UŽDAROJI AKCINĖ BENDROVĖ DB “LAGEDRA”



Prašymas laidavimo draudimo sutarčiai sudaryti

Tinkamus atsakymus pažymėti: (

|1. Draudėjas (įmonės pavadinimas): |1.2 Įmonės kodas |

|      | |

| |      |

|1.3 Draudėjo registracijos adresas: |Prašymo data |

|      | |

| | |

| |201       |

|1.4 Draudėjo buveinės adresas: |Vieta |

|      | |

| |Klaipėda |

|1.5 Draudėjo kontaktinė informacija: | |

|Tel.:       |Faks.:       |E-paštas:       |

|1.6 Draudėjo atsiskaitomoji sąskaita, banko pavadinimas: |

|      |

|1.7 Draudėjo vykdoma veikla: |

|      |

|1.8 Bendras darbuotojų skaičius:      |

|1.9 Trys pagrindiniai įmonės akcininkai (vardas, pavardė ar įmonės pavadinimas, akcijų dalis %): |

|1.       |   % |1.10 Vadovas (pareigos, vardas, pavardė): |

| | |      |

|2.       |   % | |

|3.       |   % |1.11 Darbo stažas įmonėje:    m. |

|1.12 Atsakingas asmuo (pareigos, vardas, pavardė):       |

|1.13 Atsakingo asmens kontaktinė informacija: |Tel.:       |Faks.:       |

|Mob.tel.:       |E-paštas:       |

|1.14 Draudėjo įmonės tipas: |

|Draudėjas – įmonė; Draudėjas – dukterinė įmonė; Draudėjas-konsorciumas; |

|Draudėjas veikiantis pagal jungtinę veiklos sutartį. |

|2. Naudos gavėjas (užsakovas, pirkėjas – įmonės pavadinimas): |2.1 Įmonės kodas |

|      | |

| |      |

|2.2 Naudos gavejo adresas:       |

|2.3 Naudos gavėjo kontaktinė informacija: |

|Tel.:       |Faks.:       |E-paštas:       |

|3. Laidavimo draudimo sutarties objektas (sutarties konkurso pavadinimas): |

|      |

|3.1 Sutarties/konkurso paskelbimo vieta       ir data:       |

|3.2 Sutarties pasirašymo data:       |3.3 Pirkimo Nr.:       |

|3.4 Sutarties tipas: paslaugų tiekimo; prekių tiekimo; statybos / montavimo darbų; kita (trumpai aprašyti) :       |

|3.5 Bendra sutarties/konkurso vertė (EUR):       |3.6 Sutarties Nr.:       |

|3.7 Sutarties finansavimo šaltinis:       |

|3.8 Ar įmonė yra sudariusi, ar numato sudaryti kreditavimo sutartis/susitarimus, susijusius su Sutarties įvykdymu? |

|TAIP - ; NE - . |

|3.9 Ar yra sutarties/konkurso vertės kitimo sąlygos? TAIP - ; NE - . |

|3.10. Jei atsakymas „TAIP“, pakomentuoti: |

|      |

| |

|3.11 Jei atsakymas „TAIP“, nurodyti Sutarties/konkurso sąlygų punktus: |

|      |

|3.12 Ar kas nors laiduoja (garantuoja) už Draudėjo įvykdymas prievoles pagal Sutartį, kuriai prašomas laidavimo draudimas, pvz. įmonės akcininkai, |

|kitos įmonės (jei atsakymas „TAIP“, ir tai yra įmonė, būtina prideti paskutinių 3 metų ir einamųjų metų paskutinio ketvirčio balansus ir |

|pelno-nuotolio ataskaitas): TAIP - ; NE - . |

|3.13 Sutartyje numatytos aplinkybės, atleidžiančios Draudėją nuo atsakomybės: force majeure, politiniai įvykiai, aplinkybės nepriklausančios nuo |

|Draudėjo valios: TAIP - ; NE - . |

|3.14 Ar yra Sutarties įvykdymo uždelsimo baudos? TAIP - ; NE - . |

|3.15 Ar visus darbus atliks Draudėjas: TAIP - ; NE - . |

|3.16 Jei atsakymas „NE“: nurodyti darbus, kuriuos Draudėjas perduos atlikti kitoms įmonėms (įmonės pavadinimas, kodas, darbų aprašymas, jų apimtys |

