001109KAINUUNvammaisjärjestöt



AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖT

POTILAAN TUTKIMINEN JA

HOITOKÄYTÄNTÖ

1.1.2008

AVH-työryhmä

HYKS

Neurologian klinikka

Sisällysluettelo

JOHDANTO 4

Aivoverenkiertohäriön määritelmä 4

Ydinkysymykset akuutissa aivoverenkiertohäiriössä 4

Anteriorisen (karotisalueen) aivoverenkiertohäiriön oireet 5

Posteriorisen (vertebrobasilaarialueen) aivoverenkiertohäiriön oireet 5

AVH-POTILAAN VÄLITÖN ARVIOINTI JA HOITO 6

Ensihoito 6

Päivystyspoliklinikka 6

Nestehoito 6

Hengitysvajeen tunnistaminen ja hoito 6

Kardiovaskulaaristen komplikaatioiden tunnistaminen ja hoito 6

Etenevä AVH 6

Laboratoriokokeet 7

Kuvantamistutkimukset 7

Neurokirurgin konsultaatio 7

Aivoinfarktin trombolyysihoito 8

Trombolyysihoidon aiheet 8

Trombolyysihoidon vasta-aiheet 8

Toteutus 9

Tietokonetomografia ja trombolyysi 9

Trombolyysi ja verenpaine 9

Hoidot trombolyysin jäädessä tehottomaksi (rescue-terapiat) 10

Edellytykset hoidon totetuttamiseksi 10

Mahdolliset hoitovaihtoehdot 10

Toimenpideradiologit 10

Basilaarivaltimon tukoksen trombolyysihoito 11

Basilaaritromboosin tyypilliset oireet ja löydökset 11

Basilaaritromboosin erotusdiagnoosi 11

Toimintaohje basilaaritromboosia epäiltäessä ja hoidon toteutus diagnoosin jälkeen 11

Basilaaritrombolyysin aiheet 11

Basilaaritrombolyysin vasta-aiheet 11

Basilaaritrombolyysin jatkohoito-ohjeet 12

Basilaaritrombolyysin vuotokomplikaatioepäily 12

TROMBOLYYSIN VUOTOKOMPLIKAATIOIDEN HOITO 12

AIVOHALVAUSYKSIKKÖ JA VUODEOSASTOT 13

Siirto osastolle 13

Aivohalvausyksikön valvontaosasto 13

Aspiraation ehkäisy, diagnostiikka ja aspiraatiopneumonian hoito 13

Laskimotromboosin ja keuhkoembolian esto 13

Peruslaboratoriotutkimukset 13

Harvinaisen systeemisairauden selvittely 14

Kaulasuonten doppler-UÄ 14

Kardiologin konsultaatio 14

ANTITROMBOOTTINEN JA ANTIKOAGULAATIOHOITO 15

Antitromboottinen hoito 15

Dipyridamoli + ASA 15

ASA 15

Klopidogreeli 15

Absiksimabi ja muut gpIIb/IIIa-antagonistit 15

Antikoagulaatiohoidon neurologiset indikaatiot 16

Antikoagulaatiohoidon vasta-aiheet 16

Varfariini 17

Hepariini i.v. 17

Iv-hepariinin annostusohje: 18

MUU HOITO 19

Verenpaine 19

Lämpötila 19

Verensokeri 20

Insuliini-infuusio-ohje: 20

Nestehoito 21

Kipu 21

Pahoinvoinnin esto 21

AVH-potilaan mobilisointi 21

Mobilisoinnin yleisperiaatteet 21

Mobilisaation edellytykset 22

Mobilisaatiotasot 22

Ravitsemus 22

Hypotermiahoito AVH-potilaalla 22

Kohonneen intrakraniaalipaineen (ICP) hoito 23

Hemikraniektomia laajan media-infarktin hoidossa 24

KAULAVALTIMOAHTAUMAN KIRURGIA 25

KAULAVALTIMOAHTAUMAN ANGIOPLASTIA JA STENTTIHOITO 25

NUORTEN AIVOINFARKTI 26

TELESTROKE 26

VUODOT 27

Subaraknoidaalivuoto 27

Intraserebraalivuoto 27

ANTIKOAGULAATIOHOIDON VUOTOKOMPLIKAATION HOITO 28

Hepariini ja LMWH 28

Varfariini 28

MUUT ERITYISTILANTEET 29

Kaulavaltimon dissekaatio 29

Sinustromboosi 29

Hyperperfuusiosyndrooma 29

Mikroangiopatia 30

Yleistynyt aivoiskemia ja hypoksis-iskeeminen enkefalopatia 30

PROTROMBOOTTISET TILAT 30

AVH-POTILAAN SEKUNDAARIPREVENTIO 31

LIITTEET 32

SAVINA -VENTILAATTORIN KÄYTTÖOHJE 32

ACTILYSE -ANNOSTAULUKKO 39

GLASGOW COMA SCALE (GCS) 40

MODIFIED RANKIN SCALE (mRS) 40

BARTHEL INDEX (BI) - TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI 41

EPIKRIISI - dokumentti hoidosta ja klinikan käyntikortti 42

PÄÄDIAGNOOSIT 44

YLEISIMMÄT SIVUDIAGNOOSIT 46

SUONITUSALUEET TT-KUVISSA 47

JOHDANTO

Tähän kirjaan on koottu Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) neurologian klinikan, neurologian päivystyspoliklinikan ja aivohalvausyksikön hoitokäytännöt. Niitä voidaan soveltaa käytettävissä olevien valmiuksien mukaan muissakin Suomen hoitoyksiköissä.

Aivoverenkiertohäriön määritelmä

Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on määritelty äkillisesti kehittyviksi oireiksi ja/tai löydöksiksi, jotka viittaavat paikalliseen tai yleistyneeseen aivojen toimintahäiriöön, kun oireiston kesto on enemmän kuin 24 tuntia tai kun oireisto johtaa kuolemaan tätä lyhyemmässä ajassa ilman viitettä muusta kuin verenkiertoperäisestä etiologiasta. Määritelmä ei erota ohimenevää aivoverenkiertohäiriötä (TIA = transient ischemic attack) iskeemisestä aivoinfarktista, sillä alle 24 tuntia kestävät oireet liittyvät usein neuroradiologisesti osoitettavaan tuoreeseen aivoinfarktiin. Sekä TIA että aivoinfarkti edellyttävät perusteellista etiologista diagnostiikkaa ja sekundaaripreventiivisiä toimenpiteitä. Kuvantamistutkimukset eivät korvaa esitietoja, jotka ovat edelleen keskeisiä erotusdiagnostiikassa ja valittaessa hoitolinjaa.

Ennestään omatoimiset potilaat, joilla on alle kahden viikon ikäinen TIA tai aivoinfarkti, otetaan päivystyksellisesti tutkimuksiin ja osastoseurantaaan.

Seuraavat oireet ja löydökset eivät yksinään riitä aivoverenkiertohäiriödiagnoosiin:

• näön menetys tajunnanhäiriön yhteydessä tai molempien silmien määrittelemätön näköhäiriö

• vain yksi seuraavista: huimaus, dysfagia, dysartria, kaikkien raajojen heikkous tai tuntohäiriö, sensoristen oireiden asteittainen siirtyminen keholla, tajunnanhäiriö, sekavuus, delirium, inkontinenssi, alaraajojen pettäminen.

Ydinkysymykset akuutissa aivoverenkiertohäiriössä

1. Aivoverenkiertohäiriö vai ei?

2. Vuoto vai iskeeminen?

3. Oireprogressio, -fluktuaatio, residivointi tai väistyminen?

4. Epästabiili iskemia vai täysin kehittynyt infarkti?

5. Tarkka alkuajankohta?

6. Suurten vai pienten suonten suonitusalueen infarkti?

7. Anteriorinen (karotisalue) vai posteriorinen (vertebrobasilaarialue)?

8. Embolinen, aterotromboottinen vai hypoperfuusioinfarkti?

9. Embolialähde kaulasuonissa vai sydämessä tai aortassa?

10. Valtimoahtauma vai tukos?

11. Tuore dissekaatio vai ei?

12. Onko rekanalisaatio tapahtunut?

13. Vaskuliitti, protromboottinen tila tai muu harvinainen etiologia?

14. Valtimo- vai laskimotukosinfarkti (sinustromboosi)?

15. Jos kyseessä on vuoto: primaarinen vai sekundaarinen, yksittäinen vai multippeli, jatkuuko vuoto?

Suurten suonten suonitusalueen infarktiin sopii

1. Kortikaalinen (tai cerebellaarinen) puutosoireisto

2. Kaulavaltimon ateromatoottinen (tai dissekaation aiheuttama) okklusiivinen, stenosoiva tai ulseratiivinen leesio oireisella puolella

3. Saman suonitusalueen aiempi TIA

4. Infarkti (>15mm) sijaitsee yhden suonen suonitusalueella

Pienten suonten suonitusalueen infarktiin sopii

1. Lakunaarinen oireisto (esim. motorinen tai sensorinen hemipareesi, usein fluktuoiva puutosoire, ataksia+hemipareesi, dysartria+kömpelö käsi, hemidystonia)

2. Pieniä (1-15mm) infarkteja valkeassa aineessa ja basaaliganglioissa usean suonen suonitusalueella

3. Etiologia: hypertensio, diabetes, kollagenoosi, huumeet

Anteriorisen (karotisalueen) aivoverenkiertohäiriön oireet

1. A. ophthalmica: Toisen silmän näön hämärrys - amaurosis fugax

2. MCA (a.c. media): Sensomotorinen hemipareesi (yläraaja ja kasvot > alaraaja), dysfasia ja/tai dyspraksia dominantilta puolelta, hemi-inattentio/neglect sekä visuokonstruktiiviset tai visuospatiaaliset oireet yleensä nondominantilta puolelta, näkökenttäpuutos, katsedeviaatio laajan vaurion puolelle

3. ACA (a.c. anterior): Sensomotorinen hemipareesi (alaraaja > yläraaja ja kasvot), hidastuminen, kiihtyneet sormifleksoriheijasteet ja tarttumisheijaste, katsedeviaatio laajan vaurion puolelle

Posteriorisen (vertebrobasilaarialueen) aivoverenkiertohäiriön oireet

• Isoloitu näkökenttäpuutos

• Muita tyypillisiä löydöksiä: bilateraaliset tai ristitsevät sensorimotoriset puutosoireet, ipsilateraalinen tai bilateraalinen aivohermo-oire ja kontralateraalinen sensorinen tai motorinen puutosoire, dyskonjugoidut silmänliikkeet, internukleaarinen oftalmoplegia ja puuttuva pupillavaloreaktio, Hornerin syndrooma.

• Useita seuraavista:

o dysartria

o dysfagia

o diplopia tai dyskonjugaatio

o nystagmus

o ataksia

o tasapaino- ja kävelyvaikeus tai tetrapareesi

o huimaus

Kardiogeeniseen emboliaan viittaavia oireita:

1. Äkillisesti alkava ja nopeasti maksiminsa saavuttava oireisto

2. Alku ruumiillisessa rasituksessa, ponnistaessa tai ylösnousun jälkeen

3. Tajunnanhäiriö ja/tai kouristuskohtaus alussa

4. Äkillinen isoloitu afasia, näkökenttäpuutos tai tetrapareesi ohimenevänäkin

5. Multippelit leesiot useamman kuin yhden suuren suonen suonitusalueella

6. Hemorraaginen infarkti

7. Systeemiset emboliat

8. Akuutti tai tuore sydäninfarkti tai sydänleikkaus, kammioseinämän hypokinesia tai aneurysma, dilatoiva kardiomyopatia, intrakavitaarinen trombi, flimmeri, läppäproteesi, sick sinus sdr, eteismyksooma, endokardiitti

Kardioembolisen infarktin diagnostiset kriteerit:(A+2*B) tai (A+1*B+2*C):

A. • Potentiaalinen sydänperäinen embolialähde todettu

B. • Puutosoireisto on äkillinen ja nopeasti maksiminsa saavuttava

• Todettavissa viitteitä embolioista muihin elimiin

• Radiologisesti emboliseksi sopivia infarkteja

• Embolus visualisoitavissa neuroradiologisella tutkimuksella

C. • Useamman suonitusalueen iskeemisiä oireita/löydöksiä

• Oireisto on embolialle tyypillinen

• Ei kaulavaltimoateroskleroosia

AVH-POTILAAN VÄLITÖN ARVIOINTI JA HOITO

Ensihoito

• Alle 5 h kuluessa oireiden alusta tavoitetun, ennestään omatoimisen AVH-potilaan riskiluokka (B) on korotettu Helsingin ensihoitojärjestelmässä 11/1998 alkaen. Ensihoitohenkilöstö hälytyskeskusoperaattorit mukaan lukien on saanut lisäkoulutusta kiireellisen AVH-potilaan tunnistamiseksi avainsanoja käyttäen tunnistuksen perustuessa lähinnä yläraajojen lihasvoiman puolieroon, puheentuoton häiriöön ja oireiden alkuajankohtaan.

• Ensihoidossa toteutetaan suoniyhteyden avaaminen, nestehoidon aloitus ja hengitysteiden turvaaminen sekä suppea neurologinen tutkimus, jonka löydös on syytä huomioida myös päivystyspoliklinikalla.

• Potilaat, joiden GCS < 8 intuboidaan.

• Trombolyysikandidaatista tehdään ennakkoilmoitus päivystyspoliklinikalle

Päivystyspoliklinikka

• Tulovaiheen ”triage” tehdään ensihoitolähetteen ja päivystyspoliklinikan hoitajan arvion perusteella.

• Trombolyysikandidaatti on tutkittava 10 minuutin kuluessa sairaalaan tulosta.

• Kiireellisissä tapauksissa pään TT -kuvaus on tehtävä 15 minuutin sisällä.

• Potilas on vuodepotilas ja mobilisointi tapahtuu vain lääkärin luvalla.

Nestehoito

• Iv-infuusion aloitus heti päivystyspoliklinikalla kaikille.

• NaCl 0.9% tai Ringer, ei glukoosia normoglykemiassa eikä hypotonisia nesteitä.

• Ei mitään per os ilman lääkärin lupaa.

• Dehydraatio on korjattava aktiivisesti, negatiivinen balanssi vain resistentissä dekompensaatiossa, nesterajoitus vain poikkeustapauksissa.

Hengitysvajeen tunnistaminen ja hoito

• Happisaturaatiomonitori, ventilaattorihoidossa myös CO2-monitori

• Hengitysfrekvenssi ja pulssi, tarvittaessa A-astrup herkästi, saturaatiosta riippumatta, potilaalle mielellään arterianeula.

• Ennusteellinen tajuton potilas intuboidaan

• CPAP vain hoitoresistentissä keuhkoödeemassa

• Vaikeassa AVH:ssa lievä dekompensaatio on tavallinen eikä vaadi diureettihoitoa.

