Ministerul Sănătății, Muncii și Protecţiei Sociale



MINISTERUL S?N?T??II, MUNCII ?I PROTEC?IEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVAAnemia feripriv? ?n sarcin?Protocol clinic na?ional PCN-377Chi?in?u, 2020Aprobat la ?edin?a Consiliului de exper?i al Ministerului S?n?t??ii, Muncii si Protectiei Sociale al Republicii Moldova din 21.09.2020, proces verbal nr.3Aprobat prin ordinul Ministerului S?n?t??ii al Republicii Moldova nr.954 din19.10.2020 ?Cu privire la aprobarea Protocolului clinic na?ional ?Anemia feripriv? ?n sarcin?”CuprinsPrefa??3Abrevierile folosite ?n document4Partea introductiv?5A.1. Diagnosticul5A.2. Codul bolii5A.3. Utilizatorii5A.4. Scopul protocolului5A.5 Data elabor?rii protocolului5A.6. Data revizuirii protocolului6A.7. Lista autorilor6A.8. Defini?iile folosite ?n document6A.9. Informa?ia epidemiologic?7B. Partea general?8B.1. Nivel de asisten?? medical? primar? 8B.2. Nivel de asisten?? medical? specializat? de ambulator16B.3. Nivel de asisten?? medical? spitaliceasc?17C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?I PROCEDURILOR20C.1. 1. Algoritmul de conduit ?n AF20C.1.2. Aspecte administrative21C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?I PROCEDURILOR22C.2.1. Evaluare ?i diagnostic22C.2.2. Conduita35C.2.3. Principii de tratament36C.2.4. Urm?rire ?i monitorizare39D. RESURSE UMANE ?I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI41ANEXE43BIBLIOGRAFIE53Prefa??Anemia feripriv? este una dintre cele mai r?sp?ndite patologii. Potrivit Organiza?iei Mondiale a S?n?t??ii, anemia ?n timpul sarcinii ?i anemia post-partum este foarte frecvent? ?n ?ntreaga lume ?i prezint? anumite riscuri pentru s?n?tatea mamei ?i copilului [1]. Simptomele ?i semnele materne includ oboseal?, paloare ?i stres cardiovascular, performan?e mintale ?i fizice reduse ?i un risc crescut de transfuzie a s?ngelui [2, 3]. Func?iile tiroidiene ?i ale sistemului imunitar pot fi, de asemenea, afectate [2, 4]. Cel mai frecvent tip de anemie ?n sarcin? este anemia cu deficit de fier (AF), at?t ?n ???ntreaga lume, c?t ?i ?n ??rile dezvoltate, ?n pofida deceniilor de studii ?i recomand?ri privind prevenirea ?i tratamentul ei [1, 2, 5]. Conform datelor oferite de Organiza?ia Mondial? a S?n?t??ii, caren?a de fier afecteaz? 30% din popula?ia globului; aproximativ 1,3 miliarde de locuitori [5]. Anemia fierodeficitar? se ?nregistreaz? la 8-15% dintre femeile de v?rsta reproductiv?, iar deficitul de fier ?n organism se constat? la fiecare a treia femeie [1, 2]. Circa 50-60% dintre gravide sufer? de anemie fierodeficitar?, iar la 70% dintre acestea se depisteaz? deficit de fier [12].Fierul este esen?ial pentru multe procese fiziologice din corp: pentru sinteza hemoglobinei ?n celulele ro?ii ?i mioglobinei ?n miociste, precum ?i pentru func?ionarea unei game largi de enzime dependente de fier. Echilibrul adecvat al fierului ?n organism este important pentru bun?starea ?i calitatea vie?ii noastre. ?n timpul sarcinii, este nevoie de fier matern crescut ca urmare a solicit?rii f?tului ?i a placentei ?n cre?tere, cre?terea masei de eritrocite ?i, ?n al treilea trimestru, extinderea volumului de s?nge matern [13, 14]. Cu toate acestea, ?n timpul sarcinii exist? numero?i factori de risc pentru deficien?? de fier sau anemie de fier, inclusiv o diet? deficitar? de fier, probleme gastrointestinale care afecteaz? absorb?ia sau un interval scurt de interpretare [15]. Alte cauze ale anemiei includ boli parazite, deficien?e de micronutrien?i, ?i hemoglobinopatii mo?tenite genetic[16].S-a constatat o asociere puternic? ?ntre anemia moderat? p?n? la sever? la 28 de s?pt?m?ni de gesta?ie ?i severitatea hemoragiei intra ?i postpartum [17], care determin? 23% din decesele materne[18]. Cu toate acestea, unele documente nu au raportat nicio asociere semnificativ? ?ntre anemie ?i na?tere prematur?, nou-n?scu?i cu greutate redus? la na?tere sau morbiditate matern?, cu excep?ia cazurilor de anemie sever?[19]. ?n mod tradi?ional, anemia matern? a fost deseori asociat? cu un rezultat fetal suboptimal; cu toate acestea, datele care sus?in acest concept nu sunt clare[20, 21]. Mai multe studii observa?ionale arat? c? deficitul de fier ?n timpul sarcinii poate provoca ?n mod independent tulbur?ri cognitive sau comportamentale la copil [18-20]. AF ?n timpul sarcinii este deasemenea asociat? cu o serie de efecte d?un?toare asupra f?tului, incluz?nd restric?ia cre?terii intrauterine, moartea antenat?l? a f?tului, infec?ia, na?terea prematur? ?i dereglarea neuro-dezvolt?rii, care poate fi ireversibil? [18-20]. Prevenirea ?i tratamentul AF, ?n special fierul, sunt disponibile pe scar? larg?, dar nu tot timpul sunt suficient de aplicate. ?n Republica Moldova, anual, nasc peste 10000 de femei cu anemii fierodeficitar? stabilit?, ceea ce reprezint? 56,4% din toate na?terile ?i inciden?a lor este ?n cre?tere. Povara economic? a societ??ii este considerabil?, fiind determinat? de costul enorm estimat pentru profilaxia ?i tratamentul acestei patologii. Iat? de ce anemia fierodeficitar? este o problem? de s?n?tate public?.Abrevierile folosite ?n documentAFanemie feripriv?ATI anestezie-terapie intensiv? AV alur? ventricular? caps capsule CEcomponente eritrocitarecprcomprimate cpr retcomprimate retardCTLF capacitate total? de legare a fierului DFdeficit de fierdl decilitru ef efervescente farm farmacologice Fe fier film filmate FRTferitinag grame Hb hemoglobin? HLGhemoleucogramaHt hematocrit i.v. intravenos inj injectabil IPR indice de produc?ie reticulocitar? l litru mast masticabile MCV volum eritrocitar mediu mg miligrame ml mililitru mmol milimol ng nanogram OMS Organiza?ia Mondial? a S?n?t??ii p.o. per os pic pic?turi sol solu?ie PARTEA INTRODUCTIV?A.1. Diagnostic: Anemia feripriv?A.2. Codul bolii (CIM-10) O99.0 Anemia complic?nd sarcina, na?terea ?i l?uziaA.3. UtilizatoriiMediciobstetricieni-ginecologi, medici de familie, asistente medicale, moa?e, care furnizeaz? profilaxia ?i tratamentul anemiei fierodeficitare ?n obstetric?; Sec?iile consultative specializate de ambulator (medici obstetricieni-ginecologi, interni?ti, hematologi); Sec?iile obstetricale ale maternit??ilor raionale, municipale, republicane (medici obstetricieni-ginecologi, medici anesteziologi).A.4. Scopul protocoluluiScopul protocolului este de a standardiza atitudinea medical? privind prevenirea ?i tratamentul anemiei feriprive la gravid?, pentru a sc?dea morbiditatea ?i mortalitatea matern? ?i perinatal?. El se adreseaz? personalului de specialitate obstetric?-ginecologie (reziden?i, medici), precum ?i medicilor de familie ai c?ror paciente doresc s? procreeze, dar ?i personalului medical din alte specialit??i ce se confrunt? cu problematica abordat? (neonatologie, ATI). Prezentul protocol este elaborat pentru atingerea urm?toarelor obiective: Reducerea prevalen?ei anemiei la femeia gravid?.Reducerea complica?iilor anemiei la gravid? ?i nou-n?scut.Cre?terea calitata?ii serviciilor medicale at?t antepartum, c?t ?i post-partum.Concordarea conduitei pacientelor cu anemie fierodeficitar? ?n timpul sarcinii, na?tere ?i post-partum cu recomand?rile protocoalelor international.Eliminarea unor incertitudini terapeutice.Aplicarea eviden?elor ?n practica medical.Integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare).Cre?terea ?ncrederii personalului medical ?n rezultatele unui act medical.Protejaz? medicul practiciandin punctul de vedere al malpraxisului.Asigur? continuitatea ?ntre serviciile oferite de medici ?i asistentele medicale de diferite specialit??i?i de a fi un instrument de consens ?ntre clinicieni.Permite structurarea documenta?iei medicale la nivel avansat.Armonizarea practicii medicale din RM cu principiile medicale acceptate la nivel nternational.A.5. Elaborat 2020 A.6. Revizuire 2025 A.7. Lista ?i informa?iile de contact ale autorilor ?i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:NumeleFunc?iaAnatol Serbenco d.h.?.m., conferen?iar. Universitar, Catedra obstetric? ?i ginecologie Nr. 2, USMF ?Nicolae Testemi?anu”Ala Burlac d.?.m., conferen?iar cercet?tor, IMSP IM ?i CNatalia Zarbailov d.?.m., conferen?iar universitar, Catedra de medicina de familie, USMF ?Nicolae Testemi?anu”Recenzen?i oficiali?:Cerne?chi Olga, d.h.?.m., USMF ?Nicolae Testemi?anu”Mo?in Veaceslav, d.h.?.m., USMF, USMF ?Nicolae Testemi?anu”Protocolul a fost discutat, aprobat ?i contrasemnat:Denumirea/Institu?iaPersoana responsabil? Departamentul Obstetric? ?i Ginecologie, USMF ?Nicolae Testemi?anu”Cerne?chi Olga, d.h.?.m., profesor universitar ?ef DepartamentComisia ?tiin?ifico-metodic? de profil ?Obstetric? ?i ginecologie”Cerne?chi Olga, d.h.?.m., profesor universitar pre?edinteAgen?ia Medicamentului ?i Dispozitivelor MedicaleEremei Priseajniuc, director generalCompania Na?ional? de Asigur?ri ?n Medicin?Iurie Osoianu, vicedirectorCatedra de medicin? de laborator USMF ?Nicolae Testemi?anu”Valentin Gudumac, d.h.?.m., profesor universitarCatedra de farmacologie ?i farmacologie clinic? USMF ?Nicolae Testemi?anu”Nicolae Bacinschi, d.h.?.m., professor universitar, ?ef catedr?Centrul Na?ional de Transfuzie a S?ngeluiSvetlana Cebotari, directorCatedra de medicin? de familie USMF ?Nicolae Testemi?anu”Ghenadie Curocichin, d.h.?.m., profesor universitar, ?ef catedr?Consiliul de Exper?i al MSMPSAurel Grosu, d.h.?.m., profesor universitar, pre?edinteA.8. Defini?iile folosite ?n document Anemia se defineste drept un defect al eritrocitelor, care const? ?n sc?derea produc?iei acestor elemente figurate ale s?ngelui sau distrugerea lor exagerat?. Ea mai este definit? ?i ca o deficien?? calitativ? sau cantitativ? ale hemoglobinei (Hb) (transportorul de oxigen) din organism.Etiologia ?i patogenia anemiilor sunt foarte variate, iar la un caz concret de anemie (mai ales cronic?), de obicei concureaz? mai multe cauze ?i mecanisme. Un tratament corect nu trebuie f?cut ?naintea clarific?rii tipului de anemie, a cauzelor ?i mecanismelor de producere a acesteia (caseta 1).Anemia feripriv? (AF) se define?te ca o stare patologic? de tulburare a hemoglobinosintezei, datorat? modific?rii metabolismului fierului ?n organism, exprimat? hematologic prin anemie microcitar?-hipocrom? ?i care este caracterizat? prin volumul eritrocitar mediu (VEM) sc?zut ?i un grad redus de ?nc?rcare cu hemoglobin?.OMS define?te anemia ca hemoglobin?:< 130 g/l (13 g/dl) la b?rba?ii cu v?rsta peste 15 ani,< 120 g/l (12 g/dl) la femeile negravide cu v?rsta mai mare de 15 ani,< 110 g/l (11 g/dl) la femeile gravide [1].Deficien?a de fier este o lipsa de fier ?n organism rezultat? din inadecvarea aportului de fier, cre?terea pierderii de fier, sau cerin?ele excesive de fier la persoanele ale c?ror anemie cu deficit de fier (AF) este rezultatul etapei finale.A.9. Informa?ia epidemiologic? Deficitul de fier ?i AF reprezint? cea mai frecvent? tulburare nutritiv??n r?ndul popula?iei la nivel global [1]. Prevalen?a AF variaz? enorm ?n ?ntreaga lume [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].Se estimeaz? c? 3% dintre b?rba?i ?i 8% dintre femei din Marea Britanie au anemie fierodeficitar? [5]. ?n SUA, datele prezentate de NHANES III arat? c?≤2% dintre b?rba?ii ?n v?rst? de 20 de ani ?i mai mult ?i femeile cu v?rsta de 50 de ani ?i mai mari sunt deficien?i de fier [9]. Deficitul de fier estemai frecvent la femeile aflate ?n premenopauz?, din cauza pierderii de s?nge din menstrua?ie [8]. Datele NHANES III arat? de asemenea c?11% dintre femeile care nu sunt ?ns?rcinate, cu v?rste cuprinse ?ntre 16 ?i 49 de ani, aveau deficit de fier, iar 3% p?n? la 5% aveau ?i AF [7].Printre femeile gravide cu venituri mici din SUA, prevalen?a anemiei ?n primul, al doilea ?i al treileatrimestru a fost de 9%, 14% ?i respectiv 37% [7]. AF a fost remarcat? ?n circa 80% dintre gravidele mexicanecare locuiesc ?n SUA ?i> 35% dintre copiii cu v?rsta sub 2 ani care locuiesc ?n Argentina [10, 11, 12].Conform datelor OMS, frecven?a AF la femeile gravide din diferite ??ri variaz? de la 21 la 80%, conform nivelului hemoglobinei, ?i de la 49 la 99%, conform nivelului fierului seric. ?n ??rile slabdezvoltate din punct de vedere economic, frecven?a AF la femeile gravide atinge 80%. ?n ??rile cu un nivel ridicat de trai al popula?iei ?i o infertilitate inferioar?, AF este diagnosticat? la 8-20% dintre femeile gravide.?n ultimii ani, s-a observat o cre?tere a frecven?ei AF la femeile ?ns?rcinate din Federa?ia Rus?, f?r? o tendin?? descendent?. Potrivit Ministerului S?n?t??ii din aceast? ?ar?, frecven?a anemiei a crescut de mai mult de 6 ori, ?n ultimii 10 ani[13]. Sugarii ?i adolescen?ii au un risc crescut al anemiei, ca urmare a cererii ridicate legate de cre?tere ?i dezvoltare. Deficien?? de fier ?n copil?rie este str?ns legat? de alimenta?ie. ?ntre 20% ?i 40% dintre sugarii alimenta?i numai cu formule fortificate non-fier saulapte integral de vaci ?i ?ntre 15% ?i 25% dintre sugarii care sunt al?pta?iprezint? risc de deficit de fier la v?rste ?ntre 9 ?i 12 luni [6].?n ??rile dezvoltate economic, inciden?a ?i prevalen?a AF par a fi ?n sc?dere, deoarece a fost propus? ?i utilizat? fortificarea cu fier a diferitelor produse alimentare, prin programeinstituite de guverne [14, 15, 16, 17].Factori de risc pentru dezvoltarea anemiei ?n sarcin? Anemia feripiriv? este o stare frecvent diagnosticatp ?n sarvicn?, av?nd la baz? un ?ir de factorii generali de risc:v?rsta gravidei <18 ani: solicit?ri crescute ale organismului ?n fier ?n perioada de adolescen??; conditii precare socioeconomice: con?inut insuficient de fier, proteine, vitamine, acid folic, microelemente ?n produsele alimentare consummate; consumul de alcool, cafea, ceai, alimente ce scad absorb?ia fierului; expunere la factori nocivi profesionali ?i de mediu:intoxica?ii cronice, inclusiv cu s?ruri de metalegrele.Totodata riscul de dezvoltare a anemiei ?n sarcin? cre?te ?n prezen?a factorilor medicali de risc, printer care:Maladii cronice preexistente sarcinii: reumatism, diabet zaharat, gastrit?, maladii renale, infec?ii cornice;Prezen?a anemiei ?n anamnez?;Hemoragii ?n timpul sarcinii;Sarcin? multipl?;Na?teri frecvente cu lacta?ie prelungit?;Interval scurt ?ntre na?teri;Disgravidie de prim trimestru de sarcin?; Ereditate agravat?; S?nger?ri mici, dar cronice ?i repetate: gastrointestinale (ulcer gastric ?i duodenal, hernie hiatal?, gastrit? eroziv?, polipoz?, colit? ulceroas?, cancerul stomacului sau al colonului, hemoroizi etc.); urinare (hematurie ?n tumori, litiaz?, polipi etc); pulmonare (hemoptizii ?n TBC, bron?ectazie, stenoz? mitral?, neoplasme); nazale (abundente ?i/sau frecvente); hemoragii chirurgicale mari; Menoragiile, metroragiile; Donarea sistematic? de s?nge; Tulbur?ri de hemostaz?;Dereglareaabsorb?ieifierului (rezec?iavast? a intestinului sub?ire ?n regiunea proximal?, sindromul de malabsorb?ie, enterit? cronic?, hipo/atransferinemie sau genetic determinat?).Sindroame de malabsorb?ie cu atrofie a mucoasei intestinale, boal? celiac? (chiar ?i ?n absen?a altor manifest?ri clinice).Parazitoze intestinale: de obicei, ?n cadrul unor sindroame de malabsorb?ie. [18].PARTEA GENERAL?B.1 Nivelul de asisten?? medical? primar?Descrierea m?surilorMotivePa?iEvaluare ?i diagnostic1.1. Screening-ul Pentru screening-ul anemiei i?n sarcina? se recomanda? efectuarea Hb [1, 2, 3, 4]. Concentra?ia ini?ial? a hemoglobinei este de obicei evaluate i?n cadrul hemoleucogramei complete (HLG).Obligatoriu?:Stabilirea diagnosticului de anemie pe baza valorilor hemoglobinei (Hb).1.2. Diagnosticul. La ora actuala? nu exista? recomanda?ri OMS pentru utilizarea unor valori limita? diferite pentru definirea anemiei i?n funct?ie de trimestrul de sarcina?, dar OMS recunoas?te ca?i?n trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl [4, 5].Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor s?i Ginecologilor (ACOG) s?i Comitetul Britanic pentru Standarde i?n Hematologie (BCSH) recunosc limitele <11 g/dl i?n trimestrul I, respectiv <10,5 g/dl i?n trimestrul II s?i III [6, 7, 8]. Severitatea anemiei la gravide este clasificat? de c?tre OMS astfel:? 100-109 g/l (10-10,9g/dl) –anemieus?oara? ? 70-99 g/l (7-9,9g/dl) –anemiemoderata? ? Sub 70 g/l (7g/dl) –anemiesevera?.Determinarea HLG i?n sarcina? este necesara? pentru diagnosticul de anemie s?i orientarea ca?tre tipul de anemie.Obligatoriu?:Precizarea diagnosticului de anemie la o valoare a Hb <11 g/dl (conform Organizat?iei Mondiale a Sa?na?ta?t?ii (OMS).Aprecierea severit??ii anemiei i?n funct?ie de valoarea Hb (caseta 2). Efectuarea Hb i?n cadrul hemoleucogramei complete (HLG) (caseta 3):la luarea i?n evident?a? a gravidei, i?n sa?pta?ma?na a 28-a, sau de ca?te ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii.Studiile au propus efectuarea i?n cadrul primului screening hematologic de rutina? a FRT pentru evaluarea rezervelor de fier s?i a oportunita?t?ii administra?rii suplimentelorcu fier i?n sarcina incipienta?. Totus?i, nu exista? un consens legat de acest subiect. Unii autori recomanda? dozarea FRT doar la anumite categorii de paciente considerate cu risc, al?ii evident?iaza? faptul ca? rezerva de fier ar trebui investigata? s?i la pacientele cu valori normale ale Hb i?ntruca?t deficitul de fier (DF) necorectat poate sa? duca? i?n timp la anemie.FRT este primul test de laborator care devine anormal, ca?nd rezervele de fier scad s?i nu este afectat de ingerarea recenta? a fierului. I?n general, este considerat cel mai bun test pentru evaluarea deficient?ei de fier i?n timpul sarcinii, des?i este un reactant de faza? acuta? s?i nivelele vor cres?te atunci ca?nd exista? o infect?ie activa? sau o inflamat?ie. Recomandabil:Determinarea FRT (caseta 4, 8) la luarea i?n evident?a? a gravidei ?i i?n sa?pta?ma?na a 28-a:la pacientele anemice la care trebuie estimata? rezerva de fier, la pacientele fa?ra? anemie care prezinta? risc crescut pentru deplet?ia fierului,la paciente fa?ra? anemie la care este necesara? estimarea rezervelor de fier. 1.3. Completarea diagnosticului.Pentru diagnosticul anemiei feriprive, dupa? stabilirea unor valori mai sca?zute ale Hb s?i ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei s?i anume: pierderi de sa?nge, hemoliza?, boli ale ma?duvei osoase, medicat?ie supresoare a funct?iei medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii s?i deficitul de vitamina B12 s?i folat?I [9].Obligatoriu?:Efectuarea pentru determinarea cauzei anemiei (caseta 5, 6, 7, 9, 10, 11):anamneza completa?, notarea datelor sugestive din istoricul pacientei, examenul fizic al pacientei, investiga?ii paraclinice,diagnosticul diferen?ial.Deplet?ia de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieza? s?i are ca rezultatsca?derea Hb s?i eliberarea de oxigen i?n t?esuturi, rezulta?nd semne clinice s?i simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostica? deosebita? deoarece sunt nespecifice suprapuna?ndu-se part?ial peste cele de sarcina? [10]. Se considera? ca? sca?derea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedata? de sca?derea rezervelor de fier evident?iata? prin investigat?ii hematologice. Aceste investigat?ii ajuta?s?i la diagnosticul diferent?ial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastica?, etc.Recomandabil:Urm?rirea i?n cadrul examenului clinic a simptomelor s?i semnelor clinice de anemie (caseta 9). Indicarea gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea investigat?iilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu: determinarea nivelului reticulocitelor (IPR=indice de product?ie reticulocitara?) sideremiacapacitatea totala? de legarea fierului (CTLF)saturat?iatransferineiserice. Conduit? Profilaxia anemieiStudiile evidentiaza? ca?, DF s?i AF sunt asociate cu o cres?tere a riscului de complicat?ii la nas?tere, rezerva de fier a nou- na?scutului sca?zuta?, preeclampsie s?i hemoragii post-partum [6]. De asemenea, se mai asociaza? s?i cu un risc crescut de mortalitate perinatala? s?i infect?ii neonatale. I?n perioada postpartum se asociaza? cu sca?derea performant?elor psihice, reducerea abilita?t?ilor cognitive s?i lactat?ie deficitara? [6].Educat?ia s?i consilierea privind dieta pot i?mbuna?ta?t?i aportul de fier s?i pot spori absorbt?ia. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina s?i mioglobina din ficat, carne ros?ie, pes?te s?i pui. Fierul-hem este absorbit mai us?or deca?t fierul non-hem [2, 3, 4]. I?n evolut?ie, i?nainte de a se instala anemia feripriva?, scad rezervele de fier. Este important ca suplimentele de fier sa? fie init?iate i?nainte ca AF sa? se fi dezvoltat.Preparatele nu trebuie luate i?n acelas?i timp cu alte medicamente [1]. Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata s?i ba?uturile carbogazoase care cont?in fosfat, cum ar fi ba?uturile ra?coritoare, preparatele din soia s?i cerealele, inhiba? absort?ia fierului atunci ca?nd sunt consumate i?n timpul mesei sau la scurt timp dupa? aceasta [1, 4].Sa?rurile de calciu, zinc, cupru, fosfor s?i magneziu cont?inute i?n comprimatele cu multivitamine care cont?in fier, afecteaza? absorbt?ia fierului elementar, astfel, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodata? recomandate ca terapie unica? pentru AF [5]Pacient?ii aflat?i sub tratament cu preparate orale cu fier, i?n funct?ie de formula de fier, pot prezenta o serie de react?ii adverse mai mult sau mai put?in frecvente: lipsa poftei de ma?ncare, gust metalic, dureri epigastrice, gret?uri, va?rsa?turi, colorarea scaunuluii?n negru, crampe abdominale, arsuri, constipat?ie, diaree, urina? decolorata?, colorarea temporara? a dint?ilor [8, 9, 10, 11, 12]. Unele studii dovedesc ca? administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu fier duce la o i?mbuna?ta?t?ire similara? a parametrilor biologici s?i scade react?iile adverse [7, 15]. Administrarea tratamentului cu fier i?n regim alternativ – o zi da, una nu – a evident?iat rezultate comparabile [13, 14]. Obligatoriu?:Informarea gravidelor despre riscurile de complicat?ii perinatalecare s-au evident?iat i?n cazurile cu DF/AF (caseta 12). Oferirea pacientei de sfaturi legate de alimentat?ie, pentru a i?mbuna?ta?t?ii aportul de fier, vitamine s?i minerale pe aceasta? cale ?n scopul prevenirii DF s?i al AF i?n sarcina?.Consilierea tuturor gravidelor fa?ra? anemiesa? efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier.Suplimentarea de rutin? de fier pentru toate femeile aflate ?n sarcin?. Doza minim? trebuie s? fie de 30 mg de fier elementar pe zi (caseta 13).Informarea pacientei cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier s?i cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbt?ia fierului.Acordarea pacientelor de informat?ii legate de preparatele de fier orale disponibile.Avertizarea pacientei despre faptul ca? administrarea preparatelor de fier orale poate avea unele react?ii adverse mai mult sau mai put?in frecvente s?idupa? informare, pacientei va fi propus? semnarea consimt?a?ma?ntului informat. Recomandarea pentru sca?derea dozei s?i/sau pentru administrareaintermitent? pentru a minimiza aceste react?ii ?n cazul aparit?iei unor react?ii adverse la un preparat. Daca? prin diminuarea dozei nu se reduc/dispar react?iile adverse, se recomand? schimbarea preparatului administrat.Lactoferrina este o proteina? liofilizata? extrasa? din laptele de vaca? ce se poateadministra sub forma? orala? [25, 26, 27, 28]. Are afinitate crescuta? de legare a fierului s?i un rol funct?ional extins [29, 30, 31]. Este important ca lactoferrina sa? fie init?iata? i?nainte ca AF sa? se fi dezvoltat. Studiile observat?ionale arata? ca? suplimentarea cu lactoferrina? poate fi fa?cuta? de la i?nceputul trimestrul III de sarcina? [32, 33, 34]. Conform unor studii, preparatele feroase cu eliberare prelungita? sunt mai bine tolerate deca?t alte tipuri de preparate cu fier [8]. La pacientele fa?ra? anemie care urmeaza? suplinireacu preparate cu fier, se recomanda? evaluarea Hb s?i a FRT la 8 sa?pta?ma?ni de la init?ierea administr?rii pentru evaluarea compliant?ei la tratament 1]. Recomandabil?:Recomandarea preparatelor cu lactoferrina? la pacientele cu deficit de fier sau anemie us?oara?, ?in?nd cont de valoarea Hb <11mg/dl s?i FRT <12 ng/ml s?i, daca? se va considera necesar, se vor solicita s?i alte investigat?ii. Informarea pacientei ca? preparatele cu sulfat feros sub forma? de comprimat/drajeu cu eliberare prelungita? au mai put?ine react?ii gastro- intestinale s?i au o biodisponibilitate mai mare. Reevaluarea parametrilor la pacientele fa?ra? anemie se va efectua dupa? 8 sa?pta?ma?ni de tratament. Preparatele cu hidroxid polimaltoza? de fier III prezinta? o biodisponibilitate mai redusa? s?i eficacitatea clinica? a acestor preparate i?n tratamentul anemiei feriprive i?n sarcina, nu a fost bine stabilita?, rezultatele publicatefiind contradictorii [16, 17, 18, 19]. Studiile dovedesc eficient?a s?i sigurant?a administra?rii preparatelor pe baza? de pirofosfat feric i?n medicina materno-fetala? [7]. Datorita? i?nvelis?ului stabil, aceste preparate prezinta? o gastrorezistent?a? crescuta? care duce la lipsa react?iilor adverse gastrointestinale. Se realizeaza? o absorbt?ie directa? s?i aproape integrala? a cantita?t?ii de fier ingerate s?i o biodisponibilitate superioara? [20]. Are o eficient?a? comparabila? cu a fierului intravenos? Preparatul este eficient s?i i?n anemia de cauza? inflamatorie [21].I?n aceste preparate fierul este sub forma? microionizata? fiind i?n capsulat i?ntr-o membrana? dubla?, rezulta?nd astfel o microi?ncapsulare. Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbt?ie crescuta? fa?ra? a determina react?ii adverse gastrointestinale semnificative [22, 23]. Preparatele pe baza? de fier lipozomal sau sucrosomial reprezinta? o sursa? de fier, fiind recomandate s?i la cazurile fa?ra? ra?spuns la alte terapii pe baza? de fier sau pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupa? terapie init?iala? parenterala? [24].Administrarea de fier bisglicinat, ce consta? i?n 27% fier s?i 73% glicina?, permite depozitelor de fier ale organismului sa? controleze cantitatea de fier absorbita?, cres?te semnificativ absorbt?ia prin peretele intestinal, cu mai put?ine efecte gastrointestinale s?i fa?ra? a fi infuent?at de variat?iile de pH din intestin. La pacientele gravide cu mai put?in de 20 sa?pta?mani de sarcina? a determinat ment?inerea valorilor Hb s?i FRT la valori normale o data cu i?naintarea sarcinii comparativ, studii randomizate dovedind eficient?a s?i sigurant?a administra?rii preparatelor pe baza? de fier bisglicinat [35-44]. Studiile prospective randomizate efectuate au demonstrat o eficacitate ?nalt? a proteinelor ferice naturale (ferimanitol ovoalbumin) ?n prevenirea ?i tratamentul anemiei la gravide. O doz? zilnic? de protein? feric? natural? (ferrimannitol ovalbumin) de 40 mg Fe III a fost suficient? pentru prevenirea anemiei ?n 82,8% cazuri.?n acela?i timp, s-a observant prezen?a minor? a efectelor adverse ?n tratamentul cu ferimanitol ovoalbumin?, cu diferen?? statistic semnificativ?, comparativ cu sulfatul feros ?i proteina succinilat?. Acest fapt este foarte important, lu?nd ?n considerare c? femeile gravide sunt un grup de popula?ie cu sensibilitate gastrointestinal? ?nalt? [45-49]. Op?iune:Alternative terapeutice:Compus?ii ferici i?n combinat?ie precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoza?. Suplimente alimentare pe baza? de pirofosfat feric. Suplimente alimentare pe baza? de fier lipozomal sau sucrosomial. Suplimente alimentare pe baza? de fier bisglicinat. Pentru paciente cu sensibilitate gastrointestinal? ?nalt?; Pentru paciente la care s-au atestat reac?ii adverse ?n urma administr?rii altor preparate de fier.2.2. TratamentulStudiile evident?iaza? faptul ca? este necesar tratamentul curativ, deoarece prezent?aAF favorizeaza? numeroase complicat?ii materne s?i fetale.Tratamentul general va avea i?n vedere o dieta? bogata? i?n proteine, vitamine s?i fier s?itratamentul infect?iilor atunci ca?nd sunt depistate. Tratamentul specific consta? i?n administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, i?n funct?ie de severitatea anemiei, de va?rsta gestat?ionala? s?i de factorii asociat?i [1].Daca? valorile Hb s?i ale FRT indica? AF, se recomanda? init?ierea tratamentului [1, 2]. Obligatoriu?:Consilierea gravidelor diagnosticate cu AF i?n legatura? cu efectele pe care le poate produce aceasta? patologie asupra gravidei s?i asupra fa?tului. Recomandarea i?n cazurile diagnosticate cu anemie a tratamentului general s?i tratamentului specific (caseta 14). Init?ierea tratamentului pornind de la valorile Hb s?i ale FRT cu informarea pacientei cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier.Fierul oral este un mod eficient, ieftin s?i sigur de refacere a rezervelor de fier. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbt?ia este saturata? s?i efectele secundare cresc [1, 2, 3, 4, 5]. Suplimentele de fier i?n doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF s?i sunt asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse [6]. Recomandabil?:Recomandarea gravidelor diagnosticate cu AF, ca prima? intent?ie, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de va?rsta gestat?ionala?, cu condit?ia c? ?n rezumatul caracteristicelor produsului s? nu fie stipulat? limitarea administr?rii ?ntr-o anumit? perioad? de sarcin?. Doza recomandata? de fier elementar i?n aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic (caseta 15).Urm?rire ?i monitorizareEvaluarea compliant?ei la tratament, administrarea corecta? s?i daca? ra?spunsul latratament este favorabil dupa? administrare se va efectua periodic [1, 2].Compatibilitatea s?i intolerant?a preparatelor pe baza? de fier pe cale orala? pot limita eficacitatea. Sa?rurile de fier pot provoca efecte secundare care limiteaza? doza [3]. Gradul de cres?tere al Hb care poate fi obt?inut cu suplimente de fier va depinde de valoarea init?iala? a Hb s?i de nivelul FRT la i?nceputul administra?rii suplimentelor, de pierderile continue, de absorbt?ia fierului s?i alt?i factori care contribuie la anemie, cum ar fi alte deficient?e de micronutriente, infect?ii s?i deprecierea funct?iei renale.Calendarul controalelor va depinde de gradul de anemie s?i de perioada de gestat?ie [2, 4].Calendarul controalelor va depinde de gradul de anemie s?i de perioada de gestat?ie [2, 4, 5]. Obligatoriu?:Evaluarea periodic? a eficient?ei tratamentului efectuat (caseta 14, 18). Stabilirea dozei terapeuticae la un nivel la care react?iile adverse sunt acceptabile sau poate fi necesara? i?ncercarea unui preparat alternativ. Monitorizarea i?n continuare a gravidei aflate i?n trimestrul I de sarcina? cu diagnostic stabilit de anemie, dupa? i?nceperea tratamentului, pa?na? ca?nd valorile Hb revin i?n limite normale s?i depozitele de fier sunt refa?cute (caseta 19).I?n trimestrul II, se recomand? init?ierea terapiei orale. Odata? ce Hb se afla? i?n intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pa?na? la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei i?nseamna? pentru i?nca? 3 luni s?i aproximativ 6 sa?pta?ma?ni postpartum. La acest moment, se recomanda? repetarea unei HLG s?i a FRT (caseta 20).I?n cazul unei gravide aflate i?n trimestrul III, se va proceda ca s?i i?n trimestrul II, dar se va t?ine cont de faptul ca? pacienta urmeaza? sa? nasca?. Odata? ce Hb se afla? i?n intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pa?na? la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomanda? la 6 sa?pta?ma?ni postpartum, repetarea unei HLG s?i a FRT (caseta 21).B.2 Nivelul de asisten?? medical? specializat? de ambulatorDescrierea m?surilorMotivePa?iConfirmarea diagnosticului de AF Cu scop de diagnostic ?i diagnostic diferen?ial examnarea general aprofundat? ?i examinarea specializat? ?n func?ie de factorii de risc depista?i.Obligatoriu?:Examinarea general? aprofundat? ?i examinarea specializat? ?n func?ie de factorii de risc depista?i (caseta 5, 6, 7, 9, 10, 11):anamneza completa?, notarea datelor sugestive din istoricul pacientei, examenul fizic al pacientei, investiga?ii paraclinice,diagnosticul diferen?ial.Prezen?a maladiilor concomitente va indica consulta?ia specialistului din domeniul respectiv cu urmarea planului de investiga?ii ?i tratament.Recomandabil?:Investigat?iile suplimentare speciale (indicate de hematologi) (caseta 10). B.3 Nivelul de asisten?? medical? spitaliceasc?Descrierea m?surilorMotivePa?iSpitalizareExisten?a simptomelor semnificative ?i / sau anemie sever? (hemoglobin? <7,0 g / dL), gesta?ie tardiv? (> 34 s?pt?m?ni) sau dac? nu exist? un r?spuns la un proces de fier oral.Recomandarea de transfer la ivel de ?ngrijire secundar? trebuie s? fie luat? ?n considerare Criteriile de spitalizare? Con?inutul hemoglobinei sub 70 g/l (anemie de gradul III).? Con?inutul hemoglobinei sub 70 g/l la pacientele cu maladii concomitente grave ale sistemului cardiovascular, respirator, excretor etc.TratamentulTratamentul cu preparate cu fier iv se recomanda? i?n urma?toarele situat?ii: un ra?spuns slab la tratamentul cu preparate orale; compliant?a? sau tolerant?a? scazuta? la preparatele orale (react?ii gastrointestinale); anemie severa? sau progresiva?; prezent?aunor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii, etc); necesitatea unui tratament rapid al anemiei (va?rsta gestat?ionala? avansata?, paciente care refuza? transfuzia) [4, 5, 7]. Unele studii recomanda? administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie severa? sau cazurilor noi de AF dupa? va?rsta gestat?ionala? de 34 de sa?pta?ma?ni [8]. Studiile au demonstrat ca? utilizarea parenterala? a fierul i/v este superior fierului oral pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier ?n sarcin?. Femeile care primesc fier i/v ob?in mai des obiectivele dorite de hemoglobin?, mai rapid, cu mai pu?ine efecte secundare [10]. Cu toate acestea, este necesar? o precau?ie cu privire la anafilaxie ?i evenimente cardiac eminente [11].Studiile demonstreaza? ca? nu se recomanda? asocierea preparatelor orale cu cele cu administrare parenterala? s?i nu sunt recomandate daca? s-a diagnosticat o infect?ie activa? [8].Transfuzia este rareori necesara? i?n anemia cronica?, dar prezent?a anemiei cronice face sa? creasca? nevoia de transfuzie atunci ca?nd pacienta pierde brusc sa?nge prin hemoragie sau hemoliza?, sau i?n timpul sarcinii s?i nas?terii [7, 9]. Transfuzia se aplic? la pacientele care nu sa?ngereaza? cu valori ale Hb < 6 g/dl, t?ina?nd cont s?i de semne s?i simptome (risc de sa?ngerare, afectare cardiaca? sau simptome care necesita? atent?ie imediata?). Transfuzia nu trebuie s? fie dictata? doar de nivelul Hb, ea este recomandat? doar i?n cazurile cu anemie severa? care reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesita?t?ilor pacientei. Hemoragia obstetricala? severa? este o indicat?ie certa? de transfuzia de componente sanguine eritrocitaresau componente sanguine. I?n absent?a sa?ngera?rii active, daca? se decide totus?i transfuzia, se recomanda? administrarea unei singure unita?t?i urmata? de reevaluarea clinica? s?i/sau a Hb, i?n vederea stabilirii necesita?t?ii altei transfuzii. I?n cazul i?n care este necesara? cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a demonstrat ca? se i?nsot?es?te de i?mbuna?ta?t?irea rezultatelor perinatale [8].Recomandabil?:Fierul parenteral trebuie luat ?n considerare ?ncep?nd cu trimestrul doi ?i ?n perioada postpartum pentru femeile cu deficien?? de fier confirmat?, care nu reu?esc s? r?spund? sau care sunt intolerante la fierul oral, t?ina?nd cont de balant?a risc-beneficiu. Pacienta va fi informat? asupra react?iilor adverse ale preparatelor de fier iv s?i dupa? informare, ea va semna acordul informat i?n acest sens (caseta 16). Obligatoriu?:Nu se recomand? asocierea preparatelor i/v cu cele orale sau administrarealor i?n prezent?a unei infect?ii active. Recomandabil?:Transfuzia de componente sanguine eritrocitare trebuie rezervat? celor cu risc de s?ngerare suplimentar?, compromis cardiac iminent sau simptome care necesit? aten?ie imediat sub strict? supraveghere medical?. Pacienta va fi informat? despre transfuzie ?i alternativele ei s?i dupa? informare, ea va semna acordul informat i?n acest sens (caseta 17).C.1. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?IPROCEDURILORC.1.1. ALGORITMI DE CONDUITA? 93380890232Screening-ul anemiei la gravidela luarea i?n evident?a? a gravidei, i?n sa?pta?ma?na a 28-a, sau de ca?te ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii. 00Screening-ul anemiei la gravidela luarea i?n evident?a? a gravidei, i?n sa?pta?ma?na a 28-a, sau de ca?te ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii. Monitorizare HbMonitorizare Hb377463744735300061250314525047006170107310193000617010737973890055518054086287Tratament cu preparate orale cu fier00Tratament cu preparate orale cu fier55582453352988Investiga?ii hematologice suplimentare00Investiga?ii hematologice suplimentare3773805311463000579662045620080697414562003323876110010010571954562004837144186555800809525735471370081014202748665008089059983357007427944393056Hb ≤ 70 g/l00Hb ≤ 70 g/l102499719106350033238761260251Determinarea cauzei anemiei:- investiga?ii suplimentare00Determinarea cauzei anemiei:- investiga?ii suplimentare5963285974090003671570982345003874932226167Monitorizare Hb, Ht00Monitorizare Hb, Ht1064591990815005667831253526000408316625350100055692542857402FRT ≥ 30 ng/ml00FRT ≥ 30 ng/ml376475438213770033559754126865Monitorizare Hb, Ht00Monitorizare Hb, Ht33248603343910Tratament cu preparate orale cu fier00Tratament cu preparate orale cu fier33267652848610FRT < 30 ng/ml00FRT < 30 ng/ml40462202214880FRT00FRT3790951280795Suplimentarea cu fier ?n doze profilactice00Suplimentarea cu fier ?n doze profilactice-1536704737100La atingerea Hb ≥ 110 g/l continuarea tratamentului cu preparate orale cu fier 3 luni ?i 6 s?pt?m?ni dup? na?tere00La atingerea Hb ≥ 110 g/l continuarea tratamentului cu preparate orale cu fier 3 luni ?i 6 s?pt?m?ni dup? na?tere807593043129200074485503869690Monitorizare Hb, Ht00Monitorizare Hb, Ht74485503084830Tratament cu preparate parenterale cu fier00Tratament cu preparate parenterale cu fier407035387985Hb ≥ 110 g/l00Hb ≥ 110 g/l2968625381000Hb < 110 g/l00Hb < 110 g/l5307965387985Hb < 90 g/l00Hb < 90 g/l74485502063750Determinarea cauzei anemiei:- investiga?ii suplimentare- consulta?ia hematologului00Determinarea cauzei anemiei:- investiga?ii suplimentare- consulta?ia hematologului811974517722850074180701233170Spitalizare00SpitalizareC.1.2.Aspecte administrativeFiecare unitate medicala? publica? sau privata? i?s?i va redacta protocoale proprii ava?nd la baza prezentul protocol. C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ?I PROCEDURILORC.2.1. Evaluare ?i diagnosticC.2.1.1. Clasificarea anemiilorCaseta1.1. Clasificarea morfologic?are la baz? criterii structural (m?rimea eritrocitelor) ?i func?ionale (gradul de ?nc?rcare cu Hb) (tab.1).Tabelul 1.Clasificarea morfologic? a anemiilorClasa de anemie(indicii eritrocitari)Tipul anemieiCauza anemieiAnemie normocitar?, normocrom?(indici eritrocitari normali)Anemie aplastic?Eritropoiez? insuficient?Anemie posthemoragic?Hemoragii acute saucroniceAnemie hemolitic? autoimun?Distrugerea prematur? a eritrocitelor prin anticorpi antieritrocitariAnemie din inflama?iile croniceInfec?ii cronice, inflama?ii etc.Anemie macrocitar?, normocrom? (eritrocite mari, ?nc?rcare cu Hb normal?)Anemie prin caren?? de vit. B12Deficit de vitamina B12Anemie prin caren?? de acid folicDeficit de acid folicAnemie microcitar?, hipocrom? (indici eritrocitari sc?zu?i)Anemie feripriv?Deficit de fierAnemie sideroblastic?Captare deficitar? de fierTalasemieDeficit de produc?ie allan?urilor globinice2. Clasificarea etiologic? are la baz? cauza care a determinat apari?ia anemiei:Anemii prin deficit al eritropoiezei;Anemii prin hemoliz? exagerat? (anemii hemolitice).Anemii prin deficit al eritropoiezei:Anemii prin alterarea metabolismului Fe:Anemie feripriv?;Anemie sideroblastic?;Anemii prin alterarea sintezei de AND:Anemiile prin deficit de vitamina B12Anemiile prin deficit de acid folicAnemii prin deficit medular al eritropoiezeiPrimar:anemie aplastic?anemie mieloftizic?Secundar:anemie din infec?ii croniceanemie din insuficien?a renal? cronic? (uremia cronic?)anemii din afec?iunile hepaticeanemii din endocrinopatii.Anemii hemoliticePrin defecte intracorpusculare:Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:acantocitozamicrosferocitoza ereditar?Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:?n calea glicolizei anaerobe?n suntul pentozo-fosfa?ilorAnemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii sauhemoglobinoze):calitativecantitativePrin defecte extracorpusculare:Anemii hemolitice immuneAnemii hemolitice traumaticeC.2.1.2. Severitatea anemiei feriprive la gravideCaseta 2.Este clasificata? de ca?tre OMS i?n funct?ie de valoarea Hb: ? 100-109 g/l (10-10,9g/dl) – anemie us?oara? ? 70-99 g/l (7-9,9g/dl) – anemie moderata? ? Sub 70 g/l (7g/dl) – anemie severa?C.2.1.3. Caracteristica anemiei feripriveCaseta 3.Anemia feripriva? este hipocroma? microcitara?, fiind caracterizata? prin: ? Sca?derea valorilor Hb ?i/sau num?rului de eritrocite; ? Hematocritul (Ht) poate fi sca?zut <32%; ? Sca?derea volumului eritrocitar mediu (VEM) (<80 fL) – care i?ncadreaza? anemia ca microcitara? – este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feripriva? (10); ? Cres?terea la?rgimii distribut?iei eritrocitare (RDW) >15 – cuantifica? gradul de anizocitoza?; ? Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoza? s?i poikilocitoza? evident?iate pe frotiu din sa?ngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa. C.2.1.4. Clasificarea DF ?n sarcin? ?n func?ie de nivelul FRTCaseta 4. DF sever, ca?nd nivelul FRT este <30 ng/ml DF moderat, daca? valorea FRT este cuprinsa? i?ntre 30-100 ng/ml. DF se defines?te prin valoarea FRT <30 ng/ml (6,16) sau prin valoarea FRT <50 ng/ml s?i saturat?ia transferinei serice (STS) >20%. C.2.1.5. Cauzele DF ?i AF Caseta 5.Cauzele care duc la deficitul fierului sunt expuse ?n:Pierderi crescute de fier:1. S?nger?ri mici, dar cronice sau repetate:la nivelul tractului digestiv: esofagit?, hernie hiatal? (cu exulcera?ii), ulcer (gastric, duodenal), gastrit?, duodenit?, boli inflamatorii intestinale, boal? hemoroidal?, polipoze, diverticuloze, neoplazii (esofagiene, gastrice, de colon – mai ales ? st?ng?, angiodisplazie, teleangiectazie ereditar? etc.);genitale la femei: menstrua?ii prea abundente (peste 80 ml) sau metroragii (hemoragii uterine ?ntre menstrua?ii) ?n afec?iuni inflamatorii, fibroame, cancer, tulbur?ri hormonale;urinare: hematurie ?n tumori, litiaz?, polipi etc;pulmonare: hemoptizii ?n TBC, bron?ectazie, stenoz? mitral?, neoplasme;nazale: abundente ?i/sau frecvente;hemoragii chirurgicale mari.(Toate hemoragiile de mai sus pot fi cauzate ?i de sindroame hemoragice: trombocitopatii, vasculopatii, tulbur?ri de coagulare. La b?rba?i sediul cel mai frecvent al hemoragiilor este tubul digestiv, iar la femei sfera genital?.)2. La donatorii de s?nge – ?n caz de prize mari, repetate ?i/sau pe un fond de rezerve de fier reduse.3. Hemoliza intravascular? cronic?: hemoliza cronic? asociat? protezelor valvulare cardiace mecanice, hemoglobinuria paroxistic? nocturn? (?n care anemia rezult? din sumarea lizei eritrocitelor ?i pierderii cronice de fier).Necesar crescut de fier ?n:1. Perioada de cre?tere din copil?rie (primul an de via??, ?ntre 4-6 ani, v?rsta ?colar?) ?i adolescen?? (c?nd la fete se adaug? ?i menarhe). Existen?a unei cantit??i reduse de Fe ?n depozite de la na?tere, fie pentru c? mama a fost anemic?, fie la prematuri (Fe se depoziteaz? ?n SRE al f?tului ?n ultimele 3 luni de sarcin?), reprezint? un factor care se sumeaz? celui anterior amintit.2. Sarcin? ?i al?ptare – ?n aceste perioade este nevoie de o cantitate mult mai mare de fier (cre?terea masei sangvine, formarea rezervelor f?tului, pierderea de Fe la na?tere, pierderea a 0,5-1 mg Fe/zi ?n cursul lacta?iei). Reducerea aportului de fier:1. Deficitul de Fe ?n alimente: la adult, situa?ia se realizeaz? doar ?n cazurile extreme de ?nfometare (?n ??rile subdezvoltate, prizonierat, vegetarism etc). Exist? o rela?ie direct propor?ional? ?ntre num?rul de calorii din alimenta?ie ?i cantitatea de fier con?inut?. La sugar se poate produce prin alimenta?ia excesiv? cu lapte acidulat (acizii organici bloc?nd fierul din lapte).2. Aclorhidria poate produce lipsa de ionizare ?i reducere, deci ?i de absorb?ie a fierului – ?n cazul:gastritei atrofice (autoimune sau asociate infec?iei cu Helicobacter Pylori)?;utiliz?rii prelungite a inhibitorilor pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol etc).3. Absorb?ia deficitar? de fier ?n duoden ?i intestinul sub?ire prin:rezec?ii gastroduodenale (gastrectomie total? sau par?ial?)