fie o provocare ?n Rom?nia, cu cel mai mare nivel din UE ?n 2015, de 7,6 decese la 1.000 de n?scu?i vii.Figura SEQ Figure \* ARABIC 1. Num?rul deceselor cauzate de bolile cardiace, mai mare ?n Rom?nia dec?t ?n restul EuropeiLegenda (%)Sursa: Eurostat. Not?: Imaginea prezint? rata mortalit??ii din cauza bolii cardiace ischemice, standardizat? la 100.000 de locuitori, regiuni NUTS 2, 2011–2013.Un factor care contribuie la situa?ia privind s?n?tatea ?n Rom?nia este relativa subfinan?are a s?n?t??ii ( REF _Ref517438574 \h \* MERGEFORMAT Figura 2). ?n ultimul deceniu, bugetul s?n?t??ii a fost, ?n medie, ?ntre 4,5 ?i 5,5% din produsul intern brut (PIB), jum?tate din media european? de 9,9% ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). De?i nivelul ridicat al imigra?iei a condus la o cre?tere a cheltuielilor per capita, acestea r?m?n la o treime din media UE. ?n 2015, pl??ile din fonduri proprii (OOP) au reprezentat 21% din cheltuielile cu s?n?tatea, comparativ cu media UE de 1%. Rom?nia are un sistem de asigur?ri de s?n?tate cu o singur? instituie care colecteaz? fonduri ?i deconteaz? cheltuieli. ?n 2017, contribu?iile angaja?ilor ?i angajatorilor au reprezentat 82% din veniturile Casei Na?ionale de Asigur?ri de S?n?tate (CNAS) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Nivelul contribu?iilor a sc?zut de la 97% ?n 2006, iar transferurile de la bugetul de stat ?i sumele colectate din taxa clawback pe medicamente au subven?ionat din ce ?n ce mai mult bugetul CNAS. Persoanele asigurate (circa 86% din popula?ie) beneficiaz? de un pachet de servicii cuprinz?tor, ?n timp ce persoanele neasigurate (inclusiv grupurile vulnerabile ?i agricultorii de subzisten??) au dreptul doar la un pachet de baz?, unde accentul cade pe urgen?e, boli transmisibile ?i ?ngrijiri prenatale.Figura SEQ Figure \* ARABIC 2. Bugetul s?n?t??ii este mai mic ?n Rom?nia dec?t ?n ??ri comparabileSursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>World Bank (2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Banca Mondial? 2018a din World Development Indicators (indicatori de dezvoltare mondial?). Not?: UE-12 = Belgia, Danemarca, Fran?a, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania ?i Marea Britanie; UE-27 = Toate statele membre ale UE, cu excep?ia Croa?iei; PPC = paritatea puterii de cump?rare.Fondurile disponibile nu sunt utilizate eficient, din cauza suprautiliz?rii asisten?ei medicale ?n spitale. Existen?a unui sector spitalicesc mare mo?tenit, amplificat? de administrarea defectuoas?, a consfin?it suprautilizarea ?ngrijirilor medicale pentru afec?iuni acute ?i neglijarea tratamentului ?n ambulatoriu. ?n 2015, num?rul de paturi de spital era de 500 la 100.000 de locuitori, comparativ cu media UE de 396 la 100.000, ?ncerc?rile de reconfigurare a spitalelor mai mici fiind primite de popula?ie cu o puternic? rezisten??. Recentele m?riri salariale acordate personalului medical din spitale au condus la cre?terea procentului din cheltuielile CNAS alocat ?ngrijirilor spitalice?ti (49%, ?n 2017). Din 2006, cheltuielile cu ?ngrijirile medicale ?n ambulatoriu nu au crescut niciodat? peste 18%, ?n timp ce asisten?a medical? primar? a reprezentat 5,8% din totalul cheltuielilor, ?n 2017. ?n 2014, doar 14% din opera?iile de cataract? au fost efectuate ?n ambulatoriu, fa?? de media UE de 82% ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>OECD</Author><Year>2016</Year><RecNum>307</RecNum><DisplayText>(OECD 2016)</DisplayText><record><rec-number>307</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524505095">307</key></foreign-keys><ref-type name="Book Section">5</ref-type><contributors><authors><author>OECD,</author></authors></contributors><titles><title>Share of cataract surgeries carried out as ambulatory cases, 2000 and 2014 (or nearest year)</title><secondary-title>Resilience, efficiency and sustainability of health systems</secondary-title></titles><dates><year>2016</year></dates><pub-location>Paris</pub-location><publisher>OECD Publishing</publisher><urls></urls><electronic-resource-num>;(OECD 2016). Sistemul de salarizare a medicilor primari ?i ?ncurajeaz? s? maximizeze num?rul de pacien?i ?nregistra?i, dar nu ?i s? asigure gama de servicii sau nivelul de coordonare a asisten?ei medicale care se ofer? ?n alte ??ri cu aceea?i prevalen?? a ?mboln?virilor. ?n consecin??, pacien?ii ocolesc deseori asisten?a medical? primar?, adres?ndu-se direct unit??ilor de primiri urgen?e sau speciali?tilor din ambulatoriu. Aceast? situa?ie contribuie la o rat? ridicat? a intern?rilor pentru afec?iuni care ar fi mai bine gestionate ?n afara spitalului, acestea fiind estimate la 8,3% din totalul intern?rilor din 2016 ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Fragmentarea ?i administrarea deficitar? sporesc ineficien?a re?elei sanitare. Circa dou? treimi din cele 567 de spitale din Rom?nia sunt publice, un sfert fiind gestionate de Ministerul S?n?t??ii (MS) (?n principal, centre de asisten?? medical? ter?iar? ?i unele de asisten?? medical? secundar?), iar trei sferturi fiind ?n administrarea autorit??ilor locale (spitale cu nivel de competen?? mai sc?zut). Celelalte 187 de spitale sunt private, num?rul acestui tip de unit??i medicale (oferind mai ales internare de zi) cresc?nd de patru ori ?n perioada 2008 – 2014. De?i MS clasific? spitalele ?n cinci categorii ( REF _Ref517438389 \h \* MERGEFORMAT Caseta 1), nu exist? planificare sau reglementare central? a serviciilor oferite de fiecare spital. CNAS intr? ?n rela?ii contractuale cu toate unit??ile spitalice?ti care ?ndeplinesc anumite cerin?e prestabilite, f?r? s? aplice criterii selective de contractare, pe baza unor indicatori de calitate sau performan??. Fiecare unitate spitaliceasc? are mai multe contracte cu CNAS pentru diferite servicii, fapt care ?mpiedic? integrarea sau reforma sus?inut? de la nivelul prestatorilor. ?n ciuda interesului public, exist? pu?ine informa?ii disponibile public cu privire la calitatea sau siguran?a oferit? de unit??ile spitalice?ti. O nou? agen?ie, ANMCS, Autoritatea Na?ional? de Management al Calit??ii ?n S?n?tate, a realizat prima etap? a acredit?rii, ?n perioada 2011 – 2016, acredit?nd toate cele 431 evaluate ?n aceast? rund?. A doua etap? este ?n curs ?i va dura p?n? ?n 2021. Se preconizeaz? c? vor fi evaluate toate spitalele, ?i cele publice, ?i cele private. De?i aceste probleme sunt eviden?iate ?n Strategia pentru s?n?tate, progresele ?n solu?ionarea lor au ?ncetinit. Strategia na?ional? de s?n?tate 2014–2020 stabile?te viziunea de a reorienta sistemul de s?n?tate dinspre modelul actual, dominat de servicii spitalice?ti, c?tre consolidarea unui model ?n care serviciile sunt acordate ?n ambulatoriu, de medicul de familie ?i ?n asisten?a comunitar? ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Ministry of Health</Author><Year>2014</Year><RecNum>282</RecNum><DisplayText>(Ministry of Health 2014a)</DisplayText><record><rec-number>282</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528955761">282</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health,</author></authors></contributors><titles><title>National Health Strategy 2014–2020. Health for Wealth</title></titles><dates><year>2014</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(MS 2014). Cu toate acestea, p?n? ?n prezent s-au ?nregistrat progrese limitate ?n implementarea obiectivelor strategiei. Printre factorii care contribuie la aceast? situa?ie se num?r? angajamentul politic limitat fa?? de anumite reforme, schimb?rile frecvente ?n conducere ?i ?n priorit??i, planificarea deficitar? a investi?iilor ?i capacitatea administrativ? slab? la nivelul MS ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>European Commission</Author><Year>2018</Year><RecNum>309</RecNum><DisplayText>(European Commission 2018)</DisplayText><record><rec-number>309</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524507192">309</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>European Commission,</author></authors></contributors><titles><title>Country Report Romania 2018. 2018 European Semester: Assessment of progress on structural reforms, prevention and correction of macroeconomic imbalances, and results of in-depth reviews under Regulation (EU) No 1176/2011</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Brussels</pub-location><publisher>European Commission</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Comisa European? 2018). Proiectul de reform? a sistemului de s?n?tate din Rom?nia (P145174) desf??urat ?n prezent de Banca Mondial? corespunde cu principalele obiective ale Strategiei, oferind sprijin pentru ra?ionalizarea serviciilor spitalice?ti, asigurarea de servicii medicale ?n ambulatoriu ?i introducerea unor trasee clinice pentru bolile netransmisibile cu prevalen?a cea mai mare. S-au ?nregistrat ?nt?rzieri semnificative fa?? implementarea ini?ial? ?i calendarul de pl??i al proiectului, fiind trase sume care reprezint? mai pu?in de 15% din valoarea ?mprumutului, la patru ani de la aprobarea proiectului. Caseta SEQ Box \* ARABIC 1. Categorii de spitale ?n Rom?niaSpitalele din Rom?nia sunt clasificate ?n func?ie de aria teritorial? deservit? ?i de gradul de complexitate a serviciilor medicale oferite. Spitalele pot fi clasificate ?i ca generale, de urgen??, de specialitate, pentru boli cronice sau clinice. Cele cinci categorii (niveluri de competen??) sunt:Categoria I (nivel de competen?? foarte ?nalt). Spitale generale sau de specialitate (categoria IM) care asigur? servicii medicale cu grad de complexitate foarte ?nalt popula?iei dintr-o regiune. Spitalele jude?ene Cluj, Ia?i ?i Craiova sunt clasificate ?n categoria I ?i nu ?n categoria III, datorit? rolului pe care ?l ?ndeplinesc prin mandat la nivel regional, fiind desemnate ?n acest raport ca spitale jude?ene regionale. Categoria II (nivel de competen?? ?nalt). Spitale generale sau de specialitate (categoria IIM) care asigur? servicii medicale cu grad mare de complexitate popula?iei din aria lor administrativ-teritorial? ?i din jude?ele limitrofe. Categoria III (nivel de competen?? mediu). Spitale generale care asigur? servicii medicale cu grad mediu de complexitate popula?iei jude?ului din aria administrativ-teritorial? unde ??i au sediul, prelu?nd ?i cazuri care nu pot fi tratate la nivel local. Cunoscute ca spitale jude?ene, se g?sesc ?n fiecare re?edin?? de jude?. Majoritatea au o unitate de primiri urgen?e. Categoria IV (nivel de competen?? bazal). Spitale generale care asigur? tratarea afec?iunilor cu grad mic de complexitate pentru popula?ia de pe o raz? administrativ-teritorial? limitat?. Cunoscute ca spitale locale, deservesc mai ales ora?e ?i municipalit??i. Categoria V (nivel de competen?? limitat). Spitale care ofer? servicii medicale limitate pe termen lung, cum ar fi ?ngrijirea bolnavilor cronici cu dependen?? sc?zut?, recuperare, ?ngrijiri paliative sau servicii medicale ?ntr-o singur? specialitate sau pentru o singur? afec?iune (de exemplu, tuberculoz? sau psihiatrie). Sunt cunoscute ca spitale de boli cronice. Spitalele de urgen?? sunt clasificate ?n categoriile I, II ?i III, dispun de echipamente de nivel ?nalt, sunt accesibile geografic ?i au unitate de primiri urgen?e. Spitalele de specialitate sunt clasificate ?n categoriile I, II sau V ?i asigur? servicii medicale ?ntr-o singur? specialitate sau domeniu clinic, de exemplu, pediatrie, boli infec?ioase sau cardiovasculare. Spitalele clinice, ?n asociere cu universit??ile, ofer? servicii de ?nv???m?nt medical pentru medicii reziden?i. Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>Ministry of Health</Author><Year>2010</Year><RecNum>281</RecNum><DisplayText>Ministry of Health (2010)</DisplayText><record><rec-number>281</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528902660">281</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health,</author></authors></contributors><titles><title>Order No. 1408 of 12/11/2010 regarding the approval of the classification criteria for hospitals according to their competence</title></titles><dates><year>2010</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>MS 2010; Vl?descu et al. 2016; Banca Mondial? 2018a.Aten?ia politic? s-a ?ndreptat c?tre trei noi spitale regionale care vor ?nlocui actualele spitale jude?ene de urgen?? ?i vor juca rolul de centre de asisten?? medical? ter?iar? pentru regiunile Nord-Vest (NV), Nord-Est (NE) ?i Sud-Vest (SV). Strategia na?ional? propune regionalizarea serviciilor spitalice?ti, ca parte a eforturilor de ?mbun?t??ire a calit??ii ?i de integrare a serviciilor. Noile spitale regionale vor ?nlocui spitalele jude?ene de urgen?? care ?ndeplinesc ?n prezent acest rol, multe dintre acestea suferind din cauza infrastructurii perimate ?i inadecvate. Aceste noi unit??i sanitare vor fi spitale de urgen?? din categoria I, oferind servicii medicale de ?nalt? complexitate pacien?ilor trimi?i de spitalele cu nivel de competen?? mai sc?zut din regiune. Noile spitale regionale vor fi amplasate ?n centre universitare de tradi?ie, ?n corelare cu resursele umane ?i materiale existente. La Cluj, Ia?i ?i Craiova sunt necesare construc?ii noi, speciale, care s? ?nlocuiasc? spitalele jude?ene dep??ite care ?ndeplinesc acest rol ?n prezent. Planificarea pentru cele trei spitale men?ionate este ?n curs, cu o recent? decizie a guvernului de a construi ?nc? cinci sau ?ase spitale regionale. REF _Ref517438591 \h \* MERGEFORMAT Figura 3 prezint? viziunea originar? pentru aceste spitale, de?i aceasta a fost dep??it? prin planuri mai detaliate. ?n prezentul raport, sintagma ?spital regional” se refer? la spitalele care urmeaz? a fi construite, ?n timp ce sintagma ?spital jude?ean regional” se refer? la actualele spitale jude?ene de urgen?? care primesc ?n prezent pacien?i din regiune. Figura SEQ Figure \* ARABIC 3. Viziunea privind spitalele regionale ?i re?eaua de trimiteri medicaleSursa: Strategia na?ional? de s?n?tate 2014 – 2020.Not?: RU = spital regional; SU = spital de sprijin (f?r? defini?ie suplimentar?); CH = spital jude?ean. Spitalul regional Craiova ca fi situat ?n Jude?ul Dolj.Se preconizeaz? c? UE va finan?a o parte din construc?ia celor trei spitale regionale. ?n cadrul Programului Opera?ional actual (2014 - 2020), UE a alocat 150 de milioane de Euro pentru construirea acestor trei spitale regionale, din valoarea estimat? a investi?iei de 200 - 500 milioane Euro per spital. Sumele vor fi trase din Fondurile de Dezvoltare Regional?, pe baza proiectelor adecvate prezentate Directoratului general pentru politici regionale ?i urbane (DG REGIO). Banca European? de Investi?ii (BEI), Serviciul de sprijin pentru reforme structurale (SRSS), ?i Parteneriatul de asisten?? tehnic? Asisten?? comun? pentru sprijinirea proiectelor ?n regiunile europene (JASPERS) sunt implicate ?n elaborarea cererilor de finan?are a proiectelor, preconiz?ndu-se c? etapa elabor?rii studiilor de fezabilitate ?i a proiectelor tehnice va dura p?n? la finele anului 2018. Construirea este planificat? pentru perioada 2020 – 2023.Exist? pu?ine argumente ?n favoarea investi?iilor ?n noi unit??i spitalice?ti de urgen?? ?n aceste regiuni, de?i regionalizarea asisten?ei medicale de specialitate poate ?mbun?t??i accesul. Toate cele trei spitale regionale sunt situate ?n zone func?ionale urbane, cu un num?r mare de unit??i spitalice?ti cu paturi, ceea ce face dificil? justificarea faptului c? se acord? prioritate ?ngrijirilor medicale de urgen?? ?n detrimentul altor necesit??i presante cu care se confrunt? regiunile ?n domeniul s?n?t??ii. Mai mult, beneficiile marginale ale oric?rui spital regional sunt sc?zute, ?ntruc?t spitalele jude?ene regionale ?ndeplinesc deja acest rol. ?n condi?iile ?n care 90% din spitalele publice ?i practic toate spitalele private se g?sesc ?n mediul urban, investi?iile direc?ionate c?tre marile ora?e risc? s? exacerbeze disparit??ile mari ?n ceea ce prive?te accesul la servicii spitalice?ti al popula?iei urbane ?i al celei rurale din Rom?nia. Venitul mediu ?n mediul urban este cu aproape 50% mai mare dec?t venitul mediu ?n zone rurale, contribuind la una dintre cele mai mari decalaje ?n ceea ce prive?te asigurarea serviciilor medicale ?ntre grupurile de popula?ie cu venituri mari ?i cele cu venituri mici din UE ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>OECD/European Observatory on Health Systems and Policies</Author><Year>2017</Year><RecNum>310</RecNum><DisplayText>(OECD/European Observatory on Health Systems and Policies 2017; World Bank 2018b)</DisplayText><record><rec-number>310</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524514143">310</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>OECD/European Observatory on Health Systems and Policies,</author></authors></contributors><titles><title>Romania: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU</title></titles><dates><year>2017</year></dates><publisher>OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>317</RecNum><record><rec-number>317</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525444533">317</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank,</author></authors></contributors><titles><title>Romania: Country Partnership Framework</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(OECD/ Observatorul european pentru sisteme ?i politici de s?n?tate 2017; Banca Mondial? 2018b). Barierele financiare, de distan?? ?i de transport sunt citate mereu ca motive pentru care oamenii nu apeleaz? la serviciile medicale. Regionalizarea asisten?ei medicale de specialitate poate sprijini ?mbun?t??irea egalit??ii ?n ceea ce prive?te accesul, ?n condi?iile ?n care serviciile medicale de ?nalt? complexitate sunt foarte centralizate, de regul?, ?n re?edin?ele de jude?. O re?ea de facult??i de medicin? ?nso?ite de spitale universitare asociate ?nsemn? c? exist? o distribu?ie minim? a serviciilor de specialitate ?n ?ntreaga ?ar?, cu toate c? mul?i pacien?i sunt obliga?i ?n continuare s? se deplaseze pentru tratament la spitalele dominante din Bucure?ti. ?n acela?i timp, noile spitale ofer? ocazia de a schimba modelele ?nr?d?cinate pe baza c?rora se ofer? serviciile medicale ?n prezent. Noile spitale vor fi configurate ?n mod foarte diferit de actualele spitale jude?ene de urgen??. ?n locul sistemelor pavilionare actuale din Ia?i ?i Cluj, ?n care fiecare specialitate ofer? servicii ?ntr-o cl?dire separat?, noile spitale vor oferi serviciile ?n mod integrat, ?ntr-o singur? cl?dire modern?, special construit?. La Craiova, aceasta va ?nlocui actuala cl?dire ?ubred?. Nu se vor transfera, pur ?i simplu, mentalit??i insulare ?i structuri de putere existente dintr-o cl?dire ?n alta, ci vor fi formate echipe de specialitate, ?n centre integrate, multidisciplinare. Mai mult, echipele vor trebui s? conlucreze pentru a gestiona resursele utilizate ?n comun, ca de exemplu saloanele generale, blocurile operatorii integrate ?i capacit??ile de terapie intensiv?. O astfel de schimbare transforma?ional? ?n modul de prestare a serviciilor constituie o ?ans? ca, ?n noile spitale, s? nu se mai perpetueze situa?ia existent? ?n prezent, cu poten?iale efecte ?n cascad? ?n ?ntreaga re?ea sanitar?. ?n afar? de s?n?tate, spitalele regionale aduc ?i unele beneficii suplimentare ?n aceste regiuni mai pu?in dezvoltate. ?n timp ce Bucure?tiul are un PIB per capita mai mare dec?t multe capitale europene (inclusiv Roma, Madrid ?i Berlin), ora?ele secundare ale Rom?niei au performan?e mai mici dec?t alte ora?e secundare din Europa ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cristea</Author><Year>2017</Year><RecNum>311</RecNum><DisplayText>(Cristea et al. 2017)</DisplayText><record><rec-number>311</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524516422">311</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Cristea, Marius</author><author>Mare, Codruta</author><author>Moldovan, Ciprian</author><author>China, Andreea</author><author>Farole, Thomas</author><author>Vintan, Adina</author><author>Park, Jane</author><author>Garrett, Keith Patrick</author><author>Ionescu-Heroiu, Marcel</author></authors></contributors><titles><title>Magnet Cities: Migration and Commuting in Romania</title></titles><dates><year>2017</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Cristea et al. 2017). Aceste economii mai pu?in puternice din Cluj, Ia?i ?i Craiova fac parte din fenomenul mai larg al regiunilor ?r?mase ?n urm?”, fenomen care beneficiaz? de aten?ie sporit? din partea UE ?i a B?ncii Mondiale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Farole</Author><Year>2018</Year><RecNum>318</RecNum><DisplayText>(Farole, Goga, and Ionescu-Heroiu 2018)</DisplayText><record><rec-number>318</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525446255">318</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Farole, T.</author><author>Goga, S.</author><author>Ionescu-Heroiu, M</author></authors></contributors><titles><title>Rethinking Lagging Regions: Using Cohesion Policy to Deliver on the Potential of Europe’s Regions</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Farole, Goga ?i Ionescu-Heroiu 2018). ?n 2016, PIB-ul per capita la nivel regional era de 51% din media tuturor statelor membre ale UE ?n NV, 42% ?n SV ?i doar 36% ?n NE (Eurostat). ?n regiuni cu un venit at?t de mic, un nivel ?n cre?tere, dar ?n continuare sc?zut al PIB, necesit? interven?ii robuste, pentru a evita c?derea ?n categoria regiunilor cu ritm lent de cre?tere economic?. Analizele sugereaz? c? dezvoltarea nivelului de educa?ie ?i de competen?e reprezint? investi?ii importante locale pentru regiunile mai pu?in dezvoltate ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Farole</Author><Year>2018</Year><RecNum>318</RecNum><DisplayText>(Farole, Goga, and Ionescu-Heroiu 2018)</DisplayText><record><rec-number>318</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525446255">318</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Farole, T.</author><author>Goga, S.</author><author>Ionescu-Heroiu, M</author></authors></contributors><titles><title>Rethinking Lagging Regions: Using Cohesion Policy to Deliver on the Potential of Europe’s Regions</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Farole, Goga, ?i Ionescu-Heroiu 2018). Privite din aceast? perspectiv?, serviciile publice de mai bun? calitate, a?a cum sunt cele oferite de spitale, pot face zonele urbane mai interesante pentru migran?ii interni, atr?g?nd capital uman ?n aceste regiuni ?i sprijinind cre?terea economic?. Devenind centre clinice de excelen??, noile spitale pot dezvolta ?i mai mult ?i pot re?ine capitalul uman, reduc?nd inegalit??ile dintre regiuni. Capitalul uman cuprinde ?i speciali?ti cu ?nalt? calificare din domeniul s?n?t??ii, dintre care mul?i sunt atra?i de condi?iile mai bune din alte state membre ale UE. Cluj ?i Ia?i au baze solide ca ?ora?e magnet”, vibrantele lor centrele universitare atr?g?nd, dup? Bucure?ti ?i Timi?oara ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Cristea</Author><Year>2017</Year><RecNum>311</RecNum><DisplayText>(Cristea et al. 2017)</DisplayText><record><rec-number>311</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524516422">311</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Cristea, Marius</author><author>Mare, Codruta</author><author>Moldovan, Ciprian</author><author>China, Andreea</author><author>Farole, Thomas</author><author>Vintan, Adina</author><author>Park, Jane</author><author>Garrett, Keith Patrick</author><author>Ionescu-Heroiu, Marcel</author></authors></contributors><titles><title>Magnet Cities: Migration and Commuting in Romania</title></titles><dates><year>2017</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Cristea et al. 2017), cel mai mare num?r de migran?i interni, ?n perioada 2001 – 2011. Dezvoltarea unor centre de excelen?? ofer? ?i ?ansa de a deveni parte din re?elele europene de trimitere medical?, oferind tratament de ?nalt? specializare pacien?ilor cu afec?iuni complexe sau rare din ?ntreaga Uniune European?.P?n? ?n prezent, activit??ile s-au concentrat asupra planific?rii ?i reconfigur?rii unit??ilor spitalice?ti, mai degrab? dec?t asupra coordon?rii serviciilor la nivelul interinstitu?ional. Pentru a orienta restructurarea serviciilor medicale ?n conformitate cu prevederile Strategiei na?ionale de s?n?tate, se afl? ?n curs de finalizare master planuri regionale pentru regiunile NE, NV ?i SV ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Government of Romania</Author><Year>2016</Year><RecNum>270</RecNum><DisplayText>(Government of Romania 2016)</DisplayText><record><rec-number>270</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739111">270</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Government of Romania, </author></authors><secondary-authors><author>Official Gazette Part I no. 988bis of 08/12/2016</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Regional Health Service Plans</title></titles><dates><year>2016</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Government of Romania</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Guvernul Rom?niei 2016). Cele mai noi proiecte de master planuri prezint? un bilan? al serviciilor oferite ?n prezent ?n fiecare regiune ?i, ?n continuare, descriu obiectivele strategice ?i ?intele pentru fiecare nivel de asisten?? medical?. ?n timp ce planul de restructurare a spitalelor propune schimb?ri ?n fiecare unitate spitaliceasc? din regiune, ?n sensul reducerii num?rului de paturi sau schimb?rii destina?iei, nu sunt prezentate detalii cu privire la modul ?n care vor interac?iona unit??ile sanitare unele cu celelalte ?n cadrul aceluia?i nivel sau ?ntre niveluri diferite de asisten?? medical?. Pentru fiecare spital regional, au fost elaborate mai multe documente de planificare, ca parte a cererilor de finan?are a proiectelor. Analizele asupra cererii ?i op?iunilor ofer? o evaluare ampl? a cererii poten?iale de servicii medicale ?n cele trei regiuni p?n? ?n 2040, pentru a putea realiza estim?ri privind num?rul de personal ?i de paturi necesar pentru fiecare spital. Planurile func?ionale descriu structura ?i utilizarea spa?iilor ?n fiecare spital regional, inclusiv pentru serviciile clinice ?i de sprijin specifice. ?n structurile aprobate pentru spitalele regionale din NE ?i NV, este prezentat num?rul de paturi pe specialitate. ?n acela?i timp, din toate aceste documente lipse?te perspectiva ?n care spitalul regional este v?zut ca un v?rf al unei re?ele regionale interdependente. De?i master planurile remarc? fragmentarea, lipsa integr?rii, trierea ineficient? la nivelul asisten?ei sanitare primare ?i nivelul sc?zut al asisten?ei medicale comunitare din sistemele de s?n?tate regionale, nu se propun m?suri concrete de ameliorare a acestor probleme.Beneficiile spitalelor regionale nu se vor materializa dac? nu se acord? mai mult? aten?ie coordon?rii asisten?ei medicale ( REF _Ref517438409 \h \* MERGEFORMAT Caseta 2). Dat? fiind puternica fragmentare a re?elei sanitare ?i slaba administrare a calit??ii asisten?ei medicale, exist? un risc substan?ial ca noile spitale regionale s? exacerbeze suprautilizarea unit??ilor sanitare de urgen??, s? reduc? eficien?a economic? ?i s? sporeasc? inegalit??ile. ?ntruc?t spitalele jude?ene Cluj, Craiova ?i Ia?i ?ndeplinesc ?n prezent rolul de spitale regionale, ele reprezint? un argument tangibil pentru a nu perpetua starea curent? de fapt. ?n aceste spitale, departamentele de urgen?? sunt supraaglomerate de pacien?i care au ocolit asisten?a medical? primar?. De exemplu, peste 100.000 de persoane s-au prezentat la unitatea de primiri urgen?e a spitalului jude?ean Cluj ?n 2015/16. Un sondaj ?n r?ndul a 600 dintre ace?ti pacien?i a constatat c? 83% dintre ace?tia nu fuseser? la medicul de familie ?nainte de a se prezenta la urgen??. Intern?rile pentru afec?iuni care ar putea fi gestionate mai bine ?n afara spitalului ?nseamn? mai pu?ine resurse pentru pacien?ii care au nevoie de servicii medicale complexe. ?n 2016, spitalele din categoriile I ?i II au tratat circa jum?tate din toate cazurile de complexitate sc?zut? ?i circa 12–18% dintre cazurile externate din aceste spitale ar fi putut fi tratate ?n orice alte unit??i sanitare ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). ?n jude?ele deservite de spitalele jude?ene din Craiova ?i Cluj ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Ciutan</Author><Year>2016</Year><RecNum>254</RecNum><DisplayText>(Ciutan et al. 2016)</DisplayText><record><rec-number>254</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1513184124">254</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Ciutan, Marius</author><author>Sc?ntee, Silvia Gabriela</author><author>Dosius, Mihnea</author><author>Mototolea, Cristina</author><author>Vl?descu, Cristian</author></authors></contributors><titles><title>Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania</title><secondary-title>Procedia Environmental Sciences</secondary-title></titles><periodical><full-title>Procedia Environmental Sciences</full-title></periodical><pages>318-326</pages><volume>32</volume><number>Supplement C</number><keywords><keyword>health disparities</keyword><keyword>avoidable hospital conditions</keyword><keyword>Romania.</keyword></keywords><dates><year>2016</year><pub-dates><date>2016/01/01/</date></pub-dates></dates><isbn>1878-0296</isbn><urls><related-urls><url>;(Ciutan et al. 2016), num?rul intern?rilor care puteau fi evitate este deja mai mare dec?t media na?ional?. De asemenea, extern?rile ?nt?rziate din cauza lipsei ?n regiune a paturilor pentru recuperare sau ?ngrijiri pe termen lung vor ?mpiedica exploatarea corespunz?toare a noilor unit??i sanitare. De exemplu, ?n prezent, ?n regiunea NE se g?sesc 1.900 de astfel de paturi, mai pu?in de jum?tate din ?inta de 4.639 stabilit? ?n master planul regional. Coordonarea asisten?ei medicale poate fi examinat? prin prisma re?elelor regionale de trimitere medical?. O re?ea regional? de trimitere medical? reprezint? sistemul organizat ?n cadrul c?ruia pacien?ii sunt transfera?i ?ntre unit??ile sanitare dintr-o regiune, pentru a beneficia de asisten?? medical? corelat? cu nivelul de risc asociat afec?iunilor de care sufer?. Existen?a unor re?elele de trimitere medical? care func?ioneaz? bine indic? faptul c? asisten?a medical? este bine coordonat? ?i c? sunt aplicate conceptele asociate de integrare ?i continuitate a serviciilor medicale ( REF _Ref517438409 \h \* MERGEFORMAT Caseta 2). Strategia na?ional? a recunoscut necesitatea ?nfiin??rii re?elelor regionale de trimitere medical?, precum ?i necesitatea de a redefini traseele pentru pacien?i, de a consolida trierea la nivelul asisten?ei medicale primare ?i de a integra serviciile de s?n?tate din Rom?nia. Printre m?surile propuse se num?r? revizuirea clasific?rii spitalelor pe baz? de competen?e, definind noi niveluri ?i categorii de tratament, precum ?i introducerea colabor?rii profesionale ?i a ?patronajului” tehnic ?ntre spitale la nivel regional, jude?ean ?i local. P?n? ?n prezent, planificarea noilor spitale regionale nu a cuprins astfel de m?suri sau ac?iuni legate de re?elele de trimitere medical? ?n general.Caseta SEQ Box \* ARABIC 2. Concepte care stau la baza re?elelor regionale de trimitere medical?Re?elele regionale de trimitere medical? subsumeaz? o serie de concepte ?nrudite cu privire la prestarea serviciilor, printre care se num?r?:Asisten?a medical? coordonat?. Organizarea deliberat? a activit??ilor medicale de c?tre ?i ?n cadrul a doi sau mai mul?i participan?i (inclusiv pacientul) implica?i ?n ?ngrijirea unui pacient, cu scopul de a facilita asigurarea unor servicii medicale corespunz?toare. Organizarea serviciilor medicale implic? gestionarea personalului ?i a altor resurse necesare pentru a derula toate activit??ile necesare ?n cadrul asisten?ei medicale acordate pacientului, gestionare care este deseori realizat? prin schimbul de informa?ii ?ntre participan?ii responsabili de diferitele aspecte ale asisten?ei medicale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>McDonald</Author><Year>2007</Year><RecNum>319</RecNum><DisplayText>(McDonald et al. 2007)</DisplayText><record><rec-number>319</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525447435">319</key></foreign-keys><ref-type name="Book Section">5</ref-type><contributors><authors><author>McDonald, K. M.</author><author>Sundaram, V.</author><author>Bravata, D. M.</author><author>Lewis, R.</author><author>Lin, N.</author><author>Kraft, S. A.</author><author>McKinnon, M.</author><author>Paguntalan, H.</author><author>Owens, D. K.</author></authors></contributors><titles><title>AHRQ Technical Reviews</title><secondary-title>Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies (Vol. 7: Care Coordination)</secondary-title></titles><dates><year>2007</year></dates><pub-location>Rockville (MD)</pub-location><publisher>Agency for Healthcare Research and Quality (US)</publisher><accession-num>20734531</accession-num><urls></urls><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(McDonald et al. 2007).Continuitatea asisten?ei medicale. Continuitatea asisten?ei medicale se refer? la calitatea ?ngrijirilor medicale pe parcursul timpului. Pentru unit??ile sanitare din sisteme de s?n?tate integrate vertical, obiectivul este de a oferi un serviciu ?f?r? ?ntreruperi”, prin integrarea, coordonarea ?i schimbul de informa?ii ?ntre diferitele unit??i sanitare ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Gulliford</Author><Year>2006</Year><RecNum>321</RecNum><DisplayText>(Gulliford, Naithani, and Morgan 2006)</DisplayText><record><rec-number>321</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525448952">321</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Gulliford, M.</author><author>Naithani, S.</author><author>Morgan, M.</author></authors></contributors><auth-address>Division of Health and Social Care Research, King&apos;s College London, London, UK. martin.gulliford@kcl.ac.uk</auth-address><titles><title>What is &apos;continuity of care&apos;?</title><secondary-title>J Health Serv Res Policy</secondary-title><alt-title>Journal of health services research &amp; policy</alt-title></titles><periodical><full-title>J Health Serv Res Policy</full-title></periodical><pages>248-50</pages><volume>11</volume><number>4</number><edition>2006/10/05</edition><keywords><keyword>*Continuity of Patient Care</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Quality of Health Care</keyword><keyword>United Kingdom</keyword></keywords><dates><year>2006</year><pub-dates><date>Oct</date></pub-dates></dates><isbn>1355-8196 (Print)&#xD;1355-8196</isbn><accession-num>17018200</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1258/135581906778476490</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(Gulliford, Naithani ?i Morgan 2006).?Asisten?? medical? ?n afara spitalului. Acest concept se refer? la ?ngrijirile personalizate ?n func?ie de pacient, oferite pe baza str?nsei colabor?ri ?ntre spitale ?i serviciile de ?ngrijire la domiciliu, cum ar fi unit??ile de ?ngrijire pe termen lung, ?i responsabilit??ii comune asumate de acestea ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Temmink</Author><Year>2000</Year><RecNum>322</RecNum><DisplayText>(Temmink et al. 2000)</DisplayText><record><rec-number>322</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525449430">322</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Temmink, D.</author><author>Francke, A. L.</author><author>Kerkstra, A.</author><author>Abu-Saad, H. Huyer</author></authors></contributors><titles><title>Dutch transmural nurse clinics for chronic patients: a descriptive study</title><secondary-title>Patient Education and Counseling</secondary-title></titles><periodical><full-title>Patient Education and Counseling</full-title></periodical><pages>177-184</pages><volume>39</volume><number>2</number><keywords><keyword>Transmural care</keyword><keyword>Chronically ill</keyword><keyword>Nurse clinics</keyword><keyword>Consultation</keyword><keyword>Collaboration</keyword></keywords><dates><year>2000</year><pub-dates><date>2000/02/01/</date></pub-dates></dates><isbn>0738-3991</isbn><urls><related-urls><url>(99)00020-8</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>(Temmink et al. 2000). Asisten?? medical? partajat?. Acest concept are ?n vedere un model integrat de prestare a serviciilor de asisten?? medical?, ?n cadrul c?ruia colaborarea ?ntre speciali?tii din diferite discipline sau cu diferite competen?e ?i cuno?tin?e permite acordarea serviciilor medicale c?tre pacient de c?tre cel mai adecvat specialist medical. Conceptul este deseori folosit pentru a descrie coordonarea serviciilor medicale ?ntre echipele din asisten?? primar? ?i cele din spitale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kates</Author><Year>1997</Year><RecNum>323</RecNum><DisplayText>(Kates et al. 1997)</DisplayText><record><rec-number>323</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525449587">323</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Kates, N.</author><author>Craven, M.</author><author>Bishop, J.</author><author>Clinton, T.</author><author>Kraftcheck, D.</author><author>LeClair, K.</author><author>Leverette, J.</author><author>Nash, L.</author><author>Turner, T.</author></authors></contributors><titles><title>Shared mental health care in Canada</title><secondary-title>Can J Psychiatry</secondary-title><alt-title>Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie</alt-title></titles><periodical><full-title>Can J Psychiatry</full-title><abbr-1>Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Can J Psychiatry</full-title><abbr-1>Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie</abbr-1></alt-periodical><pages>suppl 12 pp</pages><volume>42</volume><number>8</number><edition>1998/01/07</edition><keywords><keyword>Canada</keyword><keyword>Family Practice/trends</keyword><keyword>Forecasting</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>Interprofessional Relations</keyword><keyword>Mental Health Services/*trends</keyword><keyword>National Health Programs/*trends</keyword><keyword>Patient Care Team/*trends</keyword><keyword>Psychiatry/trends</keyword></keywords><dates><year>1997</year><pub-dates><date>Oct</date></pub-dates></dates><isbn>0706-7437 (Print)&#xD;0706-7437</isbn><accession-num>9417365</accession-num><urls></urls><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(Kates et al. 1997)Asisten?? medical? integrat?. Acest concept se refer? la inova?ii complexe ?n prestarea serviciilor, unde serviciile de asisten?? ?i de ?ngrijire medical? sunt reproiectate ?n jurul nevoilor oamenilor. Asisten?a medical? integrat? trebuie v?zut? ca un termen-umbrel? care acoper? un set de obiective mai largi pentru acordarea serviciilor medicale, cuprinz?nd ?i conceptele prezentate mai sus ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>320</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018c)</DisplayText><record><rec-number>320</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525448466">320</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Understanding the &quot;How-To&quot; of Integrated Care in Central Europe and the Baltics</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018c)Prezentul raport prezint? un inventar al re?elelor regionale de trimitere medical? din Rom?nia, pornind de la date privind activitatea spitalelor, interviuri cu persoane surs? de informa?ii ?i o analiz? a literaturii de specialitate. Datele disponibile cu privire la activitatea spitalelor au fost analizate, cu scopul de a examina modelele actuale de trimitere medical? ?n cele trei regiuni care vor g?zdui spitale regionale. Simultan, au fost realizate interviuri cu o gam? larg? de factori implica?i, pentru a ?n?elege care sunt condi?iile care, odat? ?ndeplinite, pot sprijini re?elele de trimitere medical? la nivel local, regional ?i na?ional. Au fost studiate analize recente realizate de Banca Mondial? ?i de UE, cu scopul de a ?ncorpora constat?ri ?i ?nv???minte anterioare cu privire la politici. Structura raportului. Sec?iunea 2 prezint? motivele pentru care re?elele regionale de trimitere medical? sunt esen?iale pentru ?ndeplinirea viziunii spitalelor regionale, precum ?i metodologia analitic? aplicat? ?n prezentul raport. Sec?iunea 3 descrie re?elele de trimitere medical? din prezent ?i cele planificate ?n regiunile NE, NV ?i SV. Sec?iunea 4 prezint? evaluarea condi?iilor inter ?i intra unit??i spitalice?ti care sprijin? re?elele regionale de trimitere medical?. ?n sec?iunea 5 sunt prezentate concluziile ?i unele recomand?ri pe termen scurt ?i lung pentru factorii interesa?i. Importan?a re?elelor regionale de trimitere medical?Se prevede ca noile spitale regionale s? fie centre de asisten?? medical? ter?iar?, oferind servicii medicale de ?nalt? complexitate ?n regiune. ?n conformitate cu o ordonan?? de urgen?? emis? la ?nceputul anului 2018, spitalele regionale vor fi spitale clinice de urgen?? care vor ?asigura asisten?? medical? pentru cazuri complexe care nu pot beneficia de ?ngrijiri medicale la nivel jude?ean sau municipal, precum ?i pentru cazuri din jude?ele ?nvecinate care, din lipsa resurselor materiale ?i/sau umane ori din cauza complexit??ii cazului, nu pot beneficia de ?ngrijiri medicale definitive la nivelul spitalelor jude?ene, ?n conformitate cu protocoalele ?n vigoare” ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Ministry of Health</Author><Year>2018</Year><RecNum>271</RecNum><DisplayText>(Ministry of Health 2018)</DisplayText><record><rec-number>271</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739114">271</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health, </author></authors></contributors><titles><title>Emergency Ordinance 8/2018</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(MS 2018). ?n calitate de spital de categoria I (a se vedea REF _Ref517438389 \h \* MERGEFORMAT Caseta 1), un spital regional ?are cel mai ?nalt nivel de dotare cu aparatur? ?i echipamente medicale, precum ?i de ?ncadrare cu resurse umane; asigur? furnizarea serviciilor medicale cu grad de complexitate foarte ?nalt; asigur? asisten?a medical? la nivel regional, deservind popula?ia jude?ului din aria sa administrativ-teritorial?, precum ?i alte jude?e”. Pentru a transpune ?n practic? aceast? viziune, primul pas este definirea ierarhiei ?ngrijirilor medicale complexe ?n fiecare domeniu de specialitate. ?n cadrul fiec?rei specialit??i medicale, vor fi multe afec?iuni care nu necesit? tratament ?n spitalul regional. Astfel de afec?iuni pot fi tratate la fel de bine de o echip? de speciali?ti dintr-o unitate de asisten?? medical? secundar? ca ?i ?n una de asisten?? ter?iar?. ?n acela?i timp, pentru unii pacien?i cu anumite afec?iuni sau niveluri de severitate, ?ngrijirile medicale optime implic? echipamente de ?nalt? tehnologie, concentrarea capacit??ii de ?ngrijire, a ?ngrijirii la nivel de sub-specialitate sau ?n unit??i de specialitate. Pentru fiecare domeniu de specialitate, clinicienii trebuie s? diferen?ieze afec?iunile care necesit? tratament ?n noile spitale regionale de cazurile mai pu?in complexe, despre care, pe baza celor mai bune practici, se ?tie c? pot fi tratate ?n spitale cu nivel de competen?? mai sc?zut. ?n acest mod, se asigur? servicii medicale corelat cu nivelul de risc prezentat de afec?iune ?n ?ntregul sistem de s?n?tate, consolid?nd calitatea ?i eficien?a. Unit??ile care ofer? asisten?? medical? secundar? trebuie s? poat? trimite c?tre spitalele regionale cazurile care necesit? ?ngrijiri medicale mai complexe (trimitere spre unit??i superioare). Aceast? ierarhie a ?ngrijirilor medicale ?n func?ie de complexitate ?n fiecare specialitate va constitui baza pentru stabilirea criteriilor de trimitere pentru fiecare afec?iune care necesit? tratament ?n spitalele regionale. Speciali?tii clinicieni trebuie s? defineasc? profilul clinic pe baza c?ruia se stabile?te dac? un pacient r?m?ne ?ntr-o unitate de asisten?? medical? secundar? sau este transferat la un spital regional. At?t unit??ile spitalice?ti care trimit (asisten?? medical? secundar?), c?t ?i cele care primesc (spitale regionale), trebuie s? fie de acord c? pacien?ii care ?ndeplinesc aceste criterii vor fi trimi?i ?i accepta?i la spitalul regional, astfel ?nc?t s? se ob?in? rezultate mai bune cu privire la starea de s?n?tate a pacien?ilor. De asemenea, spitalele regionale trebuie s? aib? posibilitatea de a trimite ?napoi pacien?i c?tre unit??i sanitare cu nivel de competen?? mai sc?zut, pentru recuperare medical?, astfel ?nc?t s? elibereze capacitate ?i s? poat? primi cazuri noi, complexe (contra-trimitere). Dup? tratamentul ?ntr-un spital regional, pacien?ii ar trebui transfera?i ?napoi la unitatea trimi??toare sau c?tre o unitate alternativ? corespunz?toare (de exemplu, un spital care asigur? servicii medicale pentru ?ngrijirea bolnavilor cronici sau ?ngrijiri pe termen lung), pentru ?ngrijiri ?n perioada post-acut?. Aceast? organizare men?ine capacitatea spitalului regional de a interna pacien?i care necesit? ?ngrijiri medicale complexe, trimi?i de alte spitale. De asemenea, r?spunde cerin?ei pacien?ilor de a beneficia de servicii medicale la nivel local. Criteriile de contra-trimitere trebuie s? fie convenite ?ntre unit??ile trimi??toare (spitale regionale) ?i cele ale spitalelor/unit??ilor primitoare, astfel ?nc?t s? nu existe ?nt?rzieri ?n externarea din spitalele regionale. Este important s? existe mecanisme pentru conservarea capacit??ii spitalelor regionale de a acorda ?ngrijiri medicale de ?nalt? complexitate. ?n fine, capacitatea spitalelor regionale trebuie conservat? pentru pacien?ii care necesit? ?ngrijiri medicale de ?nalt? complexitate din ?ntreaga regiune. Pentru a conserva resursele limitate de care dispun aceste spitale ?i pentru a le folosi ?n mod c?t se poate de echitabil, sunt necesare instrumente cu ajutorul c?rora s? se reduc? la minimum intern?rile pentru afec?iuni care pot fi gestionate ?n unit??i cu nivel de competen?? mai sc?zut sau ?n comunitate. ?n rezumat, cele trei componente critice pentru realizarea viziunii privind spitalele regionale sunt (a) proiectarea unei re?ele de trimitere medical?, (b) opera?ionalizarea re?elei de trimitere ?i (c) conservarea capacit??ii de trimitere. ?n sec?iunile de mai jos, fiecare dintre aceste componente este descris? mai detaliat. ?n sec?iunile urm?toare, este prezentat? metodologia analitic? folosit? ?n raport.2.1.Proiectarea unei re?ele de trimitere medical? Re?elele de trimitere pot avea la baz? o serie de cerin?e minime, care pot fi corelate cu num?rul de pacien?i sau de proceduri, personalul de specialitate sau echipamentele disponibile. Regionalizarea ?ngrijirilor medicale complexe presupune concentrarea cuno?tin?elor de specialitate, a capacit??ii de diagnostic ?i de tratament, precum ?i/sau a pacien?ilor. Criteriile de trimitere a pacien?ilor cu anumite afec?iuni pot fi derivate din dovezi care demonstreaz? ob?inerea unor rezultate mai bune ?n unit??ile sanitare care dispun de resurse adecvate. Unele servicii de specialitate pot fi regionalizate ?n mod natural, datorit? faptului c? necesit? echipamente foarte costisitoare. Asigurarea unor servicii de specialitate depinde de disponibilitatea echipamentelor costisitoare, cum sunt aparatele de dializ? renal?, de radioterapie sau de bypass cardio-pulmonar. ?n consecin??, constr?ngerile bugetare conduc la o concentrare natural? a serviciilor. ?n aceste cazuri, re?eaua de trimitere medical? se poate proiecta cu u?urin??, ?ntruc?t to?i pacien?ii care necesit? aceste servicii medicale vor fi trimi?i c?tre unitatea care dispune de astfel de echipamente. Pentru alte domenii clinice, exist? dovezi solide c? exerci?iul conduce la perfec?iune. ?n multe servicii de specialitate, ?n special procedurile tehnice, se observ? o rela?ie direct? ?ntre num?rul pacien?ilor ?i rezultatele acestora. Aceast? rela?ie se manifest? at?t la nivel de medic (?n principal, chirurgi), c?t ?i la nivel de unitate medical?. Literatura de specialitate consemneaz? leg?tura dintre volumul de activitate ?i rezultatele medicale. ?n acest sens, un raport recent al B?ncii Mondiale sintetizeaz? dovezi din 37 de analize sistematice ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>324</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018d)</DisplayText><record><rec-number>324</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525451373">324</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Volume and Outcome in the hospital sector: A review of the evidence on the volume-outcome relationship and country experiences using minimum volume standards</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018d). Dovezi c? rezultatele medicale devin mai bune odat? cu sporirea volumului de activitate au fost g?site ?n chirurgia bariatric?, chirurgia cardiotoracic?, chirurgia cardiovascular? la copii, dializa renal?, chirurgia endocrin?, chirurgia ginecologic?, neurochirurgie, chirurgie ortopedic?, chirurgia oncologic? ?i chirurgia vascular?. Av?nd ?n vedere toate aceste dovezi, unele ??ri au adoptat standarde pe baza num?rului minim de proceduri. Aceste standarde de calitate prev?d c? un spital sau un medic trebuie s? efectueze un num?r minim de proceduri anual, pentru a putea continua s? ofere respectiva procedur? sau respectivul serviciu. Dac? spitalul sau medicul nu ating pragul stabilit, au obliga?ia s? trimit? pacien?ii c?tre spitale cu volum mai mare de activitate. Politicile bazate pe un volum minim de activitate au fost implementate ?ntr-o serie ?ntreag? de sisteme de s?n?tate, printre care se num?r? Fran?a, Germania, Olanda, Letonia, Polonia, Belgia ?i Marea Britanie. Ca exemplu, REF _Ref517438878 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 1 prezint? standardele privind volumele minime de proceduri ?n vigoare ?n Polonia. ?n acela?i timp, aplicarea arbitrar? a acestor praguri trebuie abordat? cu precau?ie, ?ntruc?t este improbabil ca rela?iile dintre volumul de activitate ?i rezultatele medicale s? fie exclusiv de natur? cauzal?, ci mai degrab? s? reflecte unii factori complementari, cum sunt nivelul de preg?tire profesional?, respectarea protocoalelor, realizarea auditului clinic ?i ?ngrijirile perichirurgicale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>324</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018d)</DisplayText><record><rec-number>324</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525451373">324</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Volume and Outcome in the hospital sector: A review of the evidence on the volume-outcome relationship and country experiences using minimum volume standards</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018d).Re?elele de trimitere medical? pot fi structurate ?i pe baza unei combina?ii de criterii privind echipamentele, personalul de specialitate ?i gravitatea cazului ( REF _Ref517438888 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 2). ?n unele specialit??i medicale, ?n re?elele de trimitere, pentru a oferi servicii corelate cu nivelul de risc al pacientului, se aplic? o abordare mai cuprinz?toare, ?in?ndu-se cont de contribu?ia personalului, de num?rul de pacien?i, tehnologie, echipament, spa?iu ?i factori organiza?ionali. Domeniile ?n care se aplic? aceast? abordare sunt neonatologia, terapie intensiv? sau AVC. De exemplu, ?n multe ??ri, serviciile de neonatologie sunt regionalizate, urm?nd un model general care cuprinde ?ngrijiri de baz? (nivel I), ?ngrijiri de specialitate (nivel II) ?i terapie intensiv? (nivelurile III–IV). REF _Ref517438888 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 2 arat? modul ?n care sunt definite aceste niveluri ?n Statele Unite ale Americii.Tabelul SEQ Table \* ARABIC 1. Standarde pe baz? de volume minime de activitate ?n PoloniaInterven?ie sau procedur?Nivel de m?surare (spital, sec?ie, salon sau medic)Standard volum minim actualAnPraguri anuale (num?r de cazuri)Tratamentul invaziv al sindromului coronarian acutMedic2016Tratamentul invaziv al sindromului coronarian acutTratament endovascular al anevrismului aortei abdominale ?i renaleMedic2016Tratament endovascular al anevrismului aortei abdominale ?i renaleArtroplastie total? de genunchi Spital2017Artroplastie total? de genunchi Artroplastie total? de ?oldSpital2017Artroplastie total? de ?oldInterven?ii de revizie artroplastie total? de genunchi sau ?oldSpital2016Interven?ii de revizie artroplastie total? de genunchi sau ?oldReplantare membre superioareSalon2016Replantare membre superioareSursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>324</RecNum><DisplayText>World Bank (2018d)</DisplayText><record><rec-number>324</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525451373">324</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Volume and Outcome in the hospital sector: A review of the evidence on the volume-outcome relationship and country experiences using minimum volume standards</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Banca Mondial? 2018d.?n timp ce abordarea cea mai potrivit? pentru structurarea re?elei de trimitere depinde de domeniul clinic, opera?ionalizarea re?elelor regionale de trimitere medical? prezint? elemente comune. Acestea sunt descrise ?n sec?iunea urm?toare. 2.2.Opera?ionalizarea unei re?ele regionale de trimitere medical?Re?elele regionale de trimitere medical? implic? coordonarea tuturor unit??ilor incluse. Coordonarea poate fi pe vertical? (de pild?, ?n Rom?nia, un spital jude?ean care trimite un pacient la un spital regional) sau orizontal? (de pild?, ?ntre spitalul regional ?i spitale de specialitate de categoria IM/IIM, pentru diverse tipuri de ?ngrijiri medicale de specialitate. ?n ambele tipuri de coordonare, ?ntre medicii ?i unit??ile sanitare din re?ea trebuie s? existe consens cu privire la criteriile de trimitere ?i contra-trimitere, precum ?i cu privire la serviciile care sunt oferite de fiecare dintre unit??ile sanitare. De asemenea, realizarea trimiterilor medicale necesit? existen?a unor canale solide de comunicare ?ntre unit??ile trimi??toare ?i cele primitoare, cum ar fi sisteme de comunicare ?i arhivare a imaginilor (PACS) care pot transmite imagini ?ntre unit??ile sanitare. ?n cazul spitalelor care ofer? asisten?? medical? secundar?, trebuie s? existe suficient? capacitate de specialitate, de diagnoz? ?i de interven?ie de urgen?? pentru a putea evalua ?i stabiliza pacien?ii, dac? este necesar, ?nainte de a-i trimite/transfera c?tre spitalele regionale. Spitalele regionale trebuie s? dispun? de resursele umane, materiale ?i organiza?ionale necesare pentru a putea oferi servicii medicale complexe pentru ?ntreaga regiune. Coordonarea cu privire la contra-trimiteri va permite spitalelor regionale s? externeze pacien?ii c?tre spitalele trimi??toare sau c?tre unit??i de ?ngrijire ?n comunitate c?t se poate de cur?nd dup? tratament.Tabelul SEQ Table \* ARABIC 2. Niveluri de ?ngrijiri pentru nou n?scu?i Nivel (denumire)?ngrijiri oferiteI (salon nou-n?scu?i s?n?to?i)Resuscitare neonatal? la fiecare na?tere. Evaluare ?i ?ngrijiri postnatale pentru nou-n?scu?i la termen stabili.Stabilizare ?i ?ngrijiri pentru prematuri n?scu?i ?ntre 35 ?i 37 de s?pt?m?ni de gesta?ie care r?m?n fiziologic stabili.Stabilizare nou-n?scu?i bolnavi ?i prematuri n?scu?i sub 35 de s?pt?m?ni de gesta?ie, p?n? la transferul c?tre o unitate cu nivel superior de competen??.II (salon ?ngrijiri speciale)?ngrijirile de nivel I, plus:?ngrijiri pentru prematuri n?scu?i la sau dup? 32 de s?pt?m?ni de gesta?ie, cu greutatea de 1.500 g sau mai mult, care prezint? imaturitate fiziologic? sau care au probleme moderate de s?n?tate preconizate a se rezolva rapid ?i care nu se anticipeaz? c? vor necesita servicii de sub-specialitate de urgen??.?ngrijiri pentru nou-n?scu?i ?n convalescen?? dup? terapie intensiv?.Ventila?ie mecanic? pentru perioade scurte (sub 24 de ore) sau presiune pozitiv? continu? pe c?ile aeriene sau ambele.Stabilizare prematuri n?scu?i ?nainte de 32 de s?pt?m?ni, cu greutatea sub 1.500 g, p?n? la transferul c?tre o unitate de terapie intensiv? neonatal?.III (unitate de terapie intensiv? neonatal?)?ngrijirile de nivel II, plus: Ventila?ie artificial? de durat?. ?ngrijiri complete pentru prematuri n?scu?i ?nainte de 32 de s?pt?m?ni de gesta?ie, cu greutatea sub 1.500 g ?i pentru nou-n?scu?i la termen ?i la greutate normal? cu boli critice.Asigur? accesul prompt ?i imediat la gama complet? de subspeciali?ti pediatrici, subspeciali?ti chirurgi, anestezi?ti ?i oftalmologi.Asigur? o gam? complet? de ventila?ie artificial?, inclusiv ventila?ie conven?ional? ?i/sau cu frecven?? ridicat? ?i inhala?ii cu oxid de azot.Realizeaz? investiga?ii imagistice avansate, cu interpretare de urgen??, inclusiv tomografie computerizat?, rezonan?? magnetic? ?i ecocardiografie.IV (unitate de terapie intensiv? a spitalului regional)?ngrijirile de nivel III, plus: Unitatea este situat? ?n cadrul unei institu?ii care are capacitatea de a realiza opera?ii reparatorii pentru afec?iuni complexe congenitale sau dob?ndite.Dispune ?n amplasament de o gam? complet? de subspecialit??i pediatrice, si specialit??i ?n chirurgie pediatric? ?i anestezie pediatric?.Faciliteaz? transportul ?i contribuie la preg?tirea profesional? a medicilor din unit??i cu competen?e mai reduse.Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>American Academy of Pediatrics</Author><Year>2012</Year><RecNum>262</RecNum><DisplayText>American Academy of Pediatrics (2012)</DisplayText><record><rec-number>262</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1513207348">262</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>American Academy of Pediatrics,</author></authors></contributors><titles><title>Levels of Neonatal Care</title><secondary-title>Pediatrics</secondary-title></titles><periodical><full-title>Pediatrics</full-title></periodical><pages>587-597</pages><volume>130</volume><number>3</number><dates><year>2012</year></dates><urls><related-urls><url> Academy of Pediatrics (Academia American? de Pediatrie) 2012.Coordonarea activit??ii unit??ilor medicale poate fi sprijinit? de instrumente cum sunt traseele clinice regionale ( REF _Ref517438456 \h \* MERGEFORMAT Caseta 3). ?n condi?iile unei slabe coordon?ri, sarcina de a evalua dac? unitatea ?n care lucreaz? are capacitatea de a trata un anumit caz revine medicilor, fapt care poate conduce la diferen?e substan?iale ?n ceea ce prive?te traseele pacien?ilor ?i rezultatele cu privire la s?n?tatea acestora ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Printre instrumentele care sprijin? medicul ?n procesul decizional se num?r? ghidurile clinice, care ofer? recomand?ri pe baz? de dovezi cu privire la gestionarea optim? a cazurilor la toate nivelurile de ?ngrijiri medicale (inclusiv ?n asisten?a medical? primar? ?i ?n comunitate). Prin intermediul unor planuri de ?ngrijiri medicale convenite la nivel local, traseele clinice transpun recomand?rile din ghiduri ?n practica medical? de zi cu zi. ?n timp ce, de regul?, traseele clinice sunt aplicate ?n cadrul unei singure unit??i sanitare, se pot elabora trasee clinice la nivel regional, pentru a ghida ?ngrijirile medicale de care beneficiaz? pacien?ii ?n ?ntreaga regiune. Aceste trasee pot fi folosite at?t pentru acordarea asisten?ei medicale elective, c?t ?i a celei de urgen??. De exemplu, un traseu clinic regional din Canada pentru pacien?ii care necesit? artroplastie total? de ?old prevede serviciile medicale care trebuie acordate ?n patru faze, ?n amplasamente diferite: acut? (opera?ie la spitalul regional), post-acut? (recuperare ?n spitalul din comunitatea local?), ?ngrijiri ?n comunitate (fizioterapie ?n ambulatoriu) ?i ?ngrijiri de urm?rire (urm?rirea evolu?iei pacientului ?n clinic? ambulatoriu) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Meleskie</Author><Year>2004</Year><RecNum>295</RecNum><DisplayText>(Meleskie and Wilson 2004)</DisplayText><record><rec-number>295</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1523957800">295</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Meleskie, J</author><author>Wilson, K</author></authors></contributors><titles><title>Development of a Regional Clinical Pathway for Total Hip Replacement in a Rural Health Network</title><secondary-title>Healthcare Quarterly</secondary-title></titles><periodical><full-title>Healthcare Quarterly</full-title></periodical><volume>Online case study</volume><dates><year>2004</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Meleskie ?i Wilson 2004). Aplicarea traseelor clinice regionale pentru interven?ia de urgen?? ?n cazul AVC ?n Japonia a fost asociat? cu o reducere a duratei de spitalizare cu 7,2 zile la nivel de pacient ?i cu 9,1 zile la nivel de spital ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Fujino</Author><Year>2014</Year><RecNum>294</RecNum><DisplayText>(Fujino et al. 2014)</DisplayText><record><rec-number>294</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1523955483">294</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Fujino, Yoshihisa</author><author>Kubo, Tatsuhiko</author><author>Muramatsu, Keiji</author><author>Murata, Atsuhiko</author><author>Hayashida, Kenshi</author><author>Tomioka, Shinichi</author><author>Fushimi, Kiyohide</author><author>Matsuda, Shinya</author></authors></contributors><titles><title>Impact of Regional Clinical Pathways on the Length of Stay in Hospital Among Stroke Patients in Japan</title><secondary-title>Medical Care</secondary-title></titles><periodical><full-title>Medical Care</full-title></periodical><pages>634-640</pages><volume>52</volume><number>7</number><keywords><keyword>stroke care</keyword><keyword>clinical pathways</keyword><keyword>outcome research</keyword><keyword>multilevel analysis</keyword><keyword>Japan</keyword></keywords><dates><year>2014</year></dates><isbn>0025-7079</isbn><accession-num>00005650-201407000-00010</accession-num><urls><related-urls><url>;(Fujino et al. 2014). De?i, de regul?, impulsul pentru reorganizarea serviciilor pe baz? de trasee clinice regionale vine din partea guvernului, implicarea din timp a actorilor din sistem pentru a realiza un consens este esen?ial? pentru introducerea unor astfel de trasee PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Ta3JvdmU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE2PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MzI5PC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihTa3JvdmUsIEJhY2htYW5uLCBhbmQgQWFy

