ESCUELAS PÚBLICAS DE ALBUQUERQUE AUTORIZACIÓN PARA LA ENTREGA U ...

ESCUELAS P?BLICAS DE ALBUQUERQUE AUTORIZACI?N PARA LA ENTREGA U OBTENCI?N DE INFORMACI?N M?DICA

Alumno Direcci?n

Fecha de nacimiento Grado

Las siguientes personas o entidades pueden entregar la informaci?n m?dica:

N?mero de identificaci?n del alumno Escuela N?mero de historial m?dico (si lo hay)

Las siguientes personas o entidades pueden recibir la informaci?n m?dica:

Informaci?n m?dica. La informaci?n m?dica que puede ser entregada es cualquier tipo de informaci?n sobre el diagn?stico o los servicios para el alumno antes mencionado de ________________ a __________________________ (fechas). Tambi?n puede entregarse la siguiente informaci?n:

De conformidad con las Normas de privacidad de la Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro m?dico de 1996, entiendo que: 1. No estoy obligado a firmar esta autorizaci?n y puedo negarme a hacerlo. 2. En general, por el mero hecho de que me niegue a firmar esta autorizaci?n, el proveedor de servicios m?dicos

mencionado anteriormente no puede rehusarse a ofrecer tratamiento m?dico al alumno. 3. La informaci?n m?dica entregada puede ser revelada a terceros. La informaci?n no puede ser revelada a terceros si la

persona o entidad que reciba dicha informaci?n tambi?n est? obligada a seguir las normas de privacidad. 4. La ley permite a APS utilizar y revelar informaci?n protegida de la salud (Private Health Information o PHI, por sus

siglas en ingl?s) sin obtener el permiso del paciente o de sus padres para planes de tratamiento, pago por servicios u operaciones administrativas de la salud, tales como concertar citas. 5. Puedo ver o copiar la informaci?n m?dica solicitada mediante esta autorizaci?n. 6. Puedo retirar esta autorizaci?n en cualquier momento. Deber? hacerlo por escrito y entregar el documento al proveedor de servicios m?dicos mencionado anteriormente. Si retiro esta autorizaci?n, la informaci?n revelada antes de que retire dicha autorizaci?n no se ver? afectada.

Esta autorizaci?n vence en un plazo de un a?o salvo si yo la retiro antes.

Firma del paciente / alumno (o del representante del paciente / alumno)

Fecha

Nombre en may?sculas del paciente / alumno (o del representante del paciente / alumno)

Si firma el representante del paciente / alumno, parentesco con el paciente / alumno

NO ESCRIBIR BAJO ESTA L?NEA - Para uso de APS ?nicamente

Fecha de la solicitud

Persona que la env?a

Expedientes recibidos

Fecha

Copias

Blanca - Entidad que entrega el historial

Rosada - Escuela

AUTHORIZATION FORM TO RELEASE AND/OR OBTAIN MEDICAL INFORMATION SPANISH

Amarilla - Archivo confidencial

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