Kardiovaskulaaristen komplikaatioiden tunnistaminen ja hoito

• EKG-monitori, EKG, TnT, verenpaine ja pulssi, tarvittaessa sydän-ECHO

• Sydänlihasiskemia (ad 40% vuotopotilailla), sydäninfarkti (AMI), arytmiat, dissekaatio, dekompensaatio

Etenevä AVH

• Aivoverenkiertohäiriön etenevä oireisto voi johtua myös monesta sekundaarisesta syystä eikä vain tromboosin tai vuodon progressiosta:

- ödeema - sydänlihasiskemia

- kuume - sydämen vajaatoiminta

- hyperglykemia - hypoksia

- infektio - hyperkapnia

- pneumonia - elektrolyyttihäiriöt

• Edellyttää usein, muttei aina, antikoagulaatiohoitoa (ks. antitromboottinen ja antikoagulaatiohoito, s.15)

Laboratoriokokeet

• Aina MSTROKE 0 -paketti: EKG, PVKT, APTT, INR, CRP, Gluk, K, Na, krea, CK, TnT

• Tarvittaessa: D-dimeeri, TnT, La, Ca-ion, astrup, PLV, pika-INR+APTT, GT, amyl, NH4, likvor, etanoli, U-huumeseula.

• Liuotuskandidaateille pyydetään MNELIUOT-paketti (Huom! Potilaan sijaintitiedoksi merkitään Weblab-ohjelmassa: ”RTG”): pika-INR, APTT, PVKT, ABORh, XKoe, CRP, Na, K, Krea, Ca-Ion, CK, INR, TnT, gluk

Kuvantamistutkimukset

• Pään TT ja THX kaikille aina päivystyksellisesti

• Aivovaltimoiden TT-angiografia

Basilaaritromboosiepäilyssä päivystystutkimuksena

Aneurysmaepäilyssä (SAV)

Harkinnan mukaan sinustromboosiepäilyssä (venasarjat), jos vasta-aihe magneettitutkimukselle (päivystyksenä)

• Kaulavaltimoiden TT-angiografia

o Epäily karotis- tai vertebralisdissekaatiosta tai oireisesta kaulavaltimoahtaumasta

o Crescendo-TIA

• Perfuusio-TT (sisältää aivovaltimoiden TT-angiografian)

o Jos liuotusindikaatio on epäselvä: oirekuva on nopeasti korjaantumassa tai korjaantunut, epätyypillinen oireisto

• Transkraniaalinen doppler (TCD)

o MCA- ja basilarisrekanalisaation varmistaminen (päivystys), varsinkin liuotushoidon yhteydessä

o Intrakraniaalisen stenoosin tai valtimospasmin toteaminen

o Emboliadetektio

o Kohonnut ICP, riittävän CPP:n varmistaminen

• Selektiivinen kaulasuonten angiografia

o Anteriorisessa iskeemisessä infarktissa, jos potilas karotisendarterektomiaan soveltuva, doppler-UÄ, TT-angiografia tai MRA eivät poissulje stenoosia eikä ilmeistä muuta syytä tarjoudu

o Kiireellisenä epäiltäessä vaskuliittia tai basilaaritromboosia, jos TT-angiografia tai MRA eivät ole diagnostisia

o Harkittaessa ia-trombolyysiä

• MRI ja MRA

o Sinustromboosiepäilyssä (päivystys) vena-angiosarjat gadolinium-tehosteisina

o Basilaaritromboosiepäilyssä (päivystys) TT:n ja hepariinin aloituksen jälkeen i.v. trombolyysiä harkittaessa

o Vaskuliittiepäily

Neurokirurgin konsultaatio

• SAV, epiduraali ja subduraalihematooma- sekä aivovammapotilas siirtyy aina neurokirurgian klinikkaan, mikäli yliopistosairaalahoito on indisoitu, muussa tapauksessa tukisairaalaan

• Vuotopotilaiden kuvista pyydetään puhelimitse neurokirurgin konsultaatio, paitsi tyypillinen basaalitumakevuoto

• Pikkuaivoinfarkti- ja vuotopotilaat sijoitetaan valvontaan ja herkästi pyydetään neurokirurgin konsultaatio päivystyksellisesti ventrikulostomiaa tai dekompressiota ajatellen

• Hemikraniektomiakandidaatit

Aivoinfarktin trombolyysihoito

Trombolyysihoidon aiheet

• Kliininen iskeeminen aivoverenkiertohäiriö. Pikkuaivo-oireista infarktia ei liuoteta, elleivät oireet etene ponsin ja talamuksen suuntaan.

• Oireiden alusta lääkitykseen 30 min - 3 h, harkinnan mukaan ad 4,5 h (esim. mikäli perfuusiokuvauksella osoitettavissa, ettei infarkti ole kehittynyt täyteen mittaansa).

• Oireet pitää pystyä erottamaan yleisestä iskemiasta (esim. synkope), kouristuskohtauksesta ja migreenistä.

• Potilasta ja/tai omaisia informoidaan hoidosta ja tämä kirjataan sairaskertomukseen.

• Potilas on ennestään omatoiminen tai hänellä on edellytykset mielekkääseen toipumiseen.

Trombolyysihoidon vasta-aiheet

Oireisiin liittyvät vasta-aiheet:

• Lievät neurologiset oireet (NIHSS 0-2). Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa on edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta (esim. dense media sign tai laaja tuore perfuusiopuutos) liuotus voidaan antaa.

• Oireiden nopea ja/tai lähes täysi korjaantuminen. Kuitenkin jos kuvantamistutkimuksissa on edelleen näyttö merkittävästä valtimotukoksesta (esim. dense media sign tai laaja tuore perfuusiopuutos) liuotus voidaan antaa.

• NIHSS > 25 tai pysyvä katsedeviaatio + totaali hemiplegia + alentunut tajunta

• Oireiden alkuajankohta ei ole tiedossa tai ovat alkaneet yli 4,5 tuntia ennen infuusion aloitusta.

• Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, paitsi milloin kuvantamistutkimuksin näyttö merkittävästä valtimotukoksesta.

• SAV:oon viittaavat oireet, vaikka tietokonetomografiakuva on normaali.

Konetutkimuksiin liittyvät vasta-aiheet:

• Pään TT:ssä yli 1/3 media-alueesta kattavat alkavan infarktin muutokset, paitsi jos on lisänäyttö, että perfuusiodefekti on merkittävästi syntynyttä infarktia laajempi (laaja penumbra)

• Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksissa.

• INR > 1.5 tai APTT > 60s tai B-Trom < 100. Jos potilaalla on tiedossa oleva tai vahvasti epäilty fosfolipidisyndrooma, APTT saa olla spontaanisti korkeampi ja liuotuksen voi antaa. Alle hoitotason oleva AK-hoito ei ole vasta-aihe liuotukselle.

• B-Gluk < 2,8 mmol/l. (Jos B-Gluk > 10 mmol/l, se ei ole liuotuksen vasta-aihe, mutta glukoositason korjaaminen aloitetaan samaan aikaan trombolyysin kanssa.)

• Systolinen verenpaine > 185 tai diastolinen verenpaine > 110, ellei verenpaineen alentaminen näihin rajoihin onnistu yhdellä iv-lääkkeellä.

Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet:

• Aikaisemmin havaittu spontaani kallonsisäinen verenvuoto. Kuitenkin, jos vuotanut aneurysma on suljettu, liuotuksen voi antaa

• Aiempi laaja aivoinfarkti viimeisen 3 kk aikana tai pienempi infarkti edeltävän kuukauden aikana. TIA ei ole vasta-aihe.

• Aiempi AVH, jonka vuoksi modifioitu Rankin Scale (mRS, ks. liite) yli 3 eli potilas ei ole ennestään omatoiminen

• Tiedossa oleva vaikea mikroangiopatia.

• Tunnettu vuototaipumus, vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, akuutti pankreatiitti tai kasvain johon liittyy vuotoriski ja/tai metastaasit

• Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista.

• Epäily mistä tahansa verisuonianomaliasta (esim.kookas aneurysma tai AVM), johon arvioitu liittyvän suuri vuotoriski.

• Kolmen kuukauden sisällä jokin seuraavista: aktiivi ulkus, tiedossa olevat ruokatorven laskimonlaajentumat, GI-vuoto, muu vakava tai vaarallinen vuoto, vakava trauma, vaikea aivovamma, suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide.

• Äskettäinen (10 vrk:n sisällä) traumaattinen ulkoinen sydänhieronta, synnytys tai äskettäin tehty punktio suureen suoneen, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v.subclavia tai v.jugularis)

• HELLP -syndrooma (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet). Liuotuksen voi muutoin yleensä antaa raskaana olevalle. Siihen tulee kuitenkin olla erityisen painavat syyt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tai jos istukka on poikkeavan sijaintinsa, esim. placenta previa, vuoksi vuotoherkkä.)

• Muu vakava sairaus, jonka johdosta odotettu elinaika on lyhyt.

Toteutus

1. Liuotushoitoon mahdollisesti soveltuvasta potilaasta tehdään välittömästi ilmoitus STROKE-päivystäjälle, joka tekee päätöksen hoidosta. Ennakkoilmoituksen lisäksi pyydä ensihoitoyksikköä ilmoittamaan 10 minuuttia ennen kuin he ovat päivystyksen ovella. Vaihtoehtoisesti voi pyytää ensihoitoyksikön puhelinnumeron.

2. Potilaalle ja omaisille kerrotaan hoidon riskit (fataali vuoto) ja hoidon luonne

3. Laboratoriotutkimukset: MNELIUOT: pika-INR, APTT, PVKT, ABORh, XKoe, CRP, Na, K, Krea, Ca-Ion, CK, INR, TnT, gluk

4. Trombolyysi toteutetaan laimentamattomalla (1 mg/ml) kokonaisannoksella 0.9 mg/kg Actilyseä (rTPA). 10 % annoksesta annetaan boluksena i.v. 2-3 min kuluessa ja loput 1 tunnin iv-infuusiona infuusiopumppua käyttäen. Maksimiannos on 90mg. Actilysen annostelutaulukko on liitteenä.

5. Trombolyysi ja sen jatkohoito toteutetaan ppkl:lla tai AVH-yksikön valvontaosastolla.

6. Sairaanhoitaja asettaa Datex-lämpöanturilla varustetun virtsatiekatetrin.

7. Tilan äkillinen huononeminen trombolyysin aikana edellyttää infuusion keskeyttämistä, vuotoepäilyn selvittämistä välittömällä pään TT:llä, ja hoitoa.

8. Jatkuva verenpaineen seuranta ei-invasiivisesti. Verenpaine ei saa ylittää tasoa 185/110 mmHg trombolyysin aikana ja sitä seuraavan vrk:n kuluessa (ks. verenpaineen hoito, s. 19).

9. Ei antikoagulantteja, antitromboottisia aineita eikä punktioita suoneen, jota ei voida komprimoida (v. jugularis) 24 tunnin kuluessa trombolyysistä.

Huom! Toimenpidekoodi AAL10 Aivovaltimoveritulpan suonensisäinen liuotus kirjataan TOTI-järjestelmään. Päivystyksenä tehty liuotus kirjataan sille vuodeosastolle, johon potilas siirtyy päivystyksestä. Ensisijainen hoitopaikka on osasto 92. Liuotushoidosta on maininta potilaan papereissa.

Tietokonetomografia ja trombolyysi

Tuoreeseen (2-6 h) mediainfarktiin viittaavia TT-löydöksiä:

• insulan cortex ei erotu

• nucleus lentiformiksen ulkoreuna ei erotu

• capsula interna ei erotu

• sulkusten puoliero (obliteraatio)

• valkean aineen tiheyden lievä aleneminen

• valkean ja harmaan aineen raja ei erotu

• trombi median päärungossa (hyperdense MCA sign)

• massavaikutus (keskiviivasiirtymä vain > 6 h)

Trombolyysin edellytyksenä on

• normaali TT tai kehittyvä infarkti < 1/3 media-alueesta

• ei hemorragiaa todettavissa (ei hemorragista transformaatiota)

Trombolyysi ja verenpaine

• enintään 185/110 mmHg (yksi iv-lääkeaine sallittu ennen trombolyysiä) liuotusta ennen ja 24 tunnin ajan sen jälkeen

• 10-20 mg labetalolia (Albetol®) tarvittaessa 10 min välein ad 150-300 mg tai 1mg/ml (100mg/100ml NaCl 0.9%) infuusiona 1-2 mg/min, kunnes RR < 185/110

• labetalolin vaihtoehtona (astma, AV-johtumishäiriöt, bradykardia) iv-enalapriili 1.0 mg 6 h välein

• labetalolin käytön aikana RR 5 min välein tai ennen seuraavaa annosta

• RR ja pulssi mitataan trombolyysin alusta:

15 min välein 2 tuntiin saakka,

30 min välein välillä 2-8 tuntia,

60 min välein välillä 8-24 tuntia trombolyysin alusta

Hoidot trombolyysin jäädessä tehottomaksi (rescue-terapiat)

Edellytykset hoidon totetuttamiseksi

• Riittävän vaikea oireisto iv-trombolyysin jälkeen, käytännössä NIHSS>8 tai vaikea afasia yhdistyneenä lievempään oireistoon

• Oireisto ei ole korjaantunut 2h kontrollissa iv-trombolyysin aloituksen jälkeen tai on korjaantumisen jälkeen lähtenyt uudelleen pahenemaan

• Uudessa tietokonekerroskuvauksessa ei ole havaittavissa hemorragiaa eikä ole kehittynyt laajaa hypodensiteettiä.

• TT-angiografiassa tulee esille oireistoon sopiva valtimotukos hoitoon soveltuvissa suonissa: ICA, MCA, a.basilaris.

• Mikäli perfuusio-TT on tehty tässä tulee esille selvä penumbra

• Hoito voidaan toteuttaa 6 tunnin sisällä hemisfääritason oireiden alkamisesta ja 12-48 tunnin sisällä basilaaritukoksen oireiden alkamisesta.

• Angiologi on saatavilla toimenpidettä varten

• Mikäli todetaan liuotushoidon kontraindikaatio (esim. ak-hoito, trauma, tuore suuri leikkaus), voidaan rescue-terapioita harkita suoraan ensisijaisena hoitona.

• Potilasta ja/tai omaisia informoidaan, mikäli mahdollista, ja tämä kirjataan sairaskertomukseen

Mahdolliset hoitovaihtoehdot

• Mekaaninen trombektomia käyttäen MERCI-laitetta.

o Multi-MERCI-tutkimuksessa (164 potilasta) rekanalisaatio todettiin 70%:lla, kun toimenpide tehtiin iv-trombolyysin jälkeen.

o Symptomaattisia vuotoja esiintyi 10 %:lla ja toimenpiteeseen suoraan liittyviä komplikaatioita n. 5,5%:lla.

o Hoidon tehoa ei ole osoitettu satunnaistetuin tutkimuksin.

o Hoito voidaan antaa myös potilaalle, jolla on kontraindikaatio trombolyysille.

• Intra-arteriaalinen trombolyysi: Rekanalisaatio todetaan n. 70%:lla potilaista. Symptomaattisen vuodon riski on n. 6 %. Hoidon tehoa ei ole osoitettu satunnaistetuin tutkimuksin.

• Lievä hypotermiahoito, ks. hypotermiahoito AVH-potilaalla, s. 22.