c2V0aCAyMDE2OyBLYXN0bmVyIGV0IGFsLiAyMDE1KTwvRGlzcGxheVRleHQ+PHJlY29yZD48cmVj

LW51bWJlcj4zMjk8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlk

PSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUyNTk2

NTcyMiI+MzI5PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0

aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5Ta3JvdmUs

IEd1cmkgS2F1cnN0YWQ8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJhY2htYW5uLCBLYXJpPC9hdXRob3I+PGF1

dGhvcj5BYXJzZXRoLCBUdXJpZDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0

bGVzPjx0aXRsZT5JbnRlZ3JhdGVkIGNhcmUgcGF0aHdheXPigJRBIHN0cmF0ZWd5IHRvd2FyZHMg

YmV0dGVyIGNhcmUgY29vcmRpbmF0aW9uIGluIG11bmljaXBhbGl0aWVzPyBBIHF1YWxpdGF0aXZl

IHN0dWR5PC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkludGVybmF0aW9uYWwgSm91cm5hbCBvZiBD

YXJlIENvb3JkaW5hdGlvbjwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxm

dWxsLXRpdGxlPkludGVybmF0aW9uYWwgSm91cm5hbCBvZiBDYXJlIENvb3JkaW5hdGlvbjwvZnVs

bC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjIwLTI4PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjE5PC92b2x1

bWU+PG51bWJlcj4xLTI8L251bWJlcj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+Q2FyZSBwYXRod2F5cyxj

b29yZGluYXRpb24saGVhbHRoIHNlcnZpY2VzIHJlc2VhcmNoLG1hbmFnZW1lbnQsb3JnYW5pemVk

IGNhcmU8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNjwveWVhcj48L2RhdGVz

Pjx1cmxzPjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vam91cm5hbHMuc2FnZXB1Yi5jb20vZG9p

L2Ficy8xMC4xMTc3LzIwNTM0MzQ1MTY2NDk3Nzc8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+

PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjEwLjExNzcvMjA1MzQzNDUxNjY0OTc3NzwvZWxlY3Ry

b25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+S2FzdG5lcjwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTU8L1llYXI+PFJlY051bT4yOTY8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjI5NjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTIzOTYw

NzAwIj4yOTY8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp

Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkthc3RuZXIs

IE1vbmlrYTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QmhhdHRhY2hhcnl5YSwgT25pbDwvYXV0aG9yPjxhdXRo

b3I+SGF5ZGVuLCBMZWlnaDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWFrYXJza2ksIEp1bGllPC9hdXRob3I+

PGF1dGhvcj5Fc3RleSwgRWxpemFiZXRoPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EdXJvY2hlciwgTGlzYTwv

YXV0aG9yPjxhdXRob3I+Q2hhdHRlcmplZSwgQW5hbmRhPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXJyaWVy

LCBMYXVyZTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+R3JhaGFtLCBJYW4gRC48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlN0

cmF1cywgU2hhcm9uIEUuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5ad2FyZW5zdGVpbiwgTWVycmljazwvYXV0

aG9yPjxhdXRob3I+QnJvdXdlcnMsIE1lbGlzc2E8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmli

dXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+R3VpZGVsaW5lIHVwdGFrZSBpcyBpbmZsdWVuY2VkIGJ5IHNp

eCBpbXBsZW1lbnRhYmlsaXR5IGRvbWFpbnMgZm9yIGNyZWF0aW5nIGFuZCBjb21tdW5pY2F0aW5n

IGd1aWRlbGluZXM6IGEgcmVhbGlzdCByZXZpZXc8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Sm91

cm5hbCBvZiBDbGluaWNhbCBFcGlkZW1pb2xvZ3k8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48

cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Kb3VybmFsIG9mIENsaW5pY2FsIEVwaWRlbWlvbG9neTwv

ZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjQ5OC01MDk8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+Njg8

L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjU8L251bWJlcj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+R3VpZGVsaW5lIGlt

cGxlbWVudGFiaWxpdHk8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+R3VpZGVsaW5lIGFkaGVyZW5jZTwva2V5

d29yZD48a2V5d29yZD5DbGluaWNhbCBwcmFjdGljZSBndWlkZWxpbmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv

cmQ+U3lzdGVtYXRpYyByZXZpZXc8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVhbGlzdCByZXZpZXc8L2tl

eXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNTwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRl

PjIwMTUvMDUvMDEvPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDg5NS00MzU2PC9p

c2JuPjx1cmxzPjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vd3d3LnNjaWVuY2VkaXJlY3QuY29t

L3NjaWVuY2UvYXJ0aWNsZS9waWkvUzA4OTU0MzU2MTUwMDAwNzQ8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJs

cz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPmh0dHBzOi8vZG9pLm9yZy8xMC4xMDE2

L2ouamNsaW5lcGkuMjAxNC4xMi4wMTM8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjwvcmVjb3Jk

PjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Ta3JvdmU8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE2PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MzI5PC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihTa3JvdmUsIEJhY2htYW5uLCBhbmQgQWFy

c2V0aCAyMDE2OyBLYXN0bmVyIGV0IGFsLiAyMDE1KTwvRGlzcGxheVRleHQ+PHJlY29yZD48cmVj

LW51bWJlcj4zMjk8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlk

PSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUyNTk2

NTcyMiI+MzI5PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0

aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5Ta3JvdmUs

IEd1cmkgS2F1cnN0YWQ8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJhY2htYW5uLCBLYXJpPC9hdXRob3I+PGF1

dGhvcj5BYXJzZXRoLCBUdXJpZDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0

bGVzPjx0aXRsZT5JbnRlZ3JhdGVkIGNhcmUgcGF0aHdheXPigJRBIHN0cmF0ZWd5IHRvd2FyZHMg

YmV0dGVyIGNhcmUgY29vcmRpbmF0aW9uIGluIG11bmljaXBhbGl0aWVzPyBBIHF1YWxpdGF0aXZl

IHN0dWR5PC90aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkludGVybmF0aW9uYWwgSm91cm5hbCBvZiBD

YXJlIENvb3JkaW5hdGlvbjwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxm

dWxsLXRpdGxlPkludGVybmF0aW9uYWwgSm91cm5hbCBvZiBDYXJlIENvb3JkaW5hdGlvbjwvZnVs

bC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjIwLTI4PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjE5PC92b2x1

bWU+PG51bWJlcj4xLTI8L251bWJlcj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+Q2FyZSBwYXRod2F5cyxj

b29yZGluYXRpb24saGVhbHRoIHNlcnZpY2VzIHJlc2VhcmNoLG1hbmFnZW1lbnQsb3JnYW5pemVk

IGNhcmU8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNjwveWVhcj48L2RhdGVz

Pjx1cmxzPjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vam91cm5hbHMuc2FnZXB1Yi5jb20vZG9p

L2Ficy8xMC4xMTc3LzIwNTM0MzQ1MTY2NDk3Nzc8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJscz48L3VybHM+

PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjEwLjExNzcvMjA1MzQzNDUxNjY0OTc3NzwvZWxlY3Ry

b25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+S2FzdG5lcjwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTU8L1llYXI+PFJlY051bT4yOTY8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjI5NjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTIzOTYw

NzAwIj4yOTY8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp

Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkthc3RuZXIs

IE1vbmlrYTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QmhhdHRhY2hhcnl5YSwgT25pbDwvYXV0aG9yPjxhdXRo

b3I+SGF5ZGVuLCBMZWlnaDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWFrYXJza2ksIEp1bGllPC9hdXRob3I+

PGF1dGhvcj5Fc3RleSwgRWxpemFiZXRoPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EdXJvY2hlciwgTGlzYTwv

YXV0aG9yPjxhdXRob3I+Q2hhdHRlcmplZSwgQW5hbmRhPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXJyaWVy

LCBMYXVyZTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+R3JhaGFtLCBJYW4gRC48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlN0

cmF1cywgU2hhcm9uIEUuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5ad2FyZW5zdGVpbiwgTWVycmljazwvYXV0

aG9yPjxhdXRob3I+QnJvdXdlcnMsIE1lbGlzc2E8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmli

dXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+R3VpZGVsaW5lIHVwdGFrZSBpcyBpbmZsdWVuY2VkIGJ5IHNp

eCBpbXBsZW1lbnRhYmlsaXR5IGRvbWFpbnMgZm9yIGNyZWF0aW5nIGFuZCBjb21tdW5pY2F0aW5n

IGd1aWRlbGluZXM6IGEgcmVhbGlzdCByZXZpZXc8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Sm91

cm5hbCBvZiBDbGluaWNhbCBFcGlkZW1pb2xvZ3k8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48

cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Kb3VybmFsIG9mIENsaW5pY2FsIEVwaWRlbWlvbG9neTwv

ZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjQ5OC01MDk8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+Njg8

L3ZvbHVtZT48bnVtYmVyPjU8L251bWJlcj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+R3VpZGVsaW5lIGlt

cGxlbWVudGFiaWxpdHk8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+R3VpZGVsaW5lIGFkaGVyZW5jZTwva2V5

d29yZD48a2V5d29yZD5DbGluaWNhbCBwcmFjdGljZSBndWlkZWxpbmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdv

cmQ+U3lzdGVtYXRpYyByZXZpZXc8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVhbGlzdCByZXZpZXc8L2tl

eXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNTwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRl

PjIwMTUvMDUvMDEvPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDg5NS00MzU2PC9p

c2JuPjx1cmxzPjxyZWxhdGVkLXVybHM+PHVybD5odHRwOi8vd3d3LnNjaWVuY2VkaXJlY3QuY29t

L3NjaWVuY2UvYXJ0aWNsZS9waWkvUzA4OTU0MzU2MTUwMDAwNzQ8L3VybD48L3JlbGF0ZWQtdXJs

cz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPmh0dHBzOi8vZG9pLm9yZy8xMC4xMDE2

L2ouamNsaW5lcGkuMjAxNC4xMi4wMTM8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjwvcmVjb3Jk

PjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+

ADDIN EN.CITE.DATA (Kastner et al. 2015; Skrove, Bachmann ?i Aarseth 2016). Caseta SEQ Box \* ARABIC 3. Instrumente ?n sprijinul coordon?rii regionaleGhiduri clinice. Sunt informa?ii structurate sistematic, pe baza evalu?rii temeinice a dovezilor, care au rolul de a ajuta clinicianul ?i pacientul s? ia decizii cu privire la ?ngrijirile medicale adecvate pentru anumite afec?iuni sau simptome. Ghidurile na?ionale pot avea la baz? ghiduri interna?ionale, dar, de regul?, necesit? adaptarea la contextul na?ional. Trasee clinice (cunoscute ?i sub denumirea de trasee sau h?r?i de ?ngrijire). Adapteaz? ghidurile pentru a oferi planuri de ?ngrijire standardizate, multidisciplinare. Descriu etapele esen?iale ?n ?ngrijirile medicale acordate pacien?ilor cu anumite afec?iuni sau simptome, ?n vederea ob?inerii unor rezultate medicale optime. Trasee clinice regionale (cunoscute ?i sub denumirea de trasee de ?ngrijire integrate). Stabilesc ?ngrijirile pe care trebuie s? le primeasc? un pacient pentru anumite afec?iuni sau simptome ?n cadrul unei re?ele de unit??i medicale, la nivelul asisten?ei medicale ?n comunitate, primare, secundare ?i ter?iare. Acestea pot facilita transferul pacien?ilor ?ntre unit??ile sanitare ?i pot reduce varia?iile ?n ?ngrijiri. Coordonarea regional? poate fi sprijinit? ?i mai mult de mecanisme organiza?ionale ?i de plat?. Pentru a asigura mai bine asisten?a medical? pe traseul clinic regional, spitalele pot fi organizate ?n re?ele de prestatori de servicii medicale. De exemplu, ?n Anglia, grupuri de spitale sunt organizate ?n trusturi spitalice?ti. Acestea sunt unit??i organiza?ionale semiautonome care, de regul?, cuprind echivalentul unit??ilor de asisten?? medical? ter?iar?, spitalelor jude?ene ?i spitalelor locale. Serviciile pentru popula?ia din aria administrativ-teritorial? deservit? sunt stabilite prin contracte ?ncheiate ?ntre institu?iile finan?atoare cu trusturile, nu cu fiecare spital ?n parte. Trusturile au latitudinea de a organiza serviciile oferite de spitalele membre astfel ?nc?t s? optimizeze beneficiile financiare ob?inute din pl??ile pe caz. ?n cazurile ?n care serviciile sunt decontate direct c?tre unit??ile sanitare, contractarea selectiv? cu institu?iile finan?atoare poate sprijini traseele clinice regionale. De exemplu, doar spitalele care realizeaz? o anume procedur? la un num?r mai mare de cazuri dec?t un prag na?ional pot fi contractate pentru serviciul respectiv, ?ncuraj?nd trimiterea cazurilor de la unit??i sanitare cu volume mai mici de activitate. O abordare alternativ? este plata pe pachete de servicii, o modalitate de decontare pe care o ?ncearc? multe state, cu scopul de a ?mbun?t??i coordonarea serviciilor medicale ?ntre spitalele din re?ea. ?n acest model, se deconteaz? o sum? pentru un ?pachet” de ?ngrijiri acordate pentru o anume afec?iune sau procedur?, pentru toate unit??ile sanitare, de toate categoriile, pe o anume perioad? de timp (de exemplu, la 90 de zile dup? prima internare). Decontarea pe pachete de servicii se potrive?te cel mai bine pentru afec?iuni sau proceduri pentru care exist? trasee clinice foarte clare. De pild?, ?n provincial Ontario din Canada, se desf??oar? un program pilot de decontare pe baz? de pachete de servicii pentru ?ngrijirile acordate pe traseele clinice regionale pentru artroplastia total? de genunchi. Institu?ia finan?atoare stabile?te o sum? care se deconteaz? pentru fiecare episod de ?ngrijiri medicale, iar spitalele suport? orice sume cheltuite suplimentar, dar ?mpart ?ntre ele orice economii realizate. Re?elele regionale de trimitere medical? necesit? un solid management al calit??ii. Esen?a re?elelor regionale de trimitere medical? este ?mbun?t??irea calit??ii ?ngrijirilor de care beneficiaz? pacien?ii. Opera?ionalizarea acestor re?ele necesit? urm?rirea unor indicatori de calitate. Traseele clinice regionale pot fi sprijinite de standarde na?ionale de calitate. Aceste reprezint? indicatori m?surabili cu care pot fi comparate structuri, procese sau rezultate, ajut?nd la clarificarea func?iilor sau serviciilor pe care trebuie s? le acorde fiecare unitate sanitar? din re?ea ?i sprijinind astfel coordonarea regional?. Raportarea ?i monitorizarea periodic? a modului de ?ndeplinire a acestor standarde sunt activit??i esen?iale care ar putea fi desf??urate de asocia?ii profesionale sau de institu?ii ale statului. De exemplu, ?n Olanda, pragurile ?i reglement?rile introduse de guvern cu privire la num?rul minim de proceduri au fost dep??ite de lidership-ul ?i managementul calit??ii aplicate de asocia?iile profesionale PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NZXNtYW48L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE3PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MzQ0PC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihNZXNtYW4gZXQgYWwuIDIwMTcpPC9EaXNw

bGF5VGV4dD48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM0NDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlz

PjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkw

YSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI4Nzk4NDA2Ij4zNDQ8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5

cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPk1lc21hbiwgUi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkZhYmVyLCBNLiBKLjwvYXV0

aG9yPjxhdXRob3I+QmVyZGVuLCBCamptPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5XZXN0ZXJ0LCBHLiBQLjwv

YXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlRpYXMgU2Nob29s

IGZvciBCdXNpbmVzcyBhbmQgU29jaWV0eSwgVGlsYnVyZyBVbml2ZXJzaXR5LCBXYXJhbmRlbGFh

biAyLCBQb3N0YnVzIDkwMTUzLCA1MDAwIExFIFRpbGJ1cmcsIFRoZSBOZXRoZXJsYW5kcy4gRWxl

Y3Ryb25pYyBhZGRyZXNzOiByb29zLm1lc21hbkBnbWFpbC5jb20uJiN4RDtSYWRib3VkIFVuaXZl

cnNpdHkgTWVkaWNhbCBDZW50ZXIsIFJhZGJvdWQgSW5zdGl0dXRlIGZvciBIZWFsdGggU2NpZW5j

ZSwgU2NpZW50aWZpYyBJbnN0aXR1dGUgZm9yIFF1YWxpdHkgb2YgSGVhbHRoY2FyZSAoSVEgaGVh

bHRoY2FyZSksIFBvc3RidXMgOTEwMSAoMTE0KSwgNjUwMCBIQiBOaWptZWdlbiwgVGhlIE5ldGhl

cmxhbmRzLiBFbGVjdHJvbmljIGFkZHJlc3M6IE1hcmphbi5mYWJlckByYWRib3VkdW1jLm5sLiYj

eEQ7VGlhcyBTY2hvb2wgZm9yIEJ1c2luZXNzIGFuZCBTb2NpZXR5LCBUaWxidXJnIFVuaXZlcnNp

dHksIFdhcmFuZGVsYWFuIDIsIFBvc3RidXMgOTAxNTMsIDUwMDAgTEUgVGlsYnVyZywgVGhlIE5l

dGhlcmxhbmRzOyBFbGlzYWJldGgtVHdlZXN0ZWRlbiBIb3NwaXRhbCwgSGlsdmFyZW5iZWVrc2V3

ZWcgNjAsIDUwMjIgR0MgVGlsYnVyZywgVGhlIE5ldGhlcmxhbmRzLiBFbGVjdHJvbmljIGFkZHJl

c3M6IGIuYmVyZGVuQGV0ei5ubC4mI3hEO1JhZGJvdWQgVW5pdmVyc2l0eSBNZWRpY2FsIENlbnRl

ciwgUmFkYm91ZCBJbnN0aXR1dGUgZm9yIEhlYWx0aCBTY2llbmNlLCBTY2llbnRpZmljIEluc3Rp

dHV0ZSBmb3IgUXVhbGl0eSBvZiBIZWFsdGhjYXJlIChJUSBoZWFsdGhjYXJlKSwgUG9zdGJ1cyA5

MTAxICgxMTQpLCA2NTAwIEhCIE5pam1lZ2VuLCBUaGUgTmV0aGVybGFuZHMuIEVsZWN0cm9uaWMg

YWRkcmVzczogR2VydC53ZXN0ZXJ0QHJhZGJvdWR1bWMubmwuPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+PHRpdGxl

cz48dGl0bGU+RXZhbHVhdGlvbiBvZiBtaW5pbXVtIHZvbHVtZSBzdGFuZGFyZHMgZm9yIHN1cmdl

cnkgaW4gdGhlIE5ldGhlcmxhbmRzICgyMDAzLTIwMTcpOiBBIHN1Y2Nlc3NmdWwgcG9saWN5Pzwv

dGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5IZWFsdGggUG9saWN5PC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PGFs

dC10aXRsZT5IZWFsdGggcG9saWN5IChBbXN0ZXJkYW0sIE5ldGhlcmxhbmRzKTwvYWx0LXRpdGxl

PjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkhlYWx0aCBQb2xpY3k8L2Z1bGwtdGl0

bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4xMjYzLTEyNzM8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+MTIxPC92b2x1

bWU+PG51bWJlcj4xMjwvbnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjIwMTcvMTAvMjQ8L2VkaXRpb24+PGtleXdv

cmRzPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBjYXJlIHBvbGljeTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5RdWFsaXR5

IGltcHJvdmVtZW50PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlNlbGVjdGl2ZSBwdXJjaGFzaW5nPC9rZXl3

b3JkPjxrZXl3b3JkPlZvbHVtZS1vdXRjb21lIHJlbGF0aW9uc2hpcHM8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3

b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNzwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPkRlYzwvZGF0ZT48

L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAxNjgtODUxMDwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4y

OTA1NjI0MDwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut

bnVtPjEwLjEwMTYvai5oZWFsdGhwb2wuMjAxNy4wOS4wMTc8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut

bnVtPjxyZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlk

ZXI+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT4A

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5NZXNtYW48L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE3PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MzQ0PC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihNZXNtYW4gZXQgYWwuIDIwMTcpPC9EaXNw

bGF5VGV4dD48cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjM0NDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlz

PjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkw

YSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI4Nzk4NDA2Ij4zNDQ8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5

cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPk1lc21hbiwgUi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkZhYmVyLCBNLiBKLjwvYXV0

aG9yPjxhdXRob3I+QmVyZGVuLCBCamptPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5XZXN0ZXJ0LCBHLiBQLjwv

YXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlRpYXMgU2Nob29s

IGZvciBCdXNpbmVzcyBhbmQgU29jaWV0eSwgVGlsYnVyZyBVbml2ZXJzaXR5LCBXYXJhbmRlbGFh

biAyLCBQb3N0YnVzIDkwMTUzLCA1MDAwIExFIFRpbGJ1cmcsIFRoZSBOZXRoZXJsYW5kcy4gRWxl

Y3Ryb25pYyBhZGRyZXNzOiByb29zLm1lc21hbkBnbWFpbC5jb20uJiN4RDtSYWRib3VkIFVuaXZl

cnNpdHkgTWVkaWNhbCBDZW50ZXIsIFJhZGJvdWQgSW5zdGl0dXRlIGZvciBIZWFsdGggU2NpZW5j

ZSwgU2NpZW50aWZpYyBJbnN0aXR1dGUgZm9yIFF1YWxpdHkgb2YgSGVhbHRoY2FyZSAoSVEgaGVh

bHRoY2FyZSksIFBvc3RidXMgOTEwMSAoMTE0KSwgNjUwMCBIQiBOaWptZWdlbiwgVGhlIE5ldGhl

cmxhbmRzLiBFbGVjdHJvbmljIGFkZHJlc3M6IE1hcmphbi5mYWJlckByYWRib3VkdW1jLm5sLiYj

eEQ7VGlhcyBTY2hvb2wgZm9yIEJ1c2luZXNzIGFuZCBTb2NpZXR5LCBUaWxidXJnIFVuaXZlcnNp

dHksIFdhcmFuZGVsYWFuIDIsIFBvc3RidXMgOTAxNTMsIDUwMDAgTEUgVGlsYnVyZywgVGhlIE5l

dGhlcmxhbmRzOyBFbGlzYWJldGgtVHdlZXN0ZWRlbiBIb3NwaXRhbCwgSGlsdmFyZW5iZWVrc2V3

ZWcgNjAsIDUwMjIgR0MgVGlsYnVyZywgVGhlIE5ldGhlcmxhbmRzLiBFbGVjdHJvbmljIGFkZHJl

c3M6IGIuYmVyZGVuQGV0ei5ubC4mI3hEO1JhZGJvdWQgVW5pdmVyc2l0eSBNZWRpY2FsIENlbnRl

ciwgUmFkYm91ZCBJbnN0aXR1dGUgZm9yIEhlYWx0aCBTY2llbmNlLCBTY2llbnRpZmljIEluc3Rp

dHV0ZSBmb3IgUXVhbGl0eSBvZiBIZWFsdGhjYXJlIChJUSBoZWFsdGhjYXJlKSwgUG9zdGJ1cyA5

MTAxICgxMTQpLCA2NTAwIEhCIE5pam1lZ2VuLCBUaGUgTmV0aGVybGFuZHMuIEVsZWN0cm9uaWMg

YWRkcmVzczogR2VydC53ZXN0ZXJ0QHJhZGJvdWR1bWMubmwuPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+PHRpdGxl

cz48dGl0bGU+RXZhbHVhdGlvbiBvZiBtaW5pbXVtIHZvbHVtZSBzdGFuZGFyZHMgZm9yIHN1cmdl

cnkgaW4gdGhlIE5ldGhlcmxhbmRzICgyMDAzLTIwMTcpOiBBIHN1Y2Nlc3NmdWwgcG9saWN5Pzwv

dGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10aXRsZT5IZWFsdGggUG9saWN5PC9zZWNvbmRhcnktdGl0bGU+PGFs

dC10aXRsZT5IZWFsdGggcG9saWN5IChBbXN0ZXJkYW0sIE5ldGhlcmxhbmRzKTwvYWx0LXRpdGxl

PjwvdGl0bGVzPjxwZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPkhlYWx0aCBQb2xpY3k8L2Z1bGwtdGl0

bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz4xMjYzLTEyNzM8L3BhZ2VzPjx2b2x1bWU+MTIxPC92b2x1

bWU+PG51bWJlcj4xMjwvbnVtYmVyPjxlZGl0aW9uPjIwMTcvMTAvMjQ8L2VkaXRpb24+PGtleXdv

cmRzPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBjYXJlIHBvbGljeTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5RdWFsaXR5

IGltcHJvdmVtZW50PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlNlbGVjdGl2ZSBwdXJjaGFzaW5nPC9rZXl3

b3JkPjxrZXl3b3JkPlZvbHVtZS1vdXRjb21lIHJlbGF0aW9uc2hpcHM8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3

b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNzwveWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPkRlYzwvZGF0ZT48

L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxpc2JuPjAxNjgtODUxMDwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4y

OTA1NjI0MDwvYWNjZXNzaW9uLW51bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut

bnVtPjEwLjEwMTYvai5oZWFsdGhwb2wuMjAxNy4wOS4wMTc8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2Ut

bnVtPjxyZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlk

ZXI+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT4A

ADDIN EN.CITE.DATA (Mesman et al. 2017). ?n opera?ionalizarea unei re?ele regionale de trimitere medical? trebuie s? se ?in? cont de poten?ialele efecte adverse asupra accesului, echit??ii ?i conserv?rii competen?elor. De?i concentrarea anumitor servicii de ?ngrijire a s?n?t??ii poate conduce la ?mbun?t??irea calit??ii, a siguran?ei pacien?ilor ?i a eficien?ei serviciilor, exist? ?i unele compromisuri. ?n cazul terapiei de urgen?? concentrate ?n spitalele regionale, cre?terea timpului de transfer trebuie s? fie cu aten?ie analizat? prin compara?ie cu poten?ialele c??tigurilor ?n rezultate clinice. ?n cazul interven?iilor medicale elective, trebuie analizate barierele ?n calea accesului pacien?ilor ?i familiilor acestora, cum sunt costul transportului public ?i/sau infrastructura defectuoas? de transport. ?n cazul anumitor servicii, poate fi necesar s? fie introduse unit??i satelit ?i speciali?ti itineran?i (servicii acordate de speciali?ti ?n teren), pentru a asigura accesul echitabil ?n zonele rurale/izolate ale regiunii. ?n contextul regionaliz?rii serviciilor medicale complexe, trebuie avut? ?n vedere ?i necesitatea de a conserva competen?ele speciali?tilor din spitalele de categorie mai sc?zut? de a trata cazuri acute ?i urgen?e. Serviciile regionalizate pot fi opera?ionalizate dup? un model radial, de tip ?butuc ?i spi?e” ( REF _Ref517438474 \h \* MERGEFORMAT Caseta 4). Pentru a atenua poten?ialele dezavantaje ale regionaliz?rii serviciilor medicale complexe, unele ??ri au ?ncercat s? introduc? modele de prestare a serviciilor de tip ?butuc ?i spi?e”, modele ?n care pacien?ii care necesit? interven?ii elective sunt ini?ial evalua?i ?ntr-un spital aflat pe ?spi?ele” re?elei. ?n continuare, cei care au nevoie de tratamente complexe sunt trimi?i c?tre o unitate central?, unde sunt trata?i mul?i pacien?i. Dup? tratament, pacien?ii sunt transfera?i ?napoi c?tre unitatea trimi??toare sau c?tre un centru corespunz?tor de recuperare, av?nd grij? ca pacientul s? aib? acces la re?ele personale de sprijin. Speciali?tii lucreaz? ?n ambele tipuri de unit??i sanitare, pentru a evita deteriorarea competen?elor ?i a ?mbun?t??i acoperirea urgen?elor ?n unitatea spitaliceasc? central?. Organizarea interven?iilor chirurgicale vasculare ?n Anglia ilustreaz? acest model ( REF _Ref517438474 \h \* MERGEFORMAT Caseta 4). 2.3.Conservarea capacit??ii de trimitere medical?Pentru a transpune ?n practic? viziunea spitalelor regionale, este esen?ial s? se ia m?suri pentru a proteja capacitatea de primire, cu alte cuvinte, posibilitatea de a primi pacien?i care necesit? ?ngrijiri complexe. Spitalele moderne, cu tehnologie avansat?, sunt ca drumurile noi: ?n lipsa unor m?suri eficiente de descurajare a traficului, vor deveni cur?nd congestionate de trafic. ?n condi?iile actuale, c?nd asisten?a medical? primar? este deficitar? iar cea secundar? este slab coordonat?, este probabil c? spitalele regionale vor primi mul?i pacien?i care nu necesit? servicii medicale complexe. Acest fapt va afecta semnificativ activitatea spitalelor regionale, ?ntruc?t speciali?tii vor aloca timp pentru tratarea unor afec?iuni de complexitate sc?zut?, care ar putea fi la fel de bine tratate ?n unit??i medicale cu competen?? mai redus?. Mai mult, unit??ile de primiri urgen?e ?i sec?iile spitalului vor fi congestionate cu pacien?i care nu necesit? ?ngrijiri complexe sau nici m?car spitalizare. ?n ansamblu, acest model va fi extrem de ineficient, ?ntruc?t afec?iuni de complexitate redus? vor fi tratate ?n unit??i medicale care func?ioneaz? cu costuri foarte ridicate ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Hensher</Author><Year>2006</Year><RecNum>293</RecNum><DisplayText>(Hensher, Price, and Adomakoh 2006)</DisplayText><record><rec-number>293</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1523954166">293</key></foreign-keys><ref-type name="Book Section">5</ref-type><contributors><authors><author>Hensher, M</author><author>Price, M</author><author>Adomakoh, S</author></authors><secondary-authors><author>Jamison, DT</author><author>Breman, JG</author><author>Measham AR</author><author>et al</author><author>2006.</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Referral hospitals</title><secondary-title>Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition.</secondary-title></titles><volume>2nd edition.</volume><dates><year>2006</year></dates><pub-location>Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; New York: Oxford University Press; </pub-location><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Hensher, Price ?i Adomakoh 2006). ?n m?sura ?n care este posibil, trebuie redus? la minim folosirea spitalelor regionale pentru tratarea afec?iunilor care pot fi gestionate mai bine ?n unit??i de asisten?? medical? primar?. Afec?iunile care pot fi tratate ?n ambulatoriu sunt cele pentru care ?ngrijirile acordate ?n afara spitalului (?n principal, asisten?a medical? primar?) pot preveni nevoia de spitalizare. Unele exemple sunt hipertensiunea arterial?, diabetul zaharat sau boala pulmonar? obstructiv? cronic? (BPOC). Abilitatea medicilor de familie de a se implica mai mult ?n gestionarea acestor afec?iuni este o condi?ie esen?ial? pentru conservarea capacit??ii spitalelor regionale pentru pacien?ii care necesit? servicii medicale complexe. ?ndrumarea pacientului ?i orientarea c?tre cele mai potrivite servicii medicale poate fi de folos ?i ?n cazul persoanelor care au tendin?a de a ocoli asisten?a medical? primar? sau ?n comunitate, adres?ndu-se direct unit??ilor de urgen??. ?ndrum?torii de asisten?? medical? au fost defini?i ca fiind acele peroane care ajut? pacien?ii s? dep??easc? barierele care stau ?n calea accesului la servicii medicale ?i ajut? persoanele cu boli cronice sau din zone insuficient deservite medical s? ob?in? cele mai adecvate servicii medicale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dohan</Author><Year>2005</Year><RecNum>325</RecNum><DisplayText>(Dohan and Schrag 2005)</DisplayText><record><rec-number>325</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525451727">325</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dohan, D.</author><author>Schrag, D.</author></authors></contributors><auth-address>Institute for Health Policy Studies and Department of Anthropology, History, and Social Medicine, University of California-San Francisco, CA 94118, USA. dohan@itsa.ucsf.edu</auth-address><titles><title>Using navigators to improve care of underserved patients: current practices and approaches</title><secondary-title>Cancer</secondary-title><alt-title>Cancer</alt-title></titles><periodical><full-title>Cancer</full-title><abbr-1>Cancer</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Cancer</full-title><abbr-1>Cancer</abbr-1></alt-periodical><pages>848-55</pages><volume>104</volume><number>4</number><edition>2005/07/13</edition><keywords><keyword>Delivery of Health Care, Integrated/*trends</keyword><keyword>Health Services Accessibility/*trends</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Medically Underserved Area</keyword><keyword>Neoplasms/*prevention &amp; control</keyword><keyword>Patient Advocacy/*trends</keyword><keyword>Program Evaluation</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Aug 15</date></pub-dates></dates><isbn>0008-543X (Print)&#xD;0008-543x</isbn><accession-num>16010658</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1002/cncr.21214</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(Dohan ?i Schrag 2005).Caseta SEQ Box \* ARABIC 4. Re?ele clinice integrate pentru tratarea bolilor vasculare ?n AngliaDin 2012, ?n Anglia, chirurgia vascular? a ?nceput s? fie reconfigurat? ?n re?ele integrate de tratament. Aceste re?ele sunt construite ?n jurul unui spital central, ?n care se efectueaz? un num?r mare de opera?ii vasculare ?i interven?ii endovasculare complexe. Printre alte cerin?e, aceste spitale-centru trebuie (a) s? opereze minim 60 de cazuri de anevrism de aorta abdominal? ?i 40 de carotid? (planificate ?i ?n urgen??), (b) s? deserveasc? o arie teritorial-administrativ? care cuprinde minim 800.000 de persoane, (c) s? dispun? ?n cl?dire de o sal? de interven?ii endovasculare ?i de un laborator vascular ?i (d) s? asigure continuitatea cu personal calificat la o unitate de primiri urgen?e pentru chirurgie vascular? ?i radiologie interven?ional?. ?ngrijirile medicale pre ?i post interven?ie sunt acordate ?n unit??ile sanitare radiale din re?ea, inclusive evaluarea de c?tre medical specialist, diagnosticarea ?i reabilitarea. Spitalele din structura radial? efectueaz? interven?ii mai pu?in complexe, cum ar fi amputa?ii minore sau proceduri de tratament al venelor varicoase. Astfel, deplasarea la spitalele centrale din re?ea este necesar? doar pentru interven?ii specifice, toate celelalte ?ngrijiri medicale fiind acordate, pe c?t posibil. Medicii speciali?ti ?n chirurgie vascular? din re?ea efectueaz? opera?ii ?i fac g?rzi at?t la spitalul central, c?t ?i la cele din structura radial?. Sunt definite trasee clinice elective ?i de urgen?? la nivel regional, de la asisten?a medical? primar?, p?n? la spitalele centrale ?i ?napoi la reabilitare, pentru toate interven?iile vasculare, interven?ii la care contribuie to?i medicii ?i toate unit??ile din re?ea. ?n ?ntreaga re?ea, pacien?ii care necesit? interven?ii chirurgicale complexe sunt examina?i ?n ?ntruniri ale echipelor medicale multidisciplinare. Rezultatele procedurilor sunt consemnate ?ntr-un registru na?ional de accidente vasculare, fiind analizate periodic, ?n cadrul unor ?edin?e de analiz? a mortalit??ii ?i morbidit??ii asociate. De regul?, at?t spitalele centru, c?t ?i cele radiale apar?in aceluia?i ?trust” spitalicesc, acest fapt ?nsemn?nd c? serviciile pot fi organizate optim ?ntre spitale, contra unor decont?ri ?n func?ie de caz. Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>Vascular Society of Great Britain and Ireland</Author><Year>2015</Year><RecNum>291</RecNum><DisplayText>Vascular Society of Great Britain and Ireland (2015)</DisplayText><record><rec-number>291</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1523891422">291</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Vascular Society of Great Britain and Ireland, </author></authors></contributors><titles><title>The Provision of Services For Patients with Vascular Disease 2015</title></titles><dates><year>2015</year></dates><pub-location>London</pub-location><publisher>Vascular Society of Great Britain and Ireland, </publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Vascular Society of Great Britain and Ireland (Societatea de medicin? vascular? a Marii Britanii ?i Irlandei) 2015.?n lipsa unor mecanisme solide de control, pacien?ii se vor adresa spitalelor regionale pentru tratament, mai degrab? dec?t spitalelor locale. Spitalele regionale vor fi unit??i sanitare de ?nalt? tehnologie ?i centre de excelen?? clinic?. Prin aceste caracteristici, cel mai probabil, vor atrage pacien?i care ar putea foarte bine s? fie trata?i ?ntr-un spital local. Pentru a conserva capacitatea de primire a cazurilor mai complexe, este important ca pacien?ii s? fie ?ncuraja?i s? respecte re?elele de trimitere ?i s? se trateze pe plan local c?t mai mult posibil. ?n acest sens, sunt necesare at?t mecanisme de ?ncurajare a pacien?ilor (de pild?, o valoare mai mare a copl??ii pentru tratamente sau prescrip?ii f?r? trimitere la spitalele regionale), c?t ?i a medicilor din spitale (analiza trimiterilor din sistemul de asisten?? medical? primar ?i secundar).Trimiterile c?tre cele mai adecvate unit??i sanitare trebuie maximizate, prin sisteme solide de comunicare ?i colaborare ?ntre speciali?ti. Pe l?ng? traseele clinice regionale, existen?a unor canalele de comunicare eficiente ?ntre spitalele trimi??toare ?i cele regionale poate ?mbun?t??i calitatea trimiterilor c?tre spitalele regionale. De exemplu, PACS permite speciali?tilor din spitalele regionale s? evalueze adecvarea interven?iilor complexe ?ntr-un anume caz, ?nainte de a accepta un caz trimis. Colaborarea ?ntre speciali?ti, ?n cadrul c?reia speciali?tii din spitalele regionale asigur? formarea speciali?tilor din spitalele trimi??toare ?i a medicilor de familie, poate ajuta la cre?terea num?rului de cazuri trimise adecvat. Contra-trimiterile trebuie facilitate prin planificarea extern?rilor ?i existen?a unei capacit??ii suficiente de recuperare/?ngrijire pe termen lung. Extern?rile am?nate pot ?mpiedica acceptarea unor noi pacien?i ?n unit??ile de primire care ofer? asisten?? medical? ter?iar?. Ca o m?sur? de contracarare, planificarea din timp a extern?rii pacien?ilor, inclusiv comunicarea cu alte unit??i sanitare, constituie o metod? de coordonare ?i accelerare a contra-trimiterilor. S-a demonstrat c? planificarea extern?rilor reduce durata intern?rilor ?i num?rul cazurilor care revin la spital, ?n special ?n cazul pacien?ilor mai ?n v?rst?, ?mbun?t??ind gradul de satisfac?ie a pacien?ilor PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Hb25jYWx2ZXMtQnJhZGxleTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIw

MTY8L1llYXI+PFJlY051bT4yOTg8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KEdvbmNhbHZlcy1CcmFk

bGV5IGV0IGFsLiAyMDE2OyBXYXJpeWFwb2xhIGV0IGFsLiAyMDE2KTwvRGlzcGxheVRleHQ+PHJl

Y29yZD48cmVjLW51bWJlcj4yOTg8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0i

RU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFt

cD0iMTUyMzk2OTEwMCI+Mjk4PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9Ikpv

dXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhv

cj5Hb25jYWx2ZXMtQnJhZGxleSwgRC4gQy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkxhbm5pbiwgTi4gQS48

L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNsZW1zb24sIEwuIE0uPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5DYW1lcm9uLCBJ

LiBELjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U2hlcHBlcmQsIFMuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29u

dHJpYnV0b3JzPjxhdXRoLWFkZHJlc3M+TnVmZmllbGQgRGVwYXJ0bWVudCBvZiBQb3B1bGF0aW9u

IEhlYWx0aCwgVW5pdmVyc2l0eSBvZiBPeGZvcmQsIE94Zm9yZCwgVUsuPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+

PHRpdGxlcz48dGl0bGU+RGlzY2hhcmdlIHBsYW5uaW5nIGZyb20gaG9zcGl0YWw8L3RpdGxlPjxz

ZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Q29jaHJhbmUgRGF0YWJhc2UgU3lzdCBSZXY8L3NlY29uZGFyeS10aXRs

ZT48YWx0LXRpdGxlPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBvZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8

L2FsdC10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Db2NocmFuZSBEYXRh

YmFzZSBTeXN0IFJldjwvZnVsbC10aXRsZT48YWJici0xPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBv

ZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8L2FiYnItMT48L3BlcmlvZGljYWw+PGFsdC1wZXJpb2RpY2Fs

PjxmdWxsLXRpdGxlPkNvY2hyYW5lIERhdGFiYXNlIFN5c3QgUmV2PC9mdWxsLXRpdGxlPjxhYmJy

LTE+VGhlIENvY2hyYW5lIGRhdGFiYXNlIG9mIHN5c3RlbWF0aWMgcmV2aWV3czwvYWJici0xPjwv

YWx0LXBlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPkNkMDAwMzEzPC9wYWdlcz48bnVtYmVyPjE8L251bWJlcj48

ZWRpdGlvbj4yMDE2LzAxLzI4PC9lZGl0aW9uPjxrZXl3b3Jkcz48a2V5d29yZD5BZnRlcmNhcmUv

b3JnYW5pemF0aW9uICZhbXA7IGFkbWluaXN0cmF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNvbnRy

b2xsZWQgQ2xpbmljYWwgVHJpYWxzIGFzIFRvcGljPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBD

YXJlIENvc3RzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbnRl

bnRpb24gdG8gVHJlYXQgQW5hbHlzaXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TGVuZ3RoIG9mIFN0YXkv

c3RhdGlzdGljcyAmYW1wOyBudW1lcmljYWwgZGF0YTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5PdXRjb21l

IEFzc2Vzc21lbnQgKEhlYWx0aCBDYXJlKTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD4qUGF0aWVudCBEaXNj

aGFyZ2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UGF0aWVudCBSZWFkbWlzc2lvbi9zdGF0aXN0aWNzICZh

bXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhbmRvbWl6ZWQgQ29udHJvbGxl

ZCBUcmlhbHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNjwv

eWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPkphbiAyNzwvZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxp

c2JuPjEzNjEtNjEzNzwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4yNjgxNjI5NzwvYWNjZXNzaW9uLW51

bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjEwLjEwMDIvMTQ2NTE4NTgu

Q0QwMDAzMTMucHViNTwvZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+PHJlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1w

cm92aWRlcj5OTE08L3JlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5n

dWFnZT48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5XYXJpeWFwb2xhPC9BdXRob3I+PFll

YXI+MjAxNjwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI5NzwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjk3

PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5

YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MjM5Njg5NzIiPjI5Nzwv

a2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9y

ZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+V2FyaXlhcG9sYSwgQy48L2F1

dGhvcj48YXV0aG9yPkxpdHRsZWhhbGVzLCBFLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QWJheWFzZWthcmEs

IEsuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5GYWxsLCBELjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFya2VyLCBWLjwv

YXV0aG9yPjxhdXRob3I+SGF0dG9uLCBHLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y

cz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlVuaXZlcnNpdHkgb2YgTm90dGluZ2hhbSAsIFVLLiYjeEQ7RGVyYnkg

VGVhY2hpbmcgSG9zcGl0YWxzIE5IUyBGb3VuZGF0aW9uIFRydXN0ICwgVUsuPC9hdXRoLWFkZHJl

c3M+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+SW1wcm92aW5nIHRoZSBxdWFsaXR5IG9mIHZhc2N1bGFyIHN1cmdp

Y2FsIGRpc2NoYXJnZSBwbGFubmluZyBpbiBhIGh1YiBjZW50cmU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnkt

dGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48YWx0LXRpdGxlPkFu

bmFscyBvZiB0aGUgUm95YWwgQ29sbGVnZSBvZiBTdXJnZW9ucyBvZiBFbmdsYW5kPC9hbHQtdGl0

bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8

L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5Bbm5hbHMgb2YgdGhlIFJveWFsIENvbGxlZ2Ugb2YgU3VyZ2Vv

bnMgb2YgRW5nbGFuZDwvYWJici0xPjwvcGVyaW9kaWNhbD48YWx0LXBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwt

dGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5Bbm5hbHMgb2Yg

dGhlIFJveWFsIENvbGxlZ2Ugb2YgU3VyZ2VvbnMgb2YgRW5nbGFuZDwvYWJici0xPjwvYWx0LXBl

cmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjI3NS05PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjk4PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj40

PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAxNi8wMy8wMTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+

SHVtYW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxlbmd0aCBvZiBTdGF5L2Vjb25vbWljcy9zdGF0aXN0

aWNzICZhbXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPipQYXRpZW50IENhcmUg

VGVhbTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD4qUGF0aWVudCBEaXNjaGFyZ2UvZWNvbm9taWNzL3N0YW5k

YXJkcy9zdGF0aXN0aWNzICZhbXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlBy

b3NwZWN0aXZlIFN0dWRpZXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KlZhc2N1bGFyIFN1cmdpY2FsIFBy

b2NlZHVyZXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RGlzY2hhcmdlIHBsYW5uaW5nPC9rZXl3b3JkPjxr

ZXl3b3JkPkh1YiBjZW50cmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TXVsdGlkaXNjaXBsaW5hcnkgdGVh

bTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TcG9rZSBjZW50cmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+VmFzY3Vs

YXIgc3VyZ2VyeTwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDE2PC95ZWFyPjxw

dWItZGF0ZXM+PGRhdGU+QXByPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAzNS04

ODQzPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjI2OTI0NDgwPC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwv

dXJscz48Y3VzdG9tMj5QTUM1MjI2MDMxPC9jdXN0b20yPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51

bT4xMC4xMzA4L3Jjc2Fubi4yMDE2LjAwOTM8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjxyZW1v

dGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+PGxhbmd1

YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT5=

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Hb25jYWx2ZXMtQnJhZGxleTwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIw

MTY8L1llYXI+PFJlY051bT4yOTg8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KEdvbmNhbHZlcy1CcmFk

bGV5IGV0IGFsLiAyMDE2OyBXYXJpeWFwb2xhIGV0IGFsLiAyMDE2KTwvRGlzcGxheVRleHQ+PHJl

Y29yZD48cmVjLW51bWJlcj4yOTg8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0i

RU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFt

cD0iMTUyMzk2OTEwMCI+Mjk4PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9Ikpv

dXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhv

cj5Hb25jYWx2ZXMtQnJhZGxleSwgRC4gQy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkxhbm5pbiwgTi4gQS48

L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkNsZW1zb24sIEwuIE0uPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5DYW1lcm9uLCBJ

LiBELjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+U2hlcHBlcmQsIFMuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29u

dHJpYnV0b3JzPjxhdXRoLWFkZHJlc3M+TnVmZmllbGQgRGVwYXJ0bWVudCBvZiBQb3B1bGF0aW9u

IEhlYWx0aCwgVW5pdmVyc2l0eSBvZiBPeGZvcmQsIE94Zm9yZCwgVUsuPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+

PHRpdGxlcz48dGl0bGU+RGlzY2hhcmdlIHBsYW5uaW5nIGZyb20gaG9zcGl0YWw8L3RpdGxlPjxz

ZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Q29jaHJhbmUgRGF0YWJhc2UgU3lzdCBSZXY8L3NlY29uZGFyeS10aXRs

ZT48YWx0LXRpdGxlPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBvZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8

L2FsdC10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Db2NocmFuZSBEYXRh

YmFzZSBTeXN0IFJldjwvZnVsbC10aXRsZT48YWJici0xPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBv

ZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8L2FiYnItMT48L3BlcmlvZGljYWw+PGFsdC1wZXJpb2RpY2Fs

PjxmdWxsLXRpdGxlPkNvY2hyYW5lIERhdGFiYXNlIFN5c3QgUmV2PC9mdWxsLXRpdGxlPjxhYmJy

LTE+VGhlIENvY2hyYW5lIGRhdGFiYXNlIG9mIHN5c3RlbWF0aWMgcmV2aWV3czwvYWJici0xPjwv

YWx0LXBlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPkNkMDAwMzEzPC9wYWdlcz48bnVtYmVyPjE8L251bWJlcj48

ZWRpdGlvbj4yMDE2LzAxLzI4PC9lZGl0aW9uPjxrZXl3b3Jkcz48a2V5d29yZD5BZnRlcmNhcmUv

b3JnYW5pemF0aW9uICZhbXA7IGFkbWluaXN0cmF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkNvbnRy

b2xsZWQgQ2xpbmljYWwgVHJpYWxzIGFzIFRvcGljPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBD

YXJlIENvc3RzPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbnRl

bnRpb24gdG8gVHJlYXQgQW5hbHlzaXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TGVuZ3RoIG9mIFN0YXkv

c3RhdGlzdGljcyAmYW1wOyBudW1lcmljYWwgZGF0YTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5PdXRjb21l

IEFzc2Vzc21lbnQgKEhlYWx0aCBDYXJlKTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD4qUGF0aWVudCBEaXNj

aGFyZ2U8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UGF0aWVudCBSZWFkbWlzc2lvbi9zdGF0aXN0aWNzICZh

bXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhbmRvbWl6ZWQgQ29udHJvbGxl

ZCBUcmlhbHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PC9rZXl3b3Jkcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNjwv

eWVhcj48cHViLWRhdGVzPjxkYXRlPkphbiAyNzwvZGF0ZT48L3B1Yi1kYXRlcz48L2RhdGVzPjxp

c2JuPjEzNjEtNjEzNzwvaXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT4yNjgxNjI5NzwvYWNjZXNzaW9uLW51

bT48dXJscz48L3VybHM+PGVsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjEwLjEwMDIvMTQ2NTE4NTgu

Q0QwMDAzMTMucHViNTwvZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+PHJlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1w

cm92aWRlcj5OTE08L3JlbW90ZS1kYXRhYmFzZS1wcm92aWRlcj48bGFuZ3VhZ2U+ZW5nPC9sYW5n

dWFnZT48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5XYXJpeWFwb2xhPC9BdXRob3I+PFll

YXI+MjAxNjwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI5NzwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjk3

PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5

YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MjM5Njg5NzIiPjI5Nzwv

a2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9y

ZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+V2FyaXlhcG9sYSwgQy48L2F1

dGhvcj48YXV0aG9yPkxpdHRsZWhhbGVzLCBFLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+QWJheWFzZWthcmEs

IEsuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5GYWxsLCBELjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UGFya2VyLCBWLjwv

YXV0aG9yPjxhdXRob3I+SGF0dG9uLCBHLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y

cz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlVuaXZlcnNpdHkgb2YgTm90dGluZ2hhbSAsIFVLLiYjeEQ7RGVyYnkg

VGVhY2hpbmcgSG9zcGl0YWxzIE5IUyBGb3VuZGF0aW9uIFRydXN0ICwgVUsuPC9hdXRoLWFkZHJl

c3M+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+SW1wcm92aW5nIHRoZSBxdWFsaXR5IG9mIHZhc2N1bGFyIHN1cmdp

Y2FsIGRpc2NoYXJnZSBwbGFubmluZyBpbiBhIGh1YiBjZW50cmU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnkt

dGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48YWx0LXRpdGxlPkFu

bmFscyBvZiB0aGUgUm95YWwgQ29sbGVnZSBvZiBTdXJnZW9ucyBvZiBFbmdsYW5kPC9hbHQtdGl0

bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8

L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5Bbm5hbHMgb2YgdGhlIFJveWFsIENvbGxlZ2Ugb2YgU3VyZ2Vv

bnMgb2YgRW5nbGFuZDwvYWJici0xPjwvcGVyaW9kaWNhbD48YWx0LXBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwt

dGl0bGU+QW5uIFIgQ29sbCBTdXJnIEVuZ2w8L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5Bbm5hbHMgb2Yg

dGhlIFJveWFsIENvbGxlZ2Ugb2YgU3VyZ2VvbnMgb2YgRW5nbGFuZDwvYWJici0xPjwvYWx0LXBl

cmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPjI3NS05PC9wYWdlcz48dm9sdW1lPjk4PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj40

PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAxNi8wMy8wMTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+

SHVtYW5zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkxlbmd0aCBvZiBTdGF5L2Vjb25vbWljcy9zdGF0aXN0

aWNzICZhbXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPipQYXRpZW50IENhcmUg

VGVhbTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD4qUGF0aWVudCBEaXNjaGFyZ2UvZWNvbm9taWNzL3N0YW5k

YXJkcy9zdGF0aXN0aWNzICZhbXA7IG51bWVyaWNhbCBkYXRhPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlBy

b3NwZWN0aXZlIFN0dWRpZXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KlZhc2N1bGFyIFN1cmdpY2FsIFBy

b2NlZHVyZXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RGlzY2hhcmdlIHBsYW5uaW5nPC9rZXl3b3JkPjxr

ZXl3b3JkPkh1YiBjZW50cmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TXVsdGlkaXNjaXBsaW5hcnkgdGVh

bTwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TcG9rZSBjZW50cmU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+VmFzY3Vs

YXIgc3VyZ2VyeTwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDE2PC95ZWFyPjxw

dWItZGF0ZXM+PGRhdGU+QXByPC9kYXRlPjwvcHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAzNS04

ODQzPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVtPjI2OTI0NDgwPC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwv

dXJscz48Y3VzdG9tMj5QTUM1MjI2MDMxPC9jdXN0b20yPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51

bT4xMC4xMzA4L3Jjc2Fubi4yMDE2LjAwOTM8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjxyZW1v

dGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+PGxhbmd1

YWdlPmVuZzwvbGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT5=

ADDIN EN.CITE.DATA (Goncalves-Bradley et al. 2016; Wariyapola et al. 2016). ?n acela?i timp, planificarea extern?rilor nu poate compensa pentru lipsa capacit??ii suficiente de recuperare ?i/sau ?ngrijire pe termen lung ?ntr-o regiune. 2.4.Abordarea analitic??n concluzie, re?elele regionale de trimitere medical? sunt sprijinite de ?ndeplinirea unor condi?ii endogene ?i exogene unit??ilor spitalice?ti ( REF _Ref517438919 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 3). Condi?iile prezentate ?n REF _Ref517438919 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 3 nu constituie o list? complet?, ci reprezint? cele mai proeminente aspecte legate de aceast? problem? ?n contextul rom?nesc. Tabelul SEQ Table \* ARABIC 3. Condi?ii a c?ror ?ndeplinire sprijin? re?elele regionale de trimitere medical?Condi?ii exogene unit??ilor sanitareTrasee clinice regionaleMecanisme organiza?ionale ?i de decontare adecvateManagementul calit??iiRespectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical?Sisteme de comunicareCapacitate de primire a pacien?ilorTransport accesibilForum de cooperare regional?Condi?ii endogene unit??ilor sanitare, pe nivel de asisten?? medical?Asisten?? ter?iar?Asisten?? secundar?Asisten?? primar??ngrijiri ?n comunitateCapacitatea de a asigura servicii medicale complexeCapacitatea de evaluare ?i de urm?rire a cazului de c?tre speciali?tiManagementul afec?iunilor care pot fi tratate ?n ambulatoriuOrientarea ?ngrijirilor/pacien?ilorCapacitate suficient? de recuperare medical?Capacitate suficient? de ?ngrijire pe termen lungColaborarea ?ntre speciali?tiPlanificarea extern?rilorFolosind afec?iunile indicator ( REF _Ref517438941 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 4), prezentul raport examineaz? m?sura ?n care aceste condi?ii sunt ?ndeplinite ?n Rom?nia. Afec?iunile indicator sunt probleme de s?n?tate des ?nt?lnite, specifice ??rii, pentru care gestionarea optim? necesit? implicarea mai multor unit??i sanitare ?i niveluri de asisten?? medical?. Analiza datelor calitative ?i cantitative cu privire la aceste afec?iuni permite identificarea sl?biciunilor care trebuie corectate ?n sistemul de s?n?tate ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kessner</Author><Year>1973</Year><RecNum>255</RecNum><DisplayText>(Kessner , Kalk , and Singer 1973)</DisplayText><record><rec-number>255</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1513189722">255</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Kessner , David M.</author><author>Kalk , Carolyn E.</author><author>Singer , James</author></authors></contributors><titles><title>Assessing Health Quality-the Case for Tracers</title><secondary-title>New England Journal of Medicine</secondary-title></titles><periodical><full-title>New England Journal of Medicine</full-title></periodical><pages>189-194</pages><volume>288</volume><number>4</number><dates><year>1973</year></dates><accession-num>4682231</accession-num><urls><related-urls><url>;(Kessner, Kalk ?i Singer 1973). ?n scopul acestei analize, au fost selectate acele afec?iuni indicator care pot eviden?ia componentele re?elelor de trimitere medical?, a?a cum au fost men?ionate mai sus ( REF _Ref517438941 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 4). Datele spitalice?ti privind aceste afec?iuni indicator ?n regiunile NV, NE ?i SV au fost examinate cu ajutorul ?colii Na?ionale de S?n?tate Public?, Management ?i Perfec?ionare ?n domeniul Sanitar (SNSPMPDS) (a se vedea Anexa 2). Nu au fost disponibile date de ?ncredere cu privire la alte afec?iuni indicator cuprinse ini?ial ?n analiz?, printre care ?i rezolvarea anevrismelor aortei abdominale.De asemenea, s-au organizat interviuri cu principalii factori interesa?i la nivel local, regional ?i na?ional. Printre ace?tia s-au num?rat reprezentan?i ai MS, Ministerul Afacerilor Interne (MAI), spitalelor jude?ene, consiliilor locale ?i unit??ilor teritorial administrative. Au fost consultate ?i comisiile de specialitate din cadrul MS, inclusiv Comisia de cardiologie, Comisia de chirurgie cardiovascular?, Comisa de neurologie, Comisia de neonatologie ?i Comisa de medicin? de familie.Sec?iunea urm?toare prezint? o analiz? descriptiv? a re?elelor de trimitere medical? actuale ?i viitoare din regiunile NE, NV ?i SV. Tabelul SEQ Table \* ARABIC 4. Afec?iuni indicator incluse ?n analiz? ?i componente asociate ale re?elelor de trimitereAfec?iune indicatorSpecialitate/domeniu clinicComponente ale re?elelor de trimitere medical?Angioplastie coronarian? (ICP)Cardiologie interven?ional?Proiectarea ?i opera?ionalizarea (dovezi privind rela?ia volum-rezultate per spital ?i medic, precum ?i considera?iuni privind accesul, din cauza mortalit??ii ridicate) Bypass coronarian (CABG)Chirurgie cardiovascular?aOpera?ionalizare (echipamente de valoare mare)Accident vascular cerebral (AVC)Interven?ie de urgen?? pentru AVC (medicin? de urgen??, neurologie ?i neurochirurgie)Opera?ionalizare (traseu clinic regional ?i considera?iuni privind accesul, din cauza mortalit??ii ridicate) Artroplastie total? de genunchiChirurgie ortopedic?Proiectare (dovezi privind rela?ia volum-rezultate per spital ?i medic)Nou-n?scu?i prematuriTerapie intensiv? neonatal?Proiectare ?i opera?ionalizare (servicii regionalizate)Hipertensiune arterial? primar?Asisten?? medical? primar?Conservarea capacit??ii (afec?iuni care pot fi tratate ?n ambulatoriu)Not?:a?n Rom?nia, specialitatea care efectueaz? interven?ii chirurgicale vasculare ?i cardiotoracice.Re?ele regionale de trimitere medical? actuale ?i viitoareAceast? sec?iune folose?te cele mai recente date privind activitatea spitaliceasc? pentru a examina re?elele de trimitere medical? actuale ?i viitoare. Acestea pot fi deduse analiz?nd zonele deservite ?n prezent de spitalele regionale, precum ?i locul ?n care sunt tratate afec?iunile indicator selectate. 3.1.Teritoriul deservit de spitalele regionaleExamin?nd aria teritorial-administrativ? deservit? ?n prezent de spitalele jude?ene regionale, este probabil ca spitalul regional NV s? deserveasc? o arie teritorial? dincolo de limitele regiunii ( REF _Ref517438609 \h \* MERGEFORMAT Figura 4). ?n 2014, 17% dintre pacien?ii interna?i la spitalul jude?ean regional Cluj locuiau ?n afara regiunii, ?n principal ?n jude?ele Arad ?i Hunedoara. Pentru compara?ie, intern?rile din afara regiunii la spitalul jude?ean regional Ia?i au reprezentat doar 3%, iar ?n cazul spitalului jude?ean regional Craiova, doar 1%. ?ntruc?t nu este planificat un termen pentru construirea unui spital regional ?n regiunea Vest, este probabil c?, dup? construirea noului spital regional NV, afluxul de pacien?i va r?m?ne constant sau chiar va cre?te. ?n consecin??, spitalele din Arad ?i Hunedoara trebuie considerate ca f?c?nd parte din re?eaua regional? NV. Examinarea ariilor teritoriale deservite ?n prezent de spitalele jude?ene ridic? preocup?ri privind preluarea de c?tre spitalele regionale a func?iilor de urgen??. La analiza intern?rilor dup? jude?ul de re?edin?? al pacien?ilor, se constat? c? circa dou? treimi dintre persoanele internate ?n spitalele jude?ene regionale Ia?i ?i Cluj provin din jude?ul ?n care aceste spitale ??i au sediul, iar ?n cazul spitalului jude?ean regional Craiova, circa patru cincimi. Aceast? situa?ie arat? c? spitalele jude?ene regionale ?ndeplinesc ?n principal un rol de spital de urgen?? jude?ean, juc?nd un rol mai limitat la nivel interjude?ean. De?i capacitatea sporit? de a asigura asisten?? medical? complex? va cre?te ponderea trimiterilor din jude?ele ?nvecinate, este posibil ca preluarea func?iei de spital de urgen?? jude?ean s? limiteze capacitatea spitalelor regionale de a primi astfel de trimiteri. Multe persoane sunt tratate ?n spitalele din Bucure?ti, mai degrab? dec?t ?n spitalele jude?ene regionale. ?n total, 13% din locuitorii din NV, 21% din locuitorii din NE ?i 24% din locuitorii din SV care au necesitate internare ?n spital ?n 2016 au fost trata?i ?n afara regiunii de re?edin??. ?n 2014, 21.065 de locuitori ai regiunii NE au fost interna?i ?n spitale din Bucure?ti ?i 47.021 ?n spitalul jude?ean regional Ia?i. ?n acela?i an, 36.771 de locuitori din regiunea SV au fost interna?i ?n spitale din Bucure?ti ?i 62.123 la spitalul jude?ean regional Craiova ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>European Investment Bank</Author><Year>2017</Year><RecNum>328</RecNum><DisplayText>(European Investment Bank 2017)</DisplayText><record><rec-number>328</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525468103">328</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>European Investment Bank,/PLANET</author></authors></contributors><titles><title><style face="normal" font="default" size="100%">Comprehensive Feasibility Studies for three regional Hospitals in Ia</style><style face="normal" font="default" charset="238" size="100%">?i, Cluj and Craiova </style><style face="normal" font="default" size="100%">– Romania</style></title></titles><dates><year>2017</year></dates><pub-location>Luxembourg</pub-location><publisher>European Investment Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca European? de Investi?ii ?i PLANET 2017). Este posibil ca aceast? situa?ie s? se datoreze faptului c? pacien?ii sau medicii au ocolit serviciile oferite de spitalele jude?ene regionale. Este probabil c? oferta mai mare de asisten?? medical? complex? ?n spitalele regionale va reduce acest flux de pacien?i. Pe de alt? parte, amploarea asisten?ei medicale oferite pacien?ilor din afara regiunii demonstreaz? func?ionarea defectuoas? a re?elelor regionale de trimitere medical?. 3.2.Re?elele de trimitere medical? ?n prezentNu au fost disponibile date pentru examinarea modelelor de trimitere medical?, iar acest fapt a limitat concluziile care au putut fi trase. Nu au fost disponibile date cu privire la trimiterile medicale la nivel de unit??i sanitare. Acest fapt a ?nsemnat c? nu a fost posibil? analizarea fluxului de trimiteri ?i contra-trimiteri ?ntre nivelurile de asisten?? medical? pentru afec?iuni acute (cu alte cuvinte, pe rela?ia spitale locale – jude?ene – jude?ene regionale – na?ionale) ?n cadrul prezentului raport. Figura SEQ Figure \* ARABIC 4. Intern?ri ?n spitalele jude?ene regionale dup? jude?ul de domiciliu al pacien?ilorSursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>European Investment Bank</Author><Year>2017</Year><RecNum>328</RecNum><DisplayText>European Investment Bank (2017)</DisplayText><record><rec-number>328</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525468103">328</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>European Investment Bank,/PLANET</author></authors></contributors><titles><title><style face="normal" font="default" size="100%">Comprehensive Feasibility Studies for three regional Hospitals in Ia</style><style face="normal" font="default" charset="238" size="100%">?i, Cluj and Craiova </style><style face="normal" font="default" size="100%">– Romania</style></title></titles><dates><year>2017</year></dates><pub-location>Luxembourg</pub-location><publisher>European Investment Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Banca European? de Investi?ii ?i PLANET 2017. Not?: Date din 2014. Portocaliu = intern?ri la spitalul jude?ean regional Cluj, Verde = intern?ri la spitalul jude?ean regional Dolj, Albastru = intern?ri la spitalul jude?ean regional Ia?i. Intern?rile din afara regiunii la spitalul regional jude?ean Cluj sunt predominant din jude?ele indicate. Concluziile au fost trase dup? modelul geografic al intern?rilor pentru afec?iunile indicator selectate. Multe dintre afec?iunile indicator selectate indic? o rela?ie volum-rezultat, asisten?a medical? pentru astfel de afec?iuni fiind regionalizat? ?n multe ??ri. Faptul c? medicii trateaz? un num?r mic de pacien?i care sufer? de aceste afec?iuni ?n spitale cu nivel de competen?? sc?zut ?n loc s?-i trimit? c?tre unit??i de competen?? superioar? sau la spitale de specialitate, arat? c? re?elele regionale de trimitere medical? trebuie consolidate pentru a oferi ?ngrijiri optime ?i ?ndeplini func?ia de spitalele regionale. Distribu?ia artroplastiilor totale de genunchi indic? inadecvarea re?elelor de trimitere pentru interven?ii complexe care nu depind de echipamente de specialitate. Artroplastia total? de genunchi este o procedur? electiv? ?n care sunt ?nlocuite cu proteze artificiale por?iunile distale ale femurului ?i tibiei. ?ntruc?t exist? dovezi solide privind rela?ia dintre num?rul mai mare al interven?iilor ?i ?mbun?t??irea evolu?iei postoperatorii, multe ??ri au introdus standarde pe baz? de volume minime. De exemplu, ?n Polonia, spitalele trebuie s? efectueze minim 40 de interven?ii anual. REF _Ref517438634 \h \* MERGEFORMAT Figura 5 prezint? num?rul de artroplastii totale de genunchi efectuate ?n regiunile NE, NV ?i SV, precum ?i categoriile de spitale. ?n toate cele trei regiuni, procedura se efectueaz? ?n spitale locale, cazurile nefiind trimise c?tre spitale cu competen?? superioar?. Unele spitale jude?ene efectueaz? mai pu?in de 40 de interven?ii anual, iar altele realizeaz? mai mult de dublu. ?ase spitale (toate de categoriile I–III) au efectuat ?ntre 80 ?i 100 de interven?ii anual. Instrumentele de coordonare, cum sunt ghidurile clinice, traseele clinice regionale ?i standardele de calitate elaborate ?i implementate de clinicieni ar sprijini trimiterea de la spitalele care efectueaz? ?n prezent un num?r mic de interven?ii. Distribu?ia tratamentului AVC arat? c? este necesar? ?mbun?t??irea coordon?rii regionale, pentru a ?mbun?t??i rezultatele medicale. Au fost examinate extern?rile ?n cazurile cu diagnostic primar AVC (ischemic, hemoragic ?i nespecificat) ?n spitalele din regiunile NE, NV ?i SV, pentru perioada 2013 – 2015. ?n medie, 87 de spitale au internat minim cinci cazuri de AVC ?n aceast? perioad?. Dintre acestea, 14 au tratat ?n medie peste 2.000 de pacien?i, iar 38 au tratat mai pu?in de 100 de pacien?i ( REF _Ref517438646 \h \* MERGEFORMAT Figura 6). Aceste constat?ri trebuie primite cu rezerv?, ?ntruc?t num?rul total de cazuri de AVC a fost de 45.000, num?r care pare mare pentru doar trei regiuni ale Rom?niei (inciden?a estimat? ?n 2015 a fost de 191 de AVC la 100.000 de locuitori, adic? 61.552 AVC). Dat? fiind distribu?ia larg? a serviciilor de asisten?? medical? pentru AVC ?i probabila varia?ie a rezultatelor medicale, este esen?ial ca asisten?a medical? pentru AVC ?n Rom?nia s? fie coordonat? ?n cadrul unor re?ele regionale. Dovezile interna?ionale arat? c? tratamentul timpuriu pentru a ?ndep?rta cheagurile din vasele de s?nge care irig? creierul ?i asisten?a medical? multidisciplinar? ?n cadrul unor unit??i de AVC dedicate poate reduce mortalitatea, dependen?a ?i costul tratamentului PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Nb3JyaXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE0PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MjUyPC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihNb3JyaXMgZXQgYWwuIDIwMTQ7IEh1bnRl

ciBldCBhbC4gMjAxMyk8L0Rpc3BsYXlUZXh0PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MjUyPC9yZWMt

bnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2ll

MjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MTMwMjk4OTQiPjI1Mjwva2V5Pjwv

Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlw

ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+TW9ycmlzLCBTdGVwaGVuPC9hdXRob3I+

PGF1dGhvcj5IdW50ZXIsIFJhY2hhZWwgTTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UmFtc2F5LCBBbmd1cyBJ

IEc8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJvYWRlbiwgUnV0aDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWNLZXZpdHQs

IENocmlzdG9waGVyPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXJyeSwgQ2F0aGVyaW5lPC9hdXRob3I+PGF1

dGhvcj5QdXJzYW5pLCBOYW5pazwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UnVkZCwgQW50aG9ueSBHPC9hdXRo

b3I+PGF1dGhvcj5TY2h3YW1tLCBMZWUgSDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VHVybmVyLCBTaW1vbiBK

PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UeXJyZWxsLCBQaXBwYSBKPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Xb2xmZSwg

Q2hhcmxlcyBEIEE8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkZ1bG9wLCBOYW9taSBKPC9hdXRob3I+PC9hdXRo

b3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkltcGFjdCBvZiBjZW50cmFsaXNpbmcg

YWN1dGUgc3Ryb2tlIHNlcnZpY2VzIGluIEVuZ2xpc2ggbWV0cm9wb2xpdGFuIGFyZWFzIG9uIG1v

cnRhbGl0eSBhbmQgbGVuZ3RoIG9mIGhvc3BpdGFsIHN0YXk6IGRpZmZlcmVuY2UtaW4tZGlmZmVy

ZW5jZXMgYW5hbHlzaXM8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Qk1KIDogQnJpdGlzaCBNZWRp

Y2FsIEpvdXJuYWw8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10

aXRsZT5CTUogOiBCcml0aXNoIE1lZGljYWwgSm91cm5hbDwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGlj

YWw+PHZvbHVtZT4zNDk8L3ZvbHVtZT48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNDwveWVhcj48L2RhdGVzPjx1

cmxzPjwvdXJscz48ZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+MTAuMTEzNi9ibWouZzQ3NTc8L2Vs

ZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPkh1bnRl

cjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTM8L1llYXI+PFJlY051bT4zMjc8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxy

ZWMtbnVtYmVyPjMyNzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGIt

aWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI1

NDUzMjU1Ij4zMjc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBB

cnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkh1bnRl

ciwgUi4gTS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkRhdmllLCBDLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UnVkZCwg

QS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlRob21wc29uLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+V2Fsa2VyLCBI

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VGhvbXNvbiwgTi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPk1vdW50Zm9yZCwg

Si48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNjaHdhbW0sIEwuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EZWFuZmllbGQs

IEouPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UaG9tcHNvbiwgSy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkRld2FuLCBC

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWlzdHJ5LCBNLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UXVvcmFpc2hpLCBT

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TW9ycmlzLCBTLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1

dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlJlc2VhcmNoIERlcGFydG1lbnQgb2YgUHJpbWFyeSBDYXJlIGFu

ZCBQb3B1bGF0aW9uIEhlYWx0aCwgVW5pdmVyc2l0eSBDb2xsZWdlIExvbmRvbiwgTG9uZG9uLCBV

bml0ZWQgS2luZ2RvbS4gci5odW50ZXJAdWNsLmFjLnVrPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+PHRpdGxlcz48

dGl0bGU+SW1wYWN0IG9uIGNsaW5pY2FsIGFuZCBjb3N0IG91dGNvbWVzIG9mIGEgY2VudHJhbGl6

ZWQgYXBwcm9hY2ggdG8gYWN1dGUgc3Ryb2tlIGNhcmUgaW4gTG9uZG9uOiBhIGNvbXBhcmF0aXZl

IGVmZmVjdGl2ZW5lc3MgYmVmb3JlIGFuZCBhZnRlciBtb2RlbDwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10

aXRsZT5QTG9TIE9uZTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjxhbHQtdGl0bGU+UGxvUyBvbmU8L2FsdC10

aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5QTE9TIE9ORTwvZnVsbC10aXRs

ZT48L3BlcmlvZGljYWw+PGFsdC1wZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPlBMT1MgT05FPC9mdWxs

LXRpdGxlPjwvYWx0LXBlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPmU3MDQyMDwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT44PC92

b2x1bWU+PG51bWJlcj44PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAxMy8wOC8xMzwvZWRpdGlvbj48a2V5

d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWdlZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Db3N0LUJlbmVmaXQgQW5hbHlz

aXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RmVtYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5

d29yZD48a2V5d29yZD5LYXBsYW4tTWVpZXIgRXN0aW1hdGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TG9u

ZG9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1hbGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Kk1vZGVscywgU3Rh

dGlzdGljYWw8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UGF0aWVudCBBZG1pc3Npb24vZWNvbm9taWNzL3N0

YXRpc3RpY3MgJmFtcDsgbnVtZXJpY2FsIGRhdGE8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVnaXN0cmll

czwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TdHJva2UvKmVjb25vbWljcy8qdGhlcmFweTwva2V5d29yZD48

a2V5d29yZD5UcmVhdG1lbnQgT3V0Y29tZTwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVh

cj4yMDEzPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MTkzMi02MjAzPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVt

PjIzOTM2NDI3PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwvdXJscz48Y3VzdG9tMj5QTUMzNzMxMjg1

PC9jdXN0b20yPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT4xMC4xMzcxL2pvdXJuYWwucG9uZS4w

MDcwNDIwPC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVy

Pk5MTTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwv

cmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+AG==

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Nb3JyaXM8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE0PC9ZZWFyPjxS

ZWNOdW0+MjUyPC9SZWNOdW0+PERpc3BsYXlUZXh0PihNb3JyaXMgZXQgYWwuIDIwMTQ7IEh1bnRl

ciBldCBhbC4gMjAxMyk8L0Rpc3BsYXlUZXh0PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MjUyPC9yZWMt

bnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2ll

MjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MTMwMjk4OTQiPjI1Mjwva2V5Pjwv

Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJKb3VybmFsIEFydGljbGUiPjE3PC9yZWYtdHlw

ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+TW9ycmlzLCBTdGVwaGVuPC9hdXRob3I+

PGF1dGhvcj5IdW50ZXIsIFJhY2hhZWwgTTwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UmFtc2F5LCBBbmd1cyBJ

IEc8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJvYWRlbiwgUnV0aDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWNLZXZpdHQs

IENocmlzdG9waGVyPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5QZXJyeSwgQ2F0aGVyaW5lPC9hdXRob3I+PGF1

dGhvcj5QdXJzYW5pLCBOYW5pazwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UnVkZCwgQW50aG9ueSBHPC9hdXRo

b3I+PGF1dGhvcj5TY2h3YW1tLCBMZWUgSDwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VHVybmVyLCBTaW1vbiBK

PC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UeXJyZWxsLCBQaXBwYSBKPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5Xb2xmZSwg

Q2hhcmxlcyBEIEE8L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkZ1bG9wLCBOYW9taSBKPC9hdXRob3I+PC9hdXRo

b3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkltcGFjdCBvZiBjZW50cmFsaXNpbmcg

YWN1dGUgc3Ryb2tlIHNlcnZpY2VzIGluIEVuZ2xpc2ggbWV0cm9wb2xpdGFuIGFyZWFzIG9uIG1v

cnRhbGl0eSBhbmQgbGVuZ3RoIG9mIGhvc3BpdGFsIHN0YXk6IGRpZmZlcmVuY2UtaW4tZGlmZmVy

ZW5jZXMgYW5hbHlzaXM8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+Qk1KIDogQnJpdGlzaCBNZWRp

Y2FsIEpvdXJuYWw8L3NlY29uZGFyeS10aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10

aXRsZT5CTUogOiBCcml0aXNoIE1lZGljYWwgSm91cm5hbDwvZnVsbC10aXRsZT48L3BlcmlvZGlj

YWw+PHZvbHVtZT4zNDk8L3ZvbHVtZT48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNDwveWVhcj48L2RhdGVzPjx1

cmxzPjwvdXJscz48ZWxlY3Ryb25pYy1yZXNvdXJjZS1udW0+MTAuMTEzNi9ibWouZzQ3NTc8L2Vs

ZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZT48QXV0aG9yPkh1bnRl

cjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTM8L1llYXI+PFJlY051bT4zMjc8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxy

ZWMtbnVtYmVyPjMyNzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGIt

aWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI1

NDUzMjU1Ij4zMjc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBB

cnRpY2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPkh1bnRl

ciwgUi4gTS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkRhdmllLCBDLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UnVkZCwg

QS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlRob21wc29uLCBBLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+V2Fsa2VyLCBI

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+VGhvbXNvbiwgTi48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPk1vdW50Zm9yZCwg

Si48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPlNjaHdhbW0sIEwuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5EZWFuZmllbGQs

IEouPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UaG9tcHNvbiwgSy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkRld2FuLCBC

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TWlzdHJ5LCBNLjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+UXVvcmFpc2hpLCBT

LjwvYXV0aG9yPjxhdXRob3I+TW9ycmlzLCBTLjwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1

dG9ycz48YXV0aC1hZGRyZXNzPlJlc2VhcmNoIERlcGFydG1lbnQgb2YgUHJpbWFyeSBDYXJlIGFu

ZCBQb3B1bGF0aW9uIEhlYWx0aCwgVW5pdmVyc2l0eSBDb2xsZWdlIExvbmRvbiwgTG9uZG9uLCBV

bml0ZWQgS2luZ2RvbS4gci5odW50ZXJAdWNsLmFjLnVrPC9hdXRoLWFkZHJlc3M+PHRpdGxlcz48

dGl0bGU+SW1wYWN0IG9uIGNsaW5pY2FsIGFuZCBjb3N0IG91dGNvbWVzIG9mIGEgY2VudHJhbGl6

ZWQgYXBwcm9hY2ggdG8gYWN1dGUgc3Ryb2tlIGNhcmUgaW4gTG9uZG9uOiBhIGNvbXBhcmF0aXZl

IGVmZmVjdGl2ZW5lc3MgYmVmb3JlIGFuZCBhZnRlciBtb2RlbDwvdGl0bGU+PHNlY29uZGFyeS10

aXRsZT5QTG9TIE9uZTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjxhbHQtdGl0bGU+UGxvUyBvbmU8L2FsdC10

aXRsZT48L3RpdGxlcz48cGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5QTE9TIE9ORTwvZnVsbC10aXRs

ZT48L3BlcmlvZGljYWw+PGFsdC1wZXJpb2RpY2FsPjxmdWxsLXRpdGxlPlBMT1MgT05FPC9mdWxs

LXRpdGxlPjwvYWx0LXBlcmlvZGljYWw+PHBhZ2VzPmU3MDQyMDwvcGFnZXM+PHZvbHVtZT44PC92

b2x1bWU+PG51bWJlcj44PC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAxMy8wOC8xMzwvZWRpdGlvbj48a2V5

d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWdlZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5Db3N0LUJlbmVmaXQgQW5hbHlz

aXM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+RmVtYWxlPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5

d29yZD48a2V5d29yZD5LYXBsYW4tTWVpZXIgRXN0aW1hdGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TG9u

ZG9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1hbGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Kk1vZGVscywgU3Rh

dGlzdGljYWw8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UGF0aWVudCBBZG1pc3Npb24vZWNvbm9taWNzL3N0

YXRpc3RpY3MgJmFtcDsgbnVtZXJpY2FsIGRhdGE8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVnaXN0cmll

czwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5TdHJva2UvKmVjb25vbWljcy8qdGhlcmFweTwva2V5d29yZD48

a2V5d29yZD5UcmVhdG1lbnQgT3V0Y29tZTwva2V5d29yZD48L2tleXdvcmRzPjxkYXRlcz48eWVh

cj4yMDEzPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MTkzMi02MjAzPC9pc2JuPjxhY2Nlc3Npb24tbnVt

PjIzOTM2NDI3PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwvdXJscz48Y3VzdG9tMj5QTUMzNzMxMjg1

PC9jdXN0b20yPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT4xMC4xMzcxL2pvdXJuYWwucG9uZS4w

MDcwNDIwPC9lbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT48cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVy

Pk5MTTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxsYW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwv

cmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+AG==

ADDIN EN.CITE.DATA (Hunter et al. 2013; Morris et al. 2014). Mai multe ??ri au ?nceput regionalizarea serviciilor medicale pentru AVC acut, pentru a ?mbun?t??i oferta de ?ngrijiri medicale eficace, cu unit??ile de asisten?? medical? primar? asigur?nd tratamentul de urgen?? ?i timpuriu, ?nainte de a transfera pacien?ii c?tre centre locale, pentru continuarea tratamentului ?i recuperare ( REF _Ref517438504 \h \* MERGEFORMAT Caseta 5) ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Morris</Author><Year>2014</Year><RecNum>252</RecNum><DisplayText>(Morris et al. 2014)</DisplayText><record><rec-number>252</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1513029894">252</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Morris, Stephen</author><author>Hunter, Rachael M</author><author>Ramsay, Angus I G</author><author>Boaden, Ruth</author><author>McKevitt, Christopher</author><author>Perry, Catherine</author><author>Pursani, Nanik</author><author>Rudd, Anthony G</author><author>Schwamm, Lee H</author><author>Turner, Simon J</author><author>Tyrrell, Pippa J</author><author>Wolfe, Charles D A</author><author>Fulop, Naomi J</author></authors></contributors><titles><title>Impact of centralising acute stroke services in English metropolitan areas on mortality and length of hospital stay: difference-in-differences analysis</title><secondary-title>BMJ : British Medical Journal</secondary-title></titles><periodical><full-title>BMJ : British Medical Journal</full-title></periodical><volume>349</volume><dates><year>2014</year></dates><urls></urls><electronic-resource-num>10.1136/bmj.g4757</electronic-resource-num></record></Cite></EndNote>(Morris et al. 2014). Spitalele care trateaz? un num?r foarte mare de pacien?i ?n fiecare regiune, a?a cum arat? REF _Ref517438646 \h \* MERGEFORMAT Figura 6, ar putea fi desemnate ca centre de ?ngrijire primar? pentru AVC, celelalte spitale devenind centre AVC locale.Caseta SEQ Box \* ARABIC 5. Centralizarea tratamentului AVC ?n Manchester ?i Londra, Marea Britanie?nainte de centralizarea ?ngrijirilor pentru AVC acut ?n Manchester ?i ?n Londra, pacien?ii cu suspiciune de AVC erau transporta?i la cea mai apropiat? UPU. De acolo erau trimi?i la o unitate de tratament pentru AVC acut sau la o sec?ie a unui spital obi?nuit, ?nainte de a fi externa?i pentru recuperare ?n comunitate. Dup? reorganizarea sistemului ?n Manchester, pacien?ii care se prezint? ?n mai pu?in de patru ore da la instalarea simptomelor de AVC sunt trimi?i la centrul de tratament integral al AVC sau la un centru AVC de ?ngrijiri pentru forme hiperacute. Odat? stabilizat, pacientul este ?ntors la un centru districtual de ?ngrijire a AVC, la un centru de ?ngrijire sau acas?, pentru ?ngrijiri ?n comunitate. Pacien?ii care se prezint? dup? cele patru ore sunt transporta?i la cel mai apropiat centru de tratament pentru AVC ?i primesc un tratament similar cu cel acordat ?nainte de reorganizare. Dup? reorganizarea sistemului din Londra, pacien?ii care prezint? simptome de AVC ?n orice faz? sunt transporta?i pentru evaluare ?i tratament la o unitate pentru cazuri hiperacute de AVC. ?n continuare, sunt trimi?i la o unitate de tratament a AVC, la un centru de ?ngrijire sau acas?, pentru ?ngrijiri ?n comunitate. Analizele au ar?tat c?, fa?? de situa?ia de dinaintea centraliz?rii, durata intern?rii a sc?zut semnificativ ?n ambele modele, dar mortalitatea ajustat? cu riscul la 3, 30 ?i 90 de zile de la internare a sc?zut semnificativ doar ?n Londra. Sursa: Morris et al. 2014.Figura SEQ Figure \* ARABIC 5. Artroplastii totale de genunchi ?n regiunile NE, NV ?i SV pe tip de unitate spitaliceasc?Sursa: SNSPMPDS. Not?: Date pentru 2015. Artroplastii totale de genunchi, unilaterale ?i bilaterale. Figura SEQ Figure \* ARABIC 6. Media extern?rilor de cazuri de AVC ?n regiunile NE, NV ?i SVSursa: SNSPMPDS. Not?: Medii mobile pentru trei ani, 2013 - 2015. Sunt indicate doar unit??ile care au externat ?n medie minim 100 de pacien?i anual. Distribu?ia spitalelor care trateaz? boala cardiac? ischemic? indic? existen?a unor re?elele mai solide de trimitere medical? pentru proceduri care necesit? echipamente de specialitate, de?i este nevoie de cre?terea num?rului de interven?ii ?i de ?mbun?t??irea accesului, pentru a reduce mortalitatea cauzat? de aceast? afec?iune. Boala cardiac? ischemic? este determinat? de blocaje ?n arterele care irig? inima. Manifest?rile pot merge de la angin? pectoral? stabil? p?n? la atac de cord. Se trateaz? chirurgical, prin ?nlocuirea arterelor coronare blocate cu vase de la picior (bypass coronarian, CABG) sau prin introducerea unui cateter prin piele, cu scopul de a dilata vasele blocate folosind un balon sau material absorbant (interven?ie coronarian? percutanat?, ICP). Atunci c?nd ICP se efectueaz? pentru tratarea unui atac de cord, este cunoscut? ca ICP primar? ?i trebuie efectuat? c?t mai cur?nd posibil dup? instalarea simptomelor. At?t CABG, c?t ?i ICP pot necesita echipament specializat: pompa de bypass cardiopulmonar pentru prima interven?ie ?i laboratoare dedicate de angiografie ?i cateterim cardiac pentru cea de-a doua. Probabil din aceast? cauz?, aceste interven?ii sunt efectuate doar ?n ?ase spitale care deservesc regiunile NE ?i NV ( REF _Ref517438970 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 5). Nicio unitate din regiunea SV nu ofer? aceste proceduri ?n num?r semnificativ. ?n timp ce interven?iile de CABG sunt suficient de concentrate ?n regiunile NE ?i NV, sunt necesare eforturi de a cre?te num?rul de ICP efectuate ?n centre, ca parte a reconfigur?rii re?elei regionale, ?in?nd cont de nevoile popula?iei ?i de rela?ia dintre num?rul de interven?ii ?i rezultate. ?inta stabilit? de re?eaua de ICP (a se vedea REF _Ref517438970 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 5) pentru intern?ri ?n programul de ICP primar este de minim 200 de interven?ii pe an, ?int? care este atins? de toate centrele, cu excep?ia celor din Suceava ?i din Baia Mare. Master planurile regionale propun consolidarea acestor centre de ICP ?i construc?ia unui nou centru ?n Jude?ul Bac?u. Nu este prezentat? justificarea amplas?rii acestor centre. Amplasarea este un aspect important, ?ntruc?t s-a demonstrat c? timpul de la apelarea serviciilor de urgen?? p?n? la efectuarea ICP (timpul de la apel la balon) influen?eaz? eficien?a tratamentului, dup? atacuri de cord. ?in?nd cont de nevoile popula?iei, echitatea accesului la ICP este un aspect extrem de important pentru a preveni amplificarea inegalit??ilor privind mortalitatea de cauz? cardiovascular?. Tabelul SEQ Table \* ARABIC 5. Spitale care efectueaz? interven?ii ?n boala cardiac? ischemic? ?n regiunile NV ?i NERegiuneJude?Categorie spitalNum?r mediu anual de ICP primareNum?r mediu anual de ICP cu stentNum?r mediu anual de CABGNEIa?iSpecializat 7321,300516NESuceavaJude?ean190206—NEBac?uJude?eanPlanificatPlanificat—NVCluj-NapocaJude?ean 415466508NVCluj-NapocaJude?ean regional 277421—NVOradeaJude?ean265375—NVBaia MareJude?ean90113—Sursa: SNSPMPDS.Not?: Medii glisante anuale; date pentru perioada 2014 – 2016.3.3.Re?ele de trimitere medical? viitoare?n conformitate cu master planurile regionale, re?eaua de ?ngrijiri medicale pentru boli acute din fiecare regiune va cuprinde cinci niveluri: centru regional, centru regional secundar, jude?ean, municipal si local. Actuala re?ea de spitale ( REF _Ref517438674 \h \* MERGEFORMAT Figura 7) poate fi comparat? cu re?eaua viitoare de spitale ( REF _Ref517438688 \h \* MERGEFORMAT Figura 8) prev?zut? ?n proiectele master planurilor regionale. Spitalele regionale vor ?nlocui actualele spitalele jude?ene regionale ?i vor prelua func?ia de spital jude?ean pentru jude?ul ?n care se afl?. Celelalte spitale jude?ene vor func?iona ca spitale de urgen??, deservind jude?ele ?n care se g?sesc ?i oferind servicii medicale ?i chirurgicale avansate, inclusiv capacitate de terapie intensiv?, precum ?i tratament extins ?n ambulatoriu. Regiunile NE ?i NV vor avea c?te un spital jude?ean desemnat ca centru regional secundar. Aceste centre secundare vor asigura ?i asisten?a medical? ter?iar? de specialitate, de exemplu, radioterapie, cardiologie interven?ional? sau tratamentul AVC. Spitalele locale din ora?e ?i municipii vor continua s? deserveasc? comunit??ile ?n care func?ioneaz?, asigur?nd ?ngrijiri spitalice?ti de baz?, capacitate de diagnosticare de baz? ?i mai multe servicii de ambulatoriu. Unele dintre aceste spitale locale vor fi spitale secundare, probabil pentru a ?mbun?t??i accesul la asisten?? medical? de specialitate ?n zonele mai izolate ale ??rii. Alte spitale vor fi reconfigurate pentru alte func?ii, cum ar fi ca centre de ?ngrijire pe termen lung. Noile spitalele regionale vor juca rolul de unitate central? pentru o regiune, dar sistemul de trimitere medical? pentru spitalele cu nivel de competen?? mai sc?zut este neclar. Conform master planurilor regionale, se preconizeaz? ca spitalele regionale s? devin? unitate central? pentru re?eaua de spitale din fiecare regiune. Planurile nu stabilesc explicit direc?ia de trimitere medical? pentru spitalele de categorie mai mic? ?i nici serviciile de specialitate care sunt asigurate de spitalele din aceste categorii. Pentru existen?a unei re?ele de trimitere medical? eficient?, spitalele locale at trebui s? trimit? pacien?i la spitalele jude?ene, iar spitalele jude?ene ar trebui s? trimit? pacien?i c?tre spitalul regional. Din punct de vedere al asigur?rii accesului, amplasarea unit??ii centrale secundare ?n regiunile NV ?i NE pare logic?. Cu toate acestea, nu este clar cum se va realiza coordonarea serviciilor medicale ?ntre aceste centre secundare ?i spitalele regionale. Mai mult, aria teritorial? deservit? de spitalele locale ?i func?ia acestora nu reies clar din master planurile regionale. ?n general, re?eaua viitoare pare a include prea multe spitale locale. De asemenea, master planurile regionale nu indic? explicit modul de coordonare orizontal? cu institutele de specialitate existente. Mai multe institute de specialitate vor fi p?strate ?n viitoarele re?ele de spitale, al?turi de noile spitalele regionale. De exemplu, la Cluj, institutul pentru boli cardiovasculare va fi absorbit ?n noul spital regional. Pe de alt? parte, la Ia?i, institutul de boli cardiovasculare va r?m?ne ?n func?iune, de?i structura aprobat? pentru noul spital prevede 42 de paturi de cardiologie, 20 de paturi pentru chirurgie toracic? ?i 17 pentru boli cardiovasculare. Nu este clar cum vor fi ?mp?r?ite serviciile medicale complexe ?i resursele umane ?ntre aceste dou? unit??i.?n urm?toarea sec?iune, se examineaz? m?sura ?n care condi?iile care sprijin? re?elele regionale de trimitere medical? sunt ?ndeplinite ?n Rom?nia. De asemenea, sec?iunea cuprinde recomand?ri cu privire la consolidarea re?elelor regionale de trimitere medical?. Figura SEQ Figure \* ARABIC 7. Re?eaua spitaliceasc? actual? ?n regiunile NE, NV ?i SVSursa: Proiecte de master planuri regionale, MS, 2018.Not?: Pentru claritate, sunt incluse doar spitalele publice generale care ofer? asisten?? medical? pentru afec?iuni acute. Spitalele private, de specialitate ?i din categoriile IV ?i V nu sunt prezentate.Figura SEQ Figure \* ARABIC 8. Re?eaua spitaliceasc? viitoare ?n regiunile NE, NV ?i SVSursa: Proiecte de master planuri regionale, MS, 2018.Not?: Pentru claritate, sunt incluse doar spitalele publice generale care ofer? asisten?? medical? pentru afec?iuni acute. Spitalele private, de specialitate ?i din categoriile IV ?i V nu sunt prezentate. Condi?ii a c?ror ?ndeplinire sprijin? re?elele regionale de trimitere medical? 4.1.Condi?ii exogene unit??ilor sanitareCondi?iile care trebuie ?ndeplinite ?n rela?ia dintre spitale au cel pu?in aceea?i importan?? pentru existen?a unor re?ele de trimitere medical? solide ca ?i condi?iile din cadrul spitalelor. Printre aceste condi?ii se num?r?:Trasee clinice regionale, Managementul calit??ii, Mecanisme organiza?ionale ?i de decontare adecvate,Respectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical?, Sisteme de comunicare,Capacitate de primire a pacien?ilor,Transport accesibil ?iExisten?a unui cadru de coordonare regional?. Aceast? sec?iune analizeaz? pe r?nd fiecare dintre aceste condi?ii. 4.1.1.Trasee clinice regionale Existen?a unor trasee clinice regionale construite pe baza ghidurilor na?ionale poate sprijini pacien?ii s? beneficieze de servicii medicale de ?nalt? calitate, la nivelul corespunz?tor. Aceste trasee sunt folositoare mai ales ?n cazul afec?iunilor care necesit? interven?ii de urgen?? sau planificate pentru care dovezile arat? c? timpul scurs p?n? la primirea tratamentului sau efectuarea tratamentului ?n anumite condi?ii poate ?mbun?t??i calitatea ?i eficacitatea rezultatelor medicale. De?i comisiile de specialitate din cadrul MS au elaborat ghiduri na?ionale, acestea tind s? fie preluate cuv?nt cu cuv?nt din ghidurile asocia?iilor profesionale europene. Lipsa adapt?rii la contextul rom?nesc reduce acceptarea ghidurilor de medicii care nu au participat la elaborarea lor.Un singur astfel de traseu a fost identificat ?n Rom?nia, anume pentru serviciile medicale maternale ?i neonatale, organizate urm?nd un traseu clinic regional formal ( REF _Ref517438529 \h \* MERGEFORMAT Caseta 6). Re?ele regionale de specialitate, av?nd ca obiectiv ?mbun?t??irea serviciilor medicale maternale ?i neonatale, au fost ?nfiin?ate la ?nceputul anilor 2000 ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Ministry of Health</Author><Year>2002</Year><RecNum>272</RecNum><DisplayText>(Ministry of Health 2002, 2006b)</DisplayText><record><rec-number>272</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739117">272</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health, </author></authors></contributors><titles><title>Order No. 910/ 2002 on the criteria for hierarchy of the specialized departments of obstetrics, gynecology and neonatology with supplements and amendments of Order No. 272/2009</title></titles><dates><year>2002</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite><Author>Ministry of Health</Author><Year>2006</Year><RecNum>264</RecNum><record><rec-number>264</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739074">264</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health, </author></authors></contributors><titles><title>Order No. 1881/2006 on the level of hospital units, sections and departments of obstetrics-gynecology and neonatology</title></titles><dates><year>2006</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(MS 2002, 2006b). Sec?iile sunt clasificate pe niveluri (I, II sau III), ?n func?ie de echipamentele ?i resursele umane disponibile. Trimiterile pentru serviciile medicale cele mai complexe se fac de la unit??ile de nivelul I ?i II c?tre centrele regionale. Pentru cazurile care necesit? trimitere c?tre o unitate de nivel superior, sunt prev?zute patologiile neonatale ?i specifica?iile serviciilor asigurate. Neonatologii consider? c? printre factorii care au permis introducerea acestui sistem s-au num?rat intrarea t?rzie a acestei specializ?ri ?n Rom?nia (?ncep?nd cu anii 1990) ?i existen?a unor norme interna?ionale consacrate. Astfel, aceast? specialitate are o altfel de dependen?? de traseul clinic, comparativ cu alte specialit??i din Rom?nia, cu mai pu?ine bariere de ordin cultural ?i logistic ?n calea cooper?rii ?ntre unit??ile sanitare. Ca parte a asisten?ei tehnice acordate ?n ultimul proiect al B?ncii Mondiale, cu ajutorul unor parteneri interna?ionali, s-a realizat cartarea unit??ilor de servicii medicale maternale ?i neonatale. ?n continuare, unit??ile au fost clasificate, cu scopul de a asigura distribu?ia echitabil? pe regiuni pentru fiecare categorie de unitate medical?. Unit??ile au fost ?ncadrate pe niveluri, pe baza unor criterii clare, cum sunt num?rul de na?teri sau distan?a fa?? de unitate. ?ntr-un manual opera?ional detaliat, au fost definite re?eaua na?ional? ?i criteriile de trimitere medical?. Analiza necesarului de preg?tire profesional? ?i de resurse umane a permis implementarea unor programe de formare ?i de ?mbun?t??ire a calit??ii, pe l?ng? investi?ii ?n infrastructura re?elei. Caseta SEQ Box \* ARABIC 6. Re?eaua de obstetric? ?i neonatologie din Rom?niaRe?eaua regional? este organizat? ?ntr-o zon? geografic? definit?, ?n care au loc ?ntre 15.000 ?i 20.000 de na?teri anual (mai multe jude?e, ?n jurul unui centru regional de asisten?? medical? ter?iar?). Re?eaua regional? reprezint? structura geografic? organizat? pe trei niveluri de competen?? a unit??ilor de specialitate, pentru a asigura ?ngrijirile cele mai adecvate pentru femeia ?ns?rcinat? ?i pentru nou-n?scut. Re?eaua cuprinde un centru regional de nivel III, care ofer? servicii medicale pentru cele mai dificile cazuri, ?i mai multe unit??i de nivel II ?i I. Asisten?a medical? pentru femeile ?ns?rcinate ?i pentru nou-n?scu?i respect? principiile regionaliz?rii ?i ale transferului cazurilor cu risc ridicat c?tre un nivel superior de asisten?? medical? de specialitate, ?n func?ie de nivelul de competen?? al fiec?rei sec?ii, asigur?nd astfel accesul tuturor femeilor ?ns?rcinate la servicii medicale adecvate. ?n func?ie de gravitate, cazurile sunt transferate de la nivelurile I ?i II c?tre centrul regional de nivel III. Centrul regional decide dac? transferul este necesar sau nu. ?n func?ie de starea de s?n?tate a pacientului, centrul regional poate decide transferul din unit??ile de nivel I la cele de nivel II, dac? transportul al nou-n?scu?ilor se face cu mijloace de transport apar?in?nd centrului regional sau de c?tre serviciul jude?ean de ambulan??. Transferul femeilor ?ns?rcinate sau al nou-n?scu?ilor care prezint? riscuri se va face ?ntotdeauna ?n func?ie de gravitatea cazului ?i de gradul de adecvare a unit??ii de primire, unitate care se poate afla ?n alt? regiune.Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>Ministry of Health</Author><Year>2006</Year><RecNum>264</RecNum><DisplayText>Ministry of Health (2006b)</DisplayText><record><rec-number>264</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739074">264</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health, </author></authors></contributors><titles><title>Order No. 1881/2006 on the level of hospital units, sections and departments of obstetrics-gynecology and neonatology</title></titles><dates><year>2006</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>MS 2006b.162142743297900Tratamentul de urgen?? al atacurilor de cord este organizat ?ntr-o re?ea na?ional? ( REF _Ref517438703 \h \* MERGEFORMAT Figura 9). ?n 2010, o re?ea de ICP a fost organizat? ?n Rom?nia, p?n? ?n prezent, fiind ?nfiin?ate 17 laboratoare de cateterism. Centrele de telemedicin? pre-spitalizare (a se vedea REF _Ref517438703 \h \* MERGEFORMAT Figura 9) direc?ioneaz? ambulan?ele cu pacien?i eligibili c?tre cel mai apropiat spital de gard? cu capacitate de ICP. Conform analizei realizate de societatea rom?n? de cardiologie, 65% dintre atacurile de cord (infarct miocardic acut) sunt acum tratate ?n laboratoare de cateterism cardiac, comparativ cu 25% ?n 2010. ?n timp ce locuitorii din regiunea NV se bucur? de o bun? acoperire cu centre de ICP, cei din regiunile NE ?i SV trebuie s? se deplaseze mai departe pentru a accesa ICP, fapt care poate afecta rezultatele lor medicale, dup? atacul de cord. Un audit na?ional realizat ?n 2015 a ar?tat c? ?timpul mediu de la apel la balon” era de 456 de minute (abatere medie p?tratic? de 280 de minute), adic? peste ?apte ore. Figura SEQ Figure \* ARABIC 9. Re?ea Na?ional? ICPSursa: Drago? Vinereanu, Universitatea de Medicin? ?i Farmacie Carol Davila, Bucure?ti.Not?: Centrele de ICP sunt reprezentate cu cerc ro?u plin, iar cercurile ro?ii goale reprezint? aria teritorial? arondat?. Dezvoltarea traseelor clinice regionale pentru AVC este esen?ial?, ?ntruc?t AVC este una dintre principalele cauze de deces ?i infirmitate ?n Rom?nia. Master planurile regionale propun trasee clinice regionale pentru gestionarea AVC. Traseele vor fi definite de o comisie special? sau de un grup de lucru special, ?n colaborare cu reprezentan?ii tuturor jude?elor dintr-o regiune. Traseele vor cuprinde preven?ia, diagnosticarea, gestionarea ?i recuperarea AVC, precum ?i a afec?iunilor precursoare. Spitalele regionale vor oferi tratamentul afec?iunilor neurovasculare ?i AVC, ?n fiecare jude? fiind identificate unit??ile care pot realiza tomografii computerizate (CT) pentru urgen?e ?i pot oferi servicii de telemedicin?. Vor fi elaborate protocoale pentru serviciile medicale acordate ?n spitale, precum ?i pentru transferuri. De asemenea, se va prevedea un sistem pentru recuperarea post AVC. Dac? se dore?te ca spitalele regionale s? fie centre principale de tratament al AVC, este necesar? stabilirea unor trasee clinice regionale cuprinz?toare, pentru a ghida deciziile clinicienilor cu privire la tratament. Implementarea cu succes a traseelor clinice regionale necesit? monitorizare ?i ?mbun?t??irea calit??ii. Una dintre indica?iile pentru transfer c?tre centre regionale de nivel III este cazul prematurilor n?scu?i ?nainte de 32 de s?pt?m?ni. Ideal, astfel de sarcini cu grad ridicat de risc vor identificate din timp, iar femeile ?ns?rcinate vor fi transferate din unit??ile de nivel I sau II c?tre centrele regionale, ?nainte de na?tere. Analiz?nd intern?rile acestor cazuri, se constat? c? mai multe unit??i de nivel I ?i II trateaz? astfel de cazuri, ?n loc s? le transfere ?nainte de na?tere c?tre centrele regionale ( REF _Ref517438984 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 6). Chiar ?n condi?iile existen?ei unor trasee clinice bine puse la punct ?i a unor comunit??i medicale coerente, re?elele de trimitere medical? necesit? un solid management al calit??ii, pentru a asigura servicii medicale adecvate.Tabelul SEQ Table \* ARABIC 6. Unit??i sanitare care trateaz? nou-n?scu?i cu greutate foarte mic? la na?tere, 2011–2015RegiuneJude?Nivel de ?ngrijiri neonataleCazuri de prematuri n?scu?i ?nainte de 32 de s?pt?m?niSVOltI16NEBac?uII8SVDoljII5NVS?lajII9NEVasluiII6NVBihorIII41NVClujIII28NESuceavaIII49Sursa: SNSPMPDS database.Not?: Date din 2015. Unit??ile care trateaz? mai pu?in de cinci cazuri nu sunt prezentate, pentru motive legate de confiden?ialitatea datelor personale ale pacien?ilor ?i a posibilit??ii de ?ncadrare gre?it?. Traseele clinice regionale trebuie s? ?in? cont de durata deplas?rii ?i de capacitatea de transfer. O barier? ?n calea transferului nou-n?scu?ilor poate fi capacitatea serviciului de ambulan??. Cu toate c? re?eaua regional? trebuie organizat? astfel ?nc?t centrul regional s? fie accesibil ?n dou? ore de la oricare dintre unit??ile de nivel I/II arondate, la configurarea re?elei nu s-a ?inut cont de durata deplas?rii ?n func?ie de starea drumurilor. Mai mult, multe centre de nivel III sunt situate ?n spitale jude?ene sau locale care nu au o unitate de primiri urgen?e complet? ?i nu dispun de resurse de transport cu ambulan?a a?a cum au spitalele jude?ene regionale. A?a cum am ar?tat ?n Sec?iunea 4.1.6, lipsa de corelare ?ntre re?elele de neonatologie ?i capacitatea serviciilor de ambulan?? local? conduce la ineficien?? ?i ?nt?rzieri ?n transferuri. De asemenea, s-a raportat c? lipsa echipelor de transport dedicate conduce la probleme cu ?ncadrarea posturilor ?n sec?iile de neonatologie. Viitoarele trasee clinice regionale trebuie s? ?in? cont de durata deplas?rii ?ntre unit??ile sanitare (a se vedea Sec?iunea 4.1.7), capacitatea de transport fiind o component? integrant? a definirii traseelor, inclusiv cartarea timpilor de r?spuns ai ambulan?ei, pentru a asigura echitatea ofertei de servicii medicale ?ntre mediul rural ?i cel urban.Recomand?riDefinirea unor trasee clinice regionale pentru toate afec?iunile pentru care asisten?a medical? complex? poate fi centralizat? ?n spitalele regionale (de exemplu, AVC, chirurgie arterial?, traumatisme), ?in?nd cont de timpul necesar deplas?rii ?i de capacitatea de transfer ?ntre unit??ile sanitare.Auditarea respect?rii traseului clinic regional pentru terapie intensiv? neonatal?, precum ?i implementarea unor m?suri de ?mbun?t??ire a calit??ii. Extinderea capacit??ii de ICP ?i a num?rului de astfel de interven?ii efectuate ?n regiunile NE ?i NV, precum ?i ?nfiin?area unor centre de ICP ?n regiunea SV, ?n vederea reducerii timpului de la apel la balon pentru locuitorii din SV. 4.1.2.Managementul calit??iiOpera?ionalizarea re?elelor de trimitere medical? este subminat? de o administrare inadecvat? a calit??ii serviciilor medicale. A?a cum am ar?tat mai sus, implementarea criteriilor de trimitere medical? ?i/sau a traseelor clinice regionale impune monitorizare ?i managementul performan?elor. P?n? ?n prezent, nicio institu?ie nu ?i-a asumat un rol decisiv ?n administrarea calit??ii ?n Rom?nia. Standardele de calitate emise de MS se concentreaz? asupra indicatorilor structurali, cum sunt personalul ?i normele de dotare, mai degrab? dec?t asupra indicatorilor de performan??. De?i are mai multe contracte cu fiecare unitate sanitar?, CNAS aplic? plafoane de servicii ?i decontare pentru a controla bugetul, iar nu un model de contractare selectiv? sau de plat? ?n func?ie de performan?e ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="v2xax2sx1095zbevfp650sefvv5da52dpzde" timestamp="1528881802">3</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Foarte pu?ine asocia?ii profesionale au asumat un rol conduc?tor ?n stabilirea de indicatori de proces sau de rezultat pentru medici sau unit??i medicale, ?n scopul calit??ii ?i al monitoriz?rii rezultatelor medicale, prin intermediul registrelor. Calitatea datelor privind s?n?tatea ?mpiedic? monitorizarea re?elelor de trimitere medical?. O recent? analiz? realizat? de Banca Mondial? cu privire la bugetul public al sistemului de s?n?tate din Rom?nia a ajuns la urm?toarele concluzii cu privire la calitatea datelor din acest domeniu: (a) Datele cu privire la servicii, decont?ri, pacien?i ?i unit??i medicale sunt culese ?i prelucrate separat, de diverse institu?ii; (b) Integrarea bazelor de date ale diferitelor institu?ii este dificil?, ?ntruc?t nu exist? un sistem standardizat de codificare a unit??ilor prestatoare de servicii medicale sau de clasificare a bolilor; (c) Sunt disponibile pu?ine date cu privire la rezultatele clinice, ?ntruc?t registrele sunt prea pu?in dezvoltate; (d) Datele de la unit??ile sanitare paralele (de exemplu, spitalele militare) nu sunt raportate c?tre datele de baze na?ionale; (e) Datele cu privire la serviciile acordate beneficiarilor nu sunt disponibile; (f) Exist? pu?ine date cu privire la experien?ele pe care le tr?iesc pacien?ii ?n sistemul medical ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>3</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>3</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="v2xax2sx1095zbevfp650sefvv5da52dpzde" timestamp="1528881802">3</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). O nou? agen?ie pentru calitate ofer? oportunitatea de a consolida re?elele de trimitere medical?. ?n prezent, ANMCS are ?n atribu?ii acreditarea spitalelor ?i planific? extinderea ariei sale de activitate la prestatorii de asisten?? medical? primar? ?i la al?i prestatori de servicii medicale. ?n prezent, indicatorii de audit clinic (tehnic) sau de performan?? nu fac parte din acreditare, dar se are ?n vedere elaborarea unei strategii de asigurare a calit??ii ?i de preg?tire a speciali?tilor din domeniul s?n?t??ii. Un mandat mai robust ?i mai multe resurse ar consolida rolul agen?iei ?n managementul calit??ii re?elelor de trimitere medical?. Recomand?riElaborarea unor standarde de calitate, pe baza ghidurilor na?ionale ?i/sau a traseelor clinice regionale.Sprijinirea implement?rii acestor standarde de calitate, prin contractare selectiv?, decontare ?n func?ie de performan?e ?i ?ncorporarea ?n procesul de acreditare.?ncurajarea clinicienilor s? auditeze ?i s? comunice rezultatele medicale c?tre registre, ca parte a procesului de perfec?ionare profesional? continu?. ?nfiin?area unei baze de date na?ionale unitare, care s? agrege date publice, ?nso?it? de studii periodice ?n r?ndul popula?iei cu privire la necesit??ile de servicii medicale ?i experien?ele pacien?ilor.4.1.3.Mecanisme organiza?ionale ?i de decontare adecvate Acordurile de colaborare pentru transferuri de urgen?e ofer? o baz? pentru re?elele regionale, care ar putea fi reunite sub umbrela unei singure entit??i. Conform unui ordin de ministru emis ?n 2006, fiecare spital de categoria II, III sau IV trebuie s? ?ncheie protocoale de colaborare cu cel mai apropiat spital jude?ean regional ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Ministry of Health</Author><Year>2006</Year><RecNum>265</RecNum><DisplayText>(Ministry of Health 2006a)</DisplayText><record><rec-number>265</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739094">265</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Ministry of Health, </author></authors></contributors><titles><title>Order No. 1091 of September 7, 2006 on the approval of the critical patient&apos;s interclinical transfer protocols</title></titles><dates><year>2006</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Ministry of Health (Romania)</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Ministerul S?n?t??ii 2006a). Protocolul de colaborare ghideaz? transferul pacien?ilor care necesit? tratament de urgen?? ?ntre aceste spitale. ?n practic? ?ns?, s-a raportat c? presiunea asupra paturilor de specialitate din spitalele jude?ene regionale ?i penaliz?rile financiare (a se vedea Sec?iunea 4.1.6) fac transferurile din ce ?n ce mai dificile. Mai mult, spitalele din categoriile mai mici pot ?ncheia protocoale de colaborare cu mai multe spitalele jude?ene regionale, f?c?nd ca re?eaua de trimiteri medicale s? fie difuz?. ?n final, ordinul de ministru se refer? la trimiterea pacien?ilor cu urgen?e medicale c?tre spitale de categorie superioar?, dar nu ?i la contra-trimiteri, dup? ce pacientul a fost stabilizat la spitalul jude?ean regional. MS ar putea revizui ?i detalia mai mult acest sistem de protocoale de colaborare, cu scopul de a sprijini trimiterile ?i contra-trimiterile ?n cadrul viitoarelor re?ele, a?a cum se prevede ?n master planurile regionale. Pe baza propunerilor anterioare de transformare a spitalelor ?n funda?ii, re?elele regionale (dezvoltate ?n jurul spitalelor regionale ?i a centrelor sub-regionale) ar putea fi reunite sub umbrela unei entit??i structurale ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Vladescu</Author><Year>2016</Year><RecNum>33</RecNum><DisplayText>(Vladescu et al. 2016)</DisplayText><record><rec-number>33</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="v2xax2sx1095zbevfp650sefvv5da52dpzde" timestamp="1528881804">33</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Vladescu, C</author><author>Scintee, S.G.</author><author>Olsavszky, V</author><author>Hernández-Quevedo, C</author><author>Sagan, A</author></authors><secondary-authors><author>Busse, R</author><author>Figueras, J</author><author>McKee, Martin</author><author>Mossialos, E </author><author>Nolte, E.</author><author>van Ginneken, E</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Romania: Health System Review</title><secondary-title>Health Systems in Transition. Vol. 18, No. 4</secondary-title></titles><dates><year>2016</year></dates><pub-location>Copenhagen</pub-location><publisher>World Health Organization</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Vl?descu et al. 2016). Aceast? evolu?ie ar permite sporirea flexibilit??ii ?n organizarea resurselor umane, materiale ?i financiare ?n toate unit??ile. Mecanismele de decontare actuale descurajeaz? trimiterile ?i trimiterile inapoi a pacien?ilor interna?i. Conform contractului cadru ?ncheiat ?ntre CNAS ?i spitale, unit??ile care accept? transferuri de pacien?i care nu prezint? urgen?? pentru acela?i tip de servicii medicale (anume, acu?i, acu?i sau cronici ori cronici) li se deconteaz? doar 10% din tariful pentru cazul respectiv ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Government of Romania</Author><Year>2018</Year><RecNum>273</RecNum><DisplayText>(Government of Romania 2018)</DisplayText><record><rec-number>273</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1528739119">273</key></foreign-keys><ref-type name="Legal Rule or Regulation">50</ref-type><contributors><authors><author>Government of Romania, </author></authors><secondary-authors><author>Prime Minister, Ministry of Health, National Health Insurance House, Ministry of Regional Development and Public Administration, Ministry of Internal Affairs, Ministry of Communications and Information Society, Ministry of National Defense, Ministry of Labor and Social Justice</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Government Decision no. 140/2018 for the approval of packages of services and the Framework Contract regulating the conditions for the provision of medical care, medicines and medical devices within the health insurance system for the years 2018-2019</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Bucharest</pub-location><publisher>Government of Romania</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Guvernul Rom?niei 2018). Suplimentar, spitalele trimi??toare trebuie s? asigure transportul pacien?ilor care nu prezint? urgen?? cu vehiculele spitalului sau ale unor prestatori externi. Din cauza acestor prevederi descurajatoare, transferurile fie nu se fac, fie pacien?ii sunt clasifica?i ca urgen?e, mai degrab? dec?t electivi, pentru a evita costurile suplimentare. ?n viitor, s-ar putea avea ?n vedere pilotarea unui sistem de decontare pe baz? de pachete de servicii, ?n re?ele regionale de prestatori de servicii medicale, pentru unele afec?iuni selectate, cum sunt AVC sau artroplastia total? de genunchi. Recomand?riRevizuirea ?i ?ncheierea protocoalelor de colaborare pentru trimiteri ?i reveniri, ?n conformitate cu master planurile regionale. Analizarea posibilit??ii de a reuni re?elele regionale ca o entitate organiza?ional?.Analiza posibilit??ii de a introduce decontarea pe baz? de pachete de servicii pentru anumite afec?iuni/interven?ii, dup? dezvoltarea traseelor clinice regionale.4.1.4.Respectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical? ?n timp ce mecanismele de decontare vor juca un rol important ?n sprijinirea trimiterii pacien?ilor ?ntre spitale, vor fi necesare ?i mecanisme la nivel de pacient, pentru a ?ncuraja respectarea re?elelor regionale de trimitere medical?. Pacien?ii din Rom?nia au dreptul de a se prezenta pentru tratament la orice unitate medical?, ?nsemn?nd c? deseori pacien?ii ocolesc spitalele jude?ene sau spitalele jude?ene regionale ?n favoarea celor care ofer? asisten?? medical? ter?iar?. ?n Rom?nia, unul din ?ase pacien?i se deplaseaz? pentru tratament la spitale din afara jude?ului de domiciliu (?n special, c?tre Bucure?ti), chiar ?i pentru afec?iuni de complexitate redus? ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Este probabil c? noile spitale regionale vor atrage astfel de pacien?i ?i, ca atare, pentru a men?ine capacitatea de primire, va fi important s? existe mecanisme care s? se ?ncurajeze tratamentul ?n categoria adecvat? de spital. Pentru a ?ncuraja respectarea re?elelor regionale, s-ar putea introduce coplata. Pentru a descuraja ocolirea asisten?ei medicale primare, ar putea fi introdus un sistem de coplat? ?n trepte pentru prescrip?ii. Re?etele prescrise ?n unit??i spitalice?ti de urgen?? sau ?n ambulatoriu ar putea fi supuse unei cote de coplat? mai mare dec?t cele care ar putea fi emise de medicii de familie. Pentru a sprijini aceast? m?sur?, este posibil s? trebuiasc? revizuit? competen?a de prescriere a medicilor de familie (a se vedea Sec?iunea 4.2.6). De asemenea, coplata pentru medicamente ar putea fi corelat? cu categoria spitalului, cu un nivel mai mare al copl??ii pentru re?ete emise ?n spitale de categorie superioar? ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). Coplata trebuie eliminat? pentru pacien?ii care au trimitere de la medicul de familie ?i corelate cu veniturile, pentru persoanele cu venituri reduse. ?ncep?nd cu 2013, spitalele percep o coplat? mic? (mai pu?in de 3 Euro) pentru internare. Aceast? sum? poate fi m?rit?, pentru pacien?ii care caut? servicii medicale ?n afara regiunii, p?n? la un nivel la care s? devin? un factor care s? descurajeze ocolirea re?elelor regionale (dac? sunt disponibile servicii corespunz?toare de specialitate ?n re?eaua ?n cauz?). De asemenea, pacien?ii care se adreseaz? unit??ilor de primiri urgen?e cu trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic din aria teritorial? a spitalului respectiv pot avea prioritate fa?? de cei care nu prezint? urgen?? sau provin din afara ariei teritoriale arondate, cu explicarea motivelor ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Hensher</Author><Year>2006</Year><RecNum>293</RecNum><DisplayText>(Hensher, Price, and Adomakoh 2006)</DisplayText><record><rec-number>293</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1523954166">293</key></foreign-keys><ref-type name="Book Section">5</ref-type><contributors><authors><author>Hensher, M</author><author>Price, M</author><author>Adomakoh, S</author></authors><secondary-authors><author>Jamison, DT</author><author>Breman, JG</author><author>Measham AR</author><author>et al</author><author>2006.</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Referral hospitals</title><secondary-title>Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition.</secondary-title></titles><volume>2nd edition.</volume><dates><year>2006</year></dates><pub-location>Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank; New York: Oxford University Press; </pub-location><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Hensher, Price ?i Adomakoh 2006). O m?sur? mai curajoas? ar fi ca, ?n pachetele de servicii, prescrip?iile s? poat? fi acordate doar de medicii de familie. De exemplu, ?n cadrul reformelor asisten?ei medicale primare din Croa?ia, doar medicii de familie (MF) pot prescrie medicamente ?n cadrul pachetului de tratament ?n afara spitalului. Medicii speciali?ti din Marea Britanie nu prescriu medicamente pentru pacien?i, ci recomand? medicamente noi sau schimbarea medica?iei actuale ?n scrisorile medicale sau biletele de externare adresate MF, care prescrie apoi medicamentele recomandate pacien?ilor. Unit??ile de primiri urgen?e pot prescrie re?ete, dar doar pentru c?teva zile, oblig?nd astfel pacien?ii s? revin? la MF pentru re?ete pe termen mai lung. ?n acest mod, MF de?ine o list? complet? a medica?iei prescrise unui pacient, reduc?nd posibilitatea de ocolire a asisten?ei medicale primare ?i ?mbun?t??ind coordonarea cu asisten?a medical? secundar?. Recomand?riLimitarea competen?ei de prescrip?ie a medicilor din ambulatoriu ?i din unit??ile de urgen??, pentru a descuraja ocolirea medicilor de familie. Analiza posibilit??ii de a reforma sistemul de coplat?, pentru a ?ncuraja respectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical?.4.1.5.Sisteme de comunicareComunicarea eficace este esen?ial? pentru buna func?ionare a re?elelor regionale de trimitere medical?. Este necesar? comunicarea proactiv? ?ntre (a) spitalele trimi??toare ?i cele de primire, (b) personalul din unit??ile de primiri urgen?e ?i cel din sec?ii ?i (c) asisten?a medical? primar? ?i secundar?. Sistemul de telemedicin? din Rom?nia ofer? o funda?ie solid? pentru comunicarea ?ntre spitale, de?i unit??ile de urgen?e din NV ?i SV ?nc? trebuie ?ncorporate ?n re?elele de telemedicin?. Nou? unit??i de telemedicin? pre-spitalizare asigur? interac?iunea ?n timp real ?ntre spital ?i echipajele de urgen??, pentru a ajuta ?i direc?iona pacien?ii c?tre cea mai potrivit? unitate spitaliceasc?. De exemplu, pacien?ii care sufer? un atac de cord ?i necesit? o ICP primar? vor fi direc?iona?i c?tre laboratorul de cateterism cardiac corespunz?tor. Aceste unit??i se g?sesc ?n toat? ?ara, inclusiv la Craiova, Ia?i ?i Cluj. Cele nou? unit??i pre-spitalizare sunt complementate de trei re?ele de telemedicin? de urgen?? interspitalice?ti. Acestea conecteaz? speciali?tii ?n medicin? de urgen?? ?i al?i speciali?ti dintr-un spital central cu personalul din spitalele jude?ene ?i locale. Centrul de comand?-control din spitalul central dispune de conexiuni video,?audio ?i de transmitere a datelor ?n timp real cu unit??ile de resuscitare din spitalele periferice. Ambele tipuri de unit??i de telemedicin? folosesc un sistem na?ional de comunica?ii gestionat de serviciul de telecomunica?ii controlat de autoritatea na?ional? pentru telecomunica?ii. ?n prezent, exist? trei re?ele interconectate, una cu sediul ?n Bucure?ti, conectat? cu spitalele din acest municipiu, ?i dou? cu centrele de comunica?ii ?n spitalele regionale din T?rgu Mure? ?i Ia?i (Anexa 2). ?n timp ce regiunea NE beneficiaz? de acoperire bun? asigurat? de sistemul de telemedicin? intraspitalicesc cu centrul la Ia?i, regiunile NV ?i SV sunt acoperite doar par?ial. Unit??ile de primiri urgen?e din aceste regiuni ar ob?ine beneficii din includerea ?ntr-o re?ea. Cea mai mare parte a solicit?rilor de sprijin prin telemedicin? au ca obiect interven?iile ?i diagnosticarea, mai degrab? dec?t consiliere cu privire la trimiterea medical?. Pentru a sprijini calitatea trimiterilor medicale c?tre spitalele regionale, este nevoie de o mai bun? acoperire cu sisteme de comunicare ?n cele trei regiuni. S-a raportat c? multe trimiteri se fac prin transmiterea de fotografii ale imaginilor medicale ?i ale diagnosticelor prin smartphone. PACS permit transmiterea printr-o re?ea securizat? a imaginilor medicale ob?inute prin diverse metode (de exemplu, CT, RMN ?i radiografii) ?i rezultatelor analizelor. PACS ar ajuta la sporirea calit??ii trimiterilor c?tre spitalele regionale, ?ntruc?t speciali?tii ar avea posibilitatea de a analiza diagnosticele ?nainte de a decide dac? este necesar transferul pentru tratament c?tre un spital regional. Implementarea PACS beneficiaz? de asisten?? ?n cadrul unui proiect al B?ncii Mondiale, iar 21 de spitale din ?ntreaga ?ar? ar trebui s? fie dotate cu PACS p?n? ?n 2021. Cu toate acestea, doar patru dintre aceste unit??i sanitare sunt spitalele trimi??toare din re?elele de trimitere medical? ale noilor spitalele regionale, ?n prezent, nefiind planificat? introducerea unui PACS ?n regiunea NE ( REF _Ref517438717 \h \* MERGEFORMAT Figura 10). ?ntruc?t PACS este necesar at?t ?n unit??ile trimi??toare, c?t ?i ?n cea de primire, trebuie realizat? o mai mare acoperire ?n cele trei regiuni, pentru a asigura calitatea trimiterilor c?tre spitalele regionale. De asemenea, pentru promovarea comunic?rii, poate fi avut? ?n vedere ?i integrarea sistemului de telemedicin? cu PACS. De asemenea, este necesar? o comunicare mai sistematic? ?ntre asisten?a medical? primar? ?i cea secundar?. La externare ?i dup? vizita la clinicile de specialitate, pacientul prime?te un bilet de externare sau o scrisoare medical?, presupun?ndu-se c? pacientul va ?nm?na respectivul document medicului de familie. Medicii de familie nu sunt informa?i ?ntotdeauna cu privire la interven?iile de urgen??, fie c? acestea sunt rezolvate de de medicii din ambulante, fie ?n unit??ile de primiri urgen?e. Medicii de familie comunic? rareori cu speciali?tii ?nainte de trimiterea pacientului c?tre o unitate de urgen?? sau o sec?ie de spital. Acestea sunt ocazii pierdute de a oferi feedback medicilor de familie, fapt care ar putea ?mbun?t??i calitatea trimiterilor medicale ?i ar sprijini medicii de familie ?n rezolvarea mai multor cazuri f?r? a trimite pacientul mai departe. Registrul na?ional de s?n?tate planificat ar ?mbun?t??i acest canal de comunicare, dar se afl? ?nc? ?n curs de implementare. ?ntre timp, s-ar putea introduce un sistem securizat de e-mail pentru to?i clinicienii din fiecare re?ea regional? de trimiteri medicale, pentru transmiterea criptat? a informa?iilor privind pacientul, inclusiv a foilor de internare sau de interven?ie de urgen??, a scrisorilor medicale de la ambulatorii ?i a rezultatelor de diagnostic.Recomand?riExtinderea re?elei de telemedicin? interspitaliceasc? la unit??ile de urgen?e din NV ?i SV. Extinderea capacit??ii PACS la toate unit??ile trimi??toare din regiunile NE, NV ?i SV ?i analiza posibilit??ii de integrare a PACS cu sistemul de telemedicin?.Crearea unui sistem securizat de e-mail pentru to?i clinicienii din re?eaua regional? de trimiteri medicale, pentru transmiterea criptat? a informa?iilor privind pacien?ii.Figura SEQ Figure \* ARABIC 10. Localizarea actual? ?i viitoare a PACSSursa: Date de la MS (Unitatea de management a proiectului).4.1.6.Capacitatea de primire a pacien?ilorRegionalizarea serviciilor medicale complexe va genera o cerere mai mare de transfer al pacien?ilor. Pentru a beneficia de asisten?? medical? complex? ?n noile spitalele regionale, pacien?ii vor trebui transporta?i fie din comunitate (transfer prespitalizare), fie din spitale cu nivel de competen?? mai sc?zut (transfer interspitalicesc). Cel mai probabil, ace?ti pacien?i vor fi suferinzi ?i vor prezenta multiple comorbidit??i, necesit?nd asisten?? ?n timpul transportului din partea unor profesioni?ti ?n domeniul s?n?t??ii (transferul pacien?ilor ?n stare critic?). Pentru afec?iunile acute, care vor fi organizate ?ntr-o re?ea regional?, cum ar fi AVC, pacien?ii vor trebui transporta?i la spitalele regionale pentru tratament de urgen?? (transferul pacien?ilor ?n urgen??). De asemenea, va cre?te cererea de transferuri pentru cazuri necritice, f?r? urgen??, at?t c?tre spitalele regionale, pentru evaluare de specialitate ?i investiga?ii, c?t ?i de la spitalele regionale c?tre alte unit??i sanitare, pentru recuperare medical?. Responsabilitatea pentru transferul pacien?ilor este fragmentat? ?n Rom?nia. ?n Rom?nia, responsabilitatea pentru transferurile preinternare ?i interspitale este ?mp?r?it? ?ntre MS ?i Inspectoratul General pentru Situa?ii de Urgen?? din cadrul MAI. MS finan?eaz? serviciile de ambulan?? locale, ?n timp ce MAI finan?eaz? Serviciul mobil de urgen??, reanimare ?i descarcerare, SMURD. SMURD este serviciul de interven?ie de urgen??, cu echipe de resuscitare specializate ?n asisten?? medical? ?i tehnic? de urgen??, precum ?i echipe paramedicale de prim? interven?ie. Pacien?ii care nu se afl? ?n stare critic? sunt transfera?i de serviciul jude?ean de ambulan??. Pacien?ii ?n stare critic? sunt transfera?i de unit??i ambulan?iere mai bine echipate din cadrul serviciului jude?ean de ambulan?? sau de unit??i mobile de terapie intensiv? din cadrul SMURD. Dat? fiind aceast? fragmentare, este dificil s? se evalueze capacitatea total? de transfer. Au fost disponibile foarte pu?ine date pe baza c?rora s? se evalueze capacitatea de transfer. ?n regiunile NV ?i SV, ?n 2017, o mare parte din apelurile la serviciul de ambulan?? au fost rezolvate f?r? transport la spital ( REF _Ref517438997 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 7). Acest fapt demonstreaz? c? serviciul de ambulan?? este folosit pentru asisten?? ?n cazuri ?n care nu prezint? urgen??, probabil din cauza deficien?elor din sistemul de asisten?? medical? primar? (a se vedea Sec?iunea 4.2.6). S-a raportat c?, pentru transferurile cazurilor care nu sunt ?n stare critic?, spitalele apeleaz? din ce ?n ce mai mult la serviciile private de ambulan??, cu costuri din ce ?n ce mai mari pentru MS. Pentru transferul pacien?ilor ?n stare critic?, s-a raportat c? SMURD este deseori folosit pentru a compensa lipsa de capacitate a serviciului de ambulan??. Cu privire la transferul pacien?ilor ?n stare critic?, SMURD dispune de doar un echipaj mobil de terapie intensiv? ?n regiunea SV, fa?? de ?ase astfel de echipaje ?n regiunile NE ?i NV. Echipele de prim? interven?ie sunt distribuite mai echilibrat, cu 27 ?n SV, 35 ?n NE ?i 43 ?n NV. ?n toate cele trei regiuni exist? un singur echipaj de terapie intensiv? neonatal?. Master planurile prev?d consolidarea capacit??ii prin sporirea num?rului de ambulan?e ?i integrarea serviciului de ambulan?? cu SMURD, dar nu prezint? detalii suplimentare ?i nici nu evalueaz? cererea viitoare. Tabelul SEQ Table \* ARABIC 7. Apeluri la serviciul de ambulan?? ?i rezultate, 2017RegiuneNum?r total de pacien?i asista?i anualNum?r total de pacien?i transporta?i la UPUNum?r total de pacien?i netransporta?i la UPUPonderea pacien?ilor netransporta?i la UPUSV243.883162.03081.85333,6NE435.165366.74268.42315,7NV345.604190.081155.52345,0?n lipsa unui nivel mai mare de integrare, capacitatea de transfer poate deveni punctul de blocaj ?n asigurarea asisten?ei medicale complexe regionalizate. Transferul nou-n?scu?ilor ofer? un caz de studiu cu privire la ineficien?a sistemului fragmentat de transfer din prezent. Conform legilor ?n vigoare, unit??ile neonatale de nivel III trebuie s? dispun? de o echip? de transfer nou-n?scu?i (ambulan?? ?i personal calificat), pentru a prelua pacien?i din unit??i de nivelul I ?i II. Cu toate acestea, multe unit??i de nivelul III care nu sunt spitalele jude?ene regionale nu au astfel de echipe de transfer. ?n aceste cazuri, un echipaj dintr-o alt? unitate de nivelul III trebuie s? preia pacientul ?i s? ?l transporte la unitatea de primire. De exemplu, unitatea neonatal? de nivelul I din spitalul local C?mpeni este arondat? unit??ii de nivelul III din Spitalul jude?ean de urgen?? Sibiu. Cu toate acestea, ?ntruc?t aceast? unitate nu dispune de o echip? de transfer neonatal, orice nou-n?scu?i care trebuie transporta?i de la C?mpeni la Sibiu va necesita interven?ia unui echipaj de la spitalele jude?ene regionale Cluj sau T?rgu Mure?. Deoarece distan?ele dus-?ntors sunt foarte mari ( REF _Ref517438731 \h \* MERGEFORMAT Figura 11), cu riscuri sporite la adresa pacientului, pentru transferul nou-n?scu?ilor, se apeleaz? mai ales la echipajele SMURD, de?i legisla?ia privind transferul pacien?ilor ?n stare critic? contrazice legisla?ia privind transferul nou-n?scu?ilor.Figura SEQ Figure \* ARABIC 11. Exemplu de transfer al unui nou-n?scutleft31251100Sursa: MAIRecomand?riElaborarea unei proceduri integrate pentru transferul pacien?ilor ?n stare critic?, inclusiv a nou-n?scu?ilor, ?i stabilirea de m?suri pentru solu?ionarea cauzelor apelurilor la ambulan?? ?n cazuri f?r? urgen??.Realizarea unei evalu?ri aprofundate a capacit??ii actuale ?i a cererii viitoare de transfer ?n toate cele trei regiuni, inclusiv durata de reac?ie a ambulan?ei, ?n mediu rural ?i urban. 4.1.7.Transport accesibil Orice demers de regionalizare a serviciilor medicale complexe, cu scopul de a ?mbun?t??i calitatea ?i eficien?a, trebuie analizat prin prisma asigur?rii accesului echitabil pentru to?i locuitorii dintr-o regiune. Aceast? cerin?? este cu at?t mai valabil ?n Rom?nia, unde 90% dintre spitalele publice sunt situate ?n mediul urban. REF _Ref517438744 \h \* MERGEFORMAT Figura 12 prezint? timpul necesar pacien?ilor pentru a se deplasa la spitalele regionale din cele trei regiuni. De exemplu, un pacient care locuie?te ?n cele mai ?ndep?rtate zone ale regiunii NV, cu trimitere pentru tratament electiv complex la spitalul regional Cluj, poate s? c?l?toreasc? p?n? la cinci ore, pe re?eaua actual? de drumuri. ?n acela?i timp, durata deplas?rii este doar un aspect legat de transport, o evaluare temeinic? trebuind s? ?in? cont ?i de accesibilitatea financiar?, disponibilitate ?i adaptare, cu alte cuvinte, de capacitate de reac?ie la cerin?ele utilizatorilor PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Xb3JsZCBCYW5rPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxNzwvWWVh

cj48UmVjTnVtPjMxNjwvUmVjTnVtPjxEaXNwbGF5VGV4dD4oV29ybGQgQmFuayAyMDE3OyBQZW5j

aGFuc2t5IGFuZCBUaG9tYXMgMTk4MSk8L0Rpc3BsYXlUZXh0PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+

