OCA Official Form No.: 960 AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN ...

OCA Official Form No.: 960

AUTORIZACI?N PARA DIVULGAR INFORMACI?N M?DICA DE CONFORMIDAD CON HIPAA

[Este formulario fue aprobado por el Departamento de Salud del estado de Nueva York]

Nombre del paciente

Fecha de nacimiento

N?mero de Seguro Social

Direcci?n del paciente

Yo o mi representante autorizado, solicitamos que la informaci?n m?dica con relaci?n a mi atenci?n se divulgue como se establece en este formulario:

De acuerdo con la Ley del estado de Nueva York y el Reglamento de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de 1996 (HIPAA), yo entiendo que: 1. Esta autorizaci?n pue de incluir la divulgaci?n de informaci?n relacionada con las notas de TRATAMIENTO POR ABUSO DE ALCOHOL y DROGAS, TRATAMIENTO DE SALUD MENTAL, excepto las notas de psi coterapia e INFORMACI?N CONFIDENCIAL RELACIONADA CON EL VIH* solo si coloco mis iniciales en la l?nea adecuada en el punto 9(a). En caso de que

la informaci?n m?dica descrita a continuaci?n incluya cualquiera de estos tipos de informaci?n y coloco mis iniciales en la l?nea en la

casilla del punto 9(a), yo autorizo espec?ficamente la divulgaci?n de esa informaci?n a la(s) persona(s) indicada(s) en el punto 8.

2. Si estoy autorizando la divulgaci?n de i nformaci?n relacionada con el VIH, tratamiento de alcohol o drogas o informaci?n de tratamiento de salud m ental, el beneficiario tiene prohibido volver a divulgar esa i nformaci?n sin mi autorizaci?n a m enos que se lo permita la ley federal o estatal. Yo entiendo que tengo el derecho a solicitar una lista d e personas que pueden recibir o utilizar mi informaci?n relacionada con el VI H sin autorizaci?n. Si soy v?c tima de discriminaci?n debido a la divulgaci?n o intercam bio de informaci?n relacionada con el VIH, me puedo comunicar con la Divisi?n de Recursos Humanos del estado de Nueva York al (212) 4802493 o la Comisi?n de Derechos Humanos de la ciudad de Nueva York al (212) 306-7450. Estas agencias son responsables de proteger mis derechos. 3. Yo tengo derecho a revocar esta autorizaci?n en cualquier momento por escrito al s olicitarlo al proveedor de atenci?n m?dica que se indica a continuaci?n. Entiendo que yo puedo revocar esta autorizaci?n excepto en la medida que se haya tomado alguna acci?n en base a esta autorizaci?n. 4. Yo entiendo que firmar esta autorizaci?n es voluntario. Mi tratamiento, pago, inscripci?n en un plan de salud o elegibilidad para los beneficios no se condicionar? en base a mi autorizaci?n de esta divulgaci?n. 5. La informaci?n divulgada bajo esta autorizaci?n la podr?a volver a divulgar el receptor (excepto como se indica arriba en el punto 2), y esta nueva divulgaci?n podr?a ya no estar protegida por la ley federal o estatal. 6. ESTA AUTORIZACI?N NO LE AUTORIZA DISCUTIR MI INFORMACI?N M?DICA O DE ATENCI?N M?DICA CON NADIE M?S QUE EL ABOGADO O LA AGENCIA DE GOBIERNO QUE SE ESPECIFICA EN EL PUNTO 9(b).

7. Nombre y direcci?n del proveedor m?dico o entidad para divulgar esta informaci?n:

8. Nombre y direcci?n de la(s) persona(s) o categor?a de persona a quien se debe enviar estar informaci?n:

9(a). Informaci?n espec?fica a divulgar:

Registro m?dico de (insertar fecha)

a (insertar fecha)

El registro medico completo, incluyendo historias cl?nicas del paciente, notas del consultorio (excepto las notas de psicoterapia),

resultados de an?lisis, estudios de radiolog?a, radiograf?as, consultas, registros de facturaci?n, registros de seguro y registros

enviados a usted por otros proveedores de atenci?n m?dica.

Otro:

Incluye: (Indicar con iniciales)

Tratamiento de alcohol/drogas

Informaci?n de salud mental

Autorizaci?n para discutir informaci?n m?dica

Informaci?n relacionada con el VIH

(b) Coloque aqu? sus iniciales

Yo autorizo

Iniciales

Nombre del proveedor individual de atenci?n m?dica

para discutir mi informaci?n m?dica con mi abogado o con la agencia de gobierno que se indica aqu?:

________________________________________________________________________________________

(Nombre del abogado/firma o nombre de la agencia de gobierno)

10. Raz?n para divulgar la informaci?n: A solicitud de una persona individual Otro:

11. Fecha o evento en que rescindir? esta autorizaci?n:

12. Si no es el paciente, nombre de la persona que firma el

13. Autoridad para firmar en nombre del paciente:

formulario:

Se completaron todos los puntos en este formulario y se respondieron mis preguntas sobre el mismo. Adem?s, me proporcionaron una

copia del formulario.

Firma del paciente o representante autorizado por la ley.

Fecha:

* El virus de inmunodeficiencia humana causa el SIDA. La Ley de salud p?blica del estado de Nueva York protege la informaci?n que

razonablemente podr?a identificar a alguien que tiene la infecci?n o los s?ntomas del VIH y la informaci?n relacionada con los contactos

de una persona. 51-0102S (Rev. 11/13)

White ? Record

Yellow ? Member

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