ITEM 226 : ASTHME CLINIQUE Clinique Terrain

ITEM 226 : ASTHME

CLINIQUE

D¨¦finitions

Asthme

Attaque d¡¯asthme

Exacerbat¡ã

Asthme instable

Asthme ¨¤ dyspn¨¦e

continue

Clinique

Terrain

Facteur

d¨¦clenchant/

aggravant

Crise

Maladie inflammatoire chronique de la muqueuse bronchique avec obstruction

bronchique, remaniement des bronches et hyperr¨¦activit¨¦ bronchique.

Crises quotidienne pdt > 24h

Sptmes > 24h + r¨¦versibilit¨¦ incompl¨¨te de l¡¯obstruction bronchique entre les crises

Variabilit¨¦ du DEP > 20% sur > 48h

Fqt chez le sujet ?g¨¦

Pr¨¦sence de signes entre les crises

- Age de d¨¦but : enfant ou adulte jeune

/!\ Toute crise d¡¯asthme apr¨¨s 50 = OAP JPDC

- ATCD personnel et familiaux d¡¯atopie : Asthme ¨C Dermatite atopique ¨C Rhinite conjonctivite

- Profession

- Mode de vie : habitation ¨C campagne/ville ¨C animaux ¨C moquette

- Tabagisme actif ou passif

- Infection respiratoire

- TTT : ¦ÂB ¨C AINS ¨C Aspirine

- Stress physique ou psychique

- Rhinite

- RGO

Episodes paroxystiques ¨C R¨¦cidivants ¨C R¨¦versible

Nocturne ++ - Effort physique

Dyspn¨¦e sifflante ¨C Bradypn¨¦e expiratoire bruyante (wheezing) +/- orthopn¨¦e

Oppression thoracique

Toux s¨¨che puis expectoration blanch?tre

Auscultation Sibilants diffus ¨C Freinage expiratoire

DEP effondr¨¦

Apyrexie ¨C Anxi¨¦t¨¦

NB : Examen normal entre les crises +/- distension thoracique

S¨¦v¨¦rit¨¦ de l¡¯asthme

Asthme

Intermittent

S. diurne

S. nocturne

DEP

¦¤ DEP

Activit¨¦s

< 1/semaine

< 2/mois

¡Ý 80%

< 20%

Normale

Persistant

L¨¦ger

1/j ¡Ý n ¡Ý 1/s

1/s ¡Ý n ¡Ý 2/m

¡Ý 80%

20-30%

+/- normale

Mod¨¦r¨¦

1/j

n ¡Ý 1/s

60-80%

> 30%

Perturb¨¦e

S¨¦v¨¨re

Permanents

Fr¨¦quents

¡Ü 60%

> 30%

Limit¨¦e

Particularit¨¦s : Asthme de l¡¯enfant

> 2 ¨¦pisodes de dyspn¨¦e sifflante avant 36 mois

PARACLINIQUE

Diagnostic positif

EFR

/!\ Sa normalit¨¦ n¡¯exclut pas le diagnostic

- R¨¦alis¨¦ ¨¤ distance d¡¯une crise d¡¯asthme chez le sujet > 6 ans

- TVO : VEMS/CV < 70% - VEMS < 80%

- Distension thoracique : CPT > 120%

Lorraine Waechter -

R¨¦versibilit¨¦ par ¦Â2+ inhal¨¦s (20min) ou corticoT PO (15j) : VEMS ¡ü ¡Ý 12%

et ¡Ý 200ml

Si normalit¨¦ : test de provocation bronchique

- Hyperr¨¦activit¨¦ bronchique : VEMS ¡ý > 29% pour de faibles doses de

m¨¦tacholine

Bilan allergologique

- 1¨¨re intention : Prick tests orient¨¦s par interrogatoire et ?ge

- 2¨¨me intention : IgE sp¨¦cifique (discordance clinique/PT) ¨C IgE total ¨C NFS

(hyperEo incste)

- Rx thorax : Asthme : Normale ou Distension thoracique / DD : Tumeur,

opacit¨¦s¡­

- Autre selon OD

iono

-

Diagnostic

¨¦tiologique

Diagnostic

diff¨¦rentiel

Bilan pr¨¦th¨¦rapeutique

Bilan de crise

Radio thorax si 1¨¨re crise - Suspicion de C¡ã - DD

o DD : PNP

o C¡ã : PNO ¨C Pneumom¨¦diastin ¨C Emphys¨¨me sous-cutan¨¦

- Si suspicion d¡¯AGG

o GDS : Hypox¨¦mie ¨C Hypercapnie ¨C Acidose respiratoire

o ECG : C?ur pulmonaire aigu

o NFS ¨C CRP : infection ?