MzE2PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFk

d3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MjQ4NjY1MDAiPjMx

Njwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJSZXBvcnQiPjI3PC9yZWYtdHlw

ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+V29ybGQgQmFuaywgPC9hdXRob3I+PC9h

dXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkVsZW1lbnRzIGZvciB0aGUgRGVz

aWduIG9mIFJvbWFuaWHigJlzIFN0cmF0ZWd5IGZvciBJbmZyYXN0cnVjdHVyZSBJbnZlc3RtZW50

cyBpbiBFZHVjYXRpb24gSW5zdGl0dXRpb25zOiBUcmFuc3BvcnQgQ29tcG9uZW50PC90aXRsZT48

L3RpdGxlcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNzwveWVhcj48L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRpb24+V2Fz

aGluZ3RvbiwgREM8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPldvcmxkIEJhbms8L3B1Ymxpc2hl

cj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+UGVuY2hhbnNreTwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjE5ODE8L1llYXI+PFJlY051bT4zMTU8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjMxNTwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI0ODY2

Mzk0Ij4zMTU8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp

Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlBlbmNoYW5z

a3ksIFIuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UaG9tYXMsIEouIFcuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwv

Y29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRoZSBjb25jZXB0IG9mIGFjY2VzczogZGVmaW5p

dGlvbiBhbmQgcmVsYXRpb25zaGlwIHRvIGNvbnN1bWVyIHNhdGlzZmFjdGlvbjwvdGl0bGU+PHNl

Y29uZGFyeS10aXRsZT5NZWQgQ2FyZTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjxhbHQtdGl0bGU+TWVkaWNh

bCBjYXJlPC9hbHQtdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+TWVkIENh

cmU8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxhbHQtcGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5N

ZWRpY2FsIENhcmU8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9hbHQtcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+MTI3LTQwPC9w

YWdlcz48dm9sdW1lPjE5PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4yPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MTk4MS8w

Mi8wMTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWRvbGVzY2VudDwva2V5d29yZD48a2V5

d29yZD5BZHVsdDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGlsZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGls

ZCwgUHJlc2Nob29sPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPipDb25zdW1lciBCZWhhdmlvcjwva2V5d29y

ZD48a2V5d29yZD5GZW1hbGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KkhlYWx0aCBTZXJ2aWNlcyBBY2Nl

c3NpYmlsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbmZh

bnQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SW5mYW50LCBOZXdib3JuPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1h

bGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TWlkZGxlIEFnZWQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TmV3IFlv

cms8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVncmVzc2lvbiBBbmFseXNpczwva2V5d29yZD48L2tleXdv

cmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTgxPC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRhdGU+RmViPC9kYXRlPjwv

cHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAyNS03MDc5IChQcmludCkmI3hEOzAwMjUtNzA3OTwv

aXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT43MjA2ODQ2PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwvdXJscz48

cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPk5MTTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxs

YW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5Xb3JsZCBCYW5rPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxNzwvWWVh

cj48UmVjTnVtPjMxNjwvUmVjTnVtPjxEaXNwbGF5VGV4dD4oV29ybGQgQmFuayAyMDE3OyBQZW5j

aGFuc2t5IGFuZCBUaG9tYXMgMTk4MSk8L0Rpc3BsYXlUZXh0PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+

MzE2PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFk

d3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1MjQ4NjY1MDAiPjMx

Njwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJSZXBvcnQiPjI3PC9yZWYtdHlw

ZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+V29ybGQgQmFuaywgPC9hdXRob3I+PC9h

dXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPkVsZW1lbnRzIGZvciB0aGUgRGVz

aWduIG9mIFJvbWFuaWHigJlzIFN0cmF0ZWd5IGZvciBJbmZyYXN0cnVjdHVyZSBJbnZlc3RtZW50

cyBpbiBFZHVjYXRpb24gSW5zdGl0dXRpb25zOiBUcmFuc3BvcnQgQ29tcG9uZW50PC90aXRsZT48

L3RpdGxlcz48ZGF0ZXM+PHllYXI+MjAxNzwveWVhcj48L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRpb24+V2Fz

aGluZ3RvbiwgREM8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPldvcmxkIEJhbms8L3B1Ymxpc2hl

cj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlPjxBdXRob3I+UGVuY2hhbnNreTwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjE5ODE8L1llYXI+PFJlY051bT4zMTU8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjMxNTwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI0ODY2

Mzk0Ij4zMTU8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iSm91cm5hbCBBcnRp

Y2xlIj4xNzwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9yPlBlbmNoYW5z

a3ksIFIuPC9hdXRob3I+PGF1dGhvcj5UaG9tYXMsIEouIFcuPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwv

Y29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlRoZSBjb25jZXB0IG9mIGFjY2VzczogZGVmaW5p

dGlvbiBhbmQgcmVsYXRpb25zaGlwIHRvIGNvbnN1bWVyIHNhdGlzZmFjdGlvbjwvdGl0bGU+PHNl

Y29uZGFyeS10aXRsZT5NZWQgQ2FyZTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjxhbHQtdGl0bGU+TWVkaWNh

bCBjYXJlPC9hbHQtdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+TWVkIENh

cmU8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxhbHQtcGVyaW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5N

ZWRpY2FsIENhcmU8L2Z1bGwtdGl0bGU+PC9hbHQtcGVyaW9kaWNhbD48cGFnZXM+MTI3LTQwPC9w

YWdlcz48dm9sdW1lPjE5PC92b2x1bWU+PG51bWJlcj4yPC9udW1iZXI+PGVkaXRpb24+MTk4MS8w

Mi8wMTwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+QWRvbGVzY2VudDwva2V5d29yZD48a2V5

d29yZD5BZHVsdDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGlsZDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5DaGls

ZCwgUHJlc2Nob29sPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPipDb25zdW1lciBCZWhhdmlvcjwva2V5d29y

ZD48a2V5d29yZD5GZW1hbGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KkhlYWx0aCBTZXJ2aWNlcyBBY2Nl

c3NpYmlsaXR5PC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkh1bWFuczwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5JbmZh

bnQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SW5mYW50LCBOZXdib3JuPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPk1h

bGU8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TWlkZGxlIEFnZWQ8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+TmV3IFlv

cms8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UmVncmVzc2lvbiBBbmFseXNpczwva2V5d29yZD48L2tleXdv

cmRzPjxkYXRlcz48eWVhcj4xOTgxPC95ZWFyPjxwdWItZGF0ZXM+PGRhdGU+RmViPC9kYXRlPjwv

cHViLWRhdGVzPjwvZGF0ZXM+PGlzYm4+MDAyNS03MDc5IChQcmludCkmI3hEOzAwMjUtNzA3OTwv

aXNibj48YWNjZXNzaW9uLW51bT43MjA2ODQ2PC9hY2Nlc3Npb24tbnVtPjx1cmxzPjwvdXJscz48

cmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPk5MTTwvcmVtb3RlLWRhdGFiYXNlLXByb3ZpZGVyPjxs

YW5ndWFnZT5lbmc8L2xhbmd1YWdlPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48L0VuZE5vdGU+

ADDIN EN.CITE.DATA (Penchansky ?i Thomas 1981; Banca Mondial? 2017). Lipsa accesului la transport c?tre spitalele regionale poate conduce la privarea de tratament a pacien?ilor dintr-o anumit? zon?. ?ntr-adev?r, nivelul cerin?elor nesatisf?cute din cauza barierelor este unul dintre cele mai mari din UE, pentru popula?ia din grupele cu cel mai mic venit (0,8% comparativ cu media UE de 0,2%). Exist? o justificare foarte puternic? pentru concentrarea serviciilor medicale de specialitate, de exemplu, pentru tratamentul AVC hiperacut sau pentru chirurgie arterial?, fiind necesare centre regionale secundare, pentru a asigura accesul echitabil la tratament ?n faza acut?. ?n faza postacut?, pentru a reduce dificult??ile deplas?rii pentru pacien?i ?i ?ngrijitori, trebuie avut? ?n vedere externarea c?tre servicii adecvate din re?eaua radial?. Figura SEQ Figure \* ARABIC 12. Durata deplas?rii la spitalele regionale Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>World Bank</Author><Year>2013</Year><RecNum>340</RecNum><DisplayText>World Bank (2013b, 2013a)</DisplayText><record><rec-number>340</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1527073616">340</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Growth Poles: The Next Phase</title></titles><dates><year>2013</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite><Cite AuthorYear="1"><Author>World Bank</Author><Year>2013</Year><RecNum>341</RecNum><record><rec-number>341</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1527073683">341</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Competitive Cities: Reshaping the Economic Geography of Romania. Romania regional development program</title></titles><dates><year>2013</year></dates><pub-location>Washington, D.C.</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Banca Mondial? 2013a, 2013b.Recomand?riRealizarea unei evalu?ri a accesibilit??ii transportului c?tre noile spitalele regionale pentru locuitorii din regiunile NV, NE ?i SV, defalcat pe niveluri de venit.Analizarea posibilit??ii de decontare (?n func?ie de venituri) a cheltuielilor de transport ?i a timpului petrecut pe drum pentru pacien?ii trimi?i la spitalele regionale.Analizarea posibilit??ii de introducere, acolo unde este posibil, a unor modele de tip ?butuc ?i spi?e” pentru prestarea serviciilor, cu scopul de reduce la minim durata deplas?rii pacien?ilor ?i apar?in?torilor acestora.4.1.8.Existen?a unui cadru de coordonare regional?Un cadru ?n care actorii din sistem se pot reuni pentru a analiza cerin?ele de s?n?tate ?i resursele disponibile la nivelul regiunii este vital pentru a construi re?elele de trimitere medical? eficace. ?n acela?i timp, astfel de platforme consolideaz? comunicarea ?ntre clinicieni ?i ?ntre spitale, precum ?i cu autorit??ile locale, comunicarea fiind o component? cheie a oric?rei re?ele de trimiteri medicale. ?n timpul implement?rii traseelor integrate de asisten?? medical? ?n Norvegia, s-a constatat c? managerii municipali aveau o ?n?elegere mai larg? a asisten?ei medicale integrate dec?t personalul din spitale, dar ace?tia din urm? au recunoscut poten?ialul unei mai bune coordon?ri asigurat prin trasee clinice regionale generice ?i flexibile ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Skrove</Author><Year>2016</Year><RecNum>329</RecNum><DisplayText>(Skrove, Bachmann, and Aarseth 2016)</DisplayText><record><rec-number>329</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525965722">329</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Skrove, Guri Kaurstad</author><author>Bachmann, Kari</author><author>Aarseth, Turid</author></authors></contributors><titles><title>Integrated care pathways—A strategy towards better care coordination in municipalities? A qualitative study</title><secondary-title>International Journal of Care Coordination</secondary-title></titles><periodical><full-title>International Journal of Care Coordination</full-title></periodical><pages>20-28</pages><volume>19</volume><number>1-2</number><keywords><keyword>Care pathways,coordination,health services research,management,organized care</keyword></keywords><dates><year>2016</year></dates><urls><related-urls><url>;(Skrove, Bachmann ?i Aarseth 2016). Teama de pierdere a statutului poate fi o barier? ?n calea implic?rii clinicienilor, dar poate fi dep??it? prin organizarea unor grupuri de lucru conduse de speciali?ti respecta?i. De?i au fost alc?tuite unele grupuri tehnice de lucru la nivelul MS, ?nc? nu au fost ?nfiin?ate comitetele regionale de coordonare. Master planurile regionale prev?d ?nfiin?area unor comitete regionale de coordonare, care ar fi responsabile pentru conducerea, coordonarea ?i monitorizarea implement?rii acestor planuri. De asemenea, master planurile regionale prev?d c? ?se vor crea capacit??i de management centrale ale sistemului de asisten?? medical? regional, cu accentul pe managementul capacit??ii ?i traseelor clinice parcurse de pacient, diviziunea responsabilit??ilor ?i prioritizarea ?n centrele regionale a domeniilor de asisten?? medical? care au un impact critic aspra principalelor aspecte de s?n?tate public?.” Documente de planificare recente ale MS prev?d ?nfiin?area comitetelor regionale ?i a grupurilor tehnice (?nc? nedefinite) la mijlocul anului 2018, ?mpreun? cu un comitet ?i un grup tehnic la nivel na?ional. De asemenea, de la mijlocul anului 2018 p?n? la finale anului 2019, este prev?zut? ?i o campanie de comunicare/informare, inclusiv consult?ri publice ?i implicarea autorit??ilor locale ?i a p?r?ilor interesate. Recomand?ri?nfiin?area unui comitet regional de coordonare, pentru a defini re?elele regionale de trimitere medical?, cu grupuri tehnice de lucru pentru fiecare domeniu clinic, conduse de reprezentan?i regionali ai comisiilor de specialitate din cadrul MS, cu participarea medicilor de familie, a SMURD ?i a autorit??ilor locale. Lansarea campaniei de informare a publicului ?i a speciali?tilor din s?n?tate cu privire la motivele ?i viziunea master planurilor regionale.4.2.Condi?ii endogene unit??ilor sanitareRe?elele regionale de trimitere medical? depind ?i de ?ndeplinirea unor condi?ii la fiecare nivel al sistemului de s?n?tate. Acestea sunt:Capacitatea de a asigura servicii medicale complexe (asisten?? medical? ter?iar?),Planificarea extern?rilor (asisten?? medical? ter?iar? ?i secundar?),Capacitatea de evaluare ?i de urm?rire a cazului de c?tre speciali?ti (asisten?? medical? secundar?),Capacitate suficient? de recuperare medical? (asisten?? medical? secundar?),Colaborarea ?ntre speciali?ti (asisten?? medical? secundar? ?i primar?), Managementul afec?iunilor care pot fi tratate ?n ambulatoriu (asisten?? medical? primar?) Capacitate suficient? de ?ngrijire pe termen lung (asisten?? medical? ?n comunitate)Orientarea ?ngrijirilor/pacien?ilor (asisten?? medical? ?n comunitate).?n aceast? sec?iune sunt analizate aceste condi?ii (acolo unde este cazul, ?n combina?ie). 4.2.1.Capacitatea de a asigura servicii medicale complexe?n calitate de unit??i de v?rf ?n structura re?elelor regionale de trimiteri medicale, spitalele regionale vor trebui s? asigure servicii medicale complexe, multidisciplinare, pentru pacien?i din ?ntreaga regiune. Tratamentul afec?iunilor complexe necesit? echipe multidisciplinare care s? dep??easc? mentalitatea insular? tradi?ional? ?n profesie. Multe dintre aceste afec?iuni vor necesita opera?ii majore ?i complexe, care, de regul?, necesit? rezervarea unui pat ?n unitatea de terapie intensiv?. Un num?r mare de pacien?i vor avea nevoie de paturi de terapie intensiv?, din cauza complica?iilor din tipul opera?iilor. ?n multe unit??i de primire care ofer? asisten?? medical? ter?iar?, capacitatea de terapie intensiv? devine punctul de blocaj pentru num?rul de interven?ii complexe care se pot realiza, mai degrab? dec?t disponibilitatea medicilor sau a s?lilor de opera?ie. Spitalele regionale vor asigura servicii medicale multidisciplinare, pe baza unui model inovator ?n Rom?nia. Documentele de planificare pentru construirea spitalelor regionale prev?d c? mai multe specializ?ri vor fi grupate ?n centre de excelen?? organizate pe zone anatomice, de exemplu, gastroenterologia ?i chirurgia general? vor forma Centrul de Gastroenterologie. Va exista o singur? sal? de opera?ii, nu s?li separate pentru fiecare specialitate, cu s?lile de opera?ie nefiind distribuite pe specialit??i, ci pe func?ii, cu scopul de a maximiza eficien?a. Paturile vor fi folosite ?n mod flexibil, ?n loc s? fie alocate strict unor anumite specialit??i medicale. Acest nou model de prestare a serviciilor va sprijini acordarea de asisten?? medical? de ?nalt? complexitate. Se pare c? la estimarea cererii de resurse nu s-a ?inut cont ?i de o cre?tere a num?rului de cazuri trimiteri c?tre asisten?a medical? ter?iar?. De?i concentrarea trimiterilor c?tre unit??i de asisten?? medical? ter?iar? este recunoscut? ?n planificarea func?ional? a serviciilor de ambulatoriu, estim?rile privind paturile ?i for?a de munc? au la baz? volumul actual de activitate din spitalele jude?ene regionale indexat cu modific?rile demografice. Dar, ?n calitate de spitale de categoria I, spitalele regionale vor trebui s? rezolve cazuri mai complexe ?i mai grave dec?t cele primite de actualele spitale jude?ene regionale. ?n special, estim?rile privind necesarul de paturi de terapie intensiv? ?i de speciali?ti din profesiile paramedicale (de exemplu, fizioterapeu?i) par sc?zute pentru un spital care asigur? asisten?? medical? ter?iar?. RecomandareRevizuirea estim?rilor privind resursele necesare ?n spitalele regionale, ?n special capacitatea de terapie intensiv?, ?in?nd cont de probabila cre?tere a num?rului de trimiteri c?tre asisten?a medical? ter?iar?.4.2.2.Planificarea extern?rilorPlanificarea din timp a extern?rilor poate ajuta la conservarea capacit??ii de primire a spitalelor regionale. Spitalele regionale vor oferi asisten?? medical? de ?nalt? complexitate, de exemplu, opera?ii majore, pentru pacien?i cu afec?iuni ?i nevoi multiple. Este probabil c? ace?ti pacien?i vor necesita recuperare pe perioade lungi de timp, precum ?i unele adapt?ri, pentru a se putea ?ntoarce acas?. Identificarea timpurie a acestor pacien?i ?i planificarea ?nc? de la internare a transferului acestora c?tre asisten?a medical? secundar? sau domiciliu poate facilita externarea lor la timp. Planificarea extern?rilor este o metod? multidisciplinar? care implic? echipa medical?, speciali?tii paramedicali, cum sunt fizioterapeu?ii ?i terapi?tii ocupa?ionali, asisten?i sociali ?i apar?in?torii pacientului. ?n Norvegia, managerii jude?eni au identificat externarea ca fiind cea mai deficitar? component? din coordonarea serviciilor, procedurile standardizate de externare fiind un instrument util pentru ?mbun?t??irea cestei opera?iuni ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Skrove</Author><Year>2016</Year><RecNum>329</RecNum><DisplayText>(Skrove, Bachmann, and Aarseth 2016)</DisplayText><record><rec-number>329</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525965722">329</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Skrove, Guri Kaurstad</author><author>Bachmann, Kari</author><author>Aarseth, Turid</author></authors></contributors><titles><title>Integrated care pathways—A strategy towards better care coordination in municipalities? A qualitative study</title><secondary-title>International Journal of Care Coordination</secondary-title></titles><periodical><full-title>International Journal of Care Coordination</full-title></periodical><pages>20-28</pages><volume>19</volume><number>1-2</number><keywords><keyword>Care pathways,coordination,health services research,management,organized care</keyword></keywords><dates><year>2016</year></dates><urls><related-urls><url>;(Skrove, Bachmann ?i Aarseth 2016). ?n Rom?nia, nu s-a identificat existen?a unor cursuri ?n planificarea extern?rilor. Master planurile regionale observ? necesitatea de a consolida interfa?a dintre unit??ile de recuperare medical? ?i spitalele trimi??toare, dar nu prezint? ?i planuri detaliate cu privire la modul de realizare a acestui obiectiv. RecomandareElaborarea ?i predarea unor cursuri ?n planificarea extern?rilor pentru echipele multidisciplinare din cadrul spitalelor jude?ene regionale, ?nainte de transferul speciali?tilor la spitalele regionale.4.2.3.Capacitatea de evaluare ?i de urm?rire a cazului de c?tre speciali?ti?n timp ce speciali?tii din spitalele regionale vor acorda serviciile medicale cele mai complexe, speciali?tii din spitalele cu nivel de competen?? mai sc?zut trebuie s? evalueze oportunitatea trimiterii, ?n momentul ?n care pacien?ii se prezint?, dar ?i s? asigure ?ngrijirile dup? externarea din spitalul regional. ?n cazurile de urgen??, ace?tia pot fi speciali?ti ?n medicin? de urgen?? sau cu alte specializ?ri, cum ar fi neurologie sau chirurgie vascular?. ?n cazul pacien?ilor f?r? urgen??, este nevoie de suficien?i speciali?ti ?n re?eaua de unit??i sanitare radiale pentru a evalua oportunitatea trimiterii c?tre spitalul regional central. Pentru a investiga acest aspect, a fost examinat? distribu?ia speciali?tilor pentru dou? domenii clinice care, cel mai probabil, vor fi regionalizate ?n regiunile NE, NV ?i SV: AVC ?i chirurgie vascular?.Ca exemplu, ?n cele trei regiuni, medicii de chirurgie vascular? sunt deja destul de regionaliza?i, cu cea mai mare concentra?ie de chirurgi ?n cele trei ora?e care g?zduiesc spitalele regionale ( REF _Ref517438761 \h \* MERGEFORMAT Figura 13). Ar trebui avut? ?n vedere sporirea ofertei de servicii medicale de mai mic? complexitate ?n spitalele radiale din Jude?ele Mehedin?i, Bistri?a ?i Vaslui, pentru ca pacien?i s? nu se mai adreseze direct centrelor regionale. Va fi necesar? ?i angajarea unor chirurgi la spitalul regional Craiova, ?ntruc?t num?rul acestora este relativ redus, comparativ cu Ia?i ?i Cluj. Dac? interven?iile de chirurgie arterial? se efectueaz? doar ?n spitalele regionale, trebuie avut? ?n vedere men?inerea competen?elor ?ntregii for?e de munc? din regiune, de exemplu, to?i chirurgii din regiune s? opereze ?i s? fac? g?rzi la spitalul central ?i s? lucreze ?n spitalele radiale din re?ea prin rota?ie.Prin contrast, neurologii sunt mult mai dispersa?i ?n toate cele trei regiuni ( REF _Ref517438761 \h \* MERGEFORMAT Figura 13). La definirea traseelor clinice regionale pentru AVC, spitalele cu o concentrare mai mare de neurologi trebuie avute ?n vedere ca centre AVC de district. Neurologii din celelalte unit??i sanitare vor transfera pacien?ii cu AVC c?tre spitalele regionale pentru tratamentul fazei acute, ?n loc s? gestioneze cazurile ei ?n?i?i. RecomandareEvaluarea capacit??ii de evaluare ?i de urm?rire a cazului de c?tre speciali?ti ?n spitalele trimi??toare, pentru toate domeniile clinice acoperite de serviciile regionalizate.Figura SEQ Figure \* ARABIC 13. Distribu?ia speciali?tilor pe diferite categorii de spitale ?n regiunile NE, NV ?i SVcenter3048000center2540000Sursa: SNSPMPDS.Not?: Date pe 2015.4.2.4.Capacitatea suficient? de recuperare/?ngrijire pe termen lungCapacitatea de recuperare/?ngrijire pe termen este insuficient?, ?n special ?n afara centrelor regionale ( REF _Ref517438788 \h \* MERGEFORMAT Figura 14). ?n lipsa unui num?r suficient de paturi c?tre care spitalele regionale s? externeze pacien?ii pentru recuperare sau ?ngrijire pe termen lung, spitalele regionale vor ajunge rapid ?n situa?ia de a nu mai putea primi noi cazuri pentru asisten?? medical? complex?. ?ntr-adev?r, medici din diverse specialit??i au descris dificult??ile cu care se confrunt? ?n cazul contra-trimiterilor, din cauza lipsei paturilor de recuperare medical? ?i/sau de ?ngrijire pe termen lung. Acest tip de servicii medicale trebuie s? fie egal distribuite ?n ?ntreaga regiune, ?ntruc?t pacien?ii ?i apar?in?torii acestora prefer? ca astfel de servicii s? fie oferite pe plan local. La examinarea distribu?iei paturilor pentru cazuri cronice ?n cele trei regiuni, se constat? c? majoritatea sunt concentrate ?n centrele regionale ( REF _Ref517438788 \h \* MERGEFORMAT Figura 14).Sunt necesare mai multe informa?ii cu privire la extinderea capacit??ii, precum ?i la traseele formale de contra-trimitere. Ultima versiune a master planurilor regionale stabile?te o ?int? de 30 de paturi de recuperare la 100.000 de locuitori ?i de 600 de paturi la 100.000 de locuitori pentru ?ngrijirea pe termen lung a persoanelor cu v?rsta de peste 65 de ani. Pentru a atinge aceste ?inte, se are ?n vedere conversia unora sau tuturor paturilor din unit??ile sanitare pentru cazuri acute, dar nu ?i construc?ia unor unit??i noi. De?i reconfigurarea unit??ilor sanitare pentru acu?i poate fi o solu?ie adecvat? pentru asigurarea capacit??ii de recuperare medical?, este posibil ca acestea s? nu fie la fel de potrivite pentru gama de servicii necesare ?n ?ngrijirea pe termen lung. De exemplu, mul?i v?rstnici au nevoie doar de ajutor ?n activit??ile de zi cu zi, cum ar fi g?titul ?i ?mbr?catul, dar nu de asisten?? medical?. Suplimentar, pornind de la datele privind transferurile ?i durata intern?rilor, precum ?i ?n func?ie de jude?ul de domiciliu al pacien?ilor, ar trebui definite traseele de contra-trimitere de la spitalele regionale ?i jude?ene c?tre unit??ile sanitare de rang inferior existente ?i planificate. Recomand?riElaborarea unui plan cu termene ?i buget pentru toate paturile care vor fi convertite pentru recuperare medical? ?i ?ngrijire pe termen lung, precum ?i analiza posibilit??ii de a construi unit??i cu aceste func?ii. Definirea traseelor de contra-trimitere de la spitalele trimi??toare c?tre toate c?tre unit??ile sanitare de rang inferior existente ?i planificate, pornind de la datele actuale privind transferurile, durata intern?rilor ?i domiciliul persoanelor arondate.4.2.5.Activitatea extins? a speciali?tilorActivitatea extins? a speciali?tilor sau ?servicii oferite de medici vizitatori” se refer? la asisten?a medical? sau la activit??ile de formare profesional? oferite de medici ?n afara locului obi?nuit de munc?. ?n multe ??ri, activitatea extins? a speciali?tilor s-a dezvoltat cu scopul de a ?mbun?t??i accesul la servicii medicale de specialitate ?n mediul rural sau ?n zone insuficient deservite medical, de a consolida rela?ia ?ntre medicina primar? ?i speciali?ti, de a reduce presiunea asupra spitalelor, de a m?ri ponderea serviciilor medicale acordate ?n comunitate sau de a reduce costurile serviciilor medicale PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5HcnVlbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDQ8L1llYXI+PFJl

Y051bT4zMjY8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KEdydWVuIGV0IGFsLiAyMDA0KTwvRGlzcGxh

eVRleHQ+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMjY8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48

a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEi

IHRpbWVzdGFtcD0iMTUyNTQ1MjQzMyI+MzI2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBl

IG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhv

cnM+PGF1dGhvcj5HcnVlbiwgUi4gTC48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPldlZXJhbWFudGhyaSwgVC4g

Uy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPktuaWdodCwgUy4gRS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJhaWxpZSwg

Ui4gUy48L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PGF1dGgtYWRkcmVzcz5Qb3B1

bGF0aW9uIEhlYWx0aCBhbmQgQ2hyb25pYyBEaXNlYXNlIERpdmlzaW9uLCBNZW56aWVzIFNjaG9v

bCBvZiBIZWFsdGggUmVzZWFyY2ggJmFtcDsgRmxpbmRlcnMgVW5pdmVyc2l0eSBOVCBDbGluaWNh

bCBTY2hvb2wsIFAuTy4gQm94IDQxMDk2LCBDYXN1YXJpbmEsIE5vcnRoZXJuIFRlcnJpdG9yeSwg

QXVzdHJhbGlhLjwvYXV0aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlNwZWNpYWxpc3Qgb3V0cmVh

Y2ggY2xpbmljcyBpbiBwcmltYXJ5IGNhcmUgYW5kIHJ1cmFsIGhvc3BpdGFsIHNldHRpbmdzPC90

aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkNvY2hyYW5lIERhdGFiYXNlIFN5c3QgUmV2PC9zZWNvbmRh

cnktdGl0bGU+PGFsdC10aXRsZT5UaGUgQ29jaHJhbmUgZGF0YWJhc2Ugb2Ygc3lzdGVtYXRpYyBy

ZXZpZXdzPC9hbHQtdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+Q29jaHJh

bmUgRGF0YWJhc2UgU3lzdCBSZXY8L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5UaGUgQ29jaHJhbmUgZGF0

YWJhc2Ugb2Ygc3lzdGVtYXRpYyByZXZpZXdzPC9hYmJyLTE+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxhbHQtcGVy

aW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Db2NocmFuZSBEYXRhYmFzZSBTeXN0IFJldjwvZnVsbC10aXRs

ZT48YWJici0xPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBvZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8L2Fi

YnItMT48L2FsdC1wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz5DZDAwMzc5ODwvcGFnZXM+PG51bWJlcj4xPC9u

dW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAwNC8wMi8yMDwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+Q29t

bXVuaXR5LUluc3RpdHV0aW9uYWwgUmVsYXRpb25zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBT

ZXJ2aWNlcyBBY2Nlc3NpYmlsaXR5Lypvcmdhbml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248

L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SG9zcGl0YWxzLCBSdXJhbDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IdW1h

bnM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Kk1lZGljYWxseSBVbmRlcnNlcnZlZCBBcmVhPC9rZXl3b3Jk

PjxrZXl3b3JkPk1lZGljaW5lLypvcmdhbml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248L2tl

eXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UHJpbWFyeSBIZWFsdGggQ2FyZS8qb3JnYW5pemF0aW9uICZhbXA7IGFk

bWluaXN0cmF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhbmRvbWl6ZWQgQ29udHJvbGxlZCBUcmlh

bHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UnVyYWwgSGVhbHRoIFNlcnZpY2VzLypvcmdh

bml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KlNwZWNpYWxp

emF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjwva2V5d29yZHM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDQ8L3llYXI+PC9kYXRl

cz48aXNibj4xMzYxLTYxMzc8L2lzYm4+PGFjY2Vzc2lvbi1udW0+MTQ5NzQwMzg8L2FjY2Vzc2lv

bi1udW0+PHVybHM+PC91cmxzPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT4xMC4xMDAyLzE0NjUx

ODU4LkNEMDAzNzk4LnB1YjI8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjxyZW1vdGUtZGF0YWJh

c2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwv

bGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT5=

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGU+PEF1dGhvcj5HcnVlbjwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDQ8L1llYXI+PFJl

Y051bT4zMjY8L1JlY051bT48RGlzcGxheVRleHQ+KEdydWVuIGV0IGFsLiAyMDA0KTwvRGlzcGxh

eVRleHQ+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4zMjY8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48

a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEi

IHRpbWVzdGFtcD0iMTUyNTQ1MjQzMyI+MzI2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBl

IG5hbWU9IkpvdXJuYWwgQXJ0aWNsZSI+MTc8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhv

cnM+PGF1dGhvcj5HcnVlbiwgUi4gTC48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPldlZXJhbWFudGhyaSwgVC4g

Uy48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPktuaWdodCwgUy4gRS48L2F1dGhvcj48YXV0aG9yPkJhaWxpZSwg

Ui4gUy48L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmlidXRvcnM+PGF1dGgtYWRkcmVzcz5Qb3B1

bGF0aW9uIEhlYWx0aCBhbmQgQ2hyb25pYyBEaXNlYXNlIERpdmlzaW9uLCBNZW56aWVzIFNjaG9v

bCBvZiBIZWFsdGggUmVzZWFyY2ggJmFtcDsgRmxpbmRlcnMgVW5pdmVyc2l0eSBOVCBDbGluaWNh

bCBTY2hvb2wsIFAuTy4gQm94IDQxMDk2LCBDYXN1YXJpbmEsIE5vcnRoZXJuIFRlcnJpdG9yeSwg

QXVzdHJhbGlhLjwvYXV0aC1hZGRyZXNzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlNwZWNpYWxpc3Qgb3V0cmVh

Y2ggY2xpbmljcyBpbiBwcmltYXJ5IGNhcmUgYW5kIHJ1cmFsIGhvc3BpdGFsIHNldHRpbmdzPC90

aXRsZT48c2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPkNvY2hyYW5lIERhdGFiYXNlIFN5c3QgUmV2PC9zZWNvbmRh

cnktdGl0bGU+PGFsdC10aXRsZT5UaGUgQ29jaHJhbmUgZGF0YWJhc2Ugb2Ygc3lzdGVtYXRpYyBy

ZXZpZXdzPC9hbHQtdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PHBlcmlvZGljYWw+PGZ1bGwtdGl0bGU+Q29jaHJh

bmUgRGF0YWJhc2UgU3lzdCBSZXY8L2Z1bGwtdGl0bGU+PGFiYnItMT5UaGUgQ29jaHJhbmUgZGF0

YWJhc2Ugb2Ygc3lzdGVtYXRpYyByZXZpZXdzPC9hYmJyLTE+PC9wZXJpb2RpY2FsPjxhbHQtcGVy

aW9kaWNhbD48ZnVsbC10aXRsZT5Db2NocmFuZSBEYXRhYmFzZSBTeXN0IFJldjwvZnVsbC10aXRs

ZT48YWJici0xPlRoZSBDb2NocmFuZSBkYXRhYmFzZSBvZiBzeXN0ZW1hdGljIHJldmlld3M8L2Fi

YnItMT48L2FsdC1wZXJpb2RpY2FsPjxwYWdlcz5DZDAwMzc5ODwvcGFnZXM+PG51bWJlcj4xPC9u

dW1iZXI+PGVkaXRpb24+MjAwNC8wMi8yMDwvZWRpdGlvbj48a2V5d29yZHM+PGtleXdvcmQ+Q29t

bXVuaXR5LUluc3RpdHV0aW9uYWwgUmVsYXRpb25zPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPkhlYWx0aCBT

ZXJ2aWNlcyBBY2Nlc3NpYmlsaXR5Lypvcmdhbml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248

L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+SG9zcGl0YWxzLCBSdXJhbDwva2V5d29yZD48a2V5d29yZD5IdW1h

bnM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+Kk1lZGljYWxseSBVbmRlcnNlcnZlZCBBcmVhPC9rZXl3b3Jk