?;tranzit accelerat prin duoden ?i jejun?;sindroame de malabsorb?ie cu atrofie a mucoasei intestinale, boal? celiac? (chiar ?i ?n absen?a altor manifest?ri clinice).4. ?n unele parazitoze intestinale?: de obicei, ?n cadrul unor sindroame de malabsorb?ie.C.2.1.6. Recomand?ri pentru evaluarea cauzei de AF la gravide:Caseta 6.Recomand?ri pentru evaluarea cauzei de AF la gravide:Determinarea caracterului alimenta?iei (dieta vegetarian? ?i preponderent cu lactate).?n perioada de adolescen?? – ritmul de cre?tere.Excluderea s?nger?rilor gastrointestinale (masele fecale de culoare neagr?, striuri de s?nge ?n masele fecale.Prezen?a meno-, metroragiilor, num?rul de sarcini ?i intervalul scurt dintre ele.Identificarea tulbur?rilor de hemostaz? (hemoragii nazale, gingivale etc.).Precizarea caracterului interven?iilor chirurgicale (rezec?ie a stomacului dup? metoda Billroth II, gastrectomie, rezec?ie vast? a intestinului sub?ire?n partea proximal?).Diet? deficitar? de fier, Probleme gastrointestinale care afecteaz? absorb?ia Alte cauze ale anemiei includ boli parazite, deficien?e de micronutrien?i ?i hemoglobinopatii mo?tenite genetic.C.2.1.6. Factorii de riscCaseta 7.Factorii generali de risc:V?rsta gravidei <18 ani: solicit?ri crescute ale organismului ?n fier ?n perioada de adolescen??.Anemia preexistent? sarciniiPerioada de alaptare care a coincis cu urm?toarea sarcin? Stare iod dificitar?Conditii precare socioeconomice: con?inut insuficient de fier, proteine, vitamine, acid folic, microelemente ?n produsele alimentare consumate.Consumul de alcool, cafea, ceai, alimente ce scad absorb?ia fierului.Expunere la factori nocivi profesionali ?i de mediu:intoxica?ii cronice, inclusiv cu s?ruri de metalegrele.Factorii medicali de risc:Maladii cronice preexistente sarcinii: reumatism, diabet zaharat, gastrit?, maladii renale, infec?ii cronice.Prezen?a anemiei ?n anamnez?.Hemoragii ?n timpul sarcinii.Sarcin? multipl?.Na?teri frecvente cu lacta?ie prelungit?.Interval scurt ?ntre na?teri.Disgravidie de prim trimestru de sarcin?.Ereditate agravat?. S?nger?ri mici, dar cronice ?i repetate: gastrointestinale (ulcer gastric ?i duodenal, hernie hiatal?, gastrit? eroziv?, polipoz?, colit? ulceroas?, cancerul stomacului sau al colonului, hemoroizi etc.); urinare (hematurie ?n tumori, litiaz?, polipi etc); pulmonare (hemoptizii ?n TBC, bron?ectazie, stenoz? mitral?, neoplasme); nazale (abundente ?i/sau frecvente); hemoragii chirurgicale mari.Menoragiile, metroragiile.Donarea sistematic? de s?nge.Tulbur?ri de hemostaz?.Dereglareaabsorb?ieifierului (rezec?iavast? a intestinului sub?ire ?n regiunea proximal?, sindromul de malabsorb?ie, enterit? cronic?, hipo/atransferinemie).Sindroame de malabsorb?ie cu atrofie a mucoasei intestinale, boal? celiac? (chiar ?i ?n absen?a altor manifest?ri clinice).Parazitoze intestinale?: de obicei, ?n cadrul unor sindroame de malabsorb?ie.C.2.1.7.Categorii de gravide considerate cu risc la care se recomand? dozarea FRT:Caseta 8: Pacientele anemice la care se apreciaza? ca? rezerva de fier trebuie estimata?: ? paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc pentru anemie multifactoriala? (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o gravida? cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu hemocromatoza? ? paciente care necesita? tratament cu fier parenteral. Pacientele fa?ra? anemie care prezinta? risc crescut pentru deplet?ia fierului: ? ?anemie i?n antecedente ? ?adolescent?a ? ?multiparitatea > P3 ? ?sarcina gemelara? ? ?nivelul socioeconomic redus ? ?alimentat?ia deficitara? i?n preparate bogate i?n fier (dieta vegetariana? sau vegana?) ? ?consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolata? - alimente ce scad absorbt?ia fierului ? ?nutrit?ie sa?raca? i?n alimente care favorizeaza? absorbt?ia fierului ? ?antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului anticoagulant ? ?patologie digestiva? cu hemoragii chiar oculte i?n antecedente: hemoroizi, cancer, diverticulita?, boala? Crohn, rectocolita? ulceronecrotica?, chirurgia bariatrica? ? ?sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nas?terea anterioara? ? ?teren cu infect?ii recurente ? ?patologie hemoragica? i?n sarcina? ? ?disgravidia de prim trimestru ? malarie sau boli parazitare i?n antecedente. Paciente fa?ra? anemie la care este necesara? estimarea rezervelor de fier: ? pacienta cu risc crescut pentru hemoragie ? femei care refuza? transfuzia de componente sanguine eritrocitare (spre exemplu, persoane cu anumite i?nclinat?ii religioase). C.2.1.8. Tabloul clinicCaseta 9.Aspecte ce trebuie examinate la suspec?ia AF?:Depistarea semnelor clinice ale sindromului anemic?(aceste simptome nu sunt specifice pentru AF ?i pot ap?rea cu anemie av?nd etiologie diferit?): sl?biciune, ?n special ?n orele dup? amiaz?ame?eli,cefalee,le?in,sc?derea performan?ei,insomnie,fatigabilitate, dispnee la efort fizic mic, palpita?ii.Depistarea semnelor clinice ale sindromului sideropenic?(pot fi considerate patognomonice pentru AF):piele uscat?, palid?, pe ea apar cr?p?turi, se observ? frecvent str?lucirea m?inilor ?i un triunghi sub nas, datorit? unei deregl?ri a metabolismului carotenului,unghii fragile,p?r uscat, fragil, incepe s? cad?,fisuri calcanee, stomatit? angular??: fisuri ?n col?urile buzelor,disfagie sideropenic?, sl?biciune muscular?,gusturi ?i mirosuri perverse numite pica chlorotica – bolnavii au dorin?a de a m?ncacret?, p?m?nt, carne crud?, aluat, sare, lemnars etc., prefer? mirosul de benzin?, de aceton?,frecvent, scler? "albastr?", care se explic? prin translucen?a plexului coroid,e posibil? disfunc?ia sfincterilor ?i, ca rezultat, urinare involuntar?.Examenul clinic somatic pune ?n eviden??:simptome de afectare a sistemului cardiovascular: palpita?ii, dificult??i de respira?ie, dureri ?n piept, uneori, edeme,tensiunea arterial? poate fi redus?,frecvent, murmurul sistolic se aude la v?rful inimii ?i la punctul de proiec?ie al arterei pulmonare,?n forma grav? a AF, se dezvolt? miocardiodistrofia anemic?, ficatul ?i splina nu sunt m?rite.C.2.1.9. Teste diagnosticeCaseta 10.Teste diagnostice de prim? inten?ie ?n AFTestulRezultatulHemoglobina ?i hematocritulEste rezonabil s? se utilizeze limita inferioar? a normalului pentru laboratorul individual. O hemoglobin? sau hematocrit sc?zut va determina prezen?a anemiei. Sc?derea hematocritului se explic? ca urmare a sc?derii num?rului eritrocitelor ?i m?rimii acestor (microcite).Anemia este o manifestare t?rzie a deficien?ei de fier, dar este o cerin?? pentru diagnosticarea AF. Are specificitate sc?zut?.OMS define?te anemia ca fiind:<110 g/l (11 g/dl) la femeile gravideNum?rul de trombociteNum?rulde trombocite este frecvent raportat ca parte a HLG.Sensibilitate ?i specificitate variabile.Normal sau ridicatMGV (volumul globular mediu)Acesta este ?n mod obi?nuit raportat ca parte a HLG ?i se calculeaz? ca num?r hematocrit (%) x 10 / num?r de RBC (x 10 6 / microl). O valoare mai mic? de 80 este considerat? microcitoz?.Un MGV sc?zut este ?nt?lnit ?ntr-o serie de boli diferite ?i astfel nu este specific pentru AF. Chiar dac? este unul dintre ultimii markeri care se schimb? ?n AF, se spune c? un MGV<95 fl are o sensibilitate de 97,6% pentru AF.MGV<80 flMCH (hemoglobina celular? medie)Este determinarea masei hemoglobinei ?n eritrocite ?i se calculeaz? din datele HLG: Hb (g/dl) x 10 / RBC (x 10 6 / microl). O valoare mai mic? de 27,5 picograme / celul? ro?ie este considerat? deficitar?.Sensibilitate ?i specificitate medie.Sc?zut? <27,5 picograme / celul? ro?ieMCHC (concentra?ia medie a hemoglobinei ?n concentratul eritrocitar)Concentra?ia medie a hemoglobinei ?n concentratul eritrocitar ?i nu ?n s?ngele integral (norma este de 320-360 g/l) reflect? gradul de satura?ie a eritrocitelor cu hemoglobin?. Se calculeaz? pe baza rezultatelor din HLG: Hb (g/dl) x 100 /Ht (%).Sensibilitate ?i specificitate medie.sc?zut? <295 g/l (<29,5 g/dl)RDW (l??imea distribu?iei globulelor ro?ii din s?nge)RDW este coeficientul de varia?ie ?n volumul celulelor ro?ii. Cre?terea RDW poate fi o descoperire precoce ?n AF chiar ?nainte ca o schimbare s? apar? ?n MCV.Un RDW crescut are o sensibilitate de 90% la 100% pentru AF, dar o specificitate de numai 50% p?n? la 70% ?n diferen?ierea sa de talasemie.RDW >14,6%Frotiul s?ngelui perifericFrotiul periferic al AF con?ine celule ro?ii mici, palide, cu anisopoicilocitoz? (varia?ie ?n dimensiune ?i form?) ?i celule creion.Modific?rile frotiului periferic pot fi observate ?nainte de modific?rile MCV. Sensibilitatea ?i specificitatea variaz? ?n func?ie de experien??.Frotiu din s?nge periferic care demonstreaz? unele modific?ri adesea observate ?n cazul anemiei cu deficit de fier. Re?ine?i c? multe dintre celulele ro?ii sunt microcitare (compara?i dimensiunea celulei ro?ii cu nucleul limfocitelor) ?i hipocrome (zona palid? central? larg?). Din colec?ia personal? a dr. Rebecca Fischer ConnorCelule microcitare hipocromeNum?rul de reticulociteAcest parametru m?soar? nivelul de celule ro?ii tinere (recent eliberat din m?duva osoas?), care ?n AF este redus, deoarece m?duva osoas? nu are fier pentru a face celulele ro?ii, deci, investigheaza? react?ia medulara?.Sensibilitate ridicat?, specificitate sc?zut?.Sc?zut Cre?terea reticulocitelor la 7 zi de la debutul tratamentului oral cu fier confirma diagnosticul de anemie feripriv?.- indicele de product?ie reticulocitara? (IPR) > 2 – se i?ncadreaza? i?n anemii regenerativeFierul seric - sideremiaSideremia – identifica? ?nca?rca?turacufieraorganismului.Nivelul seric al fierului este limitat din punct de vedere tehnic, cu varia?ii mari ?ntre laboratoare ?i valori ale aceluia?i individ efectuate ?n acela?i laborator ce pot varia de la o zi la alta cu 40%, par?ial datorit? varia?iei diurne.Sca?zuta?<50ng/mlCTLF (capacitatea total? de legare a fierului)CTLF este calcularea indirect? a cantit??ii de fier pe care o va transporta transferina.Valorile pot varia foarte mult ?ntre laboratoare ?i exist? o suprapunere mare la pacien?ii cu deficit de fier ?i la pacien?ii normali.Crescut? >300μg/dlSTS (satura?ia transferinei serice) Satura?ia transferinei = fierul seric x 100 / CTLF.Valorile satura?iei transferinei sunt mai fiabile ?ntre laboratoare dec?t valorile de fier ?i CTLF ca atare, deoarece sursele de eroare se ?ntrerup reciproc. Odat? ce satura?ia transferinei scade sub 16%, cantitatea redus? de fier reduce produc?ia de RBC.?n r?ndul femeilor care nu sunt ?ns?rcinate ?n v?rst? fertil?, aceasta are o sensibilitate de 20% ?i o specificitate de 93%.Sca?zuta?<10%i?nDFinstalat.(12) Feritina seric?Este o determinare indirect?, dar cantitativ? ?i neinvaziv? a magazinelor de fier. Feritina este o protein? intracelular? de stocare a fierului, dar cantit??i mici sunt secretate ?n plasm?.O feritin? seric? <45 nanog/ml are o sensibilitate de 85%, o specificitate de 92% ?i un raport de probabilitate de 11 pentru diagnosticul AF.Nivelul ?ntre 45 ?i 100 nanog/ml are o sensibilitate de 9,4%, o specificitate de 80% ?i un raport de probabilitate de 0,5.Un nivel de feritin? seric? > 100 nanog/ml elimin? ?n mod eficient deficien?a de fier cu o sensibilitate de 5,5%, o specificitate de 29% ?i un raport de probabilitate de 0,1.Se recomand? determinarea nivelului seric al feritinei la to?i pacien?ii cu anemie ?i un MCV ≤95 fl.La un nivel al feritinei serice de ≤45 nanog/ml, se recomand? endoscopia tractului gastrointestinal.Pentru feritina ≥100 nanog/ml, se sugereaz? evaluarea altor cauze ale anemiei.Sc?zut? (o feritin? seric? <12 nanogr/ml este diagnosticul deficitului de fier)Analiza general? a urineiDeregl?rile tractului renal se g?sesc la aproximativ 1% dintre pacien?ii care prezint? AF.Prezen?a hematiilor – c?nd cauza pierderii de s?nge este din tractul renal.Teste de diagnostice care trebuie luate ?n considerareTestulRezultatulTransferrin receptor-ferritin indexReceptorii de transferin? sunt situsurile de legare a membranei pentru circula?ia fierului legat de transferin? care conduc la absorb?ia ?n celul?. Receptorul solubil de transferin? este o form? trunchiat? g?sit? ?n serul legat de transferin?. Sinteza receptorilor de transferin? este stimulat? de deficitul de fier.Acest indice are o sensibilitate ?i o specificitate ridicat? pentru AF.Raportul mare ?ntre receptorul de transferin? ?i feritin?. Biopsia m?duvei osoaseHemosiderina din m?duva osoas? poate fi determinat? prin evaluarea granulelor de culoare galben-aurie pe un frotiu al m?duvei osoase. Colorarea acestor granule este clasificat? de la 0 la 6+ de c?tre un patolog cu experien??.Biopsia m?duvei osoase este considerat? testul cel mai specific ?i sensibil pentru diagnosticul AF, dar care nu este complet lipsit de eroare. Este de obicei rezervat pacien?ilor cu diagnostic neclar, pentru a diferen?ia AF de anemia ?n maladiile cronice.Lipsesc rezerve de fier Teste diagnostice noi:Hepcidina urinar?, a c?rei utilizare este ?nc? evaluat? ?n studiile de cercetare; totu?i, rezultatele ini?iale arat? c? acest test poate fi capabil s? fac? diferen?ierea ?ntre AF ?i anemia ?n maladiile cronice.Procentul de eritrocite hipocrome - este o constatare t?rzie ?n AF, iar calculul s?u manual poate fi numai consumator de timp. Concentra?ia de hemoglobin? a reticulocitelor scade ?n primele c?teva zile de AF. Acest parametru pare s? aib? o sensibilitate ridicat?, dar specificitate ?ndoielnic? ?i nu este disponibil? pe scar? larg?.Protoporfirina eritrocitar? este precursorul imediat al hemoglobinei ?i nivelele sale cresc atunci c?nd nu exist? suficient? cantitate de fier pentru produc?ia de hemoglobin?.C.2.1.10. Diagnosticul diferen?ial al anemiei feripriveCaseta 11.Identificarea AF de alte anemii, caracterizate prin hipocromia eritrocitelor:I?n cazul AF: nivelul reticulocitelor - (IPR) > 2 sideremia- sca?zuta? < 50 ng/ml CTLF crescuta? > 300 μg/dl(6)STS sca?zuta? <1 0% i?n DF instalat. 1. Anemia din inflama?iile croniceSemne/simptomeTeste de diferen?iere?n 80% din cazuri, anemia din inflama?iile cronice este normocitar? ?i normocrom?. Cu toate acestea, ?n 20% din cazuri, aceasta se poate prezenta ca o anemie microcitar?, hipocrom? la fel ca AF.Frotiul s?ngelui periferic: anemia, hipocromia, microcitoza, anisocitoza ?i poikilocitoza sunt mai pu?in pronun?ate dec?t ?n AF.Feritina este adesea crescut? la pacien?ii cu anemie din inflama?iile cronice.?n cazul anemieidin inflama?iile cronice se determin? un nivel normal al receptorilor de transferin?.2. Deficien?ede produc?ie a lan?urilor globinice (talasemii, hemoglobin? E, hemoglobin? C, hemoglobine instabile)Semne/simptomeTeste de diferen?iereAcesta este un grup de tulbur?ri care, frecvent, necesit? un hematolog pentru a fi eliminate. Pacien?ii cu talasemie sever? sunt, de obicei, dependen?i de transfuzie din copil?rie ?i, prin urmare, sunt diagnostica?i devreme. Pacien?ii cu talasemie minor? nu pot fi diagnostica?i p?n? la maturitate.Electroforeza Hb poate ajuta la distingerea acestor tulbur?ri, dar poate fi ?i normal?.Eritrocitele sunt hipocrome, ?ns? la majoritatea dintre ele, pe fundalul hipocromiei, ?n centru se observ? un punct hemoglobinizat, din care cauz? sunt numite ?eritrocite de tras ?n ?int?”