/!\ HPNN des cortico?des ¡Ù Infection

o Iono : Hyponatr¨¦mie (SIADH) ¨C Hypokali¨¦mie (¦Â2+ - Cortico?des)

-

FORMES PARTICULIERES

Forme

Syndrome de Widal

Clinique

Triade : Asthme + Allergie ¨¤ l¡¯aspirine

+ polypose naso-sinusienne

Paraclinique

/!\ CI ¨¤ l¡¯aspirine et aux AINS

Sd de Churg et Strauss

Asthme s¨¦v¨¨re corticoR

Neuropathie p¨¦riph ¨C GNRP ¨C AEG ¨C

Rash cutan¨¦

Asthme fluctuant ¨C Toux

Fi¨¨vre - Amarigrissement

Bio : Hyper¨¦o ¨C pANCA

Rx : Infiltra pulmonaire migrant

BU syst¨¦matique

Bio : HyperEo

LBA : Alv¨¦olite ¨¤ Eo

Rx : Opacit¨¦s alv¨¦olaires p¨¦riph¨¦riques

sous-pleurales d¡¯aspect palissadique

(aspect d¡¯OAP invers¨¦)

Bio : HyperEo - IgE totale et sp¨¦ de

l¡¯Aspergillus : ¡ü

Test de provocat¡ã cut aux Ag

aspergillaires : +

Rx/TDM thorax : Infiltrats pulmonaires

labiles ¨C Bronchectasies des apex

pulmonaires

Maladie de Carrington

= PNP chronique ¨¤ Eo

ABPA

= PNP allergique

Asthme s¨¦v¨¨re non contr?l¨¦

Fi¨¨vre

Toux + expectoration gris?tre filiforme

(moules bronchiques)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Signes d¡¯appel d¡¯un diagnostic diff¨¦rentiel

Anamn¨¨se

Signes respiratoires

Signes extrarespiratoires

- Terrain

- D¨¦but pr¨¦coce

- Signes intercritiques ¨C Pas d¡¯intervalle libre :

Stridor ¨C Cornage ¨C Dyspn¨¦e aux 2 temps ¨C Wheezing ¨C Bronchor¨¦e

- Dyspn¨¦e d¡¯effort

- Souffle cardiaque

- AEG ¨C Cassure SP

Lorraine Waechter -

- Fausses routes

- Infection ORL bact¨¦riennes fr¨¦quentes

- Diarrh¨¦e chronique

- Echec th¨¦rapeutique

- Rx thorax anormale

- EFR : TVO non r¨¦versible ¨C Courbe d¨¦bit volume en plateau

Paraclinique

Etiologies

Enfant

- Mucoviscidose

- Bronchiolite du nourrisson

- CE des VA

- Dyskin¨¦sie ciliaire

- Compression bronchique extrins¨¨que

- RGO

- Trach¨¦o-bronchomalacie

- Cardiopathie cong¨¦nitale

- ID : PNP ¨¤ r¨¦p¨¦tition

Adulte

- BPCO (exacerbation spastique)

- OAP cardiaque

- EP

- Tumeur trach¨¦o-bronchique

PRISE EN CHARGE

Prise en charge m¨¦dicamenteuse

Crise

Fond

Dur¨¦e min =

3 mois

Indic chez le

patient na?f

Palier 1

¦¢2+ AR

Aucun

Bon

contr?le

Palier 2

Palier 3

Palier 4

Palier 5

CSI faible dose

CSI faible dose

+ ¦Â2 LDA

Palier 4 + Cortico PO ¨¤

dose minimale efficace

Antileucotri¨¨ne

CSI dose

moyenne ¨¤ ¨¦lev¨¦e

CSI faible dose +

antileucotri¨¨ne

Asthme persistant

mod¨¦r¨¦ ¨¤ s¨¦v¨¨re

CSI dose moyenne

¨¤ ¨¦lev¨¦e

+ ¦Â2 LDA

Antileuco +/- CSI

Asthme

persistant l¨¦ger

Ac anti IgE

Th¨¦ophylline LP

Education th¨¦rapeutique

- Modalit¨¦s : En cs ¨C Association de patient ¨C Ecole de l¡¯asthme // Patient + entourage