PjxrZXl3b3JkPk1lZGljaW5lLypvcmdhbml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248L2tl

eXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UHJpbWFyeSBIZWFsdGggQ2FyZS8qb3JnYW5pemF0aW9uICZhbXA7IGFk

bWluaXN0cmF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjxrZXl3b3JkPlJhbmRvbWl6ZWQgQ29udHJvbGxlZCBUcmlh

bHMgYXMgVG9waWM8L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+UnVyYWwgSGVhbHRoIFNlcnZpY2VzLypvcmdh

bml6YXRpb24gJmFtcDsgYWRtaW5pc3RyYXRpb248L2tleXdvcmQ+PGtleXdvcmQ+KlNwZWNpYWxp

emF0aW9uPC9rZXl3b3JkPjwva2V5d29yZHM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDQ8L3llYXI+PC9kYXRl

cz48aXNibj4xMzYxLTYxMzc8L2lzYm4+PGFjY2Vzc2lvbi1udW0+MTQ5NzQwMzg8L2FjY2Vzc2lv

bi1udW0+PHVybHM+PC91cmxzPjxlbGVjdHJvbmljLXJlc291cmNlLW51bT4xMC4xMDAyLzE0NjUx

ODU4LkNEMDAzNzk4LnB1YjI8L2VsZWN0cm9uaWMtcmVzb3VyY2UtbnVtPjxyZW1vdGUtZGF0YWJh

c2UtcHJvdmlkZXI+TkxNPC9yZW1vdGUtZGF0YWJhc2UtcHJvdmlkZXI+PGxhbmd1YWdlPmVuZzwv

bGFuZ3VhZ2U+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjwvRW5kTm90ZT5=

ADDIN EN.CITE.DATA (Gruen et al. 2004). O analiz? sistematic? a constatat c? activitatea extins? a speciali?tilor, ca parte a interven?iilor cu multiple aspecte care implic? colaborarea ?n asisten?a medical? primar?, educa?ie sau alte servicii, a fost asociat? cu ?mbun?t??irea rezultatelor medicale, cu servicii medicale mai eficiente ?i consecvente cu ghidurile ?i cu reducerea num?rului de intern?ri. Cu toate c? programele de extindere a activit??ii speciali?tilor implic? costuri suplimentare, aceasta pot fi compensate prin ?mbun?t??irea rezultatelor medicale. Cu privire la re?elele regionale de trimitere medical?, activitatea extins? a speciali?tilor poate consolida calitatea trimiterilor ?ntre unit??ile sanitare, precum ?i comunicarea ?ntre clinicienii din spitale din diferite categorii. De exemplu, speciali?tii din asisten?a medical? ter?iar? pot desf??ura activit??i ?n sec?ii, ?mpreun? cu colegii din unit??ile sanitare care prefer? asisten?? medical? secundar?, pentru a eviden?ia cazurile ?n care este oportun transferul ?i cazurile ?n care ?ngrijirile clinice se pot acorda ?n spitalul respectiv. De asemenea, aceasta poate reprezenta o modalitate de a asigura accesul egal la servicii medicale de specialitate, ?n contextul serviciilor regionalizate.Figura SEQ Figure \* ARABIC 14. Capacitate ?ngrijire cu paturi pentru cronici la 100.000 de locuitori ?n NE, NV ?i SVSursa: Proiectele master planurilor regionale, MS, 2018.Not?: Date demografice pentru 2014; date privind paturile pentru 2017.?n prezent, activit??ile extinse ale speciali?tilor sunt rare. Consult?rile au ar?tat c?, ?n prezent, pu?ini speciali?ti desf??oar? activit??i pentru spitale cu nivel de competen?? mai sc?zut sau pentru medicii de familie. Excep?ia este cardiologia, care folose?te sistemul de telemedicin? interspitalicesc descris mai sus pentru activit??i extinse ale speciali?tilor ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Boeriu</Author><Year>2011</Year><RecNum>336</RecNum><DisplayText>(Boeriu, Arafat, and Gordon 2011)</DisplayText><record><rec-number>336</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1526948655">336</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Boeriu, C</author><author>Arafat, R</author><author>Gordon, P</author></authors></contributors><titles><title>Telemedicine Aids Disaster Preparation in Rural Romania</title><secondary-title>actamedicamarisiensis.ro</secondary-title></titles><periodical><full-title>actamedicamarisiensis.ro</full-title></periodical><pages>0-0</pages><volume>57</volume><number>4</number><dates><year>2011</year></dates><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Boeriu, Arafat ?i Gordon 2011). ?n aceast? specializare, medici speciali?ti reputa?i particip? la conferin?e privind asisten?a medical? primar? ?i ofer? formare profesional? pe tema problemelor frecvent ?nt?lnite ?n asisten?a primar? ?i ?n medicina de urgen??. Un proiect desf??urat anterior de MS a pus ?n leg?tur? 198 de medici de familie ?i 512 de speciali?ti din spitalele jude?ene de urgen?? pentru teleconsulta?ii, ?ns? proiectul s-a ?ncheiat ?n 2015.Recomand?riCrearea unor stimulente pentru ca speciali?tii din spitalele regionale s? desf??oare activit??i extinse (fizic sau de la distan??) ?n spitalele trimi??toare ?i ?n sistemul de asisten?? medical? primar?, de exemplu, ca parte a programelor de perfec?ionare profesional?. 4.2.6.Managementul afec?iunilor care pot fi tratate ?n ambulatoriuDac? o mare parte a pacien?ilor examina?i la spitalele regionale sufer? de afec?iuni care pot fi tratate ?n ambulatoriu, aceast? ?mprejurare va reduce capacitatea acestor spitale de a trata pacien?i care necesit? servicii medicale complexe. A?a cum am ar?tat mai sus, afec?iunile care pot fi tratate ?n ambulatoriu sunt cele pentru care serviciile medicale de calitate oferite f?r? internare (mai ales asisten?? primar?) pot preveni nevoia de internare. De?i unele probleme de s?n?tate vor necesita ?ntotdeauna contribu?ia speciali?tilor, multe afec?iuni frecvente necesit? doar asisten?? medical? de baz?. Este ?n general acceptat c? peste 90% din consulta?iile cu MF pot fi rezolvate complet ?n asisten?a medical? primar?, f?r? a recurge la asisten?? medical? secundar? electiv? sau de urgen?? ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Kringos</Author><Year>2015</Year><RecNum>314</RecNum><DisplayText>(Kringos et al. 2015)</DisplayText><record><rec-number>314</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524663133">314</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Kringos, D.</author><author>Boerma, W G</author><author>Hutchinson, A.</author><author>Saltman, R. B.</author></authors></contributors><titles><title>Building Primary Care in a Changing Europe. Issue 38 of Observatory Studies</title></titles><dates><year>2015</year></dates><pub-location>Copenhagen</pub-location><publisher>World Health Organization</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Kringos et al. 2015).left1330700Spitalele absorb impactul unui sistem de asisten?? medical? primar? neadecvat. ?n 2009/10, medicii de familie din Rom?nia au solu?ionat doar 35% dintre consulta?ii, de departe cea mai mic? pondere din Europa ( REF _Ref517438817 \h \* MERGEFORMAT Figura 15). Impactul acestei trieri inadecvate se resimte la nivelul spitalelor. REF _Ref517438832 \h \* MERGEFORMAT Figura 16 prezint? cazurile de hipertensiune arterial? tratate ?n spitalele jude?ene regionale ?i ?n spitalele jude?ene ?n regiunile NE, NV ?i SV. Hipertensiunea arterial? ?i diabetul zaharat f?r? complica?ii au fost ?mpreun? pe locul ?ase ca motiv pentru intern?rile de zi la nivel na?ional ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>World Bank</Author><Year>2018</Year><RecNum>306</RecNum><DisplayText>(World Bank 2018a)</DisplayText><record><rec-number>306</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524500797">306</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>World Bank, </author></authors></contributors><titles><title>Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector</title></titles><dates><year>2018</year></dates><pub-location>Washington (D.C.)</pub-location><publisher>World Bank</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Banca Mondial? 2018a). ?n medie, ?n ultimii cinci ani, 2% dintre cazurile de adul?i la spitalul jude?ean regional Craiova, 4% la Ia?i ?i 5% la Cluj au fost intern?ri pentru afec?iuni care se pot trata ?n ambulatoriu. ?n lipsa unor schimb?ri, aceast? capacitate nu este folosit? pentru tratarea pacien?ilor care necesit? servicii medicale complexe ?n spitalele regionale. Figura SEQ Figure \* ARABIC 15. MF din Rom?nia trimit mai mul?i pacien?i la speciali?ti dec?t orice ?ar? european? Sursa: ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite AuthorYear="1"><Author>Kringos</Author><Year>2015</Year><RecNum>314</RecNum><DisplayText>Kringos et al. (2015)</DisplayText><record><rec-number>314</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524663133">314</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Kringos, D.</author><author>Boerma, W G</author><author>Hutchinson, A.</author><author>Saltman, R. B.</author></authors></contributors><titles><title>Building Primary Care in a Changing Europe. Issue 38 of Observatory Studies</title></titles><dates><year>2015</year></dates><pub-location>Copenhagen</pub-location><publisher>World Health Organization</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>Kringos et al. 2015.Not?: Date din 2009/10.Figura SEQ Figure \* ARABIC 16. Tratamentul hipertensiunii arteriale ?n spitale jude?ene regionale ?i spitale jude?eneSursa: SNSPMPDS.Not?: Medii glisante pe trei ani, 2015–2017. Nu exist? date pentru spitalul jude?ean Satu-Mare.De mult timp s-a recunoscut c? asisten?a medical? primar? are performan?e slabe ?n Rom?nia, din mai multe cauze interdependente. Doar unul din cinci doctori aleg medicina de familie ca specializare, contribuind astfel la penuria de medici de familie ?n mediul rural ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Vladescu</Author><Year>2016</Year><RecNum>308</RecNum><DisplayText>(Vladescu et al. 2016)</DisplayText><record><rec-number>308</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524506663">308</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Vladescu, C</author><author>Scintee, S.G.</author><author>Olsavszky, V</author><author>Hernández-Quevedo, C</author><author>Sagan, A</author></authors><secondary-authors><author>Busse, R</author><author>Figueras, J</author><author>McKee, Martin</author><author>Mossialos, E </author><author>Nolte, E.</author><author>van Ginneken, E</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Romania: Health System Review</title><secondary-title>Health Systems in Transition. Vol. 18, No. 4</secondary-title></titles><dates><year>2016</year></dates><pub-location>Copenhagen</pub-location><publisher>World Health Organization</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Vladescu et al. 2016). Medicii de familie nu au obliga?ia de a asigura asisten?? medical? primar? ?n afara orelor de program. Plafoanele de decontare impuse de CNAS pentru controlul bugetelor limiteaz? volumul de activitate pe care ?l pot desf??ura medicii de familie, neexist?nd suficiente stimulente pentru activit??i de preven?ie ?i gestionarea afec?iunilor cum sunt diabetul zaharat ?i bolile cardiovasculare. Chiar dac? astfel de afec?iuni sunt depistate, medicii de familie au competen?e de prescrip?ie foarte limitate ?i, de regul?, sunt nevoi?i s? trimit? pacientul la consult de specialitate, pentru a putea ini?ia sau schimba medica?ia. Ca efect, pacien?ii ajung s? apeleze la ambulan?e ?i/sau la unit??ile de primiri urgen?e ale spitalelor pentru a ob?ine servicii medicale mai u?or, inclusiv re?ete. O excep?ie notabil? este cardiologia, unde cele mai noi ghiduri pentru hipertensiunea arterial? prev?d c? medicii de familie ini?iaz? tratamentul medicamentos pentru reducerea tensiunii arteriale, f?r? a apela la specialist. De?i medicii de familie au un rol teoretic de triere, CNAS permite pacien?ilor s? se adreseze direct speciali?tilor pentru numeroase afec?iuni, a?a cum este diabetul zaharat.RecomandareElaborarea unei strategii de reducere a num?rului de intern?ri ?n spitalele jude?ene ?i ?n spitalele jude?ene regionale pentru afec?iuni care pot fi tratate ?n ambulatoriu, ?nainte de darea ?n func?iune a spitalelor regionale, precum ?i reforma (a) plafonului impus orelor de lucru, (b) asisten?ei medicale acordate ?n afara orelor de program, (c) competen?ei de prescrip?ie a medicilor de familie, (d) stimulentelor pentru gestionarea bolilor ?i activit??i de preven?ie ?i (e) excep?iilor ?n triajul pacien?ilor de c?tre medicii de familie. 4.2.7.Orientarea ?ngrijirilor/pacien?ilor?ndrum?torii de asisten?? medical? pot ajuta persoanele din grupuri dezavantajate ?n re?elele regionale de trimitere medical?. ?ndrum?torul de asisten?? medical? este definit ca fiind persoana care ajut? pacien?ii s? dep??easc? barierele ?n calea accesului la servicii medicale. Cel mai frecvent ?nt?lnit ?n oncologie, rolul acestor ?ndrum?tori este de a ajuta persoanele cu afec?iuni cronice sau din zone cu mai pu?ine spitale s? se adreseze celor mai adecvate unit??i sanitare ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Dohan</Author><Year>2005</Year><RecNum>325</RecNum><DisplayText>(Dohan and Schrag 2005)</DisplayText><record><rec-number>325</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1525451727">325</key></foreign-keys><ref-type name="Journal Article">17</ref-type><contributors><authors><author>Dohan, D.</author><author>Schrag, D.</author></authors></contributors><auth-address>Institute for Health Policy Studies and Department of Anthropology, History, and Social Medicine, University of California-San Francisco, CA 94118, USA. dohan@itsa.ucsf.edu</auth-address><titles><title>Using navigators to improve care of underserved patients: current practices and approaches</title><secondary-title>Cancer</secondary-title><alt-title>Cancer</alt-title></titles><periodical><full-title>Cancer</full-title><abbr-1>Cancer</abbr-1></periodical><alt-periodical><full-title>Cancer</full-title><abbr-1>Cancer</abbr-1></alt-periodical><pages>848-55</pages><volume>104</volume><number>4</number><edition>2005/07/13</edition><keywords><keyword>Delivery of Health Care, Integrated/*trends</keyword><keyword>Health Services Accessibility/*trends</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>*Medically Underserved Area</keyword><keyword>Neoplasms/*prevention &amp; control</keyword><keyword>Patient Advocacy/*trends</keyword><keyword>Program Evaluation</keyword></keywords><dates><year>2005</year><pub-dates><date>Aug 15</date></pub-dates></dates><isbn>0008-543X (Print)&#xD;0008-543x</isbn><accession-num>16010658</accession-num><urls></urls><electronic-resource-num>10.1002/cncr.21214</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>(Dohan ?i Schrag 2005). ?n acest mod, sisteme solide de asisten?? medical? la nivel de comunitate ?i de orientare a pacientului pot reduce suprasolicitarea unit??ilor medicale de urgen?? ?i subutilizarea asisten?ei medicale preventive ?i primare. ?n Rom?nia, aceast? func?ie este ?ndeplinit? de asisten?ii medicali comunitari ?i de mediatori sanitari pentru romi. ?n sistemul centralizat de stat din trecut din Rom?nia, asisten?a sanitar? ?n comunitate era asigurat? de asistente medicale ?i punea accentul pe s?n?tatea mamei ?i copilului. Dup? 1989, serviciile sanitare comunitare au intrat ?n declin, unele atribu?ii fiind preluate de medicii de familie. Existen?a nevoii de astfel de servicii, ?n special ?n comunit??ile de romi ?i pentru pacien?ii cu boli cronice, a fost recunoscut? ?n 2002, c?nd MS a demarat un program sanitar na?ional de formare profesional? ?i de angajare a asisten?ilor medicali comunitari ?i a mediatorilor sanitari. Ace?ti profesioni?ti sunt salariza?i de autorit??ile locale, de?i sunt oficial angaja?i de spitale ?i coordona?i de direc?iile de s?n?tate public? subordonate MS. Re?nnoirea ?n Strategia na?ional? de s?n?tate a accentului pe serviciile sanitare comunitare a condus la ?nfiin?area unui grup de lucru la nivelul MS. Grupul de lucru are urm?toarele sarcini: elaborarea de noi politici, revizuirea legisla?iei ?i elaborarea de standarde, norme ?i ?ndrum?ri necesare pentru dezvoltarea unei re?ele na?ionale de asisten?i medicali comunitari ?i mediatori sanitari ADDIN EN.CITE <EndNote><Cite><Author>Vladescu</Author><Year>2016</Year><RecNum>308</RecNum><DisplayText>(Vladescu et al. 2016)</DisplayText><record><rec-number>308</rec-number><foreign-keys><key app="EN" db-id="p0v2adwv9a9awie20tl5rxe9a2awp0fsa90a" timestamp="1524506663">308</key></foreign-keys><ref-type name="Report">27</ref-type><contributors><authors><author>Vladescu, C</author><author>Scintee, S.G.</author><author>Olsavszky, V</author><author>Hernández-Quevedo, C</author><author>Sagan, A</author></authors><secondary-authors><author>Busse, R</author><author>Figueras, J</author><author>McKee, Martin</author><author>Mossialos, E </author><author>Nolte, E.</author><author>van Ginneken, E</author></secondary-authors></contributors><titles><title>Romania: Health System Review</title><secondary-title>Health Systems in Transition. Vol. 18, No. 4</secondary-title></titles><dates><year>2016</year></dates><pub-location>Copenhagen</pub-location><publisher>World Health Organization</publisher><urls></urls></record></Cite></EndNote>(Vladescu et al. 2016). Rolul principal al acestor speciali?ti este de a identifica ?i monitoriza starea de s?n?tate a grupurilor dezavantajate ?i vulnerabile (?n special ?n mediul rural), de a oferi informa?ii ?i a sprijini accesul la servicii medicale ?i de a vizita la domiciliu pacien?ii cu afec?iuni cronice ?i v?rstnicii. Legile adoptate ?n 2017 prev?d ?nfiin?area unor noi centre comunitare integrate, care vor g?zdui asisten?i medicali comunitari, asisten?i sociali ?i alte servicii pentru grupurile vulnerabile. Trebuie consolidate programele de ?ngrijiri ?n comunitate ?n regiunile NV, NE ?i SV, ?n anticiparea deschiderii spitalelor regionale. De?i exist? o bun? re?ea de speciali?ti ?n ?ngrijiri ?n comunitate, niciun fel de indicatori nu sunt folosi?i pentru a evalua dac? performan?ele corespund obiectivelor programului. Atribu?iile asisten?ilor medicali comunitari sunt preponderent legate de monitorizare ?i supraveghere. Aceast? situa?ie ?mpiedic? realizarea beneficiilor complete pe care un sistem solid de ?ngrijiri ?n comunitate le aduce re?elelor regionale de trimitere medical?, ?ntruc?t, cel mai probabil, ace?ti pacien?i se vor adresa pentru tratament unor niveluri superioare de asisten?? medical? (inclusiv asisten?a medical? primar?). Mecanismele de coordonare ?ntre medicii de familie ?i speciali?tii ?n asisten?? medical? ?n comunitate sunt subdezvoltate, conduc?nd la fragmentarea ?i dublarea atribu?iilor. Recomand?riAccelerarea dezvolt?rii programelor de introducere a asisten?ilor medicali comunitari ?i a mediatorilor sanitari ?n regiunile NE, NV ?i SV, ?nainte de construirea spitalelor regionale.Extinderea competen?elor asisten?ilor medicali comunitari, astfel ?nc?t s? poat? acorda ?ngrijiri medicale ?n comunitate, atunci c?nd este necesar, ?n loc s? apeleze la niveluri superioare de asisten?? medical?.Dezvoltarea unui cadru de coordonare pentru speciali?tii ?n ?ngrijiri comunitare ?i medicii de familie, cadru care s? stabileasc? rolurile ?i responsabilit??ile fiec?ruia, ?n special cu privire la recuperarea medical?, ?ngrijirea pe termen lung ?i ?ngrijirile paliative. Concluzii ?i recomand?riSpitalele regionale ofer? multe beneficii poten?iale pentru cet??enii din regiunile pe care le deservesc. ?n sectorul medical din Rom?nia, dominat de ?ngrijirea spitaliceasc?, continuarea investi?iilor ?n unit??i spitalice?ti de urgen?? este dificil de justificat. Cu toate acestea, cu o structur? total diferit? de a spitalelor de urgen?? pe care le vor ?nlocui, spitalele regionale ofer? o ?ans? de schimba modelele ?nr?d?cinate pe baza c?rora se ofer? serviciile medicale ?n prezent. De asemenea, ?mbun?t??irea accesului la servicii medicale complexe de specialitate ?n afara Bucure?tiului poate conduce la reducerea inegalit??ilor cu care se confrunt? locuitorii acestor regiuni. Mai mult, exist? unele poten?iale beneficii ?n plus fa?? de cele legate de s?n?tate pentru aceste regiuni mai pu?in dezvoltate, ?n care investi?iile la nivel local ?i serviciile publice de mai bun? calitate ar putea atrage resurse umane ?i pot sus?ine dezvoltarea economic?.Pe de alt? parte, dac? activitatea continu? ?n acela?i fel, aceste beneficii nu se vor materializa. Deseori, din cauza managementului inadecvat, ?n special ?n ceea ce prive?te calitatea serviciilor medicale, ?n Rom?nia, se ia prea pu?in ?n considerare integrarea noilor capacit??i medicale ?i valoarea ad?ugat? generat? de acestea. Niciun spital nu exist? ?n izolare. Spitalele noi, oric?t de sofisticate, nu vor ?mbun?t??i rezultatele medicale, dac? nu se ?ine cont de func?ia lor ?n ansamblul sistemului medical. Date fiind condi?iile actuale, spitalele regionale se vor aglomera rapid cu pacien?i care ocolesc nivelul de asisten?? medical? primar?, care sunt trata?i pentru boli pu?in grave sau care nu pot fi transfera?i ?n centre medicale cu nivel de competen?? mai sc?zut. Ca efect, aceast? evolu?ie va reduce resursele disponibile pentru pacien?ii care necesit? ?ngrijiri medicale complexe: ra?iunea pentru care exist? noile spitale.Spitalele regionale nu ?nseamn? doar c?r?mizi ?i mortar. Acestea sunt v?rful unui complex sistem medical regional. ?n calitate de spitale publice reprezentative, spitalele regionale urmeaz? a fi centrul sistemelor medicale de la nivelul fiec?rei regiuni. Activit??ile desf??urate p?n? ?n prezent s-au concentrat asupra proiect?rii ?i construirii, mai degrab?, dec?t asupra modului ?n care spitalele regionale vor interac?iona cu celelalte unit??i sanitare ?i le vor coordona. Aceasta este o ocazie pierdut?. Spitalele regionale ofer? posibilitatea de a schimba modul ?n care sunt oferite serviciile nu doar ?n cadrul lor, dar ?i ?n ?ntreaga regiune.Prezentul raport a examinat probabila integrare a spitalelor regionale ?n acest sistem, prin prisma re?elelor regionale de trimitere medical?, concluzion?nd c? este nevoie de consolidarea multor factori ca parte a ?ntregului program de activit??i. Astfel de re?ele sunt esen?iale pentru func?ia pe care se dore?te s? o ?ndeplineasc? spitalele regionale, asigur?nd acordarea asisten?ei medicale ?n func?ie de nivelul riscului asociat afec?iunilor ?n ?ntregul sistem sanitar. O evaluare cuprinz?toare a re?elelor regionale de trimitere medical? din Rom?nia a fost realizat? folosind date privind activitatea spitaliceasc?, interviuri cu p?r?ile implicate ?i analize ale literaturii de specialitate. ?n timp ce unele condi?ii necesare pentru sprijinirea re?elelor regionale de trimitere medical? sunt ?ndeplinite, multe dintre acestea trebuie consolidate, ca parte a programului de activit??i pentru realizarea spitalelor regionale. De exemplu, traseele clinice la nivel regional pentru asisten?a maternal? ?i neonatal? ofer? un model pentru alte domenii clinice. Sistemul emergent de telemedicin? ?ncurajeaz? comunicarea ?ntre spitale. Cu toate acestea, multe alte condi?ii exogene ?i endogene a unit??ilor sanitare, esen?iale pentru re?elele regionale de trimitere medical?, lipsesc sau sunt inadecvate. Unele aspecte ale prezentei evalu?ri au fost limitate de indisponibilitatea datelor, astfel ?nc?t ar fi de folos s? se realizeze analize suplimentare. Nu au fost disponibile date cu privire la trimiterile medicale de la nivelul unit??ilor medicale. Acest fapt a ?nsemnat c? nu a fost posibil? analizarea fluxului de trimiteri ?i contra-trimiteri ?ntre nivelurile de asisten?? medical?. De asemenea, nu au fost disponibile date de ?ncredere cu privire la unele afec?iuni indicator. ?n aceste condi?ii, o analiz? suplimentar? ar fi benefic? pentru luarea unor decizii politice fundamentate. De exemplu, o analiz? a ofertei de ?ngrijiri medicale pentru cancer ?i traumatisme ?n cele trei regiuni. ?n multe ??ri, ?ngrijirile medicale pentru aceste afec?iuni sunt regionalizate, cu scopul de a ?mbun?t??i rezultatele cu privire la s?n?tatea pacien?ilor. ?i distribu?ia echipamentelor de imagistic? medical? poate reprezenta un instrument util ?n sprijinul re?elelor regionale.Master planurile regionale trebuie s? dezvolte viziunea re?elelor regionale de trimitere medical?, obiectiv care ar putea fi atins ?i prin intermediul unor master planuri tematice. A?a cum am ar?tat mai sus, Strategia na?ional? a recunoscut necesitatea ?nfiin??rii re?elelor regionale de trimitere medical?, precum ?i necesitatea de a redefini traseele pentru pacien?i. Printre m?surile propuse se num?r? introducerea colabor?rii profesionale ?i ?patronajului” tehnic ?ntre spitale la nivel regional, jude?ean ?i local. ?n timp ce master planurile regionale carteaz? oferta actual? ?i viitoare de servicii medicale ?n fiecare regiune, pe nivel de ?ngrijiri, nu ofer? detalii cu privire la aceste m?suri sau la modul ?n care vor interac?iona prestatorii de servicii medicale. Descrierea mai detaliat? a rolului ?i func?ion?rii re?elelor regionale de trimitere medical?, at?t c?tre unit??i superioare, c?t ?i ?napoi, prin contra-trimiteri, va sprijini activitatea spitalelor regionale. Acest obiectiv poate fi atins prin intermediul unor master planuri tematice, de pild?, pentru cardiologie sau terapie de urgen??. Acestea au fost aplicate ?n Fran?a pentru a ?mbun?t??i coordonarea ?n cadrul re?elelor sanitare regionale. Este necesar? ?i analiza capacit??ii manageriale la nivel regional. De?i la nivel central au fost ?nfiin?ate grupuri tehnice de lucru pentru spitalele regionale, va fi nevoie de gestionarea permanent? a performan?elor re?elelor medicale regionale. A?a cum am ar?tat mai sus, un prim pas este ?nfiin?area unui forum regional de coordonare ?n care s? fie reprezenta?i to?i factorii interesa?i ?i s? se ajung? la consens cu privire la necesarul de ?ngrijiri medicale ?i la traseele clinice. Cu toate acestea, pentru introducerea ?i gestionarea acestor re?ele pe termen lung, va fi nevoie ca MS s? asigure supravegherea ?i administrarea la nivel regional. De exemplu, ?n Fran?a au fost ?nfiin?ate agen?ii regionale ale MS, pentru a ?mbun?t??i gestionarea re?elelor regionale, a?a cum era prev?zut ?n master planurile tematice regionale. Mai mult, casa na?ional? de asigur?ri de s?n?tate ?i MS finan?eaz? re?ele de prestatori de servicii medicale, ?n cadrul c?rora speciali?tii definesc trasee medicale, stabilesc bune practici ?i au acces la un registru de s?n?tate comun. REF _Ref517438867 \h \* MERGEFORMAT Tabelul 8 prezint? sinteza recomand?rilor din prezentul raport, inclusiv analizele suplimentare necesare. ?n tabel, ?termen scurt” se refer? la urm?torii unu sau doi ani, ?termen mediu” ?nseamn? perioada de p?n? la construirea spitalelor regionale, iar ?termen lung” ?nseamn? ?ntre cinci ?i zece ani. Sunt identificate entit??ile care vor promova recomand?rile, precum ?i al?i actori importan?i pentru implementarea cu succes.?n concluzie, dac? nu se acord? aceea?i aten?ie coordon?rii serviciilor ?n cadrul re?elelor medicale regionale cum se acord? construirii spitalelor regionale, spitalele nu vor putea s?-?i ?ndeplineasc? rolul promis de unit??i amiral prestatoare de servicii medicale complexe. Pentru Guvernul Rom?niei, urm?torul pas ar fi s? discute cu actorii semnificativi constat?rile prezentului raport ?i s? stabileasc? de comun acord cu ace?tia o serie de m?suri care s? fie cuprinse ?n programul de activit??i pentru realizarea spitalelor regionale.Tabelul SEQ Table \* ARABIC 8. Rezumatul recomand?rilorCondi?ieRecomandareTermenResponsabilP?r?i interesateGeneralElaborarea unor master planuri regionale, inclusiv master planuri tematice pentru domeniile clinice selectate, cum sunt cardiologia sau medicina de urgen??Termen scurtMSComisii de specialitate, asocia?ii profesionale, autorit??i locale, MAIContinuarea analizei asupra ofertei de ?ngrijiri medicale pentru cancer ?i traumatisme ?i echipamente de imagistic? Termen scurtMSComisii de specialitate, MAIAnalizarea unor posibile mecanisme de consolidare a administr?rii re?elelor regionaleTermen scurtMSCNAS, autorit??i locale, ANMCSTrasee clinice regionaleDefinirea unor trasee clinice regionale pentru toate afec?iunile pentru care asisten?a medical? complex? poate fi centralizat? ?n spitalele regionale, ?in?nd cont de timpul necesar deplas?rii ?i de capacitatea de transfer ?ntre unit??ile sanitare.Termen scurtComisii de specialitateMAI, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeAuditarea respect?rii traseului clinic regional pentru terapie intensiv? neonatal? ?i implementarea unor m?suri de ?mbun?t??ire a calit??ii. Termen scurtComisia de neonatologieAsocia?ia profesional? de neonatologie ?i ANMCS Extinderea capacit??ii de ICP ?i a num?rului de astfel de interven?ii efectuate ?n regiunile NE ?i NV, precum ?i ?nfiin?are a unor centre de ICP ?n regiunea SV, ?n vederea reducerii timpului de la apel la balon pentru locuitorii din SV. Termen scurtMSCNAS, MAI, Comisii de specialitate, asocia?ii profesionale, autorit??i locale Managementul calit??iiElaborarea unor standarde de calitate, pe baza ghidurilor na?ionale ?i/sau a traseelor clinice regionale.Termen mediuMS Comisii de specialitate, ANMCS, asocia?ii profesionaleSprijinirea implement?rii acestor standarde de calitate, prin contractare selectiv?, decontare ?n func?ie de performan?e ?i ?ncorporarea ?n procesul de acreditare.Termen mediuCNAS/ANMCSMS?ncurajarea clinicienilor s? auditeze ?i s? comunice rezultatele medicale c?tre registre, ca parte a procesului de perfec?ionare profesional? continu?. Termen mediuColegiul MedicilorMS; Comisii de specialitate; ANMCS; asocia?ii profesionale?nfiin?area unei baze de date na?ionale unitare, care s? agrege date publice, ?nso?it? de studii periodice ?n r?ndul popula?iei cu privire la necesit??ile de servicii medicale ?i experien?ele pacien?ilor.Termen mediuMS CNAS, SNSPMPDS, Institutul na?ional pentru s?n?tate public? ?i Institutul na?ional de statistic?Mecanisme organiza?ionale ?i de decontare adecvateRevizuirea ?i ?ncheierea protocoalelor de colaborare pentru trimiteri ?i contra-trimiteri, ?n conformitate cu master planurile regionale.Termen mediuMSCNAS, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeAnalizarea posibilit??ii de a reuni re?elele regionale ca o entitate organiza?ional?.Termen lungMSCNAS ?i autorit??i localeAnaliza posibilit??ii de a introduce decontarea pe baz? de pachete de servicii pentru anumite afec?iuni/interven?ii, dup? dezvoltarea traseelor clinice regionale.Termen lungCNASMS, Comisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeRespectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical?Limitarea competen?ei de prescrip?ie a medicilor din ambulatoriu ?i din unit??ile de urgen??, pentru a descuraja ocolirea medicilor de familie.Termen mediuMSComisii de specialitate ?i asocia?ii profesionaleAnaliza posibilit??ii de a reforma sistemul de coplat?, pentru a ?ncuraja respectarea de c?tre pacien?i a re?elei de trimitere medical?.Termen mediuCNAS ?i MSAsocia?ii ale pacien?ilorC?i de comunicareExtinderea re?elei de telemedicin? interspitaliceasc? la unit??ile de urgen?e din NV ?i SV.Termen mediuMAIMS, Comisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeExtinderea capacit??ii PACS la toate unit??ile trimi??toare din regiunile NE, NV ?i SV ?i analiza posibilit??ii de integrare a PACS cu sistemul de telemedicin?.Termen mediuMSComisii de specialitate ?i autorit??i locale Crearea unui sistem securizat de e-mail pentru to?i clinicienii din re?eaua regional? de trimiteri medicale, pentru transmiterea criptat? a informa?iilor privind pacien?ii.Termen mediuMSComisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeCapacitatea de transfer de urgen??Elaborarea unei proceduri integrate pentru transferul pacien?ilor ?n stare critic?, inclusiv a nou-n?scu?ilor, ?i stabilirea de m?suri pentru solu?ionarea cauzelor r?d?cin? ale apelurilor la ambulan?? ?n cazuri f?r? urgen??.Termen mediuMS ?i MAIComisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeRealizarea unei evalu?ri aprofundate a capacit??ii actuale ?i a cererii viitoare de transfer ?n toate cele trei regiuni, inclusiv durata de reac?ie a ambulan?ei, ?n mediu rural ?i urban. Termen mediuMS ?i MAIMinisterul transporturilor ?i Ministerul pentru dezvoltare regional? ?i administra?ie public?Transport accesibilRealizarea unei evalu?ri a accesibilit??ii transportului c?tre noile spitalele regionale pentru locuitorii din regiunile NV, NE ?i SV, defalcat pe niveluri de venit.Termen mediuMSMinisterul transporturilor ?i Ministerul pentru dezvoltare regional? ?i administra?ie public?Analizarea posibilit??ii de decontare (?n func?ie de venituri) a cheltuielilor de transport ?i a timpului petrecut pe drum pentru pacien?ii trimi?i la spitalele regionale.Termen mediuMS ?i CNASMinisterul finan?elor publice; Ministerul muncii, familiei, protec?iei sociale ?i b?tr?nilor; ?i autorit??i localeAnalizarea posibilit??ii de introducere, acolo unde este posibil, a unor modele de tip ?butuc ?i spi?e” pentru prestarea serviciilor, cu scopul de reduce la minim durata deplas?rii pacien?ilor ?i apar?in?torilor acestora.Termen mediuMSComisii de specialitateExisten?a unui cadru de coordonare regional??nfiin?area unui comitet regional de coordonare, pentru a defini re?elele regionale de trimitere medical?, cu grupuri tehnice de lucru pentru fiecare domeniu clinic, conduse de reprezentan?i regionali ai comisiilor de specialitate din cadrul MS, cu participarea medicilor de familie, a SMURD ?i a autorit??ilor locale.Termen scurtMS MAI, Comisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeLansarea campaniei de informare a publicului ?i a speciali?tilor din s?n?tate cu privire la motivele ?i viziunea master planurilor regionale.Termen mediuMSAsocia?ii profesionale ?i ale pacien?ilorCapacitatea de a asigura servicii medicale complexeRevizuirea estim?rilor privind resursele necesare ?n spitalele regionale, ?n special capacitatea de terapie intensiv?, ?in?nd cont de probabila cre?tere a num?rului de trimiteri c?tre asisten?a medical? ter?iar?.Termen scurtMSMinisterul de finan?e, MAI, Comisii de specialitate, BEI ?i SRSS Planificarea extern?rilorElaborarea ?i predarea unor cursuri ?n planificarea extern?rilor pentru echipele multidisciplinare din cadrul spitalele jude?ene regionale, ?nainte de transferul speciali?tilor la spitalele regionale.Termen mediuMSAsocia?ii profesionale ?i autorit??i localeCapacitatea de evaluare de c?tre speciali?ti ?i de urm?rire a cazuluiEvaluarea capacit??ii de evaluare ?i de urm?rire a cazului de c?tre speciali?ti ?n spitalele trimi??toare, pentru toate domeniile clinice acoperite de serviciile regionalizate.Termen scurtMSComisii de specialitate, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeCapacitatea suficient? de recuperare/?ngrijire pe termen lungElaborarea unui plan cu termene ?i buget pentru toate paturile care vor fi convertite pentru recuperare medical? ?i ?ngrijire pe termen lung, precum ?i analiza posibilit??ii de a construi unit??i cu aceste func?ii.Termen scurtMSCNAS, autorit??i locale, asocia?ii profesionale, UE ?i Banca Mondial?Definirea traseelor de contra-trimitere de la spitalele trimi??toare c?tre toate c?tre unit??ile sanitare de rang inferior existente ?i planificate, pornind de la datele actuale privind transferurile, durata intern?rilor ?i domiciliul persoanelor arondate.Termen mediuMSCNAS, Comisii de specialitate, asocia?ii profesionale, autorit??i locale ?i ANMCSActivitatea extins? a speciali?tilorCrearea unor stimulente pentru ca speciali?tii din spitalele regionale s? desf??oare activit??i extinse (fizic sau de la distan??) ?n spitalele trimi??toare ?i ?n sistemul de asisten?? medical? primar?, de exemplu, ca parte a programelor de perfec?ionare profesional?.Termen mediuMS/CNASComisii de specialitate ?i asocia?ii profesionaleManagementul afec?iunilor care pot fi tratate ?n ambulatoriuElaborarea unei stare?ii de reducere a num?rului de intern?ri ?n spitalele jude?ene ?i ?n spitalele jude?ene regionale pentru afec?iuni care pot fi tratate ?n ambulatoriu, ?nainte de darea ?n func?iune a spitalelor regionale, precum ?i reforma (a) plafonului impus orelor de lucru, (b) asisten?ei medicale acordate ?n afara orelor de program, (c) competen?ei de prescrip?ie a medicilor de familie, (d) stimulentelor pentru gestionarea bolilor ?i activit??i de preven?ie ?i (e) excep?iilor ?n triajul pacien?ilor de c?tre medicii de familie.Termen scurtMS/CNASComisia medicilor de familie, asocia?ii profesionale ?i autorit??i localeOrientarea ?ngrijirilor/pacien?ilorAccelerarea dezvolt?rii programelor de introducere a asisten?ilor medicali comunitari ?i a mediatorilor sanitari ?n regiunile NE, NV ?i SV, ?nainte de construirea spitalelor regionale.Termen mediuMSOrdinul asisten?ilor ?i moa?elor ?i autorit??i localeExtinderea competen?elor asisten?ilor medicali comunitari, astfel ?nc?t s? poat? acorda ?ngrijiri medical ?n comunitate, atunci c?nd este necesar, ?n loc s? apeleze la niveluri superioare de asisten?? medical?.Termen mediuMSAsocia?ii profesionaleDezvoltarea unui cadru de coordonare pentru speciali?tii ?n ?ngrijiri comunitare ?i medicii de familie, cadru care s? stabileasc? rolurile ?i responsabilit??ile fiec?ruia, ?n speciale cu privire la recuperarea medical?, ?ngrijirea pe termen lung ?i ?ngrijirile paliative.Termen mediuMSComisia medicilor de familie, asocia?ii profesionaleBibliografie ADDIN EN.REFLIST ADDIN EN.REFLIST American Academy of Pediatrics. 2012. "Levels of Neonatal Care." Pediatrics 130: 587–97.Boeriu, C., R. Arafat, and P. Gordon. 2011. "Telemedicine Aids Disaster Preparation in Rural Romania." actamedicamarisiensis.ro 57: 0–0.Ciutan, Marius, Silvia Gabriela Sc?ntee, Mihnea Dosius, Cristina Mototolea, and Cristian Vl?descu. 2016. "Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania." Procedia Environmental Sciences 32: 318–26.Cristea, Marius, Codruta Mare, Ciprian Moldovan, Andreea China, Thomas Farole, Adina Vintan, Jane Park, Keith Patrick Garrett, and Marcel Ionescu-Heroiu. 2017. "Magnet Cities: Migration and Commuting in Romania." Washington, DC: World Bank.Dohan, D., and D. Schrag. 2005. "Using Navigators to Improve Care of Underserved Patients: Current Practices and Approaches." Cancer 104: 848–55.European Commission. 2018. "Country Report Romania 2018. 2018 European Semester: Assessment of Progress on Structural Reforms, Prevention and Correction of Macroeconomic Imbalances, and Results of In-depth Reviews under Regulation (EU) No 1176/2011." Brussels: European Commission.European Investment Bank and PLANET. 2017. "Comprehensive Feasibility Studies for Three Regional Hospitals in Ia?i, Cluj and Craiova – Romania." Luxembourg: European Investment Bank.Farole, T., S. Goga, and M. Ionescu-Heroiu. 2018. "Rethinking Lagging Regions: Using Cohesion Policy to Deliver on the Potential of Europe’s Regions." Washington, DC: World Bank.Fujino, Yoshihisa, Tatsuhiko Kubo, Keiji Muramatsu, Atsuhiko Murata, Kenshi Hayashida, Shinichi Tomioka, Kiyohide Fushimi, and Shinya Matsuda. 2014. "Impact of Regional Clinical Pathways on the Length of Stay in Hospital among Stroke Patients in Japan." Medical Care 52: 634–40.Goncalves-Bradley, D. C., N. A. Lannin, L. M. Clemson, I. D. Cameron, and S. Shepperd. 2016. "Discharge Planning from Hospital." Cochrane Database Syst Rev: ernment of Romania. 2016. "Regional Health Service Plans." In Official Gazette Part I no. 988bis of 08/12/2016. Bucharest: Government of Romania.———. 2018. "Government Decision no. 140/2018 for the Approval of Packages of Services and the Framework Contract Regulating the Conditions for the Provision of Medical Care, Medicines and Medical Devices within the Health Insurance System for the years 2018–2019." In Ministry of Health Prime Minister, National Health Insurance House, Ministry of Regional Development and Public Administration, Ministry of Internal Affairs, Ministry of Communications and Information Society, Ministry of National Defense, Ministry of Labor and Social Justice. Bucharest: Government of Romania.Gruen, R. L., T. S. Weeramanthri, S. E. Knight, and R. S. Bailie. 2004. "Specialist Outreach Clinics in Primary Care and Rural Hospital Settings." Cochrane Database Syst Rev: Cd003798.Gulliford, M., S. Naithani, and M. Morgan. 2006. "What is 'Continuity of Care'?" J Health Serv Res Policy 11: 248–50.Hensher, M., M. Price, and S. Adomakoh. 2006. "Referral Hospitals." in Jamison, D. T., J. G. Breman, and A. R. Measham (eds.). 2006. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. Washington, DC: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank; New York: Oxford University Press.Hunter, R. M., C. Davie, A. Rudd, A. Thompson, H. Walker, N. Thomson, J. Mountford, L. Schwamm, J. Deanfield, K. Thompson, B. Dewan, M. Mistry, S. Quoraishi, and S. Morris. 2013. "Impact on Clinical and Cost Outcomes of a Centralized Approach to Acute Stroke Care in London: A Comparative Effectiveness before and after Model." PLOS ONE 8: e70420.Kastner, Monika, Onil Bhattacharyya, Leigh Hayden, Julie Makarski, Elizabeth Estey, Lisa Durocher, Ananda Chatterjee, Laure Perrier, Ian D. Graham, Sharon E. Straus, Merrick Zwarenstein, and Melissa Brouwers. 2015. "Guideline Uptake Is Influenced by Six Implementability Domains for Creating and Communicating Guidelines: A Realist Review." Journal of Clinical Epidemiology 68: 498–509.Kates, N., M. Craven, J. Bishop, T. Clinton, D. Kraftcheck, K. LeClair, J. Leverette, L. Nash, and T. Turner. 1997. "Shared Mental Health Care in Canada." Can J Psychiatry 42: Suppl 12 pp.Kessner, David M., Carolyn E. Kalk, and James Singer 1973. "Assessing Health Quality - The Case for Tracers." New England Journal of Medicine 288: 189–94.Kringos, D., W. G. Boerma, A. Hutchinson, and R. B. Saltman. 2015. "Building Primary Care in a Changing Europe. Observatory Studies 38. Copenhagen: World Health Organization.McDonald, K. M., V. Sundaram, D. M. Bravata, R. Lewis, N. Lin, S. A. Kraft, M. McKinnon, H. Paguntalan, and D. K. Owens. 2007. "AHRQ Technical Reviews." Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies (Vol. 7: Care Coordination). Agency for Healthcare Research and Quality (US): Rockville (MD).Meleskie, J., and K. Wilson. 2004. "Development of a Regional Clinical Pathway for Total Hip Replacement in a Rural Health Network." Healthcare Quarterly: Online case study.Mesman, R., M. J. Faber, Bjjm Berden, and G. P. Westert. 2017. "Evaluation of Minimum Volume Standards for Surgery in the Netherlands (2003–2017): A Successful Policy?" Health Policy 121: 1263–73.MOH (Ministry of Health). 2002. "Order No. 910/ 2002 on the Criteria for Hierarchy of the Specialized Departments of Obstetrics, Gynecology and Neonatology with Supplements and Amendments of Order No. 272/2009." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2006a. "Order No. 1091 of September 7, 2006 on the Approval of the Critical Patient's Interclinical Transfer Protocols." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2006b. "Order No. 1881/2006 on the Level of Hospital Units, Sections and Departments of Obstetrics-Gynecology and Neonatology." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2010. "Order No. 1408 of 12/11/2010 Regarding the Approval of the Classification Criteria for Hospitals according to Their Competence." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2012. "Order No. 1085/2012 on Measures of Organization and Functioning of the Regional Emergency Hospitals and Regional Emergency Units with Supplements and Amendments of Orders 425/2013, 1032/2013, 30/2015 and 85/2015." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2014. "National Health Strategy 2014–2020. Health for Wealth." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2017. "Order No. 739/2017 Regarding the Approval of the List of Emergency Units (UPU) and Emergency Compartments (CPUs) Belonging to Children's Hospitals That Form Regional Emergency Functional Units or Which Are Part of the Strategic Interest Component of the Regional Hospital Networks Emergency Allowance under Regional Operational Program 2014–2020." Bucharest: Ministry of Health (Romania).———. 2018. "Emergency Ordinance 8/2018." Bucharest: Ministry of Health (Romania).Ministry of Health, Ministry of the Interior and Administrative Reform. 2014b. "Order No. 425/62/2014 Amending Order of the Minister of Public Health and the Minister of the Interior and Administrative Reform no. 168/418/2008 Approving the Methodology for Reporting Cases and Events Involving Public Ambulance Services." Bucharest: Ministry of Health, Ministry of the Interior and Administrative Reform (Romania).Morris, Stephen, Rachael M. Hunter, Angus I. G. Ramsay, Ruth Boaden, Christopher McKevitt, Catherine Perry, Nanik Pursani, Anthony G. Rudd, Lee H. Schwamm, Simon J. Turner, Pippa J. Tyrrell, Charles D. A. Wolfe, and Naomi J. Fulop. 2014. "Impact of Centralising Acute Stroke Services in English Metropolitan Areas on Mortality and Length of Hospital Stay: Difference-in-differences Analysis." BMJ: British Medical Journal 349.OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development). 2016. "Share of Cataract Surgeries Carried out as Ambulatory Cases, 2000 and 2014 (or Nearest Year)." Resilience, Efficiency and Sustainability of Health Systems (OECD Publishing: Paris).OECD/European Observatory on Health Systems and Policies. 2017. "Romania: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU." OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels.Official Gazette. 2009. "Diagnosis and Treatment for Cerebrovascular Diseases Guide from 02/09/2009; Management of Stable Angina Pectoris Guide; Management of Hypertension Guide; Management of Myocardial Infarction Guide." Part I No. 608bis of 03/09/2009, edited by Ministry of Health. Bucharest: Ministry of Health (Romania).Official Gazette, Part I No. 988bis of 08/12/2016. 2012. "Regional Health Service Plans, Annex from 06/12/2016." Bucharest: Ministry of Health.Penchansky, R., and J. W. Thomas. 1981. "The Concept of Access: Definition and Relationship to Consumer Satisfaction." Med Care 19: 127–40.Skrove, Guri Kaurstad, Kari Bachmann, and Turid Aarseth. 2016. "Integrated Care Pathways—A Strategy towards Better Care Coordination in Municipalities? A Qualitative Study." International Journal of Care Coordination 19: 20–28.Temmink, D., A. L. Francke, A. Kerkstra, and H. Huyer Abu-Saad. 2000. "Dutch Transmural Nurse Clinics for Chronic Patients: A Descriptive Study." Patient Education and Counseling 39: 177–84.Vascular Society of Great Britain and Ireland. 2015. "The Provision of Services for Patients with Vascular Disease 2015." London: Vascular Society of Great Britain and Ireland.Vladescu, C., S.G. Scintee, V. Olsavszky, C. Hernández-Quevedo, and A. Sagan. 2016. "Romania: Health System Review." Health Systems in Transition. Vol. 18, No. 4, edited by Busse R., J. Figueras, Martin McKee, E. Mossialos, E. Nolte, and E van Ginneken. Copenhagen: World Health Organization.Wariyapola, C., E. Littlehales, K. Abayasekara, D. Fall, V. Parker, and G. Hatton. 2016. "Improving the Quality of Vascular Surgical Discharge Planning in a Hub Centre." Ann R Coll Surg Engl 98: 275–9.World Bank. 2013a. "Competitive Cities: Reshaping the Economic Geography of Romania. Romania Regional Development Program." Washington, DC: World Bank.———. 2013b. "Growth Poles: The Next Phase." Washington, DC: World Bank.———. 2017. "Elements for the Design of Romania’s Strategy for Infrastructure Investments in Education Institutions: Transport Component." Washington, DC: World Bank.———. 2018a. "Romania Public Finance Review: Enhancing the Efficiency of Public Spending in the Health Sector." Washington, DC: World Bank.———. 2018b. "Romania: Country Partnership Framework." Washington, DC: World Bank.———. 2018c. "Understanding the 'How-To' of Integrated Care in Central Europe and the Baltics." Washington, DC: World Bank.———. 2018d. "Volume and Outcome in the Hospital Sector: A Review of the Evidence on the Volume-Outcome Relationship and Country Experiences Using Minimum Volume Standards." Washington, DC: World Bank.PEVuZE5vdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYTwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTg8L1llYXI+PFJlY051bT4yNzM8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjI3MzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI4NzM5

