Medularni, slabo diferencirani i anaplastični rak štitnjače



Ultrazvučna dijagnostika medularnog, slabo diferenciranog i anaplastičnog raka štitnjače

Zdenka Bence-Žigman

Klinički zavod za nuklearnu medicinu i zaštitu od zračenja,

Klinički bolnički centar Zagreb

Medularni rak štitnjače često se svrstava u slabije diferencirane tumore s lošijim ishodom bolesti. Nastaje iz parafolikularnih stanica štitnjače koje secerniraju kalcitonin, javlja se u 4-10 % svih malignih tumora štitnjače, većinom sporadično, ali oko 25 % slučajeva je nasljedno. Nasljedni oblik medularnog raka može biti detektiran molekularnim screening-om za RET proto-onkogene mutacije. Prognoza bolesti ovisi o stadiju kad se dijagnosticira rak. Prognoza bolesti je loša kad je tumor veći, ako je prisutno ekstratiroidno širenje tumora i kad su zahvaćeni limfni čvorovi, a pogotovo ako se pojave udaljene metastaze. Stopa 5 godišnjeg preživljavanja je 78-91 %, a 10-godišnjeg 61-75%.

Ultrazvukom možemo otkriti nepaplabilne i vrlo male čvorove u štitnjači ali ne možemo prepoznati različite tipove tumora. Medularni rak se prikazuje hipoehogeno u odnosu na normalno tkivo štitnjače u 85 % slučajeva jer tumorsko tkivo ima veći celularitet od normalne folikularne građe štitnjače, slično kao i papilarni rak (u 86% slučajeva). Folikularni rak prikazuje se hipoehogeno u manjem postotku (56%) jer češće od papilarnog i medularnog raka zadržava folikularnu građu sličnu adenomima i nodularnim strumama. Ultrazvukom mogu se prepoznati neke karakteristike raka kao što su infiltrativni rast (neravne konture čvora) i prisutnost sitnih kalcifikata, grupiranih ili rubno smještenih kalcifikata. Na temelju tih pokazatelja može se prepoznati rak što je naročito važno pri odabiru čvorova za ciljanu citološku punkciju, pogotovo ako se radi o manjim čvorovima jer veće čvorove treba punktirati bez obzira na ehostrukturu. Na temelju navedenih ultrazvučnih kriterija za rak može se prepoznati medularni rak u 44 % slučajeva, papilarni u 54 % a folikularni u 28 % slučajeva.

Ciljana citološka punkcija pod kontrolom ultrazvuka je visoko specifična metoda (97 %) i dosta senzitivna (oko 90 %) u dijagnostici medularnog i papilarnog raka štitnjače. Ultrazvukom može se procijeniti veličina čvora, smještaj u štitnjači i odnos prema kapsuli štitnjače. Subkapsularno smješteni čvorovi imaju veću vjerojatnost ekstratiroidnog širenja u okolne strukture. Zato treba obratiti pažnju na subkapsularno smještene čvorove i treba ih ciljano punktirati pa makar se radi i o manjim čvorovima. Kolor Doppler omogućuje prikaz vaskularizacije čvora. Patološka vaskularizacija raka ne mora biti uvijek vidljiva ali jaka intranodalna vaskularizacija, pogotovo bez značajnije periferne vaskularizacije scintigrafski «hladnog» čvora je vrlo suspektan nalaz za rak. Ultrazvukom se dobro prikazuju limfni čvorovi, prikazuju se hipoehogeno u odnosu na štitnjaču, pravilnog su oblika, najčešće izduženi i prepoznaje se pravilan hilus. Metastatski limfni čvorovi mogu se prepoznati zbog promijenjene ehostrukture, više su ehogeni i pokazuju strukturu kao tkivo štitnjače, često su nepravilne ehostrukture s cističnim promjenama i kalcifikatima. Kolor Doppler znatno pomaže u prepoznavanju metastatskih čvorova, pogotovo manjih kod kojih nije još narušena ehostruktura ali je prisutna patološka periferna vaskularizacija s ruba čvora prema unutra koja nikad nije prisutna u normalnom limfnom čvoru kod kojeg se vidi samo diskretna vaskularizacija u hilusu. Ultrazvuk pomaže u ocjeni proširenosti raka i u planiranju opsežnosti operativnog zahvata. U bolesnika s medularnim rakom kad su u vrijeme postavljanja dijagnoze zahvaćeni limfni čvorovi, koji su operativno odstranjeni, često se pojavljuju novi metastaski limfni čvorovi, pogotovo ako su povišene vrijednosti kalcitonina u serumu i nakon operativnog zahvata.