- Maladie

o Connaissance des facteurs d¨¦clenchant

o Reconnaissance de la crise

o Reconnaissance des signes d¡¯alarme : DEP bas/tr¨¨s variable - ¡ü fqce des crises - ¡ý efficacit¨¦

des ttt de crise

- TTT : Objectifs ¨C TTT de crise vs de fond ¨C Technique d¡¯inhalation ¨C Effets IIaire

- Auto-m¨¦dication CI

- Exercice physique r¨¦gulier - /!\ Plong¨¦e sous-marine avec bouteille CI si asthme non contr?l¨¦

- Auto-surveillance : Sptmes ¨C DEP ¨C Carnet de suivi (crises / utilisation de TTT de crise)

Pr¨¦vention des crises

Environnement

Arr¨ºt du tabagisme actif/passif

Eviction des allerg¨¨nes

Iatrog¨¦nie

Arr¨ºt et CI des ¦Âbloquant ¨C AINS, aspirine

Facteur favorisant

TTT d¡¯un RGO ¨C Rhinite ¨C Foyer infectieux

Infection

Eradication des foyers infectieux ¨C Vaccination grippe/an ¨C Pneumocoque/5 ans

Mesures associ¨¦es

Lorraine Waechter -

-

Prise en charge ¨¤ 100% (asthme s¨¦v¨¨re)

Association de patients

A l¡¯¨¦cole/au travail

o Plan d¡¯action d¡¯urgence (PAU) : CAT d¨¦taill¨¦e en cas de crise d¡¯asthme

o Projet d¡¯accueil individualis¨¦ (PAI)

SUIVI

Efficacit¨¦ ¨C Observance - Tol¨¦rance

Clinique (carnet de suivi +++)

Paraclinique

Sptmes + fqce - SaO2 ¨C DEP

EFR 3 ¨¤ 6 mois apr¨¨s modification du TTT de fond

EI des TTT

Tous les ans

Education

- Contr?le de l¡¯asthme

Niveau de contr?le

Contr?l¨¦

Contr?le partiel

Non contr?l¨¦

= ¦² crit¨¨res

¡Ý 1 crit¨¨re sur 1 semaine

¡Ü 2/semaine

> 2/semaine

¡Ý 3 crit¨¨res de contr?le

S. diurnes

partiel lors d¡¯une m¨ºme

Aucun

Qqfois

S. nocturnes

semaine

Qqfois

Limitat¡ã des activit¨¦s

¡Ü 2/semaine

> 2/semaine

Utilisation de ¦Â2+AR

N

< 80%

DEP

Aucune

¡Ý1 fois/an

Exacerbations

Maintenir ou diminuer le Envisager d¡¯augmenter le Augmenter le palier

CAT

palier th¨¦rapeutique

palier th¨¦rapeutique

th¨¦rapeutique

- Inefficacit¨¦ du ttt, ¨¦voquer :

o Erreur diagnostique : vascularite, BPCO, cancer bronchique

o Persistance de FdR : exposition allerg¨¦nique, tabac, ttt CI

o Recherche Facteur aggravant : RGO ¨C Pathologie ORL

o TTT : inobservance, posologie insuffisante, mauvaise technique d¡¯inhalation

COMPLICATIONS

Aigu?

AAG

Surinfection bronchique

PNO ¨C Pneumom¨¦diastin ¨C Emphys¨¨me sous-cut

D¨¦c¨¨s

EI des TTT

Chronique

Asthme ¨¤ dyspn¨¦e continue

IRC obstructive

EI des TTT

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

Classe

¦Â2+ AR

¦¢2+ LDA

NC

Salbutamol

(Ventoline)

Salm¨¦t¨¦rol

(Servent)

AC AR

Ipratoprium

(Atrovent)

CSI

B¨¦clom¨¦thasone

(B¨¦cotide)

Indication

TTT des crises

4-6inh /j SB

TTT de fond chez sujet > 4 ans

non contr?l¨¦ par CSI seul

2inh/j

TTT des crises d¡¯AAG

TTT de fond de l¡¯asthme

persistant

/!\ D¨¦lai d¡¯action ¡Ý 3 semaines

2inh/j + rin?age de la bouche

EI

- Tremblement, nervosit¨¦

- Tachycardie, palpitat¡ã

- Toux, crampes ?

