TITULO: Aplicación de una guía clínica de infección ...



LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA.

Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)

Miguel Ángel García Viejo y Arturo Noguerado Asensio.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Cantoblanco-La Paz. Madrid.

Fundamentos del estudio.

La infección del tracto urinario (ITU) es la segunda causa en frecuencia de infección extrahospitalaria y la más común de las infecciones nosocomiales (40-60%), la mayoría en portadores de sonda vesical (80%) o manipulación invasiva del tracto urinario (5-10%)(1-5). La ITU figura entre las primeras causas de ingreso o morbilidad en pacientes ingresados en los servicios de medicina interna, con aumento de estancia, coste y mortalidad en pacientes sondados (6-8).

La ITU representa un reto en su diagnóstico y tratamiento. No toda causa de fiebre con alteraciones en el sedimento es secundaria a infección urinaria.(9). Bacteriuria asintomática se presenta en el 10-25% de pacientes mayores de 65 años, en el 50% de pacientes de residencias y prácticamente en el 100% en portadores de sonda vesical (10). Su presencia no es motivo “per se” de antibioterapia, dado que el tratamiento de esta población (salvo en casos especiales) no se asocia a una disminución de morbi-mortaliad y aumenta el riesgo de resistencias (11). Existe diversidad de opinión en la literatura médica sobre las opciones y duración del tratamiento en los distintos procesos infecciosos urinarios, siendo clave el conocimiento del perfil local de resistencias. Estudios publicados han mostrado una alta variabilidad en la antibioterapia de elección en los servicios de urgencia según el área geográfica de estudio, con un elevado índice de prescripción de antibióticos de segunda línea (12) .

E. coli se presenta como el patógeno más frecuente con porcentajes mayores en infecciones no complicadas y extrahospitalarias y con espectros más amplios incluyendo gram negativos, positivos y a menudo organismos resistentes en la ITU complicada (13-15).

Quinolonas y amoxicilina clavulánico son dos de las opciones terapéuticas más frecuentemente utilizadas (12). Resistencia a quinolonas se presenta en 20-23% de los casos en general pero varía según edad, sexo, área geográfica, presencia de factores de riesgo o de ITU complicada. Estudio realizado en pacientes con ITU extrahospitalaria, de diferentes comunidades autonómicas, mostró un mayor porcentaje de resistencia en varones (28.9%), mayor en en varones mayores de 80 años (33.7%), y con importantes diferencias regionales ( oscilando entre 9.2% y 32 % ) (15). Otros estudios con muestras procedentes de pacientes intra y extrahospitalarios muestran incrementos en resistencia de E coli (16-17). No obstante, en infecciones no complicadas las quinolonas pueden ser efectivas a pesar de resistencia in vitro, debido a sus altas concentraciones en orina (18). Otro motivo de preocupación es el incremento de E coli productora de betalactamasa extendido, aunque en porcentajes muy pequeños en la actualidad (19).

Justificación del estudio.

El estudio de los objetivos mencionados aportará un mejor conocimiento de la población de estudio y la potencial variabilidad entre diferentes comunidades autónomas.

Objetivos.

Principal: Estimar los criterios y métodos utilizados para el diagnóstico de infección del tracto urinario en los servicios de medicina interna y el uso de los recursos microbiológicos para su diagnóstico.

Secundarios: Evaluar la adquisición, la antibioterapia, los índices de resistencia a antibióticos, que son de más frecuente indicación, así como la duración de tratamiento.

Exploratorios: Describir los factores de riesgo asociados a ITU complicada o factores de riesgo de multirrestencia.

Diseño global del estudio

Tipo de estudio: Observacional descriptivo, retrospectivo.

Ámbito de estudio: Territorio nacional.

Población de estudio: Sujetos ingresados con infección de tracto urinario en los Servicios de Medicina Interna de los Hospitales seleccionados.

Periodo de inclusión: La recogida de datos de las historias clínica con diagnóstico de infección urinaria, en cualquiera de sus modalidades se realizará durante los meses octubre y noviembre 2.007.