Ultrazvučna dijagnostika je važna i u ispitivanju nasljednog oblika medularnog raka. Iako je danas moguć molekularni screening za RET proto-onkogene mutacije na temelju kojih se može preporučiti profilaktička tireoidektomija ispitanici se ne odlučuju lako za taj zahvat. Pomnim pretraživanjem štitnjače ultrazvukom možemo otkriti vrlo sitne čvoriće, veličine 2-3 mm, koji mogu biti punktirani pod kontrolom ultrazvuka. Kod nesigurnog citološkog nalaza i urednih vrijednosti kalcitonina u serumu može pomoći i određivanje kalcitonina iz punktata, razrijeđenog s 1 ml fiziološke otopine. Kalcitonin iz punktata može biti znatno viši nego u serumu ako je punktiran čvorić medularnog raka.

Papilarni i folikularni rak spadaju u dobro diferencirane maligne tumore. U svim statistikama analiziraju se prognostički čimbenici i ishod bolesti za te dvije grupe pacijenata, ali danas znamo da to nisu jedinstvene bolesti. Danas se dijagnosticira minimalno invazivni i invazivni folikularni i Hürthle cell rak, inzularni rak kao morfološka varijanta folikularnog raka, papilarni mikrokarcinom, inkapsulirana varijanta, folikularna varijanta, solidna trabekularna varijanta, sklerozna difuzna varijanta, tall cell i columnar cell varijanta papilarnog raka, clear cell rak, mucinozni i skvamozni oblici raka štitnjače. Da li su to posebne vrste raka s različitim biološkim ponašanjem tumora i različitim ishodom bolesti ili samo pojedine faze maligne bolesti to još ne znamo, no poznato je da se slabije diferencirani i anplastični rak razvija većinom iz dobro diferenciranog raka. Anaplastični rak brzo raste, infiltrira okolne organe i ima vrlo lošu prognozu, najčešće s letalnim ishodom bolesti. Ultrazvukom se prikazuje kao nepravilna velika tvorba, različite ehostrukture s kalcifikatima i nekrotičnim sadržajem, može se vidjeti infiltrativni rast u mišiće i dušnik, odnos s krvnim žilama i opsežnost metastaza što je važno u planiranju operativnog zahvata. Slabo diferencirani rak i anaplastični rak često se ne može u potpunosti odstraniti, česti su lokalni recidivi i udaljene metastaze. Slabo diferencirani tumori ne nakupljaju radioaktivni jod, slabo reagiraju na vanjsko zračenje i kemoterapiju. Slabije diferencirani tumori češći su u starijoj dobi ali mogu se javiti i u djece i mladih ljudi. Anapastični rak štitnjače javlja se u 1-5 % svih malignih tumora štitnjače, a prema novijim literaturnim podacima rjeđe nego ranije, na što je vjerojatno utjecala jodna profilaksa i sve ranija dijagnostika raka štitnjače.

Zaključak: Ultrazvučna dijagnostika štitnjače i ciljana citološka punkcija su neophodne u dijagnostici raka štitnjače. Ultrazvukom možemo otkriti medularni rak na sistematskom pregledu kad još nema palpabilnog čvora i među članovima obitelji bolesnika oboljelog od nasljednog oblika medularnog raka (možemo otkriti tumor veličine 2-3 mm). Iako je prognoza bolesti dobra u bolesnika s rakom štitnjače, lošiji prognostički pokazatelji i dobro diferenciranih tumora kao što su veličina tumora, dob i ekstratiroidno širenje tumora pokazuju znatno lošiju prognozu, otežano i skuplje liječenje koje zahtjeva i nekoliko operacija i radiojdnih terapija a često i s letalnim ishodom. Terapija medularnog raka je isključivo operativna, radioterapija ima slabi uspjeh. Terapija slabo diferenciranog i anaplastičnog raka većinom je bezuspješna te jedino rana dijagnostika može poboljšati prognozu bolesti i smanjiti mortalitet bolesnika oboljelih od medularnog i slabo diferenciranog raka i spriječiti razvoj slabo diferenciranog i anaplastičnog raka štitnjače.

Role of ultrasonography in the diagnosis of medullary, poorly differentiated and anaplastic thyroid carcinomas

Zdenka Bence-Žigman

Clinical Department for Nuclear Medicine and Radiation Protection,

Clinical Hospital Center Zagreb

Medullary thyroid carcinoma originates from the parafollicular cells of the thyroid, which secrete calcitonin. Medullary thyroid carcinoma represents 4-10 % of all malignant thyroid tumors. Approximately 25 % of medullary thyroid cancers are familial forms that can be detected by molecular screening for RET proto-oncogene mutations. The prognosis is usually poor since, at the time of diagnosis, lymph node involvement and distant metastases are frequently present. In general, the strongest prognostic variable is the extent of disease at presentation. Presentation with a thyroid mass strongly correlates with regional nodal disease. The 5-year survival rate is between 78% and 91%, and 10-year survival is between 61% and 75%. Early diagnosis and radical surgical treatment improve the morbidity and mortality associated with medullary thyroid carcinoma.