Intra-arteriaalinen trombolyysi

• Käytettävissä alteplaasi (Actilyse®), jota annetaan 2-4 mg 10 minuutin välein ad. 24 mg tai reteplaasi (Rapilysin®), jota injisoidaan 1U (0,33U/ml=3ml) 5-10 minuutin välein ad 6 U.

• Koska kokonaisannos on huomattavasti iv-trombolyysiannosta pienempi, voidaan ia-trombolyysi antaa, vaikka iv-trombolyysi olisi relatiivisesti vasta-aiheinen.

Toimenpideradiologit

• Meilahti: Tapio Paananen, Kimmo Lappalainen

• Töölö: Marko Kangasjärvi

• Virka-aikana yhteys angioröntgeniin, puh. 72485 (os.siht.), josta käsin yhteys toimenpideradiologiin

• Päivystysaikana yhteys rtg-takapäivystäjään, joka tarvittaessa ottaa yhteyden hälytystyötä varten angioradiologiin.

Basilaarivaltimon tukoksen trombolyysihoito

Basilaaritromboosin tyypilliset oireet ja löydökset

Tajunnan häiriö, dysartria, bulbaaripareesi, bilateraalinen positiivinen Babinskin merkki, ataksia, näköhäiriö, silmänliikehäiriö, bilateraaliset raajaoireet, joskus hemipareesi. Ekstensiotyyppinen jäykistely, erityisesti tajunnan säilyessä, on basilaaritromboosiepäily kunnes toisin osoitettu!

Basilaaritromboosin erotusdiagnoosi

SAV, hypoglykeeminen kooma, konvulsiivinen tai nonkonvulsiivinen epileptinen status, bilateraalinen a.c.anteriorin alueen infarkti, kardiogeeninen tai hemorraaginen shokki.

Toimintaohje basilaaritromboosia epäiltäessä ja hoidon toteutus diagnoosin jälkeen

1. Pään natiivi-TT:llä vuodon poissulku.

2. Hepariini i.v. aloitetaan välittömästi tämän jälkeen (ks. erillinen ohje hepariinihoidon aloituksesta, s.18) ja viimeistään trombolyysin aikana. APTT tavoite 75-100.

2. Angiografinen tutkimus (TT-angio, MRA- tai katetriangio).

3. Potilaan tai omaisen kanssa on hyvä neuvotella ja mainita hoidon riskit (fataali vuoto) ja luonne (ei virallinen indikaatio), sekä kirjattava tämä sairauskertomukseen.

4. Jos angiografinen tutkimus osoittaa a. basilariksen täydellisen tai lähes täydellisen tukoksen, aiheet täyttyvät, eikä ole vasta-aiheita (ks. myöhemmin), annetaan trombolyysihoito seuraavasti:

a) joko intra-arteriaalinen (i.a.) tai intravenöösi (i.v.) trombolyysi, riippuen siitä, kumpi on nopeammin toteutettavissa. Molemmat edellyttävät basilaarivaltimon täydellisen tai lähes täydellisen tukoksen angiografista osoittamista.

b) I.v.-trombolyysi toteutetaan kokonaisannoksella 0.9 mg/kg laimentamatonta (1mg/ml) Actilyseä (rTPA), josta 10% annetaan 2-3 min aikana boluksena ja loput tunnin infuusiona.

c) I.a.-trombolyysi toteutus – ks. rescue-terapiat, s. 10.

5. Jos trombolyysi annetaan, iv-hepariini jatkuu trombolyysin aikana ja sen jälkeen, kunnes potilaan oraalinen antikoagulaatio on ollut useita päiviä hoitoalueella.

6. Jos a. basilaris osoitetaan avoimeksi, iv-hepariini jatkuu, mutta trombolyysiä ei anneta.

7. Oirekuvan syyn selvittäminen jatkuu välittömästi – ensisijaisesti MRI-kuvantamisella.

Basilaaritrombolyysin aiheet

Trombolyysihoitoon soveltuvat potilaat, joilla ei ole huomattavasti lisääntynyttä vuotokomplikaatioriskiä ja joilla on edellytyksiä toipua omatoimisiksi. Trombolyysillä hoidetuista potilaista puolet rekanalisoituu, joista puolet toipuu hyvin. Vakavan vuodon riski on noin 10 %. Ilman rekanalisaatiota yli 90 % kuolee.

1. Jokin seuraavista taudinkuvista:

a) 250: dialyysi], vaikea vasospastinen tila tai potilas kieltäytyy)

Kardiologin konsultaatio

(etiologisena tutkimuksena vain osastoseniorin luvalla)

I. Työikäisille aina jos ei ilmeistä ekstrakardiaalista etiologiaa.

II. > 65-vuotiaille jos

a) todettu sydänsairaus ja

b) selvä epäily kardiogeenisestä emboliasta ja

c) tulos vaikuttaa hoitoon.

• Tutkimukset:

o transesofageaalinen (TEE, nuorille) echokardiografia

o jos TEE:lle vasta-aihe, voidaan tehdä transtorakaalinen (TTE) echo ja perifeerinen värikäyrätutkimus (tehdään kardioemboliaepäilyssä, jos echo normaali eikä muuta lähdettä tiedossa)

o joskus holter-EKG

o ei rasitus-EKG:ta eikä invasiivista kardiologiaa akuuttihoidon aikana

• Ei konsultaatiota varmassa kardioemboliassa (FA tai tuore AMI), paitsi jos hoito sitä edellyttää.

ANTITROMBOOTTINEN JA ANTIKOAGULAATIOHOITO

Antitromboottinen hoito

Dipyridamoli + ASA

• Dipyridamoli/ASA 200/25mg 1x2 on ensisijainen antitromboottinen lääkevaihtoehto iskeemisen aivoverenkiertohäiriön sekundaariprofylaksiassa. Jos potilas ei siedä dipyridamolia, vaihtoehtona on pelkkä ASA tai klopidogreeli. Dipyridamolin aloitus titraamalla saattaa vähentää päänsäryn ilmaantumista (ilta-annos n. viikon ajan, sitten 1x2).

ASA

• Ensiannos 250 mg päivystyksessä, minkä jälkeen jatketaan ASA+dipyridamoli, ks.yllä. ASA 50-250mg vrk:ssa suolistoliukoisena valmisteena.

• Jos nieleminen ei onnistu, ASA voidaan antaa nenä-mahaletkuun tai vaihtoehtoisesti Aspisol 50-100mg iv

• Akuuttihoidossa vasta pään TT:n jälkeen.

• Varo laajassa tai kardiogeenisessa tai hemorragisoituneessa aivoinfarktissa.

• Akuuttihoidossa ei pääsääntöisesti suuriannoksisen LMWH:n, fraktioimattoman hepariinin eikä varfariinin kanssa, ellei ole (aiempaa) erityisaihetta - lisää verenvuotoriskiä.

• Basilaaritromboosin akuuttihoidossa yhdessä antikoagulaation kanssa sekä retromboosin hoidossa yhdessä fraktioimattoman hepariinin ja absiksimabin (Reopro®) kanssa.

• Ei trombolyysipotilaille ensimmäisen vuorokauden aikana - ASA ei kuitenkaan ole trombolyysin vasta-aihe.

• Vasta-aiheet: ASA-allergia, salisylaattiastma, aktiivi ulcus ja GI-vuodot, vuototaipumus

Klopidogreeli

• Klopidogreeli (Plavix®) 75mg 1x1 on vaihtoehtoinen iskeemisen aivoverenkiertohäiriön sekundaariprofylaktinen antitromboottinen hoito.

• Ensisijainen lääke seuraavissa erityistapauksissa:

1. ASA-allergiset ja ASA-intolerantit

2. Samanaikainen epästabiili sepelvaltimotauti tai perifeerinen valtimosairaus

3. Sepelvaltimo- tai kaulavaltimostentti (klopidogreeli+ASA)

• Vasta-aiheet: aktiivi ulcus ja GI-vuodot, vuototaipumus, hemorraaginen retinopatia

Absiksimabi ja muut gpIIb/IIIa-antagonistit

• Glykoproteiini IIb/IIIa-antagonistit ovat erittäin potentteja trombosyytin fibrinogeenireseptoriin vaikuttavia antitromboottisia lääkkeitä, joilla ei ole vakiintunutta indikaatiota aivoverenkiertohäiriöiden hoidossa. Dokumentaatio perustuu invasiiviseen kardiologiaan.

• Valmistaja ei suosittele käyttöä AVH:n hoidossa, mutta poikkeustapauksissa käyttöä voidaan harkita.

• Harkitse basilaarivaltimon retromboosissa tai, mikäli APTT ei nouse hepariinilla (selvitä syy; katso P-Hyyttek 8665; syitä: CRP > 150, FVIII > 200, AT3 < 50). Muista Merci Retriever –mahdollisuus!

• Aksiksimabin (Reopro®) annostus: 0,25 mg/kg laskimonsisäisenä boluksena, jonka jälkeen aloitetaan välittömästi jatkuva laskimonsisäinen infuusio annoksella 0,125 mikrog/kg/min (maksimi infuusionopeus 10 mikrog/min).

Antikoagulaatiohoidon neurologiset indikaatiot

1. Toistuva/crescendo TIA Hepariini i.v. tai LMWH hoitoannoksella, jatkohoitoon ASA+dipyridamoli.

2. Oireinen kaulavaltimostenoosi ASA. Jos oireilee ASAn aikana, liitetään tähän LMWH hoitoannoksella. Jatkohoitona on kiireinen leikkaus, jolloin LMWH jatkuu toimenpiteeseen asti. Jos ei operoida ja operoiduille leikkauksen jälkeen jatkohoitoon ASA+ dipyridamoli, ASA tai klopidogreeli.

3. Etenevä oire (ei sensorinen) Hepariini i.v. tai LMWH hoitoannoksella ad 5 vrk , kunnes oireet stabiloituneet.

4. Dissekaatio ilman progressiota Dg varmennetaan TT- angiografialla tai MRA:lla. LMWH hoitoannoksella heti + varfariini 1vrk myöhemmin. TT- angiografia/MRA- kontrolli 6 kk kohdalla. Varfariini lopetetaan, jos suoni edelleen kiinni tai täysin auki. Muussa tapauksessa voidaan jatkaa ad 12 kk, jolloin uusi kontrolli. Tämän jälkeen jatketaan ASAa ellei löydös ole täysin normaali.

5. Kardiogeeninen Eteisvärinäpotilaalle LMWH hoitoannoksella ja jatkossa varfariini pysyvästi. Sydäninfarktissa ASA+ beetasalpaaja+ LMWH hoitoannoksella, jos aivoinfarktissa ei hemorragiaa ja kooltaan pieni. Laajassa infarktissa LMWH trombinestoannoksella ja kontrollikuva 2 vrk:n kuluttua, jolloin LMWH:n nosto hoitoannokseen ellei hemorragiaa. Mikäli vasemmassa kammiossa todetaan trombi, suositellaan antikoagulaatiota kolmen kuukauden ajaksi. Mikäli TEE-tutkimuksessa tai perifeerisessä värikäyrässä todetaan PFO, useimmiten antiaggregatorinen lääkitys on riittävä. Antikoagulaatiota tai PFO:n sulkua puoltavat: 1) uusiutunut AVH, 2) PFO + eteisseptumin aneurysma, 3) >5% oikealta vasemmalle shuntti värikäyrässä Valsalvan kokeessa ja/tai runsas valsalvauksen aikainen shuntti TEE-keittosuolatutkimuksessa sekä 4) AVH:n ilmaantuminen ponnistuksessa tai sen jälkeen tai lentomatkan/ muun immobilisaation jälkeen. Tällöin harkinta tehdään yhteistyössä kardiologin kanssa tapauskohtaisesti.

6. Basilaaritromboosi Hepariini i.v. aloitetaan heti pään TT:n jälkeen ja jatketaan, kunnes varfariini on hoitoalueella. Jos angiografiassa todetaan okkluusio, aloitetaan trombolyysihoito (ks. s.11 ja muista myös rescue-terapiat, s. 10), jonka aikana ja jälkeen jatketaan iv-hepariinia (APTT 75-100). Jos okkluusiota ei todeta, jatketaan iv-hepariinia tai LMWH:a, kunnes varfariini on hoitoalueella (INR tavoite 2,5-3,5). Varfariinin rinnalle ASA neljäksi viikoksi. Jatkohoito valitaan etiologian mukaan. Retromboosiin voidaan harkita ASA + iv-hepariini + absiksimabi –kombinaatiota (ks. s. 15).

7. Sinustromboosi Hepariini i.v. ad 7 vrk + varfariini 1 vrk kuluttua.Vuodossa hepariini ilman bolusta. Jatkohoito varfariini vähintään 6 kk, pysyvästi protromboottisissa tiloissa tai jos ei täyttä rekanalisaatiota 6 kk kuluessa. Angiografia ja d-dimeeri kontrolli.

8. Protromboottiset tilat Jos toistuvia aivoverenkiertohäiriöitä, sinustromboosi, aiempi keuhkoembolia, kombinoitu trombofilia (esim. FV-Leiden ja protrombiinin geenivirhe) laskimotromboosi, keskenmenoja, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä tai homotsygoottinen mutaatio, yleensä pysyvä varfariinihoito sekä estrogeenikielto indusoituja.

9. Immobilisaatio yli 1 vrk Jos ei muuta AK-hoitoa, ks. LMWH tromboosiprofylaksiana, s.13.

10. DSA-angiografia LMWH jatkuu toimenpiteeseen asti. Varfariini lopetetaan edellisenä päivänä, INR tavoite 2.0.

Antikoagulaatiohoidon vasta-aiheet

1. Verenvuoto tai hemorraaginen infarkti (poikkeus sinustromboosi ja basilaarivaltimotukos, jolloin AK-hoidon jatkaminen saattaa olla perusteltua)

2. Laaja tuore infarkti

3. Tuore laaja kardiogeenisen embolian aiheuttama infarkti (< 48-72 h)

4. Korkea verenpaine lääkityksestä huolimatta (>185/110)

5. Vuototaipumus, spontaanisti kohonnut INR (>1,5) tai trombosytopenia ( 85).

LMWH (subkutaaninen daltepariini, Fragmin® tai enoksapariini, Klexane®)

• Tromboosiprofylaksia-annos on Fragmin 2500 KY x 2 s.c. tai 5000 KY x 1 s.c. tai Klexane 20 mg x 2 s.c. tai 40 mg x 1 s.c.

o Aina immobilisoiduille potilaille antiemboliasukkien lisäksi

o Ei SAV:ssa preoperatiivisesti

o Ei vuototaipumuksessa

o ICH-potilaille aikaisintaan 2 vrk kuluttua vuotoriskistä riippuen

o Anti-FXa määritys vain, jos vuotoriski kohonnut ja munuaisten vajaatoiminnassa kumulaation poissulkemiseksi

o Munuaisten vajaatoimintapotilailla annokset puolitetaan

• AK-hoitoannoksin aloitetaan yleensä Fragmin (50)-75 KY/kg x 2 s.c. tai Klexane 0,5-0,75 mg/kg x 2 s.c.

o Anti-FXa-kertamääritys 3 h toisen pistoksen jälkeen (tavoite 0.6 - 0.8), jos:

▪ suurentunut vuotoriski

▪ pitkälle edennyt munuaisten vajaatoiminta

▪ raskaus

▪ antitromboottisen kombinaatiolääkityksen yhteydessä

o Muista RR-yläraja AK-hoidon aikana 185/110 mmHg

• LMWH-valmisteet eivät ole vaihtokelpoisia keskenään. Fraktioimatonta hepariinia ja LMWH-valmisteita ei saa käyttää samanaikaisesti.