.Con?inutul fierului seric este majorat.Este prezent sindromul de hemoliz?.Electroforeza hemoglobinei confirm? diagnosticul de talasemie.3. Anemia sideroblastic?Semne/simptomeTeste de diferen?iereAlcoolismul poate fi cauza unei anemii sideroblastice reversibile. Hepatosplenomegalia se depisteaz?de la o treime la o jum?tate din pacien?ii cu anemie sideroblastic? ?i nu este prezent? ?n AF. Frotiurile periferice ?i biopsia m?duvei osoase pot ajuta la diferen?ierea acestora de AF, de?i dismorfismul eritrocitar este de asemenea observant ?i ?n AF par?ial tratat?.Frotiul s?ngelui periferic: dismorfismul eritrocitului (popula?ie hipocrom?, microcitar? amestecat? cu popula?ia normal?).Prezen?a celulei hipocrome ocazionale, foarte rotunjite.Biopsia m?duvei osoase: sideroblasti inela?i observa?i din cauza acumul?rii de fier ?n mitocondrii.4. Deficien?e de sintez? a porfirinei ?i a hemuluiSemne/simptomeTeste de diferen?iereAcesta este un grup de deficien?e caracterizate prin sinteza defectuoas? a porfirinei ?i a hemului. Un defect enzimatic contribuie la o acumulare a substratului ?n celulele ro?ii ?i ?n plasm? ?i, prin urmare, se excret? ?n urin? ?i / sau scaun.Unele dintre aceste tulbur?ri sunt ?nso?ite de deregl?ri neurologice ?i / sau fotosensibilitate. Ei au adesea o istorie familial? pozitiv?.Testarea pentru majoritatea acestor tulbur?ri nu este disponibil? ?i necesit? trimiterea la un hematolog ?i la posibile centre de cercetare.5. Intoxicare cu plumbSemne/simptomeTeste de diferen?ierePacien?ii pot avea un istoric al factorilor de risc pentru expunerea la plumb, cum ar fi expunerile ocupa?ionale (expunerea la vopsea cu plumb).Pot fi testate nivelul de plumb ?i protoporfirina eritrocitar? liber? (PEL) sau protoporfirina zincului (PPZ). Nivelul de plumb este m?rit. Cre?terea PEL sau PPZ poate reflecta expunerea la plumb?n ultimele 3 luni (durata de via?? tipic? a unei celule rosii).6. AtransferinemieSemne/simptomeTeste de diferen?iereAceast? afec?iune foarte rar? este caracterizat? de o concentra?ie sc?zut? de fier din plasm? secundar? unei lipse de transferin?, care ?n mod normal ac?ioneaz? ca o protein? specific? de transport al fierului.Transferina poate fi administrat? pentru a corecta tulburarea.Nivelurile de fier ale serului ?i m?duvei osoase: sc?zute ca ?n AF, dar, spre deosebire de AF, capacitatea total? de legare a fierului va fi, de asemenea, sc?zut?.7. Anticorpi antireceptor transferin?Semne/simptomeTeste de diferen?iereAcest fenomen este foarte rar ?i raportat doar ca cazuri clinice. Din punct de vedere clinic, ace?ti pacien?i s-ar asem?na cu pacien?ii cu AF.HLG: anemie microcitar? hipocrom?.Biopsia m?duvei osoase: lipsit? de fier.Profilul de fier: concentra?ia seric? crescut? a fierului, nivelul feritinei serice normale.PEL: crescut dramatic.8. Intoxicare cu aluminiuSemne/simptomeTeste de diferen?iereSe atest? ?n special la pacien?ii hemodializa?i, ?n cazul ?n care apa din robinet este utilizat? ca surs? de ap? pentru dializ?. Acest lucru poate fi evitat prin utilizarea de ap? deionizat?.Nivelele de aluminiu ale eritrocitului cresc.9. Deficien?? de cupru (aceruloplasminemie ereditar?)Semne/simptomeTeste de diferen?ierePacien?ii prezint? deseori anomalii neurologice.Pacien?ii vor avea o anemie microcitar?, o feritin? crescut? ?i nu se determin? ceruloplasmina seric?.10. Administrarea de galliumSemne/simptomeTeste de diferen?iereGalliumul se leag? de transferin? ?i inhib? absorb?ia celular? a fierului. Pacien?ii prezint? o istorie de infuzie de galiu.Anemia hipocrom? microcitar? a fost observat? la pacien?ii trata?i cu gallium ?ntr-un studiu clinic de faz? II ?n cazul administr?rii chimioterapiei.C.2.2. ConduitaC.2.2.1. Complica?iile DF ?i AFCaseta plica?ii:materne- cres?te riscul de mortalitate materna? secundara? hemoragiei,- cres?te riscul sepsisului cu cres?terea semnificativa? a costurilor,- cres?te riscul accidentelor trombotice,- cres?te riscul nas?terii prin operat?ie cezariana?, - riscul de transfuzii, - preeclampsie, - apoplexie utero-placentara?, - disfunct?ii tiroidiene, - tulbura?ri de vindecare a pla?gilor, - insuficient?a? cardiaca?, - hemoragii post-partum. fetale:greutate mica? la nas?tere, prematuritate, rezerva de fier a nou- na?scutului sca?zuta?, suferin?? fetal?,cre?te riscul de deficient?e psihomotorii la fet?I,morbiditate ?i mortalitate perinatala? infect?ii neonatale. ?n perioada postpartum se asociaza? cu sca?derea performant?elor psihice, reducerea abilita?t?ilor cognitive s?i lactat?ie deficitara?. C.2.2.2. Profilaxia anemiei feripriveCaseta 13.30 mg fier elementar/zi i?n doza? unica? pentru toate femeile aflate ?n sarcin?.C.2.3. Principii de tratamentCaseta 14.Tratament1. Tratamentul etiologic const? ?n depistarea ?i ?nl?turarea cauzei care a produs dezechilibrarea balan?ei fierului (a se vedea aspectele etiologice).2. Tratamentul patogenetic este esen?ial ?i const? ?n substitu?ia cu fier ?n vederea readucerii la normal a nivelului Hb circulante ?i a fierului tisular precum ?i a refacerii rezervelor de fier (care s? poat? fi mobilizate la necesitate). Poate fi:general – se va avea i?n vedere o dieta? bogata? i?n proteine, vitamine s?i fier.specific – consta? i?n administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, i?n funct?ie de severitatea anemiei, de va?rsta gestat?ionala? s?i de factorii asociat?i. Scopul tratamentului AF la gravide const? ?n:normalizarea con?inutului de hemoglobin?, normalizarea num?rului de eritrocite,restabilirea rezervelor de fier ?n ?esuturi (normalizarea feritinei).Etapele tratamentului:Corec?ia anemiei (restabilirea nivelului normal de Hb)Terapia de satura?ie (restabilirea rezervelor de fier ?n organism)Terapia de men?inere (p?strarea nivelului normal de fier ?n toate fondurile).R?spunsul la tratamentIndiferent dac? substitu?ia se face pe cale oral? (cu doze optimale!) sau parenteral?, r?spunsul la terapie va fi similar: Examinarea - cheie pentru aprecierea eficacit??ii terapiei cu fier este determinarea feritinemiei.Dup? 4-5 zile apare cre?terea num?rului de reticulocite (?criza reticulocitar?”)Dup? prima s?pt?m?n? de tratament cresc valorile Hb cu ameliorarea simptomatologiei, iar dup? 3 s?pt?m?ni de tratament Hb va cre?te a cu aproximativ 20g/l. MCV va cre?te concomitent cu hemoglobina.Dac? dup? 2-3 s?pt?m?ni de tratament hemoglobina nu cre?te, se pune problema ineficien?ei terapiei. Problemele care trebuie clarificate sunt:corectitudinea diagnosticului: poate fi vorba de o anemie inflamatorie (asociat? unei inflama?ii cronice, infec?ii cronice, boli de colagen, neoplazii) sau talasemie;pierderile prin s?ngerare continu? (situa?ia este sugerat? de cre?terea reticulocitelor, cu valori constante sau ?n sc?dere ale hemoglobinei): va fi necesar? administrarea parenteral? de fier ?i rezolvarea s?nger?rilor;tratamentul urmat este incorect (doz? insuficient?, orarul administr?rilor incorect, preparatul necorespunz?tor);exist? ?i alte deficien?e (ex. de acid folic, vit B12);exist? o malabsor?ie a fierului: se recomand? administrarea fierului parenteral, ?n caz de hipo- sau anaciditate se pot ?ncerca preparate cu eliberare la nivelul duodenului (glicin-sulfat feros);boal? celiac? – pentru diagnostic se recomand? examen endoscopic cu biopsie, determinarea anticorpilor antiendomisiu;gastrit? atrofic? (examen endoscopic cu biopsie, determinarea gastrinemiei);gastrit? Helicobacter pylori (examen endoscopic cu biopsie, anticorpi specifici IgG, test cu ureaz?); deseori dup? eradicarea infec?iei cu Helicobacter pylori, atrofia gastric? se amelioreaz? sau dispare, cu corectarea deficitului de absorb?ie.C.2.3.1. Tratament cu preparate oraleCaseta 15. Tratamentul cu preparate oralereprezint? op?iunea terapeutic? de prim? inten?ie: - fier bivalent (gluconat feros, sulfat feros ?.a.);- fier trivalent (complex de hidroxid de fier (III) polimaltoz?, maltol feric, ferrimannitol-ovalbumina ?.a.);- fier ?n combina?ii (cu acid folic, vitamina B12, acid ascorbic, minerale ?.a.)doza recomandata? de fier elementar pentru tratamentul deficient?ei fierului i?n aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic, administrate cu 2 ore ?nainte sau dup? alimenta?ie (pe ?stomacul gol”). Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbt?ia este saturata? s?i efectele secundare cresc.se noteaza? o serie de react?ii adverse mai mult sau mai put?in frecvente: lipsa poftei de ma?ncare, gust metalic, dureri epigastrice, gret?uri, va?rsa?turi, colorarea scaunuluii?n negru, crampe abdominale, arsuri, constipat?ie, diaree, urina? decolorata?, colorarea temporara? a dint?ilor. ?n cazul c?nd tratamentul este greu tolerat, se poate ?ncerca un alt tip de preparat, sc?derea dozei sau administrarea postprandial?. absorb?ia fierului este redus? de medicamentele care scad aciditatea gastric? – antiacide, inhibitori H2 (ranitidin?, famotidin?, nizatidin?), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol etc.), preparate con?in?nd enzime pancreatice, colestiramin?, calciu, bifosfona?i, ceai (negru sau verde). administrarea preparatelor de fier va sc?dea absorb?ia fluorchinolonelor (norfloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, ofloxacina etc.), bifosfona?ilor, cefdinirului, preparatelor antiparkinsoniene (levodopa, carbidopa), antihipertensive (metildopa), levotiroxinei, imunodepresive (penicilaminei, micofenolatului mofetil), s?rurilor de cupru ?i zinc.C.2.3.2. Tratamentul cu preparate parenteraleCaseta 16. Tratamentul cu preparate injectabile de fier este indicat ?n cazurile cu anemie severa? sau anemie moderata?, numai i?n trimestrul II sau III de sarcina?, t?ina?nd cont de balant?a risc-beneficiu ?i i?n prezen?a anumitor condit?ii:intoleran?? la administrarea oral? (chiar dup? schimbarea preparatului), de exemplu pe parcursul sarcinii;pierderi de s?nge care dep??esc posibilitatea de compensare numai prin preparatele orale (ex. s?nger?ri genitale, anemie sever? post-partum)prezen?a unor boli digestive: gastrite, ulcer activ, hemoragii digestive recente, colit? ulceroas? – care pot fi agravate de fierul per os ?i ?n care terapia "per os" este contraindicat?;malabsorb?ie intestinal?;necomplian?a bolnavului (?n cura de atac sau ?n cea de ?ntre?inere, dup? remisiune);tratamentul ?i profilaxia anemiei fierodeficitare la pacien?ii cu insuficien?? renal? hemodializa?i, care urmeaz? tratament cu eritropoietin? ?i nu tolereaz? preparatele orale de fier.Dac? se alege calea parenteral?, este necesar? calcularea dozei de fier necesare dup? urm?toarea formul?:(Hb ideal? - Hb actual?) / Hb ideal? x greutatea corporal? (kg) x 30,la care se adaug? 500-1000 mg fier necesar pentru refacerea rezervelor. Astfel, pentru un pacient de 70 kg, cu hemoglobina 100 g/l, la care inten?ion?m ob?inerea unei valori a Hb de 140g/l, va fi necesar un total de 1100-1600 mg fier.?n literatur? mai frecvent este indicat? formula Ganzoni: Necesarul total de fier = Greutatea corporal? x (Hb ?int? – Hb efectiv?) x 2,4 + Fier pentru depozite de fier. Dar ?i aceasta poate conduce la unele erori ?i subestim?ri a necesarului de fier. O alternativ? este metoda simplificat? care este inclus? ?i ?n unele rezumate ale caracteristicelor produsului. De aceea, este important? evaluarea munu?ioas? a informa?iei cu privire la dozare, specific? fiec?rui preparat. Regimul de dozare pentru diferite preparate de fier parenterale, la fel este diferit. Sunt importante unele preciz?ri: 1. Hb ?inta pentru formulele de calcul poate varia ?n func?ie de popula?ia de pacien?i, spre exemplu speciali?tii din Marea Britanie indica pentru gravide Hb ?int? de 110 g/l, ?i nu 140 g/l; 2. Doza necesar? de fier trebuie calculat?, reie?ind din greutatea p?n? la sarcin?, iar ?n caz de obezitate- greutatea ideal?. 3. Pentru unele preparate este obligatorie administrarea dozei test ini?iale. Exist? dou? principale categorii de preparate:preparate pentru administrarea intramuscular?;preparate pentru administrarea prin perfuzie intravenoas?.Ferri (III) hydroxidum cum polymaltosi complexum: administrarea intramuscular? prezint? inconveniente – reac?ii anafilactice/anafilactoide sistemice, adenite regionale, tatuarea local? a pielii ?n injectarea superficial?, riscul apari?iei unor flegmoane musculare, riscul apari?iei unui sarcom muscular la locul injec?iei etc. Din aceste motive administrarea intramuscular? a preparatelor de fier nu mai este recomandat?.Preparate de fier pentru administrarea intravenoas?Sunt complexe de fier cu diver?i carbohidra?i; ?n plasm? aceste complexe sunt fagocitate de elemente ale sistemului reticulo-endotelial (macrofage), carbohidratul este degradat, fierul este predat feritinei ?i ulterior va urma calea obi?nuit? de transfer ?n plasm? ?i utilizare la nivel tisular. Principalele preparate:Ferri (III) hydroxidum cum dextronum complexus– 2 tipuri de preparate:- preparat cu mas? molecular? mare – deoarece administrarea sa a fost asociat? cu reac?ii anafilactice severe, s-a renun?at la utilizarea acestui preparat;- preparat cu mas? molecular? mic? – 100 mg/fiol?; reac?iile adverse de tip anafilactic/anafilactoid sunt mult mai rare, dar totu?i administrarea se accept? doar dup? testare ?i ?n condi?iile accesibilit??ii imediate a tehnicilor de resuscitare ?i de tratament al ?ocului anafilactic (?black-box”). Utilizarea este ast?zi redus? datorit? apari?iei pe pia?? a preparatelor cu profil de siguran?? superior. Ferri (III) hydroxidum saccharosum complexum – este preparatul parenteral cu mai larg? utilizare, av?nd reac?ii adverse rare ?i fiind bine tolerat. Con?ine 100 mg/fiol?, se administreaz? ?n 3-4 prize s?pt?m?nale a c?te 100 mg/zi, ?n microperfuzie.Ferri carboxymaltosum (nu este ?nregistrat ?n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor) – fiole cu 100 mg sau 500 mg; un avantaj al preparatului const? din posibilitatea administr?rii ?ntr-o priz? a unei cantit??i mai mari de fier, maxim 1000 mg.Ferri (III) hydroxydum olygoisomaltosatum (nu este ?nregistrat ?n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor) – fiole cu 200, 500 sau 1000 mg; cantitatea total? de fier necesar? poate fi administrat? ?n una sau eventual dou? prize (maxim 20 mg/kg corp).Ferrum natrium gluconicum sau Ferrosi gluconas sodium complex (nu este ?nregistrat ?n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor) – este mai bine tolerat dec?t fierul-dextran – 62,5 mg/fiol?, administr?ri s?pt?m?nale ?n microperfuzie.Ferumoxytolum (nu este ?nregistrat ?n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor): aprobat ?n Europa din 2012, doar pentru pacien?ii cu insuficien?? renal? dializa?i – 510 mg/fiol?; ?n total 2 administr?ri s?pt?m?nale.C.2.3.3. Transfuzia de componente sanguine eritrocitare ?n AF obstetricaleCaseta 17. Principii generaleTransfuzia concentratului eritrocitar nu este necesar? ?n