- C¨¦phal¨¦es, vertiges

- HypoK+

- RAU

- S¨¦cheresse buccale

- GAFA

- SCA

- Candidose oropharyng¨¦e

- Voix rauque

- Effets syst¨¦miques rares

Lorraine Waechter -

CorticoT

PO

Prednisone

(Cortancyl)

Th¨¦ophylline

LP (BD oral)

Antileucotri¨¨ne

PO

Ac antiIgE

SC

Montelukast

(Singulair)

Omalizumab

(Xolair)

TTT de l¡¯AAG

Asthme instable

Palier 5 du TTT de fond pr

asthme s¨¦v¨¨re non contr?l¨¦

1mg/kg/j pdt 10-15j

Intol¨¦rance aux ¦Â2+

/!\ Marge th¨¦rapeutique ¨¦troite

? Surveillance th¨¦ophyllin¨¦mie

Asthme ¨¤ l¡¯effort

Palier 4 du ttt de fond d¡¯un

asthme non contr?l¨¦

Palier 5 du ttt d¡¯un asthme

allergique s¨¦v¨¨re non contr?l¨¦ par

CSI et ¦Â2+ LDA

- M¨¦tabo : ¦Ä ¨C HypoK ¨C Dyslipid¨¦mie ¨C

HTA - ISA ¨¤ l¡¯arr¨ºt

- Immunod¨¦pression

- Psy : Manie ¨C D¨¦pression

- Cutan¨¦ : fragilit¨¦ ¨C vergetures ¨C acn¨¦ ¨C

¨¦rythrose faciale - Hyperpilosit¨¦

- Ost¨¦oporose ¨C Ost¨¦on¨¦crose aseptique

- Amyotrophie

- R¨¦partition des graisses : abdominale ¨C

faci¨¨s lunaire ¨C bosse de bison

- Cataracte post ss-capsulaire - glaucome

- Dig : UGD

- Corticod¨¦p - CorticoR

Tachycardie ¨C Agitation ¨C Convulsions Vomissements

- C¨¦phal¨¦es, sd grippal

- Diarrh¨¦e, douleur abdo

- C¨¦phal¨¦es

- R¨¦action au point d¡¯injection (douleur,

¨¦ryth¨¨me, prurit)

ITEM 226 : ASTHME AIGU? GRAVE

GENERALITES - DEFINITION

= Crise d¡¯asthme s¨¦v¨¨re, inhabituelle et r¨¦fractaire au ttt

Mode ¨¦volutif

Signes

respiratoires

H¨¦modynamique

- Suraigu? : crise d¡¯asthme s¨¦v¨¨re d¡¯embl¨¦e avec bronchospasme asphyxiant

- Subaigu? : asthme instable d¡¯aggravation progressive r¨¦fractaire au ttt

- Interro : ¡ü Conso de ¦Â2+ - ¡ý de la sensibilit¨¦ aux ¦Â2+ lors des crises

- Clinique :

* Signes de lutte : polypn¨¦e, tirage, balance thoracoabdo¡­

* Signes d¡¯hypox¨¦mie et d¡¯hypercapnie

* Epuisement respiratoire : bradypn¨¦e, apn¨¦e, silence auscultatoire, difficult¨¦ ¨¤ parler,

toux inefficace

* DEP < 1150l/min ou < 30% de la th¨¦orique ou non mesurable

- GDS /!\ faits sous O2

Hypox¨¦mie ¨C Normo/hypercapnie ¨C Acidose respiratoire

/!\ La normocapnie est d¨¦j¨¤ un signe de gravit¨¦

- ICD ¨C Pouls paradoxal (tamponnade gazeuse)

- hTA ¨C Tachycardie ou bradycardie

FACTEURS DE RISQUE

Terrain

Facteur

d¨¦clenchant

Asthme

- Conditions SE d¨¦favoris¨¦es

- Ado ou sujet ?g¨¦

- Mauvaise perception de l¡¯obstruction bronchique

- Mauvaise observance/d¨¦ni de la maladie

- Tabagisme actif > 20 PA

- Enfant < 4 ans

- Prise de TTT CI (aspirine ¨C ¦ÂB)

- Exposition allerg¨¦nique massive

- Hypersensibilit¨¦ ¨¤ Alternaria (moisissure)

- Allergies multiples

- ATCD d¡¯AAG/s¨¦jour en r¨¦a

Lorraine Waechter -

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