Varfariini

• Varfariini aloitetaan LMWH-suojassa

o LMWH loppuu kun INR 2 vrk hoitoalueella

o Jos INR < 1.2: varfariiniannos 1. ja 2. pv on 5 mg, sen jälkeen INR:n mukaan.

o Jos INR > 1.5; selvitä syy! Varfariinin aloitus voi tulla myöhemmin kyseeseen.

• Hoitoalue: yleensä INR 2.0 – 3.0

o INR 1.6 – 2.5 vuotoriskin ollessa tavallista suurempi

o INR 2.5 – 3.5 tekoläppäpotilailla ja basilaaritromboosin jälkeen

• Kontrollit alkuun 1-2 pv välein, jatkohoidossa n. 1-4 vkon välein sekä aina lääkemuutosten yhteydessä (esim. antibioottikuurit ja akuutit suolistosairaudet). Muista interaktiot! Erikoistapauksissa Coagucheck® kotikäyttöön. Opetus ja seuranta järjestettävä.

• Kirjalliset varfariiniohjeet annetaan potilaalle.

Hepariini i.v.

• Kiireellisissä tapauksissa käytetään iv-hoitoa fraktioimattomalla hepariinilla (bolus + infuusio)

• Ennen aloitusta aina pään TT, APTT, INR, Hb ja trombosyytit, hätätilanteissa pika-INR ja pika-APTT.

• Indikaatio ja APTT-tavoitetaso on merkittävä sairauskertomukseen hoitoa aloitettaessa: Toistuva/crescendo TIA, etenevä halvaus, verisuonen dissekaatio, kardiogeeninen embolia, basilaaritromboosi, sinustromboosi tai keuhkoembolia.

Seuraavat eivät ole hepariinihoidon indikaatioita: retinaalinen TIA, sensorinen TIA tai globaaliamnesiakohtaus (TGA)

• Muista vasta-aiheet! Hepariini lopetetaan jos hoidon aikana todetaan laaja (esim > 50% MCA) ja/tai hemorraginen aivoinfarkti (paitsi, jos kyse sinus- tai basilaaritromboosista).

• Hepariinihoidon aikana RR < 185/110

• Hoitoresistentissä hypertensiossa hepariini-infuusio lopetetaan.

Iv-hepariinin annostusohje:

Aloitus:

• 5 000 ky iv-bolus jos APTT normaali 130 kiinni 2 tuntia, sitten – 6ml/h

Tavoite 75-100: Säätö:

APTT < 50 + 5ml/h

APTT = 50-75 + 3ml/h

APTT = 100-120 – 3ml/h

APTT = 120-150 kiinni 1 tunti, sitten -3ml/h

APTT > 150 kiinni 2 tuntia, sitten -6ml/h

• ″Hepariiniresistenssi″ (matala APTT) viittaa antitrombiini III:n puutteeseen tai kohonneeseen FVIII:aan. Ota tällöin P-Hyyttek-paketti (8665). Tarvittaessa kysy hyytymiskonsultin neuvoa.

• Seuraa trombosyyttitasoa hepariinihoidon aikana muutaman päivän välein, erityisesti hoidon pitkittyessä.

• Yli 7 vrk kestävää hepariinihoitoa pyritään välttämään mm. trombosytopenian välttämiseksi.

• HIT (= hepariinin indusoima trombosytopenia) ilmenee yleisimmin 1 viikon kuluessa hepariinin aloituksesta.

• Jos tehdään angiografia, hepariini jatkuu hoitoalueella tähän saakka, radiologia informoidaan etukäteen.

• Jos spontaani APTT on pidentynyt (esim. lupusantikoagulantti), voi monitoroida myös anti-FXa:n avulla (tavoite 0.3-0.5)

MUU HOITO

Verenpaine

• Yleisesti ottaen olisi syytä välttää koholla olevan verenpaineen laskua aivoinfarktin hoidon alkuvaiheessa, ellei ole syytä epäillä uhkaavaa elinvauriokomplikaatiota, joita ovat:

1. akuutti sydämen vajaatoiminta

2. AMI

3. hypertensiivinen enkefalopatia

4. aortan dissekaatio

• Verenpainetta ei alenneta ja hypotoniaa vältetään akuuttivaiheessa ja myöhemminkin mikäli intrakraniaalipaine on koholla (myös vuodoissa!), tarvittaessa voidaan käyttää vasopressorilääkitystä.

• Miksi verenpaineen alentaminen voi olla vahingollista?

1. autoregulaation häiriö johtaa verenpaineen laskun heijastumista perfuusioon

2. verenpaineen nousu on suojamekanismi, joka ylläpitää perfuusiota reuna-alueilla ja estää infarktialuetta laajenemasta; merkitys korostuu kohonneessa kallonsisäisessä paineessa

3. vasodilataattori (nifedipiini, nitro) aiheuttaa paitsi hallitsemattoman verenpaineen laskun (joka korostuu hypovolemiassa) myös verenkierron ohjautumisen iskemia-alueelta terveeseen kudokseen (ischemic steal). Labetalolilla ja ACE-estäjille ei ole tälläistä vaikutusta

• Jos RR > 220/120 mmHg (tai > 180 mmHg vuodossa), ensisijainen hoito labetaloli (Albetol®) 10mg/ml laimennoksena 1:10 (1mg/ml, 100mg/100ml NaCl 0.9) 1-2mg/min infuusiona (tai 10-20mg (1-2 ml) boluksina vasteen mukaan ad 400mg/vrk. Tavoitetaso on yksilöllinen ja riippuu aivoinfarktia edeltävästä tasosta. Liiallista verenpainetason laskua on syytä välttää.

• Vaihtoehtona enalapriili 1 mg i.v. ad 4x/vrk tai klonidiini 75 µg i.m. (maksimivuorokausiannos on 600 µg = 150 µg x 4)

• Intraserebraalivuodossa RR-yläraja on 180/100 mmHg erityisesti 1. vrk aikana

• Aneurysma-SAV:ssä RR-raja preoperatiivisesti 160/95 mmHg (ensisijaisena vaihtoehtona nimodipiini)

• Nitroglyseriini vain jos sydänlihasiskemia tai vajaatoiminta sitä vaatii

• Iv-antihypertensiivinen hoito edellyttää jatkuvaa verenpaineen monitorointia

• Vasodilataattoreita ja äkillistä verenpaineen laskua tulee välttää - erityisesti nifedipiinin käyttö pureskeltuna on kielletty

Lämpötila

• Kaikilla potilailla pyritään normotermiaan

• Korkea lämpötila korreloi hemorragiseen muutokseen ja ödeemaan sekä huonoon ennusteeseen

• Tympanumlämpötilaa seurataan epästabiilin vaiheen ajan (6 tunnin välein vähintään 24 tuntia, sitten 2 x vrk:ssa)

• Kuumeen (Ttymp>37.0oC) alennus (iv-parasetamoli Perfalgan 1g, ulkoinen viilennys), tarvittaessa hypotermialaitteisto aivohalvausyksikössä, ks. Hypotermia stroke-potilaalla

• parasetamoli i.v/po 1g x 4 listalle

• Kylmät nesteet

o 1000ml jääkaappikylmää 0.9% NaCl tai Ringer 1-2h infuusiona

o voi antaa esim x 2/vrk, varovaisemmin sydämen vajaatoiminnassa

o lisäksi kylmät perusnesteet

o aseta vrk:n kokonaisnestetavoite liiallisen nesteyttämisen välttämiseksi

• Tarvittaessa lämpötilan alentaminen ulkoisella viilennyslaitteella,

o yleensä ei tarvita sedatiivista lääkitystä kun tavoitteena on normotermia, mutta jos hoitoresistennti kuume ja potilaalla lihasvärinää, aloita Precedex- inf ja Buspar, katso s. 22.

Verensokeri

Korkea verensokeri vaikeuttaa iskeemistä vauriota, ödeemaa ja lisää hemorragisoitumista. Samat periaatteet pätevät sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoita. Diabeetikot tarvitsevat muita tiheämmän verensokeriseurannan ja insuliiniresistenssistä johtuen (erityisesti DM2) suuremmat insuliinimäärät verensokerin normalisoimiseksi. Diabeetikoilla tarvitaan usein lisäksi yksilöllisiä ohjeita.

1. Ei glukoosia infuusionesteissä epästabiilin vaiheen aikana (ensimmäiset 3 vrk), poikkeuksena erittäin harvoin hypoglykemia.

2. Diabetestabletit aina tauolle ja pitkävaikutteinen insuliini puolitetaan tai tauotetaan hypoglykemiariskin vuoksi aivohalvauksen akuuttivaiheessa, jolloin siirrytään tilapäisesti lyhytvaikutteiseen insuliiniin tai insuliini-infuusioon. Metformiinia ei saa käyttää myöskään 3 vrk:n aikana ennen tutkimusta tai toimenpidettä, jossa käytetään varjoainetta (esim. angiografia). Kun potilas syö normaalisti ja epästabiili vaihe on ohi, voidaan siirtyä kotilääkkeisiin.

3. Verensokeri kontrolloidaan 6 tunnin välein ( ja 4 tunnin välein diabeetikoilla ja potilailla joiden verensokeri on tulovaiheessa koholla) ad 48 tuntia. Seuranta voidaan lopettaa kun verensokeri on toistuvasti < 8. Mikäli verensokeri on yli seuraavien raja-arvojen, annetaan Actrapid s.c. taulukon mukaan:

> 8 mmol/l 4ky s.c.

> 10 mmol/l 5ky s.c.

> 12 mmol/l 6ky s.c.

> 14 mmol/l 8ky s.c.

> 16 mmol/l Actrapid- infuusio, ohjeet ja toteutus valvontayksikössä

Verensokeri kontrolloidaan KAIKILTA POTILAILTA 1 tunnin kuluttua Actrapid- injektiosta ja tarvittaessa annetaan uusi annos yllä olevan ohjeen mukaan kunnes verensokeri < 8.

4. Actrapid- infuusio aloitetaan jos verensokeri > 8 huolimatta toistuvista subkutaanisista Actrapid- injektioista tai jos tulovaiheessa verensokeri > 16. Ennen infuusion aloittamista määritetään plasman kalium (P-K) kuten myös jos kolmen peräkkäisen kontrollin yhteydessä joudutaan antamaan lyhytvaikutteista insuliinia.

Insuliini-infuusio-ohje:

Infuusio-ohje: 50 ky Actrapid 50 ml:ssa NaCl 0,9 (1 ky/ml).

Verensokeri kontrolloidaan infuusion aloittamisen jälkeen (5-)15 min. välein kunnes B-gluc < 8 (tavoite saavutetaan tavallisesti 30min- 2h aikana ja vaste säilyy 3-4 tuntia infuusion lopettamisen jälkeen).

Kun tavoite B-gluc < 8 on saavutettu, mitataan B-gluc infuusion aikana 1-2 tunnin välein.

P-Kalium määritetään aina infuusion yhteydessä 12 h välein ja iv- nesteisiin lisätään rutiinisti KCl 20 mmol/l, tarvittaessa ad 40 mmol/l.

Infuusionopeutta säädetään verensokerivasteen mukaan seuraavasti:

B-gluc Actrapid- infuusio

> 16 mmol/l 8 ml/h

13-15 mmol/l 6 ml/h

10-13 mmol/l 4 ml/h

9-10 mmol/l 2 ml/h

8-9 mmol/l 1 ml/h

90-100mmHg

• riittävä ventilaatio tärkeintä ja hypoventilaatio vaarallista, hyperventilaatio vain ensiapuna pCO2 4.0- 4.5 kPa (intuboiduilla)

• hyponatremiaa vältettävä ja lievääkin hyponatremiaa on hoidettava aggressiivisesti ja selvitettävä sen syy (SIAHD/CSW, antiepileptit, runsas nesteytys)

• kivun, pahoinvoinnin, levottomuuden ja kouristusten hoito

• kuumeen hoito ja lämpötilan alentaminen ad 36ºC

• protonipumpun estäjä tai H2-salpaaja i.v.

• toimenpiteissä (imu ym) propofoli i.v. ad 50 mg (5ml) (intuboidulla)

• ylävartalon/pään kohoasento 30 astetta, varmistetaan venapaluu

• tajunnan asteen seuranta (GCS 1-2 h välein)

• hypertoninen NaCl- bolus- hoito:

o 80- 120 mmol (20-30ml NaCl- konsentraattia) lisätään 100ml 0,9% NaCl jolloin vahvuudeksi saadaan 5.1- 7.6%

o annostellaan x 3-6/vrk, suositellaan aloitettavaksi isolla annoksella (esim. 120mmol x 6) ja S- Na- tason mukaan tarvittaessa vahvuutta ja annostelukertoja redusoiden, kun ollaan tavoitealueella

o S- Na alussa x 2-4/vrk,otetaan ennen seuraavaa bolusta, tavoite 145-150. Kontrolloitava S- osmol jos S- Na >150, pysyttävä < 315mosm/l

o kontraindikaatiot: hypernatremia S-Na > 145, kontrolloimaton hypertensio, akuutti sydämen vajaatoiminta, vaikea munuaisten vajaatoiminta tai merkittävä hyponatremia (S-Na < 125 on korjattava hitaasti akuuttihoito-oppaan mukaan)

• akuutissa herniaatiossa asentohoito, mannitoli 15% 200ml i.v./10min, varovainen nesterajoitus voi tulla kyseeseen (ei kuitenkaan hyponatremiassa [sic!] eikä hypotension kustannuksella), negatiivinen balanssi voi vaikeuttaa iskemiaa

• Mikäli hengityspysähdyksen syy on kohonneen aivopaineen takia estynyt aivoverenkierto, jonka etiologia on tiedossa (esim. ICH/aivoinfarkti), ei potilasta kytketä respiraattoriin, ellei ole elinluovuttaja.

Hemikraniektomia laajan media-infarktin hoidossa

Laajan MCA-infarktin sairastanutta potilasta tulee seurata intensiivisesti, jotta toimenpide päästäisiin tekemään ajoissa. Leikkaus tulee suorittaa mahdollisimman aikaisin ja viimeistään ensimmäisten 48 tunnin kuluessa oireiden alusta. NNT on 2 kun päätetapahtuma on mRS < 4 ja NNT 4, kun mRS < 3 ja noudatetaan alla olevia indikaatioita ja kontraindikaatioita. Kuolleisuus laskee 71:stä 22%:iin eli toimenpide ei lisää kuolleisuutta.