MTE5Ij4yNzM8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwgUnVsZSBv

ciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9y

PkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYSwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjxzZWNvbmRhcnktYXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPlByaW1lIE1pbmlzdGVyLCBNaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGgsIE5hdGlvbmFs

IEhlYWx0aCBJbnN1cmFuY2UgSG91c2UsIE1pbmlzdHJ5IG9mIFJlZ2lvbmFsIERldmVsb3BtZW50

IGFuZCBQdWJsaWMgQWRtaW5pc3RyYXRpb24sIE1pbmlzdHJ5IG9mIEludGVybmFsIEFmZmFpcnMs

IE1pbmlzdHJ5IG9mIENvbW11bmljYXRpb25zIGFuZCBJbmZvcm1hdGlvbiBTb2NpZXR5LCBNaW5p

c3RyeSBvZiBOYXRpb25hbCBEZWZlbnNlLCBNaW5pc3RyeSBvZiBMYWJvciBhbmQgU29jaWFsIEp1

c3RpY2U8L2F1dGhvcj48L3NlY29uZGFyeS1hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+

PHRpdGxlPkdvdmVybm1lbnQgRGVjaXNpb24gbm8uIDE0MC8yMDE4IGZvciB0aGUgYXBwcm92YWwg

b2YgcGFja2FnZXMgb2Ygc2VydmljZXMgYW5kIHRoZSBGcmFtZXdvcmsgQ29udHJhY3QgcmVndWxh

dGluZyB0aGUgY29uZGl0aW9ucyBmb3IgdGhlIHByb3Zpc2lvbiBvZiBtZWRpY2FsIGNhcmUsIG1l

ZGljaW5lcyBhbmQgbWVkaWNhbCBkZXZpY2VzIHdpdGhpbiB0aGUgaGVhbHRoIGluc3VyYW5jZSBz

eXN0ZW0gZm9yIHRoZSB5ZWFycyAyMDE4LTIwMTk8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVh

cj4yMDE4PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlv

bj48cHVibGlzaGVyPkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhl

YWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDY8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjQ8L1JlY051bT48cmVjb3Jk

PjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIg

ZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIx

NTI4NzM5MDc0Ij4yNjQ8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwg

UnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48

YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0

b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxODgxLzIwMDYgb24gdGhlIGxldmVsIG9mIGhv

c3BpdGFsIHVuaXRzLCBzZWN0aW9ucyBhbmQgZGVwYXJ0bWVudHMgb2Ygb2JzdGV0cmljcy1neW5l

Y29sb2d5IGFuZCBuZW9uYXRvbG9neTwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDY8

L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJs

aXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhl

YWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDY8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjU8L1JlY051bT48cmVjb3Jk

PjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NTwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIg

ZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIx

NTI4NzM5MDk0Ij4yNjU8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwg

UnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48

YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0

b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxMDkxIG9mIFNlcHRlbWJlciA3LCAyMDA2IG9u

IHRoZSBhcHByb3ZhbCBvZiB0aGUgY3JpdGljYWwgcGF0aWVudCZhcG9zO3MgaW50ZXJjbGluaWNh

bCB0cmFuc2ZlciBwcm90b2NvbHM8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA2PC95

ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlz

aGVyPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+

PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFs

dGg8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE3PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MjY2PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48

cmVjLW51bWJlcj4yNjY8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRi

LWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUy

ODczOTA5OCI+MjY2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkxlZ2FsIFJ1

bGUgb3IgUmVndWxhdGlvbiI+NTA8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1

dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGgsIDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y

cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5PcmRlciBuby4gNzM5LzIwMTcgcmVnYXJkaW5nIHRoZSBhcHByb3Zh

bCBvZiB0aGUgTGlzdCBvZiBFbWVyZ2VuY3kgVW5pdHMgKFVQVSkgYW5kIEVtZXJnZW5jeSBDb21w

YXJ0bWVudHMgKENQVXMpIGJlbG9uZ2luZyB0byBDaGlsZHJlbiZhcG9zO3MgSG9zcGl0YWxzIHRo

YXQgZm9ybSBSZWdpb25hbCBFbWVyZ2VuY3kgRnVuY3Rpb25hbCBVbml0cyBvciB3aGljaCBhcmUg

cGFydCBvZiB0aGUgc3RyYXRlZ2ljIGludGVyZXN0IGNvbXBvbmVudCBvZiB0aGUgUmVnaW9uYWwg

SG9zcGl0YWwgTmV0d29ya3MgRW1lcmdlbmN5IGFsbG93YW5jZSB1bmRlciByZWdpb25hbCBvcGVy

YXRpb25hbCBwcm9ncmFtIDIwMTQtMjAyMDwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIw

MTc8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxw

dWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwv

dXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9m

IEhlYWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTI8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjc8L1JlY051bT48cmVj

b3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJF

TiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1w

PSIxNTI4NzM5MTAwIj4yNjc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVn

YWwgUnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9y

cz48YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJp

YnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxMDg1LzIwMTIgb24gbWVhc3VyZXMgb2Yg

b3JnYW5pemF0aW9uIGFuZCBmdW5jdGlvbmluZyBvZiB0aGUgcmVnaW9uYWwgZW1lcmdlbmN5IGhv

c3BpdGFscyBhbmQgcmVnaW9uYWwgZW1lcmdlbmN5IHVuaXRzIHdpdGggc3VwcGxlbWVudHMgYW5k

IGFtZW5kbWVudHMgb2YgT3JkZXJzIDQyNS8yMDEzLCAxMDMyLzIwMTMsIDMwLzIwMTUgYW5kIDg1

LzIwMTU8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDEyPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1

Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlzdHJ5IG9m

IEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRl

PjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGg8L0F1dGhvcj48WWVh

cj4yMDE4PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MjcxPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4yNzE8

L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlh

OWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUyODczOTExNCI+MjcxPC9r

ZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkxlZ2FsIFJ1bGUgb3IgUmVndWxhdGlv

biI+NTA8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBv

ZiBIZWFsdGgsIDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRs

ZT5FbWVyZ2VuY3kgT3JkaW5hbmNlIDgvMjAxODwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFy

PjIwMTg8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9u

PjxwdWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxz

PjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5

IG9mIEhlYWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDI8L1llYXI+PFJlY051bT4yNzI8L1JlY051bT48

cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjI3MjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBw

PSJFTiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0

YW1wPSIxNTI4NzM5MTE3Ij4yNzI8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0i

TGVnYWwgUnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29u

dHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiA5MTAvIDIwMDIgb24gdGhlIGNyaXRl

cmlhIGZvciBoaWVyYXJjaHkgb2YgdGhlIHNwZWNpYWxpemVkIGRlcGFydG1lbnRzIG9mIG9ic3Rl

dHJpY3MsIGd5bmVjb2xvZ3kgYW5kIG5lb25hdG9sb2d5IHdpdGggc3VwcGxlbWVudHMgYW5kIGFt

ZW5kbWVudHMgb2YgT3JkZXIgTm8uIDI3Mi8yMDA5PC90aXRsZT48L3RpdGxlcz48ZGF0ZXM+PHll

YXI+MjAwMjwveWVhcj48L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRpb24+QnVjaGFyZXN0PC9wdWItbG9jYXRp

b24+PHB1Ymxpc2hlcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGggKFJvbWFuaWEpPC9wdWJsaXNoZXI+PHVy

bHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZSBIaWRkZW49IjEiPjxBdXRob3I+TWluaXN0

cnkgb2YgSGVhbHRoPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxNDwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI4MDwvUmVjTnVt

PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MjgwPC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBh

cHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1l

c3RhbXA9IjE1Mjg4OTQ1MTMiPjI4MDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1l

PSJMZWdhbCBSdWxlIG9yIFJlZ3VsYXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxh

dXRob3JzPjxhdXRob3I+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoLCBNaW5pc3RyeSBvZiB0aGUgSW50ZXJp

b3IgYW5kIEFkbWluaXN0cmF0aXZlIFJlZm9ybSw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmli

dXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+T3JkZXIgTm8uIDQyNS82Mi8yMDE0IGFtZW5kaW5nIE9yZGVy

IG9mIHRoZSBNaW5pc3RlciBvZiBQdWJsaWMgSGVhbHRoIGFuZCB0aGUgTWluaXN0ZXIgb2YgdGhl

IEludGVyaW9yIGFuZCBBZG1pbmlzdHJhdGl2ZSBSZWZvcm0gbm8uIDE2OC80MTgvMjAwOCBhcHBy

b3ZpbmcgdGhlIE1ldGhvZG9sb2d5IGZvciByZXBvcnRpbmcgY2FzZXMgYW5kIGV2ZW50cyBpbnZv

bHZpbmcgcHVibGljIGFtYnVsYW5jZSBzZXJ2aWNlczwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5

ZWFyPjIwMTQ8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0

aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoLCBNaW5pc3RyeSBvZiB0aGUgSW50ZXJp

b3IgYW5kIEFkbWluaXN0cmF0aXZlIFJlZm9ybSAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48

L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5PZmZpY2lhbCBH

YXpldHRlPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI3NDwvUmVjTnVtPjxyZWNv

cmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjc0PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVO

IiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9

IjE1Mjg3MzkxMjEiPjI3NDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJMZWdh

bCBSdWxlIG9yIFJlZ3VsYXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3Jz

PjxhdXRob3I+T2ZmaWNpYWwgR2F6ZXR0ZSw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PHNlY29uZGFyeS1h

dXRob3JzPjxhdXRob3I+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoPC9hdXRob3I+PC9zZWNvbmRhcnktYXV0

aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5EaWFnbm9zaXMgYW5kIHRyZWF0bWVu

dCBmb3IgY2VyZWJyb3Zhc2N1bGFyIGRpc2Vhc2VzIGd1aWRlIGZyb20gMDIvMDkvMjAwOTsgTWFu

YWdlbWVudCBvZiBzdGFibGUgYW5naW5hIHBlY3RvcmlzIGd1aWRlOyBNYW5hZ2VtZW50IG9mIGh5

cGVydGVuc2lvbiBndWlkZTsgTWFuYWdlbWVudCBvZiBteW9jYXJkaWFsIGluZmFyY3Rpb24gZ3Vp

ZGU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+UGFydCBJIG5vLiA2MDhiaXMgb2YgMDMvMDkvMjAw

OTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0

ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlz

dHJ5IG9mIEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+

PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5PZmZpY2lhbCBHYXpldHRlPC9BdXRob3I+

PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI3NTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+

Mjc1PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFk

d3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1Mjg3MzkxMjMiPjI3

NTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJMZWdhbCBSdWxlIG9yIFJlZ3Vs

YXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+T2ZmaWNp

YWwgR2F6ZXR0ZSwgUGFydCBJIG5vLiA5ODhiaXMgb2YgMDgvMTIvMjAxNi4gPC9hdXRob3I+PC9h

dXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlJlZ2lvbmFsIEhlYWx0aCBTZXJ2

aWNlIFBsYW5zLCBBbm5leCBmcm9tIDA2LzEyLzIwMTY8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48

eWVhcj4yMDEyPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2Nh

dGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aDwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9FbmROb3RlPn==

ADDIN EN.CITE PEVuZE5vdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYTwv

QXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTg8L1llYXI+PFJlY051bT4yNzM8L1JlY051bT48cmVjb3JkPjxyZWMt

bnVtYmVyPjI3MzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIgZGItaWQ9

InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIxNTI4NzM5

MTE5Ij4yNzM8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwgUnVsZSBv

ciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48YXV0aG9y

PkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYSwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjxzZWNvbmRhcnktYXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPlByaW1lIE1pbmlzdGVyLCBNaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGgsIE5hdGlvbmFs

IEhlYWx0aCBJbnN1cmFuY2UgSG91c2UsIE1pbmlzdHJ5IG9mIFJlZ2lvbmFsIERldmVsb3BtZW50

IGFuZCBQdWJsaWMgQWRtaW5pc3RyYXRpb24sIE1pbmlzdHJ5IG9mIEludGVybmFsIEFmZmFpcnMs

IE1pbmlzdHJ5IG9mIENvbW11bmljYXRpb25zIGFuZCBJbmZvcm1hdGlvbiBTb2NpZXR5LCBNaW5p

c3RyeSBvZiBOYXRpb25hbCBEZWZlbnNlLCBNaW5pc3RyeSBvZiBMYWJvciBhbmQgU29jaWFsIEp1

c3RpY2U8L2F1dGhvcj48L3NlY29uZGFyeS1hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+

PHRpdGxlPkdvdmVybm1lbnQgRGVjaXNpb24gbm8uIDE0MC8yMDE4IGZvciB0aGUgYXBwcm92YWwg

b2YgcGFja2FnZXMgb2Ygc2VydmljZXMgYW5kIHRoZSBGcmFtZXdvcmsgQ29udHJhY3QgcmVndWxh

dGluZyB0aGUgY29uZGl0aW9ucyBmb3IgdGhlIHByb3Zpc2lvbiBvZiBtZWRpY2FsIGNhcmUsIG1l

ZGljaW5lcyBhbmQgbWVkaWNhbCBkZXZpY2VzIHdpdGhpbiB0aGUgaGVhbHRoIGluc3VyYW5jZSBz

eXN0ZW0gZm9yIHRoZSB5ZWFycyAyMDE4LTIwMTk8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVh

cj4yMDE4PC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlv

bj48cHVibGlzaGVyPkdvdmVybm1lbnQgb2YgUm9tYW5pYTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhl

YWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDY8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjQ8L1JlY051bT48cmVjb3Jk

PjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NDwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIg

ZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIx

NTI4NzM5MDc0Ij4yNjQ8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwg

UnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48

YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0

b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxODgxLzIwMDYgb24gdGhlIGxldmVsIG9mIGhv

c3BpdGFsIHVuaXRzLCBzZWN0aW9ucyBhbmQgZGVwYXJ0bWVudHMgb2Ygb2JzdGV0cmljcy1neW5l

Y29sb2d5IGFuZCBuZW9uYXRvbG9neTwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIwMDY8

L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxwdWJs

aXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhl

YWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDY8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjU8L1JlY051bT48cmVjb3Jk

PjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NTwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJFTiIg

ZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1wPSIx

NTI4NzM5MDk0Ij4yNjU8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVnYWwg

UnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9ycz48

YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0

b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxMDkxIG9mIFNlcHRlbWJlciA3LCAyMDA2IG9u

IHRoZSBhcHByb3ZhbCBvZiB0aGUgY3JpdGljYWwgcGF0aWVudCZhcG9zO3MgaW50ZXJjbGluaWNh

bCB0cmFuc2ZlciBwcm90b2NvbHM8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA2PC95

ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlz

aGVyPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+

PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFs

dGg8L0F1dGhvcj48WWVhcj4yMDE3PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MjY2PC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48

cmVjLW51bWJlcj4yNjY8L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRi

LWlkPSJwMHYyYWR3djlhOWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUy

ODczOTA5OCI+MjY2PC9rZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkxlZ2FsIFJ1

bGUgb3IgUmVndWxhdGlvbiI+NTA8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1

dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGgsIDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9y

cz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5PcmRlciBuby4gNzM5LzIwMTcgcmVnYXJkaW5nIHRoZSBhcHByb3Zh

bCBvZiB0aGUgTGlzdCBvZiBFbWVyZ2VuY3kgVW5pdHMgKFVQVSkgYW5kIEVtZXJnZW5jeSBDb21w

YXJ0bWVudHMgKENQVXMpIGJlbG9uZ2luZyB0byBDaGlsZHJlbiZhcG9zO3MgSG9zcGl0YWxzIHRo

YXQgZm9ybSBSZWdpb25hbCBFbWVyZ2VuY3kgRnVuY3Rpb25hbCBVbml0cyBvciB3aGljaCBhcmUg

cGFydCBvZiB0aGUgc3RyYXRlZ2ljIGludGVyZXN0IGNvbXBvbmVudCBvZiB0aGUgUmVnaW9uYWwg

SG9zcGl0YWwgTmV0d29ya3MgRW1lcmdlbmN5IGFsbG93YW5jZSB1bmRlciByZWdpb25hbCBvcGVy

YXRpb25hbCBwcm9ncmFtIDIwMTQtMjAyMDwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFyPjIw

MTc8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9uPjxw

dWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwv

dXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9m

IEhlYWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMTI8L1llYXI+PFJlY051bT4yNjc8L1JlY051bT48cmVj

b3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjI2NzwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBwPSJF

TiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0YW1w

PSIxNTI4NzM5MTAwIj4yNjc8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0iTGVn

YWwgUnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0aG9y

cz48YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29udHJp

YnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiAxMDg1LzIwMTIgb24gbWVhc3VyZXMgb2Yg

b3JnYW5pemF0aW9uIGFuZCBmdW5jdGlvbmluZyBvZiB0aGUgcmVnaW9uYWwgZW1lcmdlbmN5IGhv

c3BpdGFscyBhbmQgcmVnaW9uYWwgZW1lcmdlbmN5IHVuaXRzIHdpdGggc3VwcGxlbWVudHMgYW5k

IGFtZW5kbWVudHMgb2YgT3JkZXJzIDQyNS8yMDEzLCAxMDMyLzIwMTMsIDMwLzIwMTUgYW5kIDg1

LzIwMTU8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDEyPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1

Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlzdHJ5IG9m

IEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRl

PjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGg8L0F1dGhvcj48WWVh

cj4yMDE4PC9ZZWFyPjxSZWNOdW0+MjcxPC9SZWNOdW0+PHJlY29yZD48cmVjLW51bWJlcj4yNzE8

L3JlYy1udW1iZXI+PGZvcmVpZ24ta2V5cz48a2V5IGFwcD0iRU4iIGRiLWlkPSJwMHYyYWR3djlh

OWF3aWUyMHRsNXJ4ZTlhMmF3cDBmc2E5MGEiIHRpbWVzdGFtcD0iMTUyODczOTExNCI+MjcxPC9r

ZXk+PC9mb3JlaWduLWtleXM+PHJlZi10eXBlIG5hbWU9IkxlZ2FsIFJ1bGUgb3IgUmVndWxhdGlv

biI+NTA8L3JlZi10eXBlPjxjb250cmlidXRvcnM+PGF1dGhvcnM+PGF1dGhvcj5NaW5pc3RyeSBv

ZiBIZWFsdGgsIDwvYXV0aG9yPjwvYXV0aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRs

ZT5FbWVyZ2VuY3kgT3JkaW5hbmNlIDgvMjAxODwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5ZWFy

PjIwMTg8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0aW9u

PjxwdWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoIChSb21hbmlhKTwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxz

PjwvdXJscz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PENpdGUgSGlkZGVuPSIxIj48QXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5

IG9mIEhlYWx0aDwvQXV0aG9yPjxZZWFyPjIwMDI8L1llYXI+PFJlY051bT4yNzI8L1JlY051bT48

cmVjb3JkPjxyZWMtbnVtYmVyPjI3MjwvcmVjLW51bWJlcj48Zm9yZWlnbi1rZXlzPjxrZXkgYXBw

PSJFTiIgZGItaWQ9InAwdjJhZHd2OWE5YXdpZTIwdGw1cnhlOWEyYXdwMGZzYTkwYSIgdGltZXN0

YW1wPSIxNTI4NzM5MTE3Ij4yNzI8L2tleT48L2ZvcmVpZ24ta2V5cz48cmVmLXR5cGUgbmFtZT0i

TGVnYWwgUnVsZSBvciBSZWd1bGF0aW9uIj41MDwvcmVmLXR5cGU+PGNvbnRyaWJ1dG9ycz48YXV0

aG9ycz48YXV0aG9yPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aCwgPC9hdXRob3I+PC9hdXRob3JzPjwvY29u

dHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPk9yZGVyIE5vLiA5MTAvIDIwMDIgb24gdGhlIGNyaXRl

cmlhIGZvciBoaWVyYXJjaHkgb2YgdGhlIHNwZWNpYWxpemVkIGRlcGFydG1lbnRzIG9mIG9ic3Rl

dHJpY3MsIGd5bmVjb2xvZ3kgYW5kIG5lb25hdG9sb2d5IHdpdGggc3VwcGxlbWVudHMgYW5kIGFt

ZW5kbWVudHMgb2YgT3JkZXIgTm8uIDI3Mi8yMDA5PC90aXRsZT48L3RpdGxlcz48ZGF0ZXM+PHll

YXI+MjAwMjwveWVhcj48L2RhdGVzPjxwdWItbG9jYXRpb24+QnVjaGFyZXN0PC9wdWItbG9jYXRp

b24+PHB1Ymxpc2hlcj5NaW5pc3RyeSBvZiBIZWFsdGggKFJvbWFuaWEpPC9wdWJsaXNoZXI+PHVy

bHM+PC91cmxzPjwvcmVjb3JkPjwvQ2l0ZT48Q2l0ZSBIaWRkZW49IjEiPjxBdXRob3I+TWluaXN0

cnkgb2YgSGVhbHRoPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAxNDwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI4MDwvUmVjTnVt

PjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+MjgwPC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBh

cHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1l

c3RhbXA9IjE1Mjg4OTQ1MTMiPjI4MDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1l

PSJMZWdhbCBSdWxlIG9yIFJlZ3VsYXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxh

dXRob3JzPjxhdXRob3I+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoLCBNaW5pc3RyeSBvZiB0aGUgSW50ZXJp

b3IgYW5kIEFkbWluaXN0cmF0aXZlIFJlZm9ybSw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PC9jb250cmli

dXRvcnM+PHRpdGxlcz48dGl0bGU+T3JkZXIgTm8uIDQyNS82Mi8yMDE0IGFtZW5kaW5nIE9yZGVy

IG9mIHRoZSBNaW5pc3RlciBvZiBQdWJsaWMgSGVhbHRoIGFuZCB0aGUgTWluaXN0ZXIgb2YgdGhl

IEludGVyaW9yIGFuZCBBZG1pbmlzdHJhdGl2ZSBSZWZvcm0gbm8uIDE2OC80MTgvMjAwOCBhcHBy

b3ZpbmcgdGhlIE1ldGhvZG9sb2d5IGZvciByZXBvcnRpbmcgY2FzZXMgYW5kIGV2ZW50cyBpbnZv

bHZpbmcgcHVibGljIGFtYnVsYW5jZSBzZXJ2aWNlczwvdGl0bGU+PC90aXRsZXM+PGRhdGVzPjx5

ZWFyPjIwMTQ8L3llYXI+PC9kYXRlcz48cHViLWxvY2F0aW9uPkJ1Y2hhcmVzdDwvcHViLWxvY2F0

aW9uPjxwdWJsaXNoZXI+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoLCBNaW5pc3RyeSBvZiB0aGUgSW50ZXJp

b3IgYW5kIEFkbWluaXN0cmF0aXZlIFJlZm9ybSAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48

L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5PZmZpY2lhbCBH

YXpldHRlPC9BdXRob3I+PFllYXI+MjAwOTwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI3NDwvUmVjTnVtPjxyZWNv

cmQ+PHJlYy1udW1iZXI+Mjc0PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVO

IiBkYi1pZD0icDB2MmFkd3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9

IjE1Mjg3MzkxMjEiPjI3NDwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJMZWdh

bCBSdWxlIG9yIFJlZ3VsYXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3Jz

PjxhdXRob3I+T2ZmaWNpYWwgR2F6ZXR0ZSw8L2F1dGhvcj48L2F1dGhvcnM+PHNlY29uZGFyeS1h

dXRob3JzPjxhdXRob3I+TWluaXN0cnkgb2YgSGVhbHRoPC9hdXRob3I+PC9zZWNvbmRhcnktYXV0

aG9ycz48L2NvbnRyaWJ1dG9ycz48dGl0bGVzPjx0aXRsZT5EaWFnbm9zaXMgYW5kIHRyZWF0bWVu

dCBmb3IgY2VyZWJyb3Zhc2N1bGFyIGRpc2Vhc2VzIGd1aWRlIGZyb20gMDIvMDkvMjAwOTsgTWFu

YWdlbWVudCBvZiBzdGFibGUgYW5naW5hIHBlY3RvcmlzIGd1aWRlOyBNYW5hZ2VtZW50IG9mIGh5

cGVydGVuc2lvbiBndWlkZTsgTWFuYWdlbWVudCBvZiBteW9jYXJkaWFsIGluZmFyY3Rpb24gZ3Vp

ZGU8L3RpdGxlPjxzZWNvbmRhcnktdGl0bGU+UGFydCBJIG5vLiA2MDhiaXMgb2YgMDMvMDkvMjAw

OTwvc2Vjb25kYXJ5LXRpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48eWVhcj4yMDA5PC95ZWFyPjwvZGF0

ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2NhdGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlz

dHJ5IG9mIEhlYWx0aCAoUm9tYW5pYSk8L3B1Ymxpc2hlcj48dXJscz48L3VybHM+PC9yZWNvcmQ+

PC9DaXRlPjxDaXRlIEhpZGRlbj0iMSI+PEF1dGhvcj5PZmZpY2lhbCBHYXpldHRlPC9BdXRob3I+

PFllYXI+MjAxMjwvWWVhcj48UmVjTnVtPjI3NTwvUmVjTnVtPjxyZWNvcmQ+PHJlYy1udW1iZXI+

Mjc1PC9yZWMtbnVtYmVyPjxmb3JlaWduLWtleXM+PGtleSBhcHA9IkVOIiBkYi1pZD0icDB2MmFk

d3Y5YTlhd2llMjB0bDVyeGU5YTJhd3AwZnNhOTBhIiB0aW1lc3RhbXA9IjE1Mjg3MzkxMjMiPjI3

NTwva2V5PjwvZm9yZWlnbi1rZXlzPjxyZWYtdHlwZSBuYW1lPSJMZWdhbCBSdWxlIG9yIFJlZ3Vs

YXRpb24iPjUwPC9yZWYtdHlwZT48Y29udHJpYnV0b3JzPjxhdXRob3JzPjxhdXRob3I+T2ZmaWNp

YWwgR2F6ZXR0ZSwgUGFydCBJIG5vLiA5ODhiaXMgb2YgMDgvMTIvMjAxNi4gPC9hdXRob3I+PC9h

dXRob3JzPjwvY29udHJpYnV0b3JzPjx0aXRsZXM+PHRpdGxlPlJlZ2lvbmFsIEhlYWx0aCBTZXJ2

aWNlIFBsYW5zLCBBbm5leCBmcm9tIDA2LzEyLzIwMTY8L3RpdGxlPjwvdGl0bGVzPjxkYXRlcz48

eWVhcj4yMDEyPC95ZWFyPjwvZGF0ZXM+PHB1Yi1sb2NhdGlvbj5CdWNoYXJlc3Q8L3B1Yi1sb2Nh

dGlvbj48cHVibGlzaGVyPk1pbmlzdHJ5IG9mIEhlYWx0aDwvcHVibGlzaGVyPjx1cmxzPjwvdXJs

cz48L3JlY29yZD48L0NpdGU+PC9FbmROb3RlPn==

ADDIN EN.CITE.DATA Anexa 1. Afec?iunile indicator ?i coduri?n aceast? analiz? au fost folosite ?ase afec?iuni indicator, cu codurile ICD-10 sau codurile de procedur? rom?ne?ti ale grupurilor ?nrudite de diagnostic (DRG) folosite pentru fiecare afec?iune din tabelul de mai jos. Nu au fost disponibile informa?ii fiabile cu privire la trei alte afec?iuni indicator (anevrismul aortic abdominal, nou-n?scu?i cu greutate foarte mic? ?i BPOC). Afec?iuneICD-10/cod procedur? rom?nesc DRG ICP H070%, H071%CABG H072%, H073%, H074%, H075%, H076%, H077%, H078%, H079%AVCI61%, I63%, I64% (exclude I60% ?i I62%)Artroplastie total? de genunchi49518-00, 49519-00Prematuri n?scu?i ?nainte de 32 s?pt?m?ni de gesta?ieP07.21, P07.22, P07.23, P07.24, P07.25, P07.26, P07.31, P07.32, P07.33, P07.34 Hipertensiune arterial? primar?/esen?ial?I10%Not?: ICD = Clasificarea interna?ional? a bolilor; % = orice num?r ulterior.Anexa 2. Re?ele de telemedicin? interspitalice?tiSursa: Date de la MAI. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download