majoritatea cazurilor de anemie ?n sarcin?.Atunci c?nd exist? indica?ii pentru transfuzie de CE, se va ?ncerca utilizarea celui mai mic posibil volum de concentrat de eritrocite deleucocitizat. ?nainte de a aplica o transfuzie de componente sanguin consulta?i propriet??ile acestora ?n anexa nr.3 ”Componente sanguine ?i propriet??ile acestora”. Obligatoiu, p?n? la transfuzie, se va efectua compatibilitatea sanguina ?n corespundere cu algoritmul aprobat ?n acest scop ?i proba biologic?.Decizia de a efectua transfuzia de CE depinde de: nivelul hematocritului/hemoglobinei; situa?ia ?i necesit??ile clinice individuale ale fiec?rei paciente;termenul de gesta?ie;gradul de compensare al anemiei;modul na?terii.Indica?ii pentru hemotransfuzie ?n caz de AF la gravide:semne clinice de insuficien?? cardiac?, inclusiv incipient? la valori ale hematocritului de 0,14 ?i mai mici (ori hemoglobin? egal? sau mai mic? de 40 g/l);cazuri c?nd o anemie mai pu?in sever? (hematocritul peste 0,15) este asociat? cu maladii severe precum sepsisul/?ocul septic, insuficien?a renal?, hemoragia, hemoglobinopatia, preeclampsia sever? / eclampsia;pacientele cu anemie internate ?n timpul na?terii care au un nivel al hematocritului sub 0,18; administrarea CE (de dorit deleucocitizat) la na?tere, ?n perioada III, dup? na?terea f?tului;pacientele cu anemie <70g/l internate ?n timpul avortului;pacientele cu hematocritul mai mic de 0,24, la care se preconizeaz? s? se efectueze o interven?ie chirurgical? urgent??;?n caz de anemie <70g/l la o gravid? cu moarte antenatal? a f?tului se ini?iaz? hemotransfuzie pre- sau intranatal.Transfuzia de CE la pacientele cu insuficien?? cardiac? ?n cazul pacientelor cu iuficien?? cardiac? hemotransfuzia se efectuieaz? conform protocolului “Insuficien?a cardiac? acut? la adult". Scopul transfuziei ?n acest caz este de a atinge un nivel al hematocritului mai mare de 0,20. Anemia feripriv? sever? ?n na?tereMajoritatea cazurilor de deces al femeilor care sufer? de anemie sever? se constat? ?n na?tere sau ?n primele 12 ore dup? na?tere. Na?terea rapid? este o complica?ie frecvent? a femeilor cu anemie, ?n special la multipare cu fe?i de mas? mic?. Pierderea de s?nge, anestezia general? ?i na?terea chirurgical? sunt greu tolerate de femeile cu anemie sever?. Pentru a preveni complica?iile este necesar de a trata ?n timpul sarcinii anemia sever? ?i a men?ine un nivel al hematocritului mai mare de 0,20. Hemotransfuzia se efectueaz? imediat dup? na?terea f?tului, ?n perioada III de delivren?? a placentei.Transfuzia indicat? pentru o interven?ie chirurgical? urgent??n eventualitatea unei interven?ii chirurgicale majore (de exemplu opera?ia cezarian? ?n placenta praevia), transfuzia CE se va efectua ?n scopul de a atinge valori prenatale ale hematocritului de cel pu?in 0,24. La un hematocrit >0,24 corec?ia anemiei se va efectua intraoperator imediat dup? extragerea f?tului.Deci hemotransfuzia se ?ncepe pe masa din sala de opera?ie !!!Pentru a asigura un rezultat mai bun al na?terii la o femeie cu anemie sever?:– La valori ale Ht sub 0,14 se vor evita orice infuzii de lichide ?n na?tere - ele pot cauza edem pulmonar ?i moartea intranatal? a f?tului.– Se vor ?ntreprinde toate m?surile pentru a preveni hemoragia patologic?: conduita activ? a perioadei a III-a a na?terii, evitarea maximal? a epiziotomiei sau suturarea rapid? a celor mai mici lacera?ii ale tractului genital.– Poate fi indicat? inhalarea intermitent? a oxigenului.– Se vor preveni maximal infec?iile intranatale prin respectarea regulilor aseptice ?i antiseptice, ?i administrarea profilactic? a antibioticelor.– Conduita mai activ? a perioadei a doua pentru a preveni detresa fetal? – utilizarea mai frecvent? a vacuum-extrac?iei sau a forcepsului. Indica?ii pentru internarea ?n unitatea de terapie intensiv?:Coma anemic?;Precoma anemic?;Valorile Hb<50 g/l;Prioritate 1 la internarea ?n sec?ia Reanimare femei:Paciente critice instabile care necesit? suport ventilator avansat, administrarea drogurilor vasoactive (care necesit? aplicarea tuturor mijloacelor de tratament):Instabilitate hemodinamic?;Instabilitate respiratorie;Dereglarea con?tien?ei (coma, precoma anemic?).Prioritate 2 la internarea ?n sec?ia Reanimare femei:Pacientele cu anemie pe fond de comorbidit??i ?i boli cronice care dezvolt? insuficien?? medical? acut?.Parametrii hemodinamici care reprezint? alterarea semnelor vitale la pacientele cu anemie:Hb<50 g/l;TA sistolic? <80 mm Hg sau cu 20 mm Hg mai mic? dec?t presiunea arterial? obi?nuit? a pacientei;TA medie ≤60 mm Hg sau ≥120 mm Hg;PS >110 b/min;FR>24 resp./min.;Diureza <0,5 l/kg/h. Utilizarea componentelor sanguine ?n anemiile perioadei post-partum:?n caz de hemoragie ?i ?oc, administrarea componentelor sanguine se efectuieaz? conform protocolului ”Managementul transfuzional ?i de resuscitare volemic? al hemoragiilor obstetricale”.Valorile absolute ale hemoglobinei/ hematocritului nu mai sunt criteriile de baz? care servesc ca indica?ii pentru utilizarea concentratului de eritrocite. Continuarea hemoragiei, semnele accentuate de ?oc, semnele de hipoxie acut? (dispnee, cianoz?), interven?ia chirurgical? iminent? sunt factori mult mai importan?i dec?t valoarea absolut? a hemoglobinei sau a hematocritului.Transfuzia CE este necesar? frecvent la un nivel mai jos de 70 g/l; Necesitatea transfuziei CE la valori ?ntre 70 ?i 90 g/l depinde de circumstan?ele clinice concrete.Unica func?ie a CE este asigurarea transportului de oxigen: concentratul de eritrocite se administreaz? pentru tratamentul anemiei.C.2.4. Urm?rire ?i monitorizareCaseta 18. Principii generale de urm?rire ?i monitorizareEvaluarea eficient?ei tratamentului efectuat se va efectua de ca?tre medic periodic ?n cadrul vizitelor antenatale. Pentru a evalua compliant?a la tratament, administrarea corecta? s?i daca? ra?spunsul la tratament este favorabil dupa? administrare se urma?res?te: - ?cres?terea evidenta? (≥1g) a Hb dupa? 2 sa?pta?ma?ni de tratament, - ?cres?terea Hb cu 1g/sa?pta?ma?na? i?n cazul anemiei severe, - ?efecte mai rapide i?n primele 2 sa?pta?ma?ni de tratament parenteral, dar pe termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administra?rii per os, - ?refacerea depozitelor se produce dupa? 4-6 luni de tratament.C.2.4.1. Urm?rire ?i monitorizare ?n trimestrul I de sarcin?Caseta 19. La gravida i?n trimestrul I de sarcina? cu valori ale Hb<110 g/l asociate cu FRT <30ng/ml, se recomand? tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sa?pta?ma?ni. Daca? Hb cres?te cu ≥10 g/l dupa? 2 sa?pta?ma?ni – ra?spuns adecvat – sau 20g/l la 3-4 sa?pta?ma?ni, se va continua terapia orala? cu fier, care nu va fi i?ntrerupta? pa?na? ca?nd valorile Hb nu revin i?n limite normale s?i depozitele de fier sunt refa?cute (FRT = 100 ng/ml) – i?n general, 2-3 luni. Se recomanda? continuarea terapiei i?nca? 6 sa?pta?ma?ni postpartum, iar la acest termen se recomanda? repetarea unei HLG s?i a FRT.Gradul de cres?tere al Hb care poate fi obt?inut cu suplimente de fier va depinde de valoarea init?iala? a Hb s?i de nivelul FRT la i?nceputul administra?rii suplimentelor, de pierderile continue, de absorbt?ia fierului s?i alt?i factori care contribuie la anemie, cum ar fi alte deficient?e de micronutriente, infect?ii s?i deprecierea funct?iei renale. C.2.4.2. Urm?rire ?i monitorizare ?n trimestrul II de sarcin?Caseta 20.I?n trimestrul II, daca? valoarea Hb este ≥ 105 g/l asociata? cu FRT < 30 ng/ml, se recomand? tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sa?pta?ma?ni. Daca? valoarea Hb < 105 g/l se administreaza? terapie orala?. I?n cazul unui ra?spuns inadecvat, a lipsei de compliant?a? sau intolerant?ei la terapia orala?, se vor administra preparate cu fier i.v. Dupa? 13 sa?pta?ma?ni de gestat?ie se pot administra preparate i.v. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie s?i de perioada de gestat?ie. Odata? ce Hb se afla? i?n intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pa?na? la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei i?nseamna? pentru i?nca? 3 luni s?i aproximativ 6 sa?pta?ma?ni postpartum. La acest moment, se recomanda? repetarea unei HLG s?i a FRT.C.2.4.3. Urm?rire ?i monitorizare ?n trimestrul III de sarcin?Caseta 21.La o gravida aflata? i?n trimestrul III cu Hb <110 g/l s?i FRT <30 ng/ml se va proceda ca s?i i?n trimestrul II. Preparate de fier i.v. se vor administra i?n aceleas?i condit?ii s?i i?n cazurile cu anemie severa?, i?n cazurile i?n care se identifica? factori de risc sau i?n cazurile i?n care exista? necesitatea unei corect?ii imediate a anemiei. Se va apela la transfuzii doar i?n cazurile de necesitate stricta?. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie s?i de perioada de gestat?ie. Odata? ce Hb se afla? i?n intervalul normal, tratamentul trebuie continuat pa?na? la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomanda? la 6 sa?pta?ma?ni postpartum, repetarea unei HLG s?i a FRT. D. RESURSE UMANE ?I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUID.1. Institut?iile de asistent?a? medicala? primara?Personal: medic de familie certificatasistenta? medicala?laborant cu studii medii s?i/sau medic de laborator Aparate, utilaj: fonendoscop;tonometru;laborator clinic standard pentru realizare de: hemograma?; laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dupa? posibilita?t?i). Medicamente: Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare interna?.D.2. Institut?iile de asistent?a? medicala? specializata? de ambulatorPersonal: obstetrician;internist;endoscopist;medic imagist;asistente medicale;laborant?i cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: fonendoscop;tonometru;cabinet radiologic; cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop). laborator clinic standard pentru realizare de: hemograma?; laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dupa? posibilita?t?i), indicilor biochimici.Medicamente: Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare interna?.D.3. Institut?iile de asistent?a? medicala? spitaliceasca?Personal: obstetrician;internist;endoscopist;medic imagist;asistente medicale;laborant?i cu studii medii; medic de laborator. Aparate, utilaj: fonendoscop;tonometru;cabinet radiologic; cabinet endoscopic (fibrogastroscop, fibrocolonoscop, rectoromanoscop). laborator clinic standard pentru realizare de: hemograma?; laborator biochimic pentru determinarea fierului seric, a feritinei (dupa? posibilita?t?i), indicilor biochimici.Medicamente: Preparate de fier bivalent si fier trivalent pentru administrare interna?.Preparat de fier pentru administrare intravenoasa? sau intramusculara?. Concentrat de eritrocite deplazmatizate (i?n sta?rile de urgent?a?). ANEXEAnexa 1. Ghidul gravidei cu anemie feripriv?Anemia este o afec?iune ?n care num?rul de eritrocite (celule ro?ii din s?nge) sau concentra?ia de hemoglobin? din ele este mai mic? dec?t ?n mod normal. Anemia ?n sarcin? apare la aproape o treime dintre femei ?n al treilea trimestru, dar se poate dezvolta ?n orice perioad? a sarcinii ?i dup? na?tere. Cele mai frecvente cauze ale anemiei la gravide sunt:: deficitul de fier ?i deficitul de folat (acid folic). Deficitul de fier este cauza anemiei ?n timpul sarcinii ?n aproximativ 95% din cazuri. Anemia prin deficit de fier este cauzat? de obicei de:? Dieta s?rac? ?n fier (?n special la gravide adolescente ?i femei tinere);? Menstrua?ii abundente anterior sarcinii;? O sarcin? anterioar?.Un num?r de alte boli sau st?ri de s?n?tate pot duce la anemie prin pierderea sporit? sau absorb?ie sc?zut?. Infoma?i medicul de familie dac? suferi?i de urm?toarele boli sau a?i avut asemenea situa?ii: reumatism, diabet zaharat, gastrit?, maladii renale, infec?ii cronice; anemie ?n anamnez?; hemoragii ?n timpul sarcinii; sarcin? multipl?; na?teri frecvente cu lacta?ie prelungit?; interval scurt ?ntre sarcini; disgravidie de prim trimestru de sarcin?; membrii familiei, ?n special femei, sufer? de anemie; s?nger?ri mici, dar cronice ?i repetate: gastrointestinale (ulcer gastric ?i duodenal, hernie hiatal?, gastrit? eroziv?, polipoz?, colit? ulceroas?, cancerul stomacului sau al colonului, hemoroizi etc.); urinare (hematurie ?n tumori, litiaz?, polipi etc); pulmonare (hemoptizii ?n TBC, bron?ectazie, stenoz? mitral?, neoplasme); nazale (abundente ?i/sau frecvente); hemoragii chirurgicale mari; menoragii, metroragii; tulbur?ri de hemostaz?; dereglarea absorb?iei fierului (rezec?ia vast? a intestinului sub?ire ?n regiunea proximal?, sindromul de malabsorb?ie, enterit? cronic?, hipo/atransferinemie sau genetic determinat?); sindroame de malabsorb?ie cu atrofie a mucoasei intestinale, boal? celiac? (chiar ?i ?n absen?a altor manifest?ri clinice); parazitoze intestinale: de obicei, ?n cadrul unor sindroame de malabsorb?ie).Femeile pierd normal ?i ?n mod regulat fier ?n fiecare lun? ?n timpul menstrua?iei. Cantitatea de fier pierdut? ?n timpul menstrua?iei este aproximativ aceea?i cu cantitatea pe care o consum? ?n mod normal femeile ?n fiecare lun?. Astfel, femeile nu pot avea rezerve mari de fier ?n organism.Pentru producerea eritrocitelor (celulelor ro?ii ?n s?nge) la f?t, femeile ?ns?rcinate au nevoie de dou? ori mare cantitate de fier dec?t de obicei. ?n consecin??, deficitul de fier se dezvolt? ?n mod obi?nuit ?i de multe ori apare starea de anemie.Dac? femeile au o anemie ereditar? (cum ar fi boala celulelor secera, boala S-C a hemoglobinei sau unele talasemii), riscul de probleme este crescut ?n timpul sarcinii. Dac? femeile prezint? un risc crescut de a avea oricare dintre aceste tulbur?ri din cauza rasei, etniei sau a istoricului familial, testele de s?nge pentru a verifica afec?iunile numite sunt efectuate de rutin? ?nainte de na?tere. Pentru a verifica existen?a acestor tulbur?ri la f?t poate fi f?cut? amniocenteza.SimptomeC?nd anemia se dezvolt?, s?ngele nu poate transporta at?t de mult oxigen ca ?n mod normal. La ?nceput, anemia nu provoac? simptome sau doar simptome generale, cum ar fi oboseala, sl?biciunea ?i ame?eli u?oare. Femeile afectate pot p?rea palide. Dac? anemia este sever?, pulsul poate fi rapid ?i slab, femeile pot s? le?ine, iar tensiunea arterial? poate fi sc?zut?.Dac? anemia persist?, urm?toarele probleme pot ap?rea ?n sarcin?: ? F?tul poate s? nu primeasc? suficient oxigen, care este necesar pentru cre?terea ?i dezvoltarea normal?, ?n special a creierului.? Femeile ?ns?rcinate pot deveni excesiv de obosite ?i apare senaza?ia de insuficien?? de aer.? Riscul de na?tere prematur? este crescut.S?ngerarea care apare ?n mod normal ?n timpul travaliului ?i na?terii poate agrava periculos anemia la aceste femei. De asemenea, femeile cu anemie au un risc mai mare s? dezvolte infec?ii dup? na?tere.Diagnostic?Analize de s?nge Anemia este de obicei depistat? atunci c?nd medicii de familie fac analiza de s?nge desf??urat?