Indikaatiot:

• Ikä pääsääntöisesti alle 60 vuotta

• Vaikea (NIHSS >15) neurologinen oireisto, joka sopii MCA-suonitusalueeseen

• Tajunnantila alentunut (NIHSS 1a kohdassa >1)

• Laaja mediainfarkti

o TT:ssä infarktin koko >50% median alueesta (infarktisissa mukana basaaligangliot)

joko yksinään tai siihen liittyy saman puolen anteriorisen tai posteriorisen suonitusalueiden

infarkti tai

o Diffuusio-MRI:ssä infarktin koko >145 cm3

• Jos mahdollista, potilasta ja lähiomaisia informoidaan hoidosta ja suostumus kirjataan sairaskertomukseen.

Kontraindikaatiot:

• Halvausta edeltänyt mRS >2

• Molemmat pupillit laajentuneet ja valolle reagoimattomat

• Kontralateraalipuolen iskemia tai muu aivovaurio, joka voi oleellisesti heikentää ennustetta tai elinajan odotetta

• Tilaa vievä verenvuoto infarktissa (PH2-luokka ECASS-tutkimuksen kriteereiden mukaan)

• Muu vakava sairaus, joka voi vaikuttaa ennusteeseen

• Tunnettu hyytymis- tai vuotohäiriö

• Potilas ei kestä leikkauksen vaatimaa anestesiaa

• Siirrosta on sovittava neurokirurgian klinikan päivystäjän kanssa ajoissa, jotta leikkaus ehditään toteuttaa mahdollisimman aikaisin ja viimeistään 48 tunnin kuluessa oireiden alusta.

KAULAVALTIMOAHTAUMAN KIRURGIA

Keskeiset edellytykset

• Potilas on halukas kirurgiseen hoitoon

• Potilas on leikkauskelpoinen ja tietoinen riskeistä

Edeltävät kuvantamistutkimukset

• Kaulavaltimon ahtauman toteamisessa ja sen tiukkuuden arvioimisessa tulevat leikkausta harkittaessa kyseeseen ensisijaisesti dupleksikaikukuvaus (UÄ), tietokoneangiografia (TTA) tai magneettiangiografia (MRA).

Kaulavaltimokirurgian aiheet

• Kaulavaltimon endarterektomia (sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto) on aiheellinen, jos kyseessä on:

o Oireileva potilas (TIA; myös amaurosis fugax tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa) ja kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %) NASCET-kriteerien mukaan. NNT = 6 kahden vuoden seuranta-aikana.

o Oireileva potilas (TIA tai aivoinfarkti, josta potilas on hyvin kuntoutumassa) ja kaulavaltimon kohtalainen ahtauma (50 – 69 %) NASCET-kriteerien mukaan. NNT=13 kahden vuoden seuranta-aikana.

• Kaulavaltimon endarterektomiaa on syytä harkita myös oireettomille alle 75-vuotiailla potilaille, joilla on kaulavaltimon tiukka ahtauma (70 – 99 %). NNT 19 kahden vuoden seuranta-aikana.

Erityishuomioita

• Kaulavaltimon endarterektomiaa ei suositella alle 50 %:n suuruisten ahtaumien hoitoon.

• Kaulavaltimoleikkauksia tulisi tehdä yksiköissä, joissa potilaiden operatiivinen riski (leikkauskuolleisuus tai aivohalvaus) on oireisilla alle 6 % ja oireettomilla alle 3 %.

• Leikkaus pyritään tekemään kahden viikon kuluessa viimeisestä ennustetapahtumasta, koska leikkauksesta koituva hyöty vähenee suhteessa kuluvaan aikaan.

• Jos oireettomuutta on jatkunut yli kuusi kuukautta, tulee potilaan tilanne arvioida kuten oireettomalla potilaalla.

• Potilailla tulee olla antitromboottinen lääkitys ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen.

• Oireileville potilaille LMWH-pistokset ja ASA hoitoannoksin leikkaukseen asti.

• Toimenpiteen jälkeen ASA+dipyridamoli, ASA tai klopidogreeli

KAULAVALTIMOAHTAUMAN ANGIOPLASTIA JA STENTTIHOITO

• Erityistapauksissa korvaa leikkaushoidon.

Kaulavaltimon angioplastian ja stenttihoidon aiheet

• Stenttihoitoon soveltuva oireinen stenoosi potilaalla, jolla kaulavaltimokirurgia katsotaan vasta-aiheiseksi (esim. stenoosi kirurgisen hoidon ulottumattomissa)

• Stenttihoitoa voidaan harkita endarterektomian jälkeisen restenoosin tai sädehoidon jälkitilana syntyneen kaulavaltimoahtauman hoidossa

Erityishuomioita

• Pallolaajennus ja stenttaus edellyttää antitromboottista hoitoa aspiriinin ja klopidogreelin yhdistelmällä, jonka tulee alkaa ennen toimenpidettä ja jatkua 3 kk ajan sen jälkeen

NUORTEN AIVOINFARKTI

Nuorten aivoinfarktilla tarkoitetaan alle 50-vuotiaiden potilaiden aivoinfarktia. Alle 16-vuotiaat hoidetaan lastenneurologian puolella. Nuorten aivoinfarkti eroaa etiologialtaan vanhemman väestön aivoinfarktista, koska nuorten ikäryhmässä eteisvärinä ja ateroskleroosi ovat harvinaisia ja etiologia on erilainen ja hyvin kirjava.

Kaikki alle 50-vuotiaat aivoinfarktipotilaat HYKSssä keskitetään Meilahden sairaalan aivohalvausyksikköön (os 92). Nuorten aivoinfarkti-potilaiden peruskuvantamismenetelmä on aivojen magneettikuvaus, kallonsisäisten ja kaulanseudun valtimoiden magneettiangiografia, aivojen venasarjat ja kaulavaltimoiden T1-leikkeet (suonenseinämähematooman diagnosointia varten). Ensisijaisesti tulee todeta/poissulkea dissekaatiot. Jos dissekaatiota tai muuta selvää etiologiaa ei löydy, kaikista näistä potilaista pyydetään P-trombot, suppea vaskuliittipaketti ja kardiologin konsultaatio (pyydetään transtorakaalisen sydän-echon lisäksi myös ruokatorven kautta tehtävä sydän-echo tai värikäyrä). Harkitaan myös veren alfa-galaktosidaasin mittausta (Fabryn tauti), CADASIL-geenitestiä sekä mitokondriotaudin mahdollisuutta. STROKE-1 paketti, EKG ja thorax-rtg otetaan kuten muistakin potilaista.

Laajoista tutkimuksista huolimatta merkittävältä osalta ei löydy etiologista tekijää. Tällöin riskitekijät hoidetaan ja sekundaaripreventio annetaan niin kuin muillakin aivoinfarktipotilailla. Jatkohoidon tulee olla hyvin aggressiivinen, koska näillä potilailla on edessä huomattavasti pidempi odotettu elinikä.

TELESTROKE

TELESTROKElla tarkoitetaan aivohalvausasiantuntijan video- ja ääniyhteyden avulla antamaa päivystyksellistä etäkonsultaatiota aivoinfarktipotilaan liuotushoidon toteuttamiseksi muissa sairaaloissa. TELESTROKE-järjestelmä on jo pystytetty Meilahden sairaalaan (laitteisto sijaitsee PPKL:n röntgenyksikössä), Kuusankosken aluesairaalaan ja Etelä-Karjalan (Lappeenranta), Länsi-Pohjan (Kemi) sekä Lapin (Rovaniemi) keskussairaaloihin. Kymenlaakson (Kotka) keskussairaala on hankkinut vaadittavan laitteiston. Kun resurssit on saatu kuntoon, järjestelmää on tarkoitus laajentaa siten, että siitä tulisi asteittain valtakunnallinen ja ympärivuorokautisesti toimiva. Tällä hetkellä konsultaatiota annetaan arkipäivisin klo 08:00 – 22:00 ja viikonloppuisin klo 09:00 – 18:00 välisenä aikana.

Konsultaatiota pyytävä taho soittaa strokepäivystäjän matkapuhelimeen (050-4272827). Selvitä ensin perusedellytykset liuotushoidon antamiselle (oireiden tarkka alkuajankohta, omatoimisuus, muut vakavat sairaudet ja monisairaisuus, kognitiivinen taso, mahdollinen varfariinihoito, äskettäinen leikkaus, ym.) puhelimitse. Merkitse aina muistiin potilaan nimi, henkilötunnus ja varmista, mistä ja kuka soittaa.

Käynnistä TELESTROKE-tietokone virtanäppäimestä, ellei tietokone ole jo auki. Kirjaudu koneeseen omilla tunnuksillasi. Kun Windows XP -työpöytä avautuu, kaksoisklikkaa Internet Explorer ja osoiteriville kirjoita AgfaWeb (PACS) - kuvankatseluohjelman avaamiseksi. Syötä tähän potilaan henkilötunnus ja kohdelevyksi ilmoita “all locations”. Järjestelmä alkaa etsiä potilaan kuvia. Konsultaatiota pyytävän tahon tulee huolehtia siitä, että potilaasta otettu aivojen TT kuvaus ja peruslaboratoriokokeet ovat käytettävissä, ennen kuin konsultoivat Meilahden telestroke-päivystäjää.

Kaksoisklikkaa Visual Meeting - kuvaketta, ja laita kuulokkeet korvillesi. Alussa näet näytöllä oman kuvasi (oma kamera on aktiivinen). Kun konsultoiva taho soittaa Visual Meetingin kautta, kuulet puhelimen soittoäänen, näyttöön tulee vastapuolen kuva ja samalla ääniyhteyskin muodostuu. Kuvan yläosaan ilmestyvät isot punaiset nuolet (kukin kääntää toisen pään kameran haluamaansa suuntaan) sekä + ja – merkit, joista + lähentää ja – pienentää kuvaa. Muista, että myös potilas näkee ja kuulee sinut!

Katso AgfaWebistä potilaan kuvat ja täytä koneen vieressä olevasta telestroke-kansiosta lomake liuotushoidon indikaatioista ja vasta-aiheista sekä NIHSS-kaavake. Lopuksi ilmoita liuotuspäätös ja Actilyse-annos selkeäsanaisesti. Asian hoiduttua sulje ohjelmat ja sammuta laitteisto. Jätä kaavakkeet tietokoneen vieressä olevaan kansioon, josta ne haetaan neurologian tutkimusyksikköön arkistointia ja tulevaisuudessa laskutusta varten.

VUODOT

Subaraknoidaalivuoto

• epäilyssä pään TT aina heti, normaalin TT:n jälkeen likvor (mielellään >6 tunnin kuluttua vuodosta artefaktan erottamiseksi)

• mikäli SAV todetaan, jatka välittömästi TT-angiolla

• muista sinustromboosi, jossa kolmanneksella potilaista alkuoireet muistuttavat SAV:a

• tarjotaan aina heti neurokirurgille

• tarvittaessa myös resuskitaatio ja respiraattori, hoitolinjapäätökset tehdään myöhemmin

• ehdoton immobilisaatio leikkaukseen saakka tai 14 vrk

• hypertermian ja hyperglykemian esto

• beetasalpaaja, esim. metoprololi 2.5-5 mg x 3 i.v. (sydänlihasiskemia ja arytmiat)

• kipulääke parasetamoli i.v. ja/tai tramadoli i.v. (ei NSAID)

• kivun ja pahoinvoinninestolääkitys herkästi, ks. s. 21.

• RR yläraja 160/100 ennen leikkausta

• hyponatremiaan isotonisia tai lievästi hypertonisia nesteitä, ei hoideta nesterajoituksella (cerebral salt wasting [CSW] sdr)

• iv-nimodipiini 0.2mg/ml aloitetaan infuusiopumpulla (iv ad 14vrk, jatko 60mg x 6 po ad 21 vrk) heti dg jälkeen riittävästi nesteytettynä annoksella 1-2mg (5-10ml) tunnissa (15-30 ug/kg/h) verenpaineesta riippuen (hypotensio- ja bradykardia-riski); aloitus toteutetaan yleensä neurokirurgian klinikassa potilaan siirtyessä heti

• kouristaneelle heti Pro-Epanutin -kyllästys 18 FE mg/kg

• symptomaattiseen vasospasmiin aneurysman sulun jälkeen hypertensiivinen, hypervoleeminen hemodiluutio (HHH) teho-osastolla

Intraserebraalivuoto

• aktiivihoito akuuttivaiheessa (paitsi kivulle reagoimaton, hengittämätön potilas tai äärimmäisen laaja vuoto) ennestään omatoimisille ensisijaisesti aivohalvausyksikössä, jollei potilas siirry heti neurokirurgian klinikkaan

• vuodon kasvu tavallista 1. vrk aikana: ei ASA, NSAID, LMWH, ei mobilisoida

• antikoagulaatio ja muu vuototaipumus kumottava heti, ks. s.28.

• verenpaineen yläraja tavallisesti 180/100 mmHg, alaraja yksilöllinen; hypotensio haitallista etenkin, jos kallonsisäinen paine on koholla, jolloin riittävän perfuusiopaineen säilyttäminen on keskeistä

• beetasalpaaja, esim. metoprololi 2.5-5 mg x 3 i.v. (sydänlihasiskemia ja arytmiat)

• neurogeenisessä keuhkoödeemassa myös labetaloli

• estä kuume (s.19) kipu (s. 21), pahoinvointi (s. 21), kouristelu, arytmiat, hyperkapnia, hyponatremia, hypokalsemia, hyperglykemia (s. 20) ja intrakraniaalipaineen nousu (kohoasento, venapaluun varmistus (s. 23), nestehoito (s. 21).

• hyperventilaatiohoito ja/tai mannitoli vain ajan voittamiseksi ennen hätäleikkausta

• protonipumpun estäjä ulkusprofylaksiaan

• laskimotromboosiprofylaksia ja keuhkoembolian esto (LMWH:n aloitus 50% tromboosiprofylaksia-annoksesta = 2500ky x 1 s.c. 2 vrk kuluttua, jos ei vuototaipumusta), kompressiosukat

• jos etiologialtaan tuntematon, multippeli, atyyppinen tai residivoiva: angiografia, hyytymistekijäpaketti tai vuototaipumuspaketti, ks. s.13.

