Banco Itaú

Solicita??o de Fechamento de C?mbio sobre Ordem de Pagamento Recebida do Exterior

Local e data

Ao Banco Ita? S.A. SPSCE - Grupo de Confer?ncia de Opera??es Financeiras ou Unidade de Servi?os de C?mbio

Sob minha/nossa responsabilidade, solicito(amos) promover o fechamento de c?mbio do valor abaixo discriminado:

Nome do benefici?rio (vendedor)

E-mail para contato

Telefone

Endere?o

Cidade

Estado

C?dula de identidade

CPF/CNPJ

Ag?ncia

Conta corrente

Moeda

Valor em moeda estrangeira

Valor por extenso em moeda estrangeira

Ordem de pagamento n?

Nome do remetente no exterior

Cidade/Estado

Pa?s

Motivo do recebimento: Anexar original(ais) do(s) documento(s) comprobat?rio(s)

| | Fins Educacionais, Cient?ficos e Culturais ou| | Neg. Servi?os ou Treinamento Eventos Esportivos

| | Bilhetes e Pr?mios de Loterias Oficiais | | Heran?as e Legados

| | Tratamento de Sa?de | | Indeniza??es e Multas

| | Aposentadorias e Pens?es | | Manuten??o de residentes

| | Patrim?nio

| | Doa??o

| | Direitos Autorais

| | Repara??o de Guerra

| | Honor?rios - Remunera??o por Cursos, Palestras e Semin?rios

| | Encomendas Internacionais

| | Comiss?o de Agente | | Pequenos Compromissos

| | Aluguel de Im?veis

| | Cursos e Congressos

| | Participa??es em Feiras e Exposi??es | | Passe de Atletas Profissionais

| | Publicidade, Propaganda, Marketing e Pesquisa de Opini?o

| | Outros Servi?os T?cnicos - profissionais

| | Outros

O benefici?rio tem v?nculo com o remetente ?

| | Vencimentos e Ordenados Pessoais

| | Remunera??es por Competi??es ou | | Imposto de Renda Exibi??es;

| | Sem v?nculo | | Filial | | Participa??o | | Subsidi?ria | | Matriz | | Coligada | | Pr?prio | | Outro Qual?

Declaro estar ciente que o cr?dito referente ? remessa ser? efetuado somente se houver consist?ncia nas informa??es e documenta??o apresentada e que o valor em moeda estrangeira referente ? transfer?ncia financeira recebida do exterior ser? convertido em moeda nacional pela taxa de compra do mercado de c?mbio. Estando a documenta??o comprobat?ria da opera??o em ordem, o cr?dito ser? efetuado pela taxa cambial do dia do fechamento da opera??o. Afirmo que os documentos comprobat?rios da remessa que ora entrego a esse Banco s?o os ?nicos originais em meu poder.

Assinatura do Benefici?rio (vendedor)

Para valores acima de US$ 20,000. 00, ou o equivalente em outras moedas, a ag?ncia deve orientar o Cliente a entrar em contato com a Mesa de C?mbio Comercial para a negocia??o da taxa, pelo telefone 0800-55 65 99, (0XX11) 5029-8902 / 8988 ap?s a informa??o do Grupo de Confer?ncia de Opera??es Financeiras, de que a documenta??o est? em boa ordem.

Para Uso da Ag?ncia

Estamos cientes da solicita??o de fechamento de c?mbio sobre ordem recebida do exterior.

Gerente Comercial

No caso de d?vida contatar a Central de Atendimento de C?mbio: Capitais e Regi?es Metropolitanas 4004 4536 ? Outras localidades 0800 722 4536 e-mail: central-atendimento-cambio@.br

21340-5 (FL 1/1) SOM 07/06

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