|%), jei netelpa naudoti atskirą lapą: |

|1.       |

|Trumpai darbų aprašymas ir apimtis %:       |

|2.       |

|Trumpai darbų aprašymas ir apimtis %:       |

|3.       |

|Trumpai darbų aprašymas ir apimtis %:       |

|3.17 Ar subrangovai pateiks Draudėjui laidavimo raštus, siekiant užtikrinti savo dalies darbų pagal Sutartį įvykdymą: |

|TAIP - ; NE - . |

|3.18 Ar Sutarties/konkurso, su kuria susijęs laidavimo draudimo rašto išdavimas, įvykdymui būtina įsigyti naujus mechanizmus, įrangą bei techniką?: |

|TAIP - ; NE - . |

|3.19 Jei atsakymas „TAIP“, nurodyti įrangos, mechanizmų, technikos pavadinimus ir įsigijimo vertes (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|1.       |

|2.       |

|3.       |

|3.20 Darbų pagal Sutartį atlikimo laikotarpis – Nuo: |      |Iki : |      | |

|3.21 Draudikui išdavus pasiūlymo laidavimo draudimo raštą, konkurso laimejimo atveju kokie papildomai laidavimo draudimo raštai bus reikalingi: |

|Laidavimo draudimo rašto rūšis |Laidavimo |% dalis nuo Sutarties |Laidavimo galiojimo terminas: |

| |suma Eur. |vertės | |

| | | |Nuo: |Iki : |

| - Avansinio mokėjimo |      |      |      |      |

| - Garantinio laikotarpio |      |      |      |      |

| - kita |      |      |      |      |

|4. Laidavimo draudimo rašto rūšis: |4.1 Laidavimo |4.2 % dalis nuo |4.3 Laidavimo galiojimo terminas: |

| |suma Eur. |sutarties vertės | |

| | | |Nuo: |Iki : |

| - Pasiūlymo |      |      |      |      |

| - Atlikimo |      |      |      |      |

| - Avansinio mokėjimo |      |      |      |      |

| - Garantinio laikotarpio |      |      |      |      |

|4.4 Ar yra užsakovo reikalaujamas laidavimo draudimo rašto tekstas? TAIP - ; NE - . |

|(jei yra laidavimo draudimo rašto tekstas, prašome pridėti) |

|5. DRAUDĖJAS, įstatinis kapitalas (Eur): |      |5.1 Metinė apyvarta (Eur.): |      |

|5.2 Ar įmonė šiuo metu veikia pelningai? TAIP - ; NE - . |

|5.3 Jei atsakymas „NE“, trumpai nurodyti priežastis: |

|      |

|5.4 Ar įmonė turi areštuoto turto? TAIP - ; NE - . |

|5.5 Jei atsakymas „TAIP“, išvardinti ir nurodyti priežastis (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|1.       |

|2.       |

|3.       |

|5.6 Ar įmonė dalyvaja teisminiuose procesuose, kurie gali turėti esminę įtaką įmonės finansinei būklei? |

|TAIP - ; NE - . |

|5.7 Jei atsakymas „TAIP“, trumpai pakomentuoti ginčo turinį: |

|      |

|5.8 Ar buvo patirti nuostoliai dėl laiduojamų, garantuojamų bei dėl kitų prievolių dalinio ar visiško neįvykdymo per pastaruosius 5 metus? |

|TAIP - ; NE - . |

|5.9 Jei atsakymas „TAIP“, trumpai pakomentuoti aplinkybes ir priežastis: |

|      |

|5.10 Ar įmonė turi praėjusių metų nepriklausomų auditorių patvirtintas finansines ataskaitas? TAIP - ; NE - . |

|5.11 Ar įmonė yra paėmusi paskolų (iš bankų, lizingo bendrovių, kitų kreditorių)? TAIP - ; NE - . |

|5.12 Jei atsakymas „TAIP“ pateikite papildomą informaciją (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|Kreditoriaus pavadinimas |Paskolos paskirtis |Įsiskolinimo suma |Galutinė įsiskolinimo padengimo |

| | | |data |

|1.       |      |      |      |

|2.       |      |      |      |

|3.       |      |      |      |

|4.       |      |      |      |

|5.       |      |      |      |

|5.13 Ar draudėjas turi kitų skolų? TAIP - ; NE - . Jei atsakymas „TAIP“ išvardinti (jei tetelpa naudoti atskirą lapą): |

|Kreditoriaus pavadinimas |Skolos pagrindas |Įsiskolinimo suma |Galutinė įsiskolinimo padengimo |