• etiologia: primaari vuoto (hypertensiivinen- tai diabeettinen mikroangiopatia, amyloidiangiopatia) vai sekundaarinen (hemorraginen infarkti, embolia, tuumori, AVM,kavernooma, aneurysma, vaskuliitti, kontuusio, ak-hoito, koagulopatia, maksakirroosi, moya-moya, sinustromboosi, eklampsia), epävarmoissa neuroradiologinen kontrolli

• neurokirurgista hoitoa harkitaan, jos:

1. kortikaalinen vuoto tai henkeä uhkaava massavaikutus ja GCS >4

2. pikkuaivohematooma > 3 cm ja uhkaava hydrokefalus tai

3. etiologia todennäköisesti AVM tai aneurysma

ANTIKOAGULAATIOHOIDON VUOTOKOMPLIKAATION HOITO

Hepariini ja LMWH

• Hepariinin lopetus välittömästi, indikaatiosta riippuen

• 1000 ml jääplasmaa (ristikoe) tunnin kuluessa

• Protamiinisulfaatti 50-100 mg hitaasti iv (1mg neutraloi 1mg (100 IU) hepariinia / LMWH)

• Vahvassa vuotokomplikaation epäilyssä protamiini ja jääplasma ennen TT:tä

Varfariini

• Henkeäuhkaavan akuutin vuodon (ICH, SAV, subduraali) hoito varfariinia käyttävällä potilaalla, jos ennuste on suotuisa

• Nopein korjaus tapahtuu hyytymistekijäkonsentraattia käyttäen : Cofact® (vaihtoehtoisina valmisteina Prothromplex® ja Octaplex ® )

Cofactin annossuositukset (ml) tavoite-INR-arvon ≤ 1.5 saavuttamiseksi:

|INR |7.5 |5.9 |4.8 |4.2- |3.3 |3.0 |2.8 |2.6 |2.5 |2.3 |2.2 |

|Paino (kg)| | | |3.6 | | | | | | | |

|50 |60 |60 |60 |50 |50 |40 |40 |30 |30 |30 |30 |

|60 |80 |70 |70 |60 |60 |50 |50 |40 |40 |40 |30 |

|70 |90 |80 |80 |70 |70 |60 |60 |50 |40 |40 |40 |

|80 |100 |100 |90 |90 |80 |80 |70 |60 |50 |50 |40 |

|90 |100 |100 |100 |90 |90 |80 |80 |70 |60 |50 |40 |

|100 |100 |100 |100 |100 |90 |90 |80 |70 |70 |60 |50 |

• Korjaus voidaan laskea myös kaavalla: protrombiinikompleksivalmisteen annos (yks)= (tavoite-P-TT% - mitattu P-TT %) x (1-Hkr) x 0.7 x paino(kg)

• Jääplasma (vähintään 1000ml i.v.; SPR:n ohje 10-15 ml/kg) on vaikutukseltaan hyytymistekijäkonsentraattia oleellisesti hitaampi, hinnaltaan edullisempi vaihtoehto. Muista infuusiovolyymin aiheuttamat haitat (ad keuhkoödeema), hematokriitin ja kalsiumin laskun vaara

• Konakion 5-10mg i.v. kaikille ak-hoidon kupeerauksen yhteydessä, koska hyytymistekijäkorjauksen vaikutus on lyhytkestoinen. Varovaisuutta noudatetaan erityisen suuren tukosriskin potilailla. Vaikutus alkaa tunneissa ja sen saavuttaminen kestää jopa vuorokauden, joten se ei ole kupeerauksen vaihtoehto vaan osa sitä.

K-vitamiini muuttaa varfariinihoidon tasapainoa, mikäli ak-hoidon pian uudelleen aloittaminen on indisoitua.

Siltaterapiaksi sopii varovainen LMWH (konsultoi herkästi hyytymisspesialistia)

• Mikäli varfariini on kumottava eikä kyseessä ole vuoto, Cofact i.v. 40 ml jos INR > 3.0 ja 60 ml jos INR > 5.0. INR-kontrolli välittömästi. INR > 5.0 AVH-potilalla on aihe immobilisaatioon ja sairaalaobservaatioon.

MUUT ERITYISTILANTEET

Kaulavaltimon dissekaatio

• Dissekaatio on nuorimmassa ikäryhmässä tavallisin aivoinfarktin etiologia

• Epäiltävä etenkin nuorella potilaalla, jolla triviaalin trauman jälkeen toispuoleinen, pulsoiva päänsärky (joskus kaulakipu, Horner) ja mahdollisesti lievät TIA-tasoiset (myös retinaiskemia) oireet; ICA totaalitukos ei aina anna muita oireita

• Muutaman vrk-viikon kuluessa osalla potilaista kehittyy aivoinfarkti

• oireet johtuvat trombin progressiosta ja embolisaatiosta, jotka pyritään estämään nopealla antikoagulaatiolla. Hypoperfuusiota ehkäistään hyvällä nesteytyksellä, tarvittaessa verenpainetta nostamalla sekä varovaisella mobilisaatiolla.

• Rekanalisaatio tapahtuu yli puolella, sitä seurataan noninvasiivisesti TT-angiolla tai MRA:lla

• Varfariini jatkuu ad 6kk, jolloin tilalle ASA jos suoni on edelleen täysin kiinni tai täysin rekanalisoitunut, jolloin residiiviriski katsotaan vähäiseksi; muussa tapauksessa jatketaan varfariinia ja toistetaan kuvaus 6 kk kuluttua. Jos suoni on tuolloin rekanalisoitunut, voidaan siirtyä ASAan.

• Vertebralisdissekaatiossa usein edeltävä triviaali rotaatiovamma - tavallisimmin johtaa PICA:n suonitusalueen infarktiin mutta myös viivästynyt basilaarivaltimon tukos mahdollinen sekundaarisesti

• Dissekaatio ei ole este trombolyysille.

Sinustromboosi

Kliininen kuva on usein monimuotuoinen, oireista tavallisin on päänsärky. Oireisto voi kehittyä akuutisti tai viikkojen kuluessa. Aivojen laskimojärjestelmän tukos sijaitsee tavallisimmin sinus sagittalis superiorissa ja sinus tranversaliksissa. Altistavina tekijöinä voi olla mm. graviditeetti, e-pillerit, sinuiitti, hammasinfektiot, obesitetti, tupakointi, dehydraatio, neurokirurginen toimenpide, synnytys/puerperium tai lumbaalipunktio (sic!).

D-dimeeri on yleensä koholla (normaali, jos oireiden alusta yli 2 viikkoa), muttei ole riittävän luotettava diagnoosin teossa. Diagnoosi varmistetaan ensisijaisesti aivojen MRI ja MRA-venavaiheella (vaihtoehtona CT-angion venavaihe). Paikallistulehdusten (nenä, paranasaaliontelot, korva, hampaat, ym) osuus on pieni, mutta aina tarkistettava. Jos paikallinen tulehdus löytyy, hoidettava agressiivisesti. Tavallisten laboratoriokokeiden lisäksi on aina pyydettävä P-trombot -paketti (paras ottovaihe ennen AK hoidon aloitus tai 2 vk AK hoidon lopettamisesta). Potilaan ja tämän suvun anamneesi laskimotukosten ja keskenmenojen suhteen on selvitettävä.

Heti diagnoosin varmistuttua aloitetaan iv- hepariinihoito (APTT 75-100) ja varfariini (INR 2-3) kuudeksi kuukaudeksi, jonka lopuksi uusi MRI + MRA ja kontrollikäynti. AK- hoito aloitetaan huolimatta mahdollisista hemorraagisista infarkteista. Akuuttihoidon aikana on huolehdittava riittävästä nesteytyksestä ja dehydraation korjaamisesta tarvittaessa natriumlisin (muista myös cerebral salt wasting –oireyhtymän mahdollisuus). Mikäli rekanalisaatio on tapahtunut tai sinus on täysin tukossa eikä uusia oireita ole ollut, AK hoito voidaan lopettaa 6 kk kohdalla. Jos potilaalla on vahva laskimotukos- anamneesi ja pysyvästi trombooseille altistava tila, on AK- hoito pysyvä. Asianmukaisesta AK-hoidosta ja hyvästä yleishoidosta huolimatta jatkuvasti oireilevilla tuoreilla sinustromboosipotilailla harkitaan paikallista trombolyysiä. Aivopainetta voidaan hoitaa tavallisilla keinoilla (ks. kohonneen aivopaineen hoito), iv-jättiannos kortikosteroidilla. Mikäli näkö heikkenee, harkitaan näköhermojen fenestraatioleikkauksen mahdollisuutta. Antiepileptinen lääkitys annetaan vain, jos kouristuskohtauksia. Mikäli akuuttivaiheen jälkeen ei enää kouristuskohtauksia, lääkitys voidaan lopettaa puolen vuoden kuluttua. Hormonilääkitys ja tupakointi kielletään ehdottomasti. Ennuste on yleensä hyvä ja kuolleisuus on pieni.

Hyperperfuusiosyndrooma

• Kehittyy usein heräämössä tai ensimmäisten vuorokausien – viikon sisällä endarterektomiasta (CEA).

• Tulee n. prosentille CEA-potilaista, korkean riskin potilailla ilmaantuvuus on jopa 20%, puolelle kehittyy ICH.

• Korkean hyperperfuusiosyndroomariskin CEA-potilas: verenpainetauti, tiukka stenoosi (≥ 90%) ja huonot kollateraalit (joko puutteellinen Circulus Willisi tai kontralateraalinen ≥ 80% stenoosi)

• Preventio: CEA:n jälkeen tavoitellaa post op RR-tasoa 600 ml

f breaths/min 10-14 säätö ab-PCO2:n mukaan

Tinsp s 1.4 jotta I:E noin 1:2 (kts. valvontavalikko)

peep mbar 4-8 nosto harkiten (huomioi ICP, hapetus, atelektaasit)

ΔPasb mbar 12-8 lasku spontaanin hengityksen kohentuessa

O2 vol % 21-60 matalin riittävä

valtimoverikaasutavoitteet potilaskohtaisesti (hoitava lääkäri)

ab-PCO2: normoventilaatiossa 4.5-5.5 kPa

ab-PO2: useimmiten 8-12 kPa

TAVALLISET HÄLYTYSASETUKSET (tarkasta!)

Tapn s 20 max. apnea-aika

f tot breaths/min 30 max. hengitystiheys (”puuskutusraja”)

Vti ml max. VT turvaraja > vähän korkeampi kuin säädetty

Paw mbar 40 max. ilmatiepaine

MV L min. ja max. MV – esim. 3 ja 10 l (potilaskohtainen)

LISÄASETUKSET (SETTINGS) (tarkasta!):

trigger 4-5 l/min

FlowAcc 50 mbar/s

AutoFlow ON

VTapnoea = VT säädä samaksi kuin VT

f apnoea 12 taustafrekvenssi hengityskatkoksen varalle

VIEROITUKSESSA HUOMIOITAVAA:

• tajunnantason arviointi – sedatoivaa ja hengitystä lamaavaa lääkitystä vain tarvittaessa

• PCO2-tavoite - sallitaanko hyperkarbiaa? (hoitava lääkäri)

• kun potilaan omaa hengitystä saatu esille

o asteittainen f pienennys (kts. ab-PCO2 ja f tot)

o asteittainen ΔPasb pienennys (kts. VT)

o tarvittaessa hengitysmoodiksi CPAP+ASB ennen ekstubaatiokokeilua

o useimmiten ekstubaatio onnistuu jos: peep 5, ΔPasb 8-12, ab-PCO2 OK, f tot (nestelasti, pneumonia, astmakohtaus, intubaatioputken syvyys, tukos jne?)

o jos CPAP-moodi – harkitse paluuta SIMV-säätöihin

o harkitse peep nosto ja Tinsp pidennys

hyperkarbia? ab-PCO2 ↑

o ENSIAPUNA nosta f ad f tot 16-18

o syy? > (opioidit ym. sedaatio, aivot, nestelasti … jne?)

o jos CPAP-moodissa - siirry SIMV-säätöihin

o toteutuuko säädetty TV?

o onko MV hyvin suuri (puuskutus, kuume jne.) ?

o harkitse TV, peep, ja Tinsp optimointi

hypokarbia? ab-PCO2 < 4.5 kPa

o ENSIAPUNA pienennä f ad f tot 10

o tarv. pienennä TV

o syy? > (syvä sedaatio, spontaani hyperventilaatio, agitaatio jne?)

matala pH?

o jos PCO2 korkea, kts. ed.: hyperkarbia?

o ellei PCO2 korkea, johtunee metabolisesta asidoosista

o syy? > (hypotensio, munuaisinsuffisienssi, intoksikaatio jne?)

LYHENTEITÄ

SIMV tilavuuskontrolloitu ventilaatiomuoto,

joka sallii potilaan itse laukaisemat lisäpaineella tuettavat hengitysyritykset

(synchronised intermittent mandatory ventilation)

VT konehengityksen kertatilavuus

VTe hengityksen kertatilavuus (toteutunut)

MV hengityksen minuuttitilavuus (toteutunut)

f hengitystiheys

ftot/fspont kokonaishengitystiheys / spontaani hengitystiheys (toteutunut)

Tinsp sisäänhengityksen kesto

I:E sisäänhengityksen keston suhde uloshengitykseen (norm. levossa 1:2)

Paw sisäänhengityksen huippupaine (toteutunut)

peep uloshengityksen loppupaine

ΔPasb painetuki spont. hengitysyrityksille

O2 % hengitysilman happiosuus (huoneilma 21%)

NIH STROKE SCALE (NIHSS) 0 h / 2 h / 24 h / 7 vrk / 3 kk

____________________________________________________ ________________________

Tutkittava Päiväys

Oh____________ 2h____________ 24h____________ RR 0h /

Tutkijan nimikirjaimet RR 2h /

Tuloaika sairaalaan (klo): : RR 24h /

Oireiden alkamisaika (klo): : Pika-INR: ______________

Liuotushoito alkaa, bolus (klo): : B-Gluk: ______________

Paino (kg): ____________ Actilyse-kokonaisannos (mg): ______________

____________________________________________________________________________________________

ARVIOINNIN YLEISPERIAATTEITA:

• Suorita arviointi annetussa järjestyksessä (paitsi visuaalinen ekstinktio kohdassa 3)

• Kaikki kohdat täytetään. Mikäli arviointi ei ole mahdollinen, muista kirjata syy

• Arvioi pääsääntöisesti tutkittavan ensimmäinen yritys (paitsi kohdassa 9); älä valmenna

• Arvioi todellinen suoritus - ei sitä, mihin arvelet tutkittavan kykenevän

• Älä muuta arviota jälkeenpäin (paitsi mahdollisesti kohtaa 1a)

• Huomioi sopimuksenmukaiset pisteytykset (esim. tajuttoman potilaan oletusarvot)

____________________________________________________________________________________________

1a. TAJUNNAN TASO Oh2h24h

0 = virkeä, tajuissaan, respondoi 1 = unelias, puheella herätettävissä, noudattaa kehotuksia, respondoi

2 = unelias, tarvitsee voimakasta tai kivuliasta stimulaatiota liikevasteen

tuottamiseksi (ei stereotyyppisen)

3 = vain reflektorinen/autonominen vaste tai tutkittava reagoimaton, veltto

____________________________________________________________________________________________________

1b. TAJUNNAN TASO: KYSYMYKSET Oh2h24h

0 = vastaa kumpaankin kysymykseen oikein

• mikä kuukausi? 1 = vastaa toiseen kysymykseen oikein

• potilaan ikä? 2 = kumpikin vastaus väärin

Puhekyvyttömyys täyden afasian tai tajunnan tason alentuneisuuden vuoksi antaa pistemäärän 2.

Puhekyvyttömyys kielimuurin, intubaation, dysartrian tms. syyn vuoksi antaa pistemäärän 1 (kirjoitettu vastaus voidaan

hyväksyä).