/ complet? la prima examinare dup? confirmarea sarcinii, sau la examinarea repetat? la termenul 28-30 s?pt?m?ni de sarcin?. Testul la hemoglobin? la fel poate indica prezen?a anemiei. Dup? primirea rezultatullui testului medicul o s? v? informeze despre m?surile de profilaxe sau tratament dup? necesitate. TratamentCu scop de prevenire a anemiei ?n sarcin? se recomand? suplimentarea de rutin? cu preparate de fier pentru toate femeile ?ns?rcinate, cu doza de fier elementar pe zi minim? de 30 mg.? Tratamentul anemieiFemeilor gravide cu aemie le se administreaz? zillnic un preparat de fier care con?ine 100-200 mg de fier elementar. Pentru a optimiza absorb?ia aceastea o s? fi?i sf?tuit? cu privire la administrarea corect? a preparatului ?i posibilile efecte adverse: gret?uri, vome, diaree sau constipat?ii, dureri i?n regiunea epigastrala?. O alimenta?ie diversificat? va contribui la tratamentul anemiei, ?ns? nu va avea efectul a?teptat f?r? administrarea preparatelor de fier. Odat? ce hemoglobina revine la norm?, preparatul de fier trebuie s? se men?in? timp de 3 luni ?i cel pu?in ?nc? 6 s?pt?m?ni dup? na?tere pentru compensarea pierderilor de fier ?n sarcin?.M?surile pentru corectarea anemiei ?n timpul sarcinii depind de cauz?, gradul anemieie ?i starea de s?n?tate a gravidei. Uneori teste ?i exmin?ri suplimentare sunt necesare, despre ce ve?i fi infrmat? de medic.Dac? simptomele anemiei sunt severe ( ame?eli, sl?biciunea, oboseala), apar semne de afectarea a respira?iei ?i a inimii poate fi nevoie de spitalizare ?i tratament parenteral sau prin transfuzii de s?nge. Anemia poate fi de obicei prevenit? sau tratat? prin administrarea de suplimente de fier ?i folat ?n timpul sarcinii. Dac? o femeie ?ns?rcinat? are deficien?? de fier, nou-n?scutului i se administreaz? de obicei suplimente de fier.Anexa 2. Grade de recomandare ?i nivele ale dovezilorTabel 1Clasificarea puterii aplicative a gradelor de recomandarePuterea aplicativ?Cerin?eStandardStandardele sunt norme care trebuie s? fie aplicate strict ?i trebuie urmate ?n totalitate acazurilor, excep?iile fiind rare ?i greu de justificat.RecomandareRecomand?rile prezint? un grad sc?zut de flexibilitate, nu au for?a standardelor, iar atunci c?nd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat ra?ional, logic ?i documentat.Op?iuneOp?iunile sunt neutre din punctul de vedere al alegerii unei conduite, indic?nd faptul c? sunt posibile mai multe tipuri de interven?ii ?i c? diferi?i medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire ?i nu necesit? justificare.Tabel 2Clasificarea puterii ?tiin?ifice a gradelor de recomandareGradulCerin?eCorespundereGrad ANecesit? cel pu?in un studiu randomizat ?i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate, publicate la tema acestei recomand?ri.Nivel de dovezi Ia sau IbGrad BNecesit? existen?a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate la tema acestei recomand?ri.Nivel de dovezi IIa, IIb sau IIIGrad CNecesit? doveziob?inutedinrapoartesaudinopiniialeunorcomitetedeexper?i, saudinexperien?aclinic? aunorexper?irecunoscu?icaautoritate ?ndomeniu. Indic? lipsa unor studii clinice de bun? calitate aplicabile direct acestei recomand?ri.Nivel de dovezi IVGrad ERecomand?ri de bun? practic?, bazate pe experien?a clinic? a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.-Tabel 3Clasificarea nivelelor de doveziNivel de doveziCerin?e pentru corespundereNivel IaDovezi ob?inute din metaanaliza unor studii randomizate ?i controlate.Nivel IbDovezi ob?inute din cel pu?in un studiu randomizat ?i controlat, bine conceput.Nivel IIaDovezi ob?inute din cel pu?in un studiu clinic controlat, f?r? randomizare, bine conceput.Nivel IIbDovezi ob?inute din cel pu?in un studiu cvasi experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.Nivel IIIDovezi ob?inute din studii descriptive, bine concepute.Nivel IVDovezi ob?inute de la comitete de exper?i sau din experien?a clinic? a unor exper?i recunoscu?i.Anexa 3. Preparate cu fier utilizate ?n practica curent? la gravideDCIForma farmaceutic?Concentra?ia mg/cpr, caps sau mlFORME ORALEFerrous fumarate*Ferrous fumarate+ acidum folicum*caps50 mg Fe+0,5mg acidum folicumFerrosi gluconas+Mangani gluconas+ Cupri gluconassolu?ie oral?50 mg+1,33mg+0,70mg, 10mlFerrosi gluconas*cpr40 mg FeFerrosi gluconas*cpr ef80.5mg FeFerrosi gluconas + Cupri gluconas + Mangani gluconassolu?ie oral?, fiole5 mgFeFerrosi sulfasFerrosi sulfascpr105mg FeFerrosi sulfascpr film105mg FeFerrosi sulfas+acidum ascorbicumcpr ret80 mg Fe+ 30mg acidum scorbicumFerrosi sulfas + acidum folicumcpr ret80 mg Fe+ 0,35 mg acidum folicumFerrosi sulfas + acidum folicumcpr fil288 mg Fe+ 1 mg acidum folicumFerrosi sulfas + acidum folicum + Cyanocobalaminumcaps37 mg Fe+ 5mg acid folic+0,01mg Vit B12Ferrosi sulfas+acidum ascorbicumcpr fil100 mg Fe+ 60 mg acidum ascorbicumFerroglycini sulfas*caps100mg FeFerroglycini sulfas +acidum folicumcaps80 mg Fe+ 1mg acidum folicumFerri(III)hydroxidum cum polymaltosi complexumcpr mast 100 mg FeFerri(III)hydroxidum cum polymaltosi complexumpic orale50 mg Fe/mlFerri(III)hydroxidum cum polymaltosi complexumpic orale60 mg Fe/mlFerri(III)hydroxidum cum polymaltosi complexumpic orale50 mg Fe/mlFerri(III)hydroxidum cum polymaltosi complexumsirop10mg Fe/mlFerri (III)hydroxidum cum polymaltosi complexumsirop10 mg Fe/mlFerri (III)hydroxidum cum polymaltosi complexum +acidum folicumcpr mast100 mg Fe+ 0,35mg acid folicFerri (III) Ferrimannitol ovalbuminagranule40 mg FeFerrocolinatumpic orale24mgFe/mlFORME PARENTERALEFerri(III)hydroxidum saccharosum complexumsol.inj. i.v.100mg Fe/5ml*Medicamentele nu sunt ?nregistrate ?n Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor, dar recomandate de Ghidurile interna?ionale bazate pe dovezi.Anexa 4. Componentele sanguine ?i propriet??ile acestoraNr. d/oDenumirePropriet??iComponente sanguine eritrocitare1.1. Informa?ii generale: Eticheta sau fi?a de ?nso?ire a produsului va con?ine urm?toarea informa?ie:- datele de identificare ale produc?torului;- num?rul unic de identificare;- apartinen?a grupului sanguin dup? sistemul ABO, RhD, Kell (dup? caz fenotipat);- calificativul anticorpi antieritrocitari;- data producerii;- denumirea solu?iei de anticoagulant; - denumirea componentului sanguin;- data expir?rii;- greutatea componentului sanguin;- condi?ii de p?strare;- men?iunea ”validat”.1.2. Propriet??i specifice:1.2.1.Concentrat eritrocitar (CE)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65 – 0,75 ?i Hb un minim de 45 g. Produsul con?ine toate eritrocitele ?i o mare parte din leucocite (cca 2,5 – 3,0 x 109 celule) din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Greutate 280±50 gr.1.2.2.Concentrat eritrocitar cu solu?ie aditiv? (CEAD)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,5 – 0,7 ?i Hb un minim de 45 g. Produsul con?ine toate eritrocitele ?i o mare parte din leucocite (cca 2,5 – 3,0 x 109 celule) din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Greutate 330±50 gr.1.2.3.Concentrat eritrocitar deleucocitat (CEDL)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65 – 0,75 sau 0,50 – 0,70; Hb un minim de 40-43 g. Produsul con?ine toate eritrocitele din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Con?inutul de leucocite este inferior valorii de 1,2x109 sau 1,0 x106celule/unitate. Greutate 250±50 gr.1.2.4.Concentrat eritrocitar deleucocitat cu solu?ie aditiv? (CEDLAD)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,50 – 0,70 ?i Hb un minim de 43 g. Produsul con?ine toate eritrocitele din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Con?inutul de leucocite este inferior valorii de 1,2x109 sau 1,0 x106celule/unitate. Greutate 300±50 gr.1.2.5.Concentrat eritrocitar de aferez? deleucocitat (CEA)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65 – 0,75; Hb un minim de 40 g. Produsul con?ine toate eritrocitele din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Con?inutul de leucocite este inferior valorii de 1,0 x106celule/unitate. Greutate 250±50 gr.1.2.6.Concentrat eritrocitar de aferez? deleucocitat cu solu?ie aditiv? (CEAAD)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,5 – 0,7; Hb un minim de 40 g. Produsul con?ine toate eritrocitele din unitatea de s?nge din care a fost produs?. Con?inutul de leucocite este inferior valorii de 1,0 x106celule/unitate. Greutate 300±50 gr.1.2.7.Concentrat eritrocitar deplasmatizat (CED)O unitate de component sanguine are hematocritul de 0,65 – 0,75; Hb un minim de 40 g. Produsul con?ine eritrocite din unitatea de s?nge din care a fost produs?, iar con?inutul de leucocite este inferior valorii de 1,0 x106celule/unitate. Greutate 200±50 ponente sanguine plachetare (trombocitare)2.1. Informa?ii generale: Eticheta sau fi?a de ?nso?ire a produsului va con?ine urm?toarea informa?ie:- datele de identificare ale produc?torului;- num?rul unic de identificare;- apartinen?a grupului sanguin dup? sistemul ABO (RhD ?i Kell pentru CPL standard);- calificativul anticorpi antieritrocitari;- data producerii;- denumirea solu?iei de anticoagulant; - denumirea componentului sanguin;- data expir?rii;- greutatea componentului sanguin;- condi?ii de p?strare;- men?iunea ”validat”.2.2. Propriet??i specifice:2.2.1.Concentrat de plachete standard (CPL)O unitate (doz?) de produs con?ine un num?r de trombocite cuprins ?ntre 45 – 85 x 109, mediul de suspensie fiind plasma uman?. Concentra?ia de leucocite este de p?n? la 0,05x109 ?i de eritrocite de p?n? la 0, de 2x109 pe unitate. Cantitatea unei doze este 50±5 gr. O doz? terapeutic? include 6-8 doze standard.2.2.2.Concentrat de plachete de aferez? (CPLA)O unitate (doz?) de produs con?ine un num?r de trombocite mai mare de 200x109, mediul de suspensie fiind plasma uman?. Concentra?ia de leucocite reziduale este de p?n? la 0,3x106. Cantitatea unei doze este 150±50 gr. 2.2.3.Concentrat de plachete de aferez? deleucocitat (CPLD)O unitate (doz?) de produs con?ine un num?r de trombocite mai mare de 200x109, mediul de suspensie fiind solu?ia aditiv?. Concentra?ia de leucocite reziduale este de p?n? la 1,0x106. Cantitatea unei doze este 150±50 gr. 2.2.4.Amestec de concentrate de plachete (ACPL) O unitate (doz?) de produs con?ine un num?r de trombocite mai mare de 200x109, mediul de suspensie fiind plasma uman? sau solu?ia aditiv?. Concentra?ia de leucocite reziduale este de p?n? la 1,0x106. Cantitatea unei doze este 200±50 gr.2.2.5.Amestec de concentrat de plachete deleucocitat (ACPLD) O unitate (doz?) de produs con?ine un num?r de trombocite mai mare de 200x109, mediul de suspensie fiind plasma uman? sau solu?ia aditiv?. Concentra?ia de leucocite reziduale este de p?n? la 1,0x106. Cantitatea unei doze este 200±50 ponente sanguine plasmatice3.1. Informa?ii generale: Eticheta sau fi?a de ?nso?ire a produsului va con?ine urm?toarea informa?ie:- datele de identificare ale produc?torului;- num?rul unic de identificare;- apartinen?a grupului sanguin dup? sistemul ABO;- calificativul anticorpi antieritrocitari;- data producerii;- denumirea componentului sanguin;- data expir?rii;- greutatea componentului sanguin;- condi?ii de p?strare;- men?iunea ”validat”.3.2. Propriet??i specifice:3.2.1.Plasm? proasp?t congelat? (PPC)O unitate de component sanguin con?ine, la valori plasmatice normale, factori stabili de coagulare, albumin? ?i imunoglobuline, ?n mediu, nu mai pu?in de 50g/l din concentra?ia total? de proteine. 100 gr de produs con?ine nu mai pu?in de 70 UI de factor VIII ?i cantit??i cel pu?in similare de al?i factori de coagulare, precum ?i inhibitori naturali prezen?i. Greutate 300±50 gr.3.2.2.Crioprecipitat (CPF8)O unitate (doz?) de produs con?ine cea mai mare parte din factorul VIII, factorul Willebrand, fibrinogen, factorul XIII ?i fibronectin?, prezente ?n plasma proasp?t prelevat? ?i/sau separat?. Fiecare unitate con?ine factorul VIII nu mai pu?in de 70 UI la unitate ?i fibrinogen nu mai pu?in de 140 mg la unitate. Cantitatea unei doze este de 10-20±5gr. Anexa 5. Aten?ion?riPentru realizarea utiliz?rii ra?ionale a medicamentelor ?i evitarea apari?iei reac?iilor adverse AMDM v? aten?ioneaz? s? fi?i precau?i la modalitatea de administrare a produselor:FerumoxytolumPentru informare: Ferumoxytolum a fost autorizat ?n SUA la 30 iunie 2009 (sub numele Feraheme) ?i ?n UE la 30 iunie 2012 (sub numele Rienso) pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier (IDA) la pacien?ii adul?i cu boal? renal? cronic? (CKD). Rienso este comercializat ?n prezent ?n 9 ??ri din UE.La 13 aprilie 2015, Comisia European? a retras autoriza?ia de punere pe pia?? pentru Rienso (Ferumoxytolum) ?n Uniunea European? (UE). Retragerea a fost f?cut? la cererea titularului autoriza?iei de introducere pe pia??, Takeda Ltd, care a notificat Comisiei Europene decizia sa de a ?ntrerupe definitiv comercializarea produsului din motive comerciale. Rienso a primit autoriza?ia de introducere pe pia?? ?n UE la 15 iunie 2012 pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier la pacien?ii adul?i cu boal? renal? cronic?. Autoriza?ia de introducere pe pia?? a fost ini?ial valabil? pentru o perioad? de 5 ani. Raportul european public de evaluare (EPAR) pentru Rienso va fi actualizat corespunz?tor pentru a reflecta faptul c? autoriza?ia de introducere pe pia?? nu mai este valabil?.Din Rezumatul Caracteristicii Produsului Rienso (DCI Ferumoxytolum) - Femeile aflate la v?rsta fertil? ?i sarcina -Nu exist? studii clinice adecvate ?i bine controlate privind administrarea de Rienso la gravide. Studiile la animale au eviden?iat efecte toxice asupra func?iei de reproducere Prin urmare, ?nainte de utilizarea ?n timpul sarcinii trebuie efectuat? o atent? evaluare a raportului beneficiu/risc, iar medicamentul Rienso nu trebuie utilizat ?n timpul sarcinii dec?t dac? este absolut necesar . Anemia feripriv? ap?rut? ?n primul trimestru de sarcin? poate fi tratat?, ?n multe cazuri, prin tratament oral cu fier. Tratamentul cu Rienso trebuie s? se limiteze la trimestrele al doilea ?i al treilea dac? se consider? c? beneficiul dep??e?te riscul poten?ial, at?t pentru mam?, c?t ?i pentru f?t. Rienso nu este recomandat la femei aflate la v?rsta fertil? care nu utilizeaz? m?suri contraceptive.)Preparatele cu con?inut de Ferrosi sulfasConform semnalelor de siguran??parvenite de la PRAC (21 July 2016 EMA/PRAC/488990/2016 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), dup? punerea pe pia??: ?n timpul supravegherii post-autorizare, au fost raportate reac?ii adverse cu frecven?a necunoscut? - ulcera?ie bucal?*.