AUTORIZAÇÃO PARA PAIS E/OU RESPONSÁVEIS

AUTORIZA??O PARA PAIS E/OU RESPONS?VEIS

NOME DO ATLETA

DATA DE NASCIMENTO /

/

R.G.

ENDERE?O

PAI (NOME)

RG

ENDERE?O

TELEFONE

CELULAR

E-MAIL

CPF

M?E ENDERE?O TELEFONE E-MAIL

RG

CPF

CELULAR

RESPONS?VEL ENDERE?O TELEFONE E-MAIL

RG CELULAR

CPF

AUTORIZA??O

Eu _____________________________________________________, respons?vel pelo menor ______________________________________________, autorizo o mesmo a participar do 5? Campeonato Municipal de Futebol de Base/2013, declarando-me respons?vel pelos atos do mesmo, eximindo tanto a Prefeitura Municipal de Campinas assim como seus representantes de quaisquer acidentes, ocorr?ncias e outras conseq??ncias que possam resultar direta ou indiretamente da participa??o do mesmo nesta competi??o. Por ser express?o da verdade, firmo e dou f? a presente Campinas, ___ de _______ de 2013.

__________________________________________________ Assinatura do Respons?vel pelo Atleta/Menor

Obs.: Preencher as informa??es com letra mec?nica, impressa ou letra de forma leg?vel.

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