____________________________________________________________________________________________________

1c. TAJUNNAN TASO: KEHOTUKSET Oh2h24h

0 = noudattaa kumpaakin kehotusta

• avaa ja sulje silmät! 1 = noudattaa toista kehotusta oikein

• terve käsi nyrkkiin ja auki! 2 = ei noudata kumpaakaan kehotusta oikein

[Vihje: näytä myös mallia puhutun ohjeen lisäksi. Jos esim. kättä ei voi käyttää, voit korvata muulla vastaavalla ohjeella]

____________________________________________________________________________________________________

2. KATSE Oh2h24h

0 = normaali

1 = osittainen katsepareesi

2 = konjugoitu pakkodeviaatio tai okulokefaalinen heijaste

ei voita katsedeviaatiota

Testataan horisontaalisia silmänliikkeitä. Konjugoitu katsedeviaatio, jossa katsetta voi kääntää tahdonalaisesti

tai reflektorisesti, antaa pistemäärän 1. Isoloitu perifeerinen silmänliikuttajahermon halvaus antaa pistemäärän 1.

3. NÄKÖKENTTÄ Oh2h24h

0 = ei näkökenttäpuutosta

1 = partiaalinen hemianopia

2 = täydellinen hemianopia

3 = bilateraalinen hemianopia (sokeus, myös kortikaalinen)

Perimetria/sormien lasku/visuaalinen uhka. Toisen silmän sokeus: tutkitaan terveen silmän näkökenttä. Kun selväpiirteinen asymmetria, esim. kvadrantanopia, pistemäärä on 1. Neglect antaa pistemäärän 1.

___________________________________________________________________________________________________

4. FACIALISTOIMINTA Oh2h24h

0 = normaali, symmetrinen liike

1 = vähäinen pareesi (nasolabiaalipoimun siliäminen,

hymyn asymmetria)

2 = osittainen pareesi (totaali/subtotaali alafacialispareesi)

3 = täydellinen pareesi (kasvojen ylä- ja alaosa, uni- tai bilateraalinen)

Huonosti respondoivalla tai ymmärtämiskyvyttömällä potilaalla irvistyksen asymmetria. Aivorunkotapahtumaan liittyvä perifeerisen tyyppinen pareesi antaa pistemäärän 3, samoin toiminnan puuttuminen tajunnan tason aleneman vuoksi.

[Vihje: näytä myös mallia puhutun ohjeen lisäksi] ___________________________________________________________________________________

5. YLÄRAAJAN MOTORIIKKA Oh: dx sin 2h: dx sin 24h: dx sin

0 = ei vajoamista, yläraaja pysyy ylhäällä 10 s ajan

1 = vajoaa yläasennosta mutta ei alas asti 10 s aikana

2 = vajoaa alas (sänkyyn) mutta vastustaa painovoimaa

3 = putoaa, ei vastusta painovoimaa

4 = ei liikettä

Ei arvioitu Selitä:____________________________________________

Käsien ojennus suorana kämmenet alaspäin 90 ° (istuen) tai 45 ° kulmassa (maaten). Kukin raaja tutkitaan erikseen aloittaen terveestä puolesta. Tajuttoman (1a=3) pistemäärä on 4, samoin mikäli ko-operoivalla liikettä ei ole lainkaan. Vähäinenkin tahdonalalnen liike antaa pistemäärän 3. Vain esim. amputaatio tai olkanivelfuusio estää arvioimasta kohtaa - muista kirjata syy.

[Vihje: näytä laskiessasi numerot myös sormin]

___________________________________________________________________________________________________

6. ALARAAJAN MOTORIIKKA Oh: dx sin 2h: dx sin 24h: dx sin

0 = ei vajoamista, alaraaja pysyy 30 °:ssa 5 sekunnin ajan

1 = vajoaa, mutta ei alas asti

2 = vajoaa alas (sänkyyn) mutta vastustaa painovoimaa

3 = putoaa alas, ei vastusta painovoimaa

4 = ei liikettä

Ei arvioitu Selitä:____________________________________________

Alaraajan ojennus suorana 30 °:seen makuulla. Kumpikin erikseen aloittaen terveestä jalasta. Tajuttoman (1a=3) pistemäärä on 4. Vähäinenkin tahdonalalnen liike antaa pistemäärän 3. Vain esim. amputaatio tai lonkkanivelfuusio estää arvioimasta kohtaa - muista kirjata syy.

[Vihje: näytä laskiessasi numerot myös sormin]

___________________________________________________________________________________

7. RAAJA-ATAKSIA Oh2h24h

0 = ei ataksiaa

1 = ataksiaa yhdessä raajassa

2 = ataksiaa kahdessa raajassa

Tutkijan etusormen koskettaminen etusormella eri suunnissa ja kantapää-polvikoe silmät avoinna tehtyinä. Pistemäärä > 0 vain, jos ataksiaa havaittavissa enemmän kuin suhteessa raajan heikkouteen voi odottaa. Afaattisen, ymmärtämiskyvyttömän tai tajuttoman pistemäärä on 0.

8. SENSORIIKKA Oh2h24h

0 = normaali, ei tuntopuutosta

1 = lievä - kohtuullinen tunnon alenema: neulan pisto tuntuu

tylpältä tai vähemmän terävältä affisioituneella puolella.

Tai: pinnallinen kiputunto puuttuu, mutta potilas tuntee,

että häntä kosketetaan

2 = vaikea tunnon alenema tai totaali puutos: potilas ei ole

. tietoinen kosketuksesta kasvoilla, ylä- ja alaraajassa

Ihotunnon asymmetria neulan pistolle, miiminen tai väistöreaktio afaattisella tai tajunnan tasoltaan alentuneella tutkittavalla. Pistemäärä on 2 vain silloin, kun puutos voidaan selvästi osoittaa. Unelias tai afaattinen: todennäköinen pistemäärä on 1 tai 0. Bilateraalinen tuntopuutos antaa pistemäärän 2, samoin vasteen puuttuminen tajuttomalla(1a=3) tai tetrapleegisellä.

___________________________________________________________________________________

9. KIELI Oh2h24h

0 = ei afasiaa, normaali

1 = lievä - kohtalainen afasia: puheen sujuvuus tai

ymmärtämisen kyky alentuneet ilman merkittävää ajatusten

ilmaisun rajoittumista. Puheen ja/tai ymmärtämisen

niukkuus vaikeuttaa kuitenkin keskustelua annetusta materiaalista

tai tekee sen mahdottomaksi. Kuvan sisältö puheesta pääteltävissä

2 = vaikea afasia: kommunikointi on kokonaisuudessaan

fragmentaarista. Kuuntelijan kyseltävä, arvattava ja pääteltävä.

Välittyvä informaatio hyvin rajallinen, kuvien sisältö ei puheesta

pääteltävissä

3 = globaali afasia, mykkyys; ei puhetta käytettävissä, ei kuullun ymmärrystä.

Testiin liittyvien kuvien tapahtumien kertominen ja esineiden nimeäminen. Oheislauseiden lukeminen. Ymmärtämisen arviointi. Näkökenttädefekti: pyydä potilasta tunnistamaan käteensä saamansa esineet, toistamaan ja tuottamaan puhetta. Intuboitu potilas: kommunikointi kirjallisesti. Tajuttomuus (1a=3) antaa pistemäärän 3, myös puheen täysi puuttuminen.

[Vihje: Kielellinen kyky saattaa olla arvioitavissa aiempien tutkimusosioiden perusteella, mutta silloinkin voi olla hyvä vahvistaa arvio testaten. Huomaa näkökyky, esim. lukulasien tarve]

___________________________________________________________________________________________________

10. ARTIKULAATIO (DYSARTRIA) Oh2h24h

0 = normaali

1 = lievä - kohtuullinen: ainakin jotkin sanat epäselviä, ja potilaan

ymmärtäminen voi pahimmillaan tuottaa vaikeuksia.

2 = vaikea; puhe puuroutuu käsittämättömäksi ilman tähän

suhteessa olevaa dysfasiaa, tai potilas on puhekyvytön.

Ei arvioitu Selitä:____________________________________________

Sanojen toistaminen tai lukeminen annetusta listasta. Tutkittavalle ei kerrota, mitä testataan. Jos vaikea afasia, arvioidaan spontaanin puheen artikulaatiota tai toistoa. Tutkittava, joka ei ole puhekykyinen, responsiivinen tai on tajuton (1a=3) saa pistemäärän 2. Puheen epäselvyyttä voivat aiheuttaa myös ei-neurologiset syyt (esim. hampaistoon liittyvät), mutta tällöinkin lievä-kohtuullinen dysartria antaa pistemäärän 1. Ainoastaan intubaatio tai muu fyysinen este puheen tuotolle estää arvioimasta osiota, ja tälle on muistettava kirjata selitys.

____________________________________________________________________________________________________

11. EKSTINKTIO JA INATTENTIO (NEGLECT) Oh2h24h

0 = ei poikkeavuutta

1 = visuaalinen, taktiilinen (kosketus-), auditorinen, spatiaalinen ekstinktio

molemminpuolisessa samanaikaisessa stimulaatiossa (yksi

aistimodaliteetti) tai viitteet henkilökohtaisesta attentiohäiriöstä tai

huomiotta jättämisestä

2 = täydellinen toisen puolen huomioimattomuus tai ekstinktio, joka koskee

useampaa kuin yhtä aistimodaliteettia.

Vaste molemminpuoliseen stimulaatioon näkökenttätestauksessa tai tunnon testauksessa silmät suljettuina. Pistemäärä > 0 vain, jos löydös todetaan. Jos vaikea näkökenttäpuutos estää kenttien samanaikaisen testauksen ja ihoärsykkeet ovat normaalit, pistemäärä on 0, samoin afasian yhteydessä, kun tuntotestaus on normaali. Tajuttomuus (1a=3) antaa pistemäärän 2. [Vihje: Esim. anosognosia tai visuospatiaalinen neglect saattaa tulla esiin aiempien tutkimusosioiden yhteydessä]

__________________________________________________________________________________________________

Kokonaispistemäärä: 0h 2h 24h

[pic]

[pic]

Hän tietää sen.

Sama juttu.

Tulin töistä kotiin.

Olohuoneessa sohvan luona.

He kuulivat hänen puheensa radiossa eilen illalla.

MAMMA, MAMMA

TIP-TOP, TIP-TOP

VINKSIN VONKSIN

SUKLAAKEKSI

PESÄPALLON PELAAJA

ACTILYSE -ANNOSTAULUKKO

Actilysen annostaulukko potilaan painon mukaan 0.9 mg/kg:

Valitaan taulukosta potilaan ilmoittamaa/punnittua/arvioitua painoa lähin paino. Yli 100 kg painavalle potilaalle 100-kiloisen annos, suurempaa ei käytetä (max 90 mg). Ensin laimennus normaaliin 1 mg/ml vahvuuteen. Annoksesta 10 % boluksena ja loput infuusiona.

Infusoitavasta annoksesta tehdään yhteensä 100 ml:n suuruinen, jolloin laskimen nopeus on aina 100 ml/tunti. (Ks. oheinen annostelutaulukko.) Kirjaa tarkka aloitusaika muistiin.

|Paino |Kokonaisannos 0.9 |josta ensin |Poista 100 ml:n |Lisää loput Actilyse-annoksesta |

|kg |mg/kg, max 90 mg, |boluksena |NaCl-pussista |100 ml:n NaCI-infuusiopussiin, |

| |laimenna ensin | |loppua Actilyse- |josta poistettu ensin sama |

| |normaaliin 1 mg/ml | |annosta vastaava |tilavuus, syntyy yht. 100 ml, |

| |vahvuuteen | |tilavuus |infuusio tunnissa |

|50 |45 mg (45 ml) |4.5 mg (4,5 ml) |40 ml |40 ml +60ml NaCl=100ml |

|55 |49.5 mg (49.5 ml) |5mg(5ml) |45 ml |45 ml +55ml NaCl=100ml |

|60 |54 mg (54 ml) |5.5 mg (5,5 ml) |49 ml |49 ml +51ml NaCl=100ml |

|65 |58.5 mg (58.5 ml) |5.8 mg (5.8 ml) |53 ml |53 ml +47ml NaCl=100ml |

|70 |63 mg (63 ml) |6.3 mg (6.3 ml) |57 ml |57 ml +43ml NaCl=100ml |

|75 |67.5 mg (67.5 ml) |6.7 mg (6.7 ml) |61 ml |61 ml +39ml NaCl=100ml |

|80 |72 mg (72 ml) |7.2 mg (7.2 ml) |65 ml |65 ml +35ml NaCl=100ml |

|85 |76.5 mg (76.5 ml) |7.6 mg (7.6 ml) |69 ml |69 ml +31ml NaCl=100ml |

|90 |81 mg (81 ml) |8.1 mg (8.1 ml) |73 ml |73 ml +27ml NaCl=100ml |

|95 |85.5 mg (85.5 ml) |8.5 mg (8.5 ml) |77 ml |77 ml +23ml NaCl=100ml |

|100 |90 mg (90 ml) |9mg (9ml) |81 ml |81 ml +19ml NaCl=100ml |

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

|Silmien avaus | |Puhevaste | |Liikevaste | |

|spontaanisti |4 |asiallinen |5 |noudattaa kehoituksia |6 |

|kehoituksesta |3 |sekava |4 |paikantaa kivun |5 |

|kivulle |2 |irrallisia sanoja |3 |väistää kivun |4 |

|ei lainkaan |1 |ääntelee |2 |stereotyyppinen fleksio |3 |

| | |ei mitään |1 |stereotyyppinen ekstensio |2 |

| | | | |ei reagoi |1 |

MODIFIED RANKIN SCALE (mRS)

|0 |Täysin oireeton |

|1 |Lieviä jäännösoireita, joista ei oleellista haittaa |

|2 |Selviää kuten aiemmin, mutta joutunut luopumaan esim. harrastuksistaan tai autolla ajosta |

|3 |Kävelee ilman tukea (apuvälinen sallittu), mutta avun tarvetta joissakin ADL-toiminnoissa |

|4 |Kävelee vain tuettuna, jatkuvaa avun tarvetta |

|5 |Vuodepotilas ja/tai inkontinentti |

|6 |Kuollut |

BARTHEL INDEX (BI) - TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI

EPIKRIISI - dokumentti hoidosta ja klinikan käyntikortti

Potilaan nimi: Henkilötunnus:

Osoite:

Hoitoaika: Klinikka ja osasto:

Mihin siirtyi:

DG: Päädg ja olennaiset sivudg:t, esim DM, MCC, AMI, FA, vajaatoiminta, pneumonia ym. Jos ei varmuutta AVH:sta, käytä oirediagnoosia (ei esim. TIA susp). Muista, että 1. dg ratkaisee DRG-luokan ja hinnan.

Tulosyy: Lähetediagnoosi ja johto-oire. Lähettävä yksikkö / lääkäri.

Esitiedot: Työssä vai eläkkeellä, mistä lähtien ja mistä syystä? Omatoiminen? Avun tarve? Asuuko yksin? Kliinisesti merkittävät aiemmat sairaudet. AVH-riskitekijät.

Nykysairaus: Johto-oireet edeltävine tekijöineen, tarkka alkamisaika, residivointi, progressio.

Toimenpiteet: Tulostatus lyhyesti, NIHSS-pisteet (=vaikeusaste)

Kaikki neuroradiologiset tutkimukset (myös toistetut tai suunnitellut) löydöksineen lyhyesti

Ekg, echokardiografia, thx, oleelliset verikokeet (myös normaalit).

Konsultaatiot johtopäätöksineen (sisätauti, kardiologi, verisuonikirurgi, neurokirurgi).

Lääkehoito.