| | | |data |

|1.       |      |      |      |

|2.       |      |      |      |

|3.       |      |      |      |

|4.       |      |      |      |

|5.       |      |      |      |

|5.14 Ar įmonė turi akcijų kitose bendrovėse, suteikiančių daugiau kaip 10 proc. visų balsų skaičiaus? |

|TAIP - ; NE - . |

| 5.15 Jei atsakymas „TAIP“ išvardinti įmones (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|1.       |

|2.       |

|3.       |

|5.16 Draudėjo nuosavybėje esantis materialus turtas: |

|Turto pavadinimas |Balansinė vertė |Jeigu apdraustas nurodyti draudiko |Ar koks nors įmonės turtas yra įkeistas, ar kitaip|

| | |pavadinimą |apribotas naudojimasis turtu pagal paskolos, |

| | | |lizingo sutartį ar kitą finansavimo rūšį? Jei |

| | | |taip, nurodyti kokiai balansinei vertei (Eur.) |

|1. Žemė |      |      |      |

|2. Pastatai ir statiniai |      |      |      |

|3. Mašinos ir įrengimai |      |      |      |

|4. Transporto priemonės |      |      |      |

|5. Kita įranga ir įrankiai |      |      |      |

|6. Nebaigta statyba |      |      |      |

|7. Kitas materialus turtas |      |      |      |

|5.17 Ar draudėjo vardu yra galiojančių laidavimo draudimo sutarčių, garantijų kitose draudimo kompanijose ar bankuose: TAIP - ; NE - . Jei |

|atsakymas „TAIP“, žemiau išvardinti (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|Draudimo įmonės laidavimo rūšies (ar |Draudiko, banko ar kt.subjekto |Laidavimo (garantijos) |Galiojimo terminai |

|banko garantijos) pavadinimai, pvz.: |pavadinimas |suma | |

|pasiūlymo, atlikimo, avansinio | | | |

|apmokėjimo, garantinio laikotarpio ar | | | |

|kt. | | | |

| | | |Nuo |Iki |

|5.18 Bendra laidavimo raštų (banko garantijų) suma: |      | |

|6. Draudėjo patirtis – nurodyti per paskutinius metus dalyvautų |Laimėta |Pralaimėta |

|konkursų skaičių: | | |

| |     |     |

|6.1 Nurodyti didžiausias pagal Sutartis anksčiau suteiktas paslaugas/atliktus darbus, kurie yra tokio pat pobūdžio kaip ir Sutartis, su kuria susijęs|

|pageidaujamas laidavimo draudimo raštas: |

|Atliktų darbų, tiekimų, suteiktų paslaugų pavadinimas |Sutarties vertė (Eur.)|Sutarties vykdymo laikotarpis (nuo ir iki) |

|1.      |      |      |

|2.      |      |      |

|3.      |      |      |

|6.2 Ar buvo pareikšta pretenzijų (jei atsakymas „TAIP“ žemiau trumpai pakomentuoti aplinkybe ir priežastis)? TAIP - ; NE - . |

|      |

|6.3 Šiuo metu vykdomos sutartys (jei netelpa naudoti atskirą lapą): |

|Atliekamų darbų, tiekimų, teikiamų paslaugų pavadinimas |Sutarties vertė Eur.|Atlikta darbų %, arba Eur. |Užbaigimo data |

| | |nuo Sutarties pradžios | |

|1.       |      |    |      |

|2.       |      |    |      |

|3.       |      |    |      |

|4.       |      |    |      |

|5.       |      |    |      |

|7. Kiti klausimai apie draudėją: ar įmonė yra kitos įmonės dukterinė įmonė? TAIP - ; NE - . |

|7.1 Jei atsakymas „TAIP“, nuordyti motininės įmonės pavadinima, adresą, įmonės kodą: |

|      |

|7.2 Jei yra, nurodykite partnerio, įgalioto vadovauti jungtinei veiklai, bei kitų jungtinės veiklos (konsorciumo, bendros įmonės) partnerių duomenis:|

|įmonės pavadinimas, kodas, adresas: |

|1.       |

|2.       |

|3.       |

PASTABOS:      

Aš, žemiau pasirašęs, užtikrinu, kad šiame prašyme pateikiama informacija yra tiksli, išsami ir teisinga. Sutinku, kad šis prašymas būtų neatskiriama laidavimo draudimo sutarties dalis, jeigu ji būtų sudaryta.

Iš viso prašymą sudaro    lapai.

Draudėjas:      

(atstovo pareigos, vardas, pavardė) (parašas)

A.V.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download