* ?n contextul administr?rii incorecte, c?nd comprimatele sunt mestecate, supte sau ?inute ?n gur?. La pacien?ii v?rstnici ?i pacien?ii cu tulbur?ri de degluti?ie, ?n caz de sufocare sau de aspira?ie, pot ap?rea leziuni esofagiene sau necroz? bron?ic?.Anexa 6. Fi?a standardizat? de audit medical bazat pe criterii pentru Anemia feripriv? ?n sarcin? Domeniul PromptDefini?ii ?i note1.Denumirea IMSP evaluat? prin audit2.Persoana responsabil? de completarea fi?eiNume, prenume, telefon de contact3.IDNP pacientei4.Data na?terii5.Termenul sarcinii la na?tere6.Mediul de re?edin??7.V?rsta pacientei8.Numele medicului curantEvaluare ?i diagnosti9.Efectuarea hemoglobinei i?n cadrul hemoleucogramei complete.Da=1, nu =0, nu sunt date =910.Stabilirea diagnosticului de anemie ?n baza valorilor hemoglobinei.Da=1, nu =0, nu sunt date =911.Aprecierea severit??ii anemiei i?n funct?ie de valoarea hemoglobinei.Da=1, nu =0, nu sunt date =9Profilaxia anemiei12.Date despre consilierea gravidei fa?ra? anemie pentru efectuarea tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier ?n sarcin?.Da=1, nu =0, nu sunt date =913.Administrarea preparatelor de fier cu scop profilactic pe parcursul ?ntregii sarcini.Da=1, nu =0, nu sunt date =914.Devoltarea anemiei pe parcursul sarcinii.Da=1, nu =0, nu sunt date =9Tratamentul anemiei 15.Init?ierea tratamentului pornind de la valorile hemoglobinei. Da=1, nu =0, nu sunt date =916.Administrarea tratamentului ?n doza curativ? cu durat? adecvat?.Da=1, nu =0, nu sunt date =9Urm?rire ?i monitorizare17.Evaluarea periodic? a eficacit??ii tratamentului prescris (repetarea hemoleucogramei complete).Da=1, nu =0, nu sunt date =918.Continuarea tratamentului pa?na? la normalizarea hemoglobinei (pentru i?nca? 3 luni s?i aproximativ 6 sa?pta?ma?ni postpartum). Da=1, nu =0, nu sunt date =9Rezultatul tratamentului19.Efectuarea hemoglobinei la na?tere.Da=1, nu =0, nu sunt date =920.Prescrierea tratamentului antianemic la externare din maternitate.Da=1, nu =0, nu sunt date =9BibliografiePrefa??World health organization: The global prevalence of anaemia in 2011.?Juan Pablo Pe?a-Rosas, Lisa Rogers and Gretchen A Stevens.?2015Breymann C.?Iron Deficiency Anemia in Pregnancy.?2015.Milman N.?Anemia--still a major health problem in many parts of the world!?2011.Filippi, V., Chou, D., Ronsmans, C., Graham, W., Say, L. ?Levels and causes of maternal mortality and morbidity. In:?Reproductive, Maternal, Newborn and Child Health: Disease Control Priorities?(3rd?edn) (eds Black, R.E., Laxminarayan, L., Walker, N. & Temmerman, M.),?2. World Bank, Washington, DC. 2016.Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System?McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, de BB.?2009Geng F, Mai X, Zhan J, Xu L, Zhao Z, Georgieff M, Shao J, Lozoff B.?Impact of Fetal-Neonatal Iron Deficiency on Recognition Memory at 2 Months of Age.?2015Beard JL.Why iron deficiency is important in infant development.?2008Lozoff B, Beard J, Connor J, Barbara F, Georgieff M, Schallert T. Long-lasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy.??2006Horowitz KM, Ingardia CJ, Borgida AF.?Anemia in pregnancy.?2013Auerbach M, Adamson J, Bircher A, Breymann C, Fishbane S, Gafter-Gvili A, Gasche C, Gilreath J, Grazzini G, Henry D, Liumbruno G, Locatelli F, Macdougall I, Munoz M, Rampton D, Rodgers G, Shander A. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture.??2015O'Brien Eileen C.,?Ying Tsoi Kit,? Ma Ronald C.W.,?. Hanson Mark A,? Hod Moshe and? McAuliffe Fionnuala M.,?Nutrition Through the Life Cycle: Pregnancy,?Encyclopedia of Food Security and Sustainability,?10.1016/B978-0-08-100596-5.21912-4,?(49-74),?(2019).UNICEF/UNO/WHO.?Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Managers.?Geneva: WHO;?2001.Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, et al. Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non-pregnant women for 1995–2011: A systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Health. 2013;1:e16–e25.Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE.Association between anaemia during pregnancy and blood loss atand after delivery among women with vaginal births in Pemba Island,Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26:232–240.Casey GJ, Montresor A, Cavalli-Sforza LT, et al. Elimination of irondeficiency anemia and soil transmitted helminth infection: Evidencefrom a fifty-fourmonth iron-folicacid and de-wormingprogram. PLoSNegl Trop Dis. 2013;7:e2146.Krishnamurti L. Iron-deficiency anemia. In: McInerny TK, Adam HM,Campbell DE, Kamat DM, Kelleher KJ, eds. American Academy ofPediatrics Textbook of Pediatric Care. Elk Grove Village, IL: AmericanAcademy of Pediatrics; 2009.Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26:232–240.Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013;380:2095–2128.Abeysena C, Jayawardana P, de A Seneviratne R. Maternal haemoglobinlevel at booking visit and its effect on adverse pregnancy outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50:423–427.Goldenberg RL, Tamura T, DuBard M, et al. Plasma ferritin and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1356.Lu ZM, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. The relationship between maternal hematocrit and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1991;77:190–194.PARTEAINTRODUCTIV?WHO (2018)?Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland.Corcimaru I.T. Anemia fierodeficitar?. Anemiile, 2003.Galaftean O. Curs de medicin? intern?. Bolile hematologice. Edi?ia a II. T?rgu-Mure?, 2014. 177p.Goddard AF, James MW, McIntyre AS, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011;60:1309-1316.Ruston D, Hoare J, Henderson L, et al. The National Diet and Nutrition Survey: adults aged 19-64 years. Volume 4: Nutritional status (anthropometry and blood analytes), blood pressure and physical activity. The Stationery Office. London. 2004.Hallberg, L, Hulten, L, Lindstedt G, et al. Prevalence of iron deficiency in Swedish adolescents. Pediatr Res. 1993;34:680-687. AbstractCenters for Disease Control and Prevention. Iron deficiency: United States, 1999-2000. MMWR. Morb Mortal Wkly Rep. 2002; 51: 897-899. Full text AbstractStevens, G.A., Finucane, M.M., De‐Regil, L.M.,?et al.; Nutrition Impact Model Study Group (Anaemia). (2013)?Global, regional, and national trends in haemoglobin concentration and prevalence of total and severe anaemia in children and pregnant and non‐pregnant women for 1995‐2011: a systematic analysis of population‐representative data.?The Lancet Global Health,?1, e16–e25.Siu, A.L. (2015)?Screening for iron deficiency anemia and iron supplementation in pregnant women to improve maternal health and birth outcomes: U.S. Preventive Services task force recommendation statement.?Annals of Internal Medicine,?163, 529–536.Beutler E. Disorders of iron metabolism. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, et al. Williams hematology. 7th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2006: 511-559,803-822.Ramakrishnan U, Frith-Terhune A, Cogswell M, et al. Dietary intake does not account for differences in low iron stores among Mexican American and non-Hispanic white women: Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. J Nutr. 2002;132:996-1001. AbstractComite Nacional de Hematologia. [Iron deficiency anemia. Guideline for diagnosis and treatment [in Spanish]. Arch Argentin Pediatr. 2009;107:353-361. Knight, M., Kenyon, S., Brocklehurst, P., Neilson, J., Shakespeare, J., Kurinczuk, J.J. (eds). (2014)?Saving Lives, Improving Mothers' Care – Lessons Learned to Inform Future Maternity Care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009–12. National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford, Oxford, UK.Rivera JA, Shamah T, Villalpando S, et al. Effectiveness of a large-scale iron-fortified milk distribution program on anemia and iron deficiency in low-income young children in Mexico. Am J Clin Nutr. 2010;91:431-439. Full text AbstractMcClung JP, Karl JP, Cable SJ, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of iron supplementation in female soldiers during military training: effects on iron status, physical performance, and mood. Am J Clin Nutr. 2009;90:124-131. AbstractKillip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician. 2007;75:671-678. Full text AbstractAndrews, NC. Iron deficiency and related disorders. In: Lee GR, Foerster J, Lukens J, et al., eds.Wintrobe's clinical hematology. Baltimore, MD: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:979-1010.Serbenco A., Burlac A. Sarcina ?i anemia fierodeficitar?. Ghid practice. Chi?in?u, 2019. 92 p.Evaluare ?i diagnosticYiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2 Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37 Olus Api, Christian Breyman, Mustafa C?etiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81 WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (, accesat [30. noiembrie 2018]) Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168 Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600 Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207 Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16 Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta- analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31Conduita? Profilaxia anemiei Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600 Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jo?rg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49–60 Hoppe M, Hulthe?n L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9 Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16 Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8 Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92 Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303 Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589 Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589 Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736 Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997 Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Sau?de Pu?blica. 2009; 25(6):1225-33 Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824 Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5 Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5 Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20 Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial? iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31 Susana Go?mez-Rami?rez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097 Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005 Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-10 Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52 German E. Cle?nin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article Susana A. Gonza?lez-Cha?vez, Sigifredo Are?valo-Gallegos, Quinti?n Rasco?n-Cruz, Lactoferrin: structure, function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1–301.e8 Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17: 353–356, 2004. Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki,Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-57 Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 2004 Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995; 80:252-267 Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17, April 28, 2005 Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.1049149 R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, International Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010) Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384. Mar?a Nieves Garc?a-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Mar?a Adela Baron Franklin Arguello, Daisy Llovera, Jose Ram? rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutritional Sciences, 12 November 1997Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Herna?ndez S., Mora?n S., Navarro F., Roque- Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:71 Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563–9. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition Research 2016, 60: 31047 - Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60, S18–S21. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759). Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7–12. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995, Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1–8. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212. Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F., L’Abbe?, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284–285. Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, WHO. International Clinical Trials Registry Platform. Institut de Investigació en Atenció Primaria IDIAP Jordi Gol. Effectiveness of adaptation of the dose of iron supplementation in pregnancy on maternal-child health. Randomized clinical trial (ECLIPSES). 21/05/2013E González-Pe?as?1,?P Martinez,?M Gimeno,?P Coronel. Bioavailability of the iron formulated as natural ferric protein (TM/FMOA) and natural ferric protein + folic acid (TM/FMOA+FOL). Eur J Drug Metab Pharmacokinet.?Apr-Jun 1998;23(2):213-7. ?doi: 10.1007/BF03189342; PMID:?9725484 Lucía Iglesias Vázquez, ?Victoria Arija,?Núria Aranda,?Estefanía Aparicio,?Núria Serrat,?Francesc Fargas,?Francisca Ruiz,?Meritxell Pallejà,?Pilar Coronel,?Mercedes Gimeno and?Josep Basora. The Effectiveness of Different Doses of Iron Supplementation and the Prenatal Determinants of Maternal Iron Status in Pregnant Spanish Women: ECLIPSES Study. Nutrients. 2019 Oct; 11(10): 2418.Published online 2019 Oct 10.?doi:?10.3390/nu11102418. PMCID:?PMC6835785; PMID:?31658725.A.Lopez de Ocariz, M. Simon, P. Balsera, M. Diaz, E. Garcia, P. Coronel. Clinical Pharmacokinetics of Ferric Natural Protein in Iron-Deficient Females. – Clin Drug Invest, Apr; 2015 (4).M.A. Idoate Gastearena, AG Gil, A Azqueta, MP Coronel, M Gimeno. A comparative study on the gastroduedenal tolerance of different antianaemic preparations. Human & Experimental Toxicology (2003) 22: 137-141.?Tratamentul Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600 Olus Api, Christian Breyman, Mustafa C?etiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7 Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21 WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012. (, accesat [30 noiembrie 2018]) Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89 WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (, accesat [30 noiembrie 2018]) Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39Good clinical practice advice: Iron deficiency anemia in pregnancy, FIGO COMMITTEE REPORT, 2017. DOI: 10.1002/ijgo.12740Govindappagari, Shravya; Burwick, Richard M. MD, Treatment of Iron Deficiency Anemia in Pregnancy With Intravenous Versus Oral Iron: A Meta-Analysis of RCTs [10OP] Obstetrics &Gynecology:?May 2018 - Volume 131 - Issue - p 3S-4S10.1097/01.AOG.0000533298.46904.dfMarkova_V, Norgaard_A, J?rgensen_KJ, Langhff-Roos_J.Treatment for women with postpartum iron deficiency anaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD010861.DOI: 10.1002/14651858.CD010861.pub2.Urma?rire s?i monitorizare Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600 Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9 Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21 Olus Api, Christian Breyman, Mustafa C?etiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81 Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download