Número de pacientes: Según el número de Hospitales a participar. Se tiene estimado que sean 10-20 por hospital. Siempre más de 500.

Número de hospitales: Se invitará a participar a los servicios de Medicina Interna a través de un comunicado del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna. Posteriormente, si no se hubiese alcanzado un tamaño de muestra representativo, se realizará una selección de hospitales acorde a tamaño y región autonómica, realizando la invitación a los distintos Servicios para participar en el estudio hasta completar cupo previsto. La participación de los Hospitales es voluntaria, pudiendo pertenecer al ámbito privado o público, hospitales comarcales o de tercer nivel de las diferentes comunidades del territorio español.

Desarrollo del estudio.

Procedimientos del estudio y evaluaciones: Los datos se recogerán de los informes del Servicio de Medicina Interna con diagnóstico principal o secundario de infección urinaria (cistitis, pielonefritis aguda simple o complicada, prostatitis aguda, infección en portador de sonda vesical permanente, sepsis urinaria o “infección urinaria”), procedentes de centros participantes. Una persona por centro será responsable de la recogida y envío de datos al centro de recogida de datos. Con vistas a minimizar sesgos, los pacientes con diagnóstico de ITU serán seleccionados en cada centro siguiendo un orden establecido, a partir de las altas hospitalarias con dicho diagnóstico, de manera consecutiva, desde el 1 de Octubre del 2.007 hasta completar cupo de pacientes asignados.

Difusión del estudio: A través de página web de GTEI/SEMI y de envío de correo electrónico invitando a participación en el estudio a los centros elegidos.

Forma de envío de los protocolos: Los protocolos cumplimentados serán remitidos a los Dres Noguerado/ Gª Viejo por medio de una de las siguientes opciones:

Correo ordinario:

Dr Noguerado/ Dr Gª Viejo.

Secretaría Sº Medicina Interna.

Ctra Colmenar Viejo KM 14.500 Madrid. 28049

Correo electrónico

A: arturonoguerado@

copia: magarciaviejo@

Fax Sº Admisión 91 586 75 68

Variables de estudio.

El anexo 1 muestra la hoja de recogida de datos.

Variables principales:

Para los métodos diagnósticos utilizados (SI/NO) (21)

Clínica:

Cistitis: Presencia de sindrome miccional, ausencia de fiebre.

Pielonefritis aguda simple: Presencia de fiebre, dolor lumbar o puñopercusión positiva.

Pielonefritis aguda complicada: Presencia de riesgo de multirresistencias (manipulación urológica reciente, antibioterapia en mes previo, infección intrahospitalaria) o alteraciones hemodinámicas

Prostatitis aguda: síndrome febril agudo, síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata agrandada y dolorosa.

Infeccion en paciente sondado: Infecciones de las vías urinarias en portadores de sonda urinaria.

Sedimento urinario patológico:

Piuria: > 10 leucocitos/mL de orina no centrifugada o > 5 leucocitos /campo en orina centrifugada (M. Óptico de 40 aumentos).

Nitritos positivos en orina.

Test de la esterasa leucocitaria positivo

Urocultivo positivo:

Cistitis: > 1000 ufc/ml y sdme miccional

Pielonefritis aguda: ≥ 10.000 ufc /mL

Bacteriuria en paciente sondado: > 100.000 ufc/mL (o menor si clínica acompañante)

Hemocultivo:

Crecimiento de bacterias valorables en cultivo de sangre.

Para los recursos microbiológicos utilizados en su diagnóstico: (SI/NO)

Hemocultivo

Urocultivo previo a antibiótico

Variables secundarias:

Antibioterapia

Resistencia a antibióticos

Duración de tratamiento en días

Lugar de infección

Factores de riesgo asociados a complicaciones: anomalías funcionales anatómicas, anomalías metabólicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal), varones, microorganismos resistentes, manipulacione urológica reciente, mayores de 65 años, reinfecciones, recaídas, hematuria, dolor lumbar, shock séptico, síntomas de más de 1 semana, enfermedad méidca subyacente, infección intrahospitalaria, sondado.