Tutkimukset kuntoutustarpeen arvioimiseksi ja kuntoutus: Fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologia

Lähtöstatus lähinnä toiminnallisten puutosten osalta, objektiivinen ja subjektiivinen haitta ja avun tarve ADL-toiminnoissa.

Yhteenveto ja

johtopäätökset: Mikä aivoverenkiertohäiriö (iskeeminen vai vuoto, TIA vai infarkti, carotis vai VB), mikä etiologia?

Riskitekijät ja niiden hoito.

Jatkohoitosuositukset: Sekundaaripreventio, riskitekijöiden hoito, leikkaushoito, lääkehoito, projektitutkimukset, kuntoutus (arvio tavoitteista ja ennusteesta), työkyky, ajokyky, todistukset, 3kk kontrolli, jatkohoitopaikka, jatkokuntoutuspaikka.

Jakelu: Potilaalle aina, muille potilaan luvalla (lähettävä lääkäri).

Allekirjoitukset:

Muista:

• Epikriisi on klinikan käyntikortti ja usein ainoa dokumentti jatkohoitoa varten.

• Ainakin oleelliset johtopäätökset ilmaistava niin että potilas ne ymmärtää.

• Karsi turhat sanat ja epäoleellinen.

• Hyvä epikriisi mahtuu yhdelle sivulle.

Virtanen, Veikko 250956-1234

Hoitoaika: 1.1.-10.1.2005

HYKS/Neurologian klinikka, os 92, aivohalvausyksikkö

Siirtyi: kotiin MALLIEPIKRIISI

Dg: I63.4 Infarctus cerebri cum hemiparesis l.dx. et dysphasia

AAL10 (trombolyysihoito)

I10 Hypertensio essentialis

Tulosyy: 51-vuotias mies, joka tuli päivystyspoliklinikalle ennakkoilmoitettuna liuotuskandidaattina, oikea hemi klo 14.00.

Esitiedot: ATK-ohjelmoija, asuu vaimonsa kanssa, ei ulkopuolista avuntarvetta. Koholla olevaa verenpainetta ( tasoa 180/110) seurattu työterveyshuollossa, ei lääkitystä. Hyperlipidemia, ei diabetesta. Tupakoinut 34 vuotta askin päivässä, alkoholin käyttö keskimäärin 10 annosta viikonloppuisin. Ei rasitusrintakipua eikä anamnestisesti rytmihäiriötuntemuksia. Keskivartalo-obesiteettia, ei harrasta säännöllisesti liikuntaa. Suvussa 80-vuotiaalla äidillä Alzheimerin tauti, isä kuollut 67-vuotiaana aivoverenvuotoon.

Nykysairaus: 1.1.05 klo 14 kahvitauolla äkillinen sananlöytämisvaikeus ja oikeanpuoleinen raajaheikkous. Ppkl:lla todettavissa lievä dysfasia , oikea alafacialisheikkous, oikea yläraaja ei voita painovoimaa ja sormissa hienomotorista kömpelyyttä, oikea alaraaja kannatellessa laskeutuu, kosketustunto oikeassa raajaparissa ja kasvoilla alentunut. EKG:ssä flimmeri, RR 178/89. NIHSS 11.

Toimenpiteet: Pään TT:ssä klo 16 vas. etusarven vieressä epäiltävissä alkava mediainfarkti (< 1/3). Trombolyysihoito alteplaasilla 0.9. mg/kg alkaen klo 16.10. 1 tunti liuotushoidon jälkeen hemipareesi korjautunut ja dysfasia tuskin havaittavissa, NIHSS 2.

Kaulasuonten doppler-uä:ssä ei merkittävää ahtaumaa. Thorax-kuvassa kookas sydän kompensaatiossa. EKG:ssä nopea flimmeri kammiovasteella 110. RR tullessa 200/110, osastolla 140-150/80. Hb 132, La 2, fS-kol 6.0, fS-trigly 1.74, fS-LDL 4.5, fS-HDL-kol 1.2, krea 89, fB-gluk 5.4, APTT 28, TSH 2.15.

Aloitettu varfariinihoito LMWH-suojassa.

Osastolla liikkunut itsenäisesti ilman apuvälineitä. Puheterapeutti todennut lievän ekspressiivisen dysfasian, ei tarvetta puheterapiaan. Neuropsykologin arvio ennen 3kk jälkipkl-kontrollia. Autolla-ajokielto.

Yhteenveto: Sydänperäisen embolian aiheuttama aivovaltimotukos vasemmalla keskimmäisen aivovaltimon alueella. Saanut liuotushoidon, josta hyötynyt merkittävästi. Aloitettu pysyvä varfariinihoito, koska todettu tulovaiheessa eteisvärinä , INR kotiutettaessa 3.0 annoksella 5 mg päivässä. Aloitettu verenpainetaudin hoitoon ATR-salpaaja ja diureetti-lääkitys sekä hyperlipidemiaan simvastatiini 40 mg 1x1. Osastolla käyttänyt nikotiinilaastaria, suositellaan tupakoinnin lopetusta pysyvästi.

Potilaalle on ohjelmoitu kolmen kuukauden jälkipoliklinikkakontrolli, jota edeltävästi neuropsykologin arvio. Tuolloin myös kannanotto autolla-ajokykyyn, SVA 3kk. AVH-riskitekijöinä potilaalla siis RR-tauti, eteisvärinä, hyperlipidemia ja aiempi tupakointi. Verenpaineen tavoitetaso on alle140/85 ja kokonaiskolesterolin alle 4,5 sekä LDL-kolesterolin alle 2,5. Seurannat riskitekijöidenosalta ohjataan omalle terveysasemalle, jonne potilas varaa itse ajan.

Jakelu: - potilas

- oma terveysasema

sairaalalääkäri osastonylilääkäri

PÄÄDIAGNOOSIT

• Infarkteissa käytetään I63-alkuisia koodeja olipa kyseessä hemisfääri-, pikkuaivo- tai aivorunkoinfarkti, loppuosalla määritellään infarktin etiologia.

• Älä käytä G46.3*I67.9 tyyppisiä koodeja, vältä I63.9 koodin käyttöä

• Merkitse myös infarktin puoli (l.dx. / l.sin.) ja suonitusalue (MCA, ACA, PCA, PICA, AICA, SCA, a.basilaris)

I63 Aivoinfarkti

Infarctus cerebri, cerebelli tai trunci cerebri

I63.1 Aivoihin verta tuovien valtimoiden embolian aiheuttama aivoinfarkti Infarctus cerebri ex embolia arteriarum praecerebralium

I63.0 Aivoihin verta tuovan valtimon aterotromboottisen tukoksen aiheuttama aivoinfarkti

Infarctus cerebri e thrombosi arteriarum praecerebralium

I63.2 Dissekaation aiheuttama aivoinfarkti

Infarctus cerebri ex occlusione sive stenosi non specificata arteriarum praecerebralium

I63.3 Intrakraniellin arterian aterotromboottisen tukoksen aiheuttama infarkti

Infarctus cerebri e thrombosi arteriarum cerebralium

I63.4 Kardiogeenisen embolian aiheuttama aivoinfarkti

Infarctus cerebri ex embolia arteriarum cerebralium

I63.5 Mikroangiopatian aiheuttama aivoinfarkti

Infarctus cerebri ex occlusione sive stenosi non specificata arteriarum cerebralium

I63.6 Aivolaskimoiden tukosten aiheuttama (ei-märkäinen) aivoinfarkti

Infarctus (non pyogenes) cerebri e thrombosi venorum cerebralium

I63.9 Määrittämätön aivoinfarkti (vältä käyttöä, pyri spesifiin diagnoosiin!)

Infarctus cerebri non specificatus

I67.6 Sinustromboosi ilman infarktia

Thrombosis non pyogenes systematis venosi intracranialis

Diagnoosiksi voi kirjata esim. I63.1 Infarctus cerebri reg. MCA l. sin. (ICD-koodinumeron

loppuosa kertoo etiologian, sitä ei tarvitse kirjata erikseen).

I69.3 Aivoinfarktin myöhäisvaikutukset

Sequelae infarctus cerebri

G93.1 Hypoksis-iskeeminen enkefalopatia

Laesio anoxica cerebri

G45 Ohimenevät aivojen verenkiertohäiriöt ja lähisukuiset oireyhtymät (TIA)

Ischemia cerebri transitoria

G45.0 Vertebrobasilaarialueen TIA

Syndroma arteriale vertebrobasilare

G45.1 Hemisfäärinen karotisalueen TIA

Syndroma arteriae carotidis

G45.3 Hetkellinen sokeus

Amaurosis fugax

G45.4 Transientti globaaliamnesia (TGA)

Amnesia globalis transitoria

G45.9 Määrittämätön ohimenevä aivoverenkiertohäiriö

Ischaemia cerebri transitoria non specificata

I65 Aivoinfarktia aiheuttamattomat aivoihin verta tuovien valtimoiden tukkeumat tai ahtaumat

Occlusio sive stenosis arteriarum praecerebralium sine infarctu cerebri

I65.0 Aivoinfarktia aiheuttamaton nikamavaltimon tukkeuma tai ahtauma

Occlusio/stenosis arteriae vertebralis sine infarctu

I65.1 Aivoinfarktia aiheuttamaton kallonpohjavaltimon tukkeuma tai ahtauma

Occlusio/stenosis arteriae basilaris sine infarctu

I65.2 Aivoinfarktia aiheuttamaton kaulavaltimon tukkeuma tai ahtauma

Occlusio/stenosis arteriae carotidis sine infarctu

I65.3 Aivoinfarktia aiheuttamaton useiden tai molemminpuolisten aivoihin johtavien valtimoiden tukkeuma tai ahtauma

Occlusio/stenosis arteriarum praecerebralium multarum sive bilateralium sine infarctu

I60 Lukinkalvonalainen verenvuoto (SAV)

Hemorrhagia subarachnoidalis

I60.1 Lukinkalvonalainen verenvuoto keskimmäisestä aivovaltimosta

Hemorrhagia subarachnoidalis ex arteria cerebri media

I60.2 Lukinkalvonalainen verenvuoto etumaisesta yhdysvaltimosta

Hemorrhagia subarachnoidalis ex arteria communicanti anteriore

I60.9 Määrittämätön lukinkalvonalainen verenvuoto

Hemorrhagia subarachnoidalis NAS (non specificata)

Jos vuotanut suoni on tiedossa, koodi määräytyy suonen mukaan I60.2-I60.8

I61 Määrittämätön aivojensisäinen verenvuoto (ICH)

Hemorrhagia intracerebralis

I61.0 Syvä aivojensisäinen verenvuoto

Haemorrhagia intracerebralis profunda

I61.1 Pinnallinen aivoverenvuoto

Haemorrhagia intracerebralis superficialis

I61.3 Verenvuoto aivorunkoon

Haemorrhagia trunci cerebri

I61.4 Verenvuoto pikkuaivoihin

Haemorrhagia intracerebellaris

I61.5 Verenvuoto aivokammioihin

Haemorrhagia intraventricularis cerebri

I61.6 Aivojen usean kohdan verenvuoto

Haemorrhagia intracerebralis multis locis

I61.8 Muu aivojensisäinen verenvuoto

Aliae haemorrhagiae intracerebrales specificatae

I61.9 Määrittämätön aivojensisäinen verenvuoto

Haemorrhagia intracerebralis non specificata

YLEISIMMÄT SIVUDIAGNOOSIT

Huom: Toimenpidekoodi AAL10 = Aivovaltimoveritulpan suonensisäinen liuotus kirjataan TOTI-järjestelmään. Päivystyksenä tehty liuotus kirjataan sille vuodeosastolle, johon potilas siirtyy päivystyksestä. Liuotushoidosta on maininta potilaan papereissa. Tämä muutoksen avulla saadaan tilastoista esiin kaikki liuotetut aivohalvaukset.

Kaikki olennaiset sivudiagnoosit tulee kirjata sairaskertomukseen ja epikriisiin potilaan päädiagnoosin lisäksi jatkohoitoa ja laskutusta varten. Jos emme kirjaa niitä, jää diagnoosiluokkiin (DRG-luokitteluun) perustuva hinnoittelumme liian halvaksi. Sivudiagnoosit muuttavat potilaan hoitoluokan komplisoitumattomasta komplisoituneeksi (=kalliimmaksi). Huomaa, että myös annettu kuntoutus (Z50) nostaa hoitoluokkaa.

Alla on lista useimmiten vastaantulevista sivudiagnooseista, komplisoivat diagnoosit tummennettu:

E10.8 DM I, määrittämättömät komplikaatiot

E11.4 DM II, hermostokomplikaatiot

E11.6 DM II, muu komplikaatio

E11.8 DM II, määrittämättömät koplikaatiot

E78.5 Hyperlipidemia

I10 Verenpainetauti

I11.0 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus ja sydämen vajaatoiminta

I11.0 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus ja munuaisen vajaatoiminta

I20.99 Angina pectoris

I21.99 Akuutti sydäninfarkti

I25.9.Sepelvaltimotauti (MCC)

I25.2 Sydäninfarktin jälkitila

I26.9 Keuhkoveritulppa

I34.9 Määrittämätön mitraaliläppävika

I35.9 Määrittämätön aorttaläppävika

I48 Eteisvärinä

I50.9 Sydämen vajaatoiminta

I80.3 Alaraajan syvä laskimoveritulppa

J18.9 Keuhkokuume

J44.9 COPD

K70.3 Alkoholimaksakirroosi

N18.9 Munuaisten vajaatoiminta

N39.0 VTI

Z50 Kuntoutushoito

SUONITUSALUEET TT-KUVISSA

-----------------------

|Ruokailu |Täysin autettava |0 |

| |Osittain autettava, esim ruoan paloittelu |5 |

| |Itsenäinen |10 |

|Siirtyminen vuoteesta tuoliin |Vuodepotilas |0 |

| |Pystyy istumaan, täysin autettava siirroissa |5 |

| |Tarvitsee vähän apua |10 |

| |Itsenäinen |15 |

|Siisteys: hiukset, hampaat ym. |Tarvitsee apua |0 |

| |Itsenäinen |5 |

|WC:ssä käynti |Täysin autettava |0 |

| |Tarvitsee vähän apua |5 |

| |Itsenäinen |10 |

|Peseytyminen |Tarvitsee apua |0 |

| |Itsenäinen |5 |

|Liikkuminen |Vuodepotilas |0 |

| |Vain pyörätuolilla 50 m |5 |

| |Tarvitsee apua, kävelee 50 m |10 |

| |Kävelee itsenäisesti 50 m |15 |

|Kävely portaissa |Ei onnistu |0 |

| |Tarvitsee apua |5 |

| |Itsenäinen |10 |

|Pukeutuminen ja riisuutuminen |Täysin autettava |0 |

| |Tarvitsee apua |5 |

| |Itsenäinen |10 |

|Suolen hallinta |Täysin inkontinentti |0 |

| |Ajoittain inkontinentti |5 |

| |Normaali |10 |

|Virtsarakon hallinta |Täysin inkontinentti tai katetri |0 |

| |Ajoittain inkontinentti, ei katetria |5 |

| |Kontinentti |10 |

-----------------------

15

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download