Ultrasound examination of thyroid gland can detect nonpalpable and very small nodules, but we are not able to distinguish different types of cancers by ultrasound. Medullary carcinomas present hypoechogenic echo-pattern in relation to normal thyroid follicular structure in 85 % of cases, similar as papillary carcinomas (in 86 % of cases). Follicular carcinomas present hypoechogenic echostructure in 56 % of cases because follicular carcinoma more often preserve follicular structure than papillary and medullary carcinomas. If the contour of hypoechogenic nodule is irregular or blurred, or microcalcifications, grouped calcification, or edge calcifications are present the probability of carcinoma is high with specificity of 97 %. Characteristic findings of carcinoma present 44 % of medullary carcinomas, 54 % of papillary carcinomas and 28 % of follicular carcinomas.

Ultrasonically guided cytology is highly specific method (97%) and quite sensitive (about 90%) in the diagnosis of medullary and papillary carcinoma. The precise description of echostructure, size and localization of the nodules in thyroid facilitates the choice of the nodules for biopsies. Subcapsular tumors have high probability for extrathyroidal spread, therefore it is important to perform ultrasonically guided biopsy of subcapsular nodules even if, when they are small.

Color Doppler is an additional tool for understanding vascularity of nodules. Pathological vascularisation of cancers is not always visible, but the presence of intranodal vascularity by color Doppler is a sign of malignancy if the nodule is “cold” by scintigraphy.

Small nonpalpable neck lymph nodes can easily be detected by ultrasound. They are presented as hypoechogenic nodules, sometimes with central echognic hilum. Experienced examiner can recognize metastatic lymph node due to its round shape, or more echogenic, irregular or cystic appearance, or small calcifications within the nodule, or abnormal peripheral vascularity using color Doppler. If lymph node metastases are diagnosed lymph node dissection is performed at the same time with total thyroidectomy. Ultrasound helps to evaluate the stage of disease and to plane the extent of surgery. In patients with lymph node involvement, at the time of diagnosis, new lymph node metastases are often occurred after initial surgery, especially if serum calcitonin levels remain increased.

Ultrasonography is also an important method in investigation of familial form of medullary thyroid cancer among family members. Although they can be detected by molecular screening for RET proto-oncogene mutations, participants are reluctant to have total thyroidectomy which is recommended on the bases of this procedure. Precise ultrasound examination can detect small nodules 2-3 mm in diameter. Ultrasonically guided fine-needle biopsy can reveal medullary carcinoma. Measurement of calcitonin from fine-needle biopsy material, diluted with one milliliter of normal saline, can be helpful in cases with negative cytological findings. Calcitonin levels from such solution can be several times higher than serum calcitonin levels if medullary cancer is punctured.

Prognostic indicators of differentiated thyroid carcinoma and outcome of disease are analyzed in many statistical date. But, nowadays we know that many histologic features of such cancer exist: minimally invasive follicular carcinoma, widely invasive follicular and Hürthle cell carcinoma, insular carcinoma as a morphological variant of follicular carcinoma, papillary microcarcinoma, encapsulated variant, follicular variant, solid/trabecular variant, diffuse sclerosing variant, tall cell and columnar cell variants of papillary carcinoma, clear cell carcinoma, mucinosus and squamosus variant of thyroid carcinoma. We don’t know if there are different types of thyroid carcinoma with different biological behavior or stages of malignant thyroid disease. But, it is generally accepted that poorly differentiated carcinomas and anaplastic carcinomas arise from well-differentiated carcinomas. Poorly differentiated and anaplastic carcinoma present rapidly enlarging neck mass, produces compression signs such as dyspnea, dysphagia, and hoarseness. Extrathyroid extension, invasion of major vessels and nerves of the region, and spread into the larynx, trachea esophagus are common. Lymph node and distant metastases are frequent. Ultrasound examination shows large irregular inhomogeneous mass with calcifications and necrosis, infiltration of muscles and other neck structures, and tumor relation with major vessels. Radical surgical treatment, radiotherapy and chemotherapy are not efficient. Poorly differentiated carcinoma are more frequent in elderly patients however, children and young patients can also have advanced disease and poorly differentiate carcinoma at the time of diagnosis. Anaplastic carcinoma is rare, represents 1-5% of all malignant thyroid tumors but, it is one of the most lethal human malignant tumors.

Conclusion: Ultrasonography and ultrasonically guided fine-needle biopsy are methods of choice in diagnosis of thyroid cancers. Ultrasound can detect small medullary cancer during general check-up in apparently healthy participants, also among family members of patients with familial form of medullary thyroid carcinoma, size of 2-3 mm in diameter. Although prognosis for patients with thyroid carcinoma is usually excellent, a subset of patients develops more aggressive disease. The strongest prognostic variable of medullary thyroid cancers is the extent of disease at presentation. Therapy of poorly differentiated and anaplastic carcinomas is mostly not effective. Early diagnosis and surgical treatment are the keys to improving the morbidity and mortality associated with medullary and differentiated thyroid carcinoma, preventing development of poorly differentiated and anaplastic carcinoma.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download