Variables de filiación:

Hospital: Ciudad, Comunidad Autónoma, nº de camas

Paciente: Edad, sexo, Movilidad, Tipo de Domicilio

Almacenamiento de los datos.

Se diseñará una base de datos que refleje exactamente el contenido del cuaderno de recogida de datos (CRD), en la que se establecerá la matriz de entrada de datos con los rangos o valores posibles, así como las diferentes reglas de coherencia entre variables. Se controlará la calidad de la información recibida, mediante la realización de un análisis exploratorio orientado a la detección de valores discrepantes, fuera de rango o ausentes. El análisis exploratorio también informará respecto a la distribución de las principales variables a estudiar y orientará sobre posibles transformaciones.

Análisis Estadístico.

Los datos serán analizados en la Sección de Bioestadística del Hospital Univarsitario La Paz de Madrid. La descripción de los datos cualitativos se realizará en forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos cuantitativos mediante media, mediana dseviación típica, mínimo y máximo. Se usarán intervalos de confianza del 95% para realizar estimanciones de las variables principales y secundarias. Los datos se tabularan por Comunidades Autónomas y tamaño (Comarcal hasta tercer nivel) y global a nivel nacional. Si la distribución definitiva de los Hospitales participantes y que completan la recogida de datos, no se ajustara a la distribución real de los servicios de Medicina Interna según la lista del Ministerio de Sanidad y consumo, se ponderarían los resultados para que la estimación sea representativa.

Anexo 1.- Hoja de recogida de datos.

|TITULO ESTUDIO |LA INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA INTERNA |

|GTEI / SEMI. |Dr M. A. García Viejo. Dr A. Noguerado. HOSPITAL CANTOBLANCO-LA PAZ |

|Médico | |Nº camas |Nº Paciente | |

|Hospital | |Del Servicio | |F.Nacimiento |/ / |

|Provincia | |T| |

| | |o| |

| | |t| |

| | |a| |

| | |l| |

| | |e| |

| | |s| |

| |Independiente | | |S |N |Portador sonda permanente |S |

| |Hospital | | | | | | |

|Diagnóstico | |Método Diagnóstico | |Cultivos |

| |Cistitis | | |Clínica | |S |

| |PNA Complicada | | |Urocultivo | |S |N |

| |

| |E coli | |P aeruginosa | |Otros | |

| |Klebsiella sp | |Enterococo | | |

| |Proteus sp | |SAMR | |No documentación |

|Antibiótico |Tratamiento |

| |Mes previo |De inicio |Continuación |Antibiograma(S:sensible; I:intermedia; |

| |(S: si) |(S: si) |(S: si) |R: resistente |

|Ciprofloxacino |S |S |S |S |I |R |

|Duración total de tratamiento antibiótico | días | |S |N |ITU demora alta hospitalaria |

REFERENCIAS.

1.- Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Dis Mon 2003;49:111-28. Dis Mon. 2003 Feb;49(2):111-28

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3.- Adukauskiene A, Cicinskaite I, Vitkauskiene A, Macas A, Tamosiunas R, Kinderyte A.Hospital acquired urinary tract infections. Medicina (Kaunas).2006;42(12):957-64

4.- Vallano A, Rodríguez D, Barcelo ME, lopez A, Cano A,Vinado B et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Micriobol Clin. 2006;24:418-25

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10.- Fitzgerald MA. Urinary Tract Infection: Providing the Best Care. viewarticle/436592

11.- Mims A, Norman D, Yamamura R, Yoshikawa T. Clinically inapparent (asymptomatic) bacteriuria in ambulatory eldely men: Epidemiological, clinical, and microbiological findings. Journal of the American Geriatrics Society. 1.990;38, 1209-1214.

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20.- Wagenlehner FM, Naber KG. Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future. Eur Urol 2006 Feb;49 (2):235-44.

21.- Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, Cartón JA, Pujol M. Infección urinaria. Protocolos clínicos. SEIMC. 7documentos/